Печатается на бланке Организации или
Регионального представительства
Заявка
на участие в Кубке России
по киокусинкай (кёкусинкан) среди мужчин и женщин.
Дата проведения: 9-12 ноября 2018 года
Место проведения: г. Самара, ул. Физкультурная, дом 116, УСЦ «Грация»
От_______________________________________________________________
(региональное представительство)
Контактное лицо, телефон_________________________________________
(тел для связи, ф.и.о. контактного лица)
| № | Фамилия имя отчество | Дата рождения, возраст | Квалификация (Кю/Дан) | Спортивный разряд, звание | Вес, и/или ката | Тренер | Отметка врача |
|
К соревнованиям допущено ________________________________ человек (прописью) | |||
| Врач: __________________________________ МП /________________________________/
Подпись и печать Руководителя Ассоциации Киокусинкай субъекта РФ (прописать полное наименование должности и ФИО)
Подпись и печать Руководителя органа исполнительной власти субъекта РФ в области ФКиС (прописать полное наименование должности и ФИО)
| |||
Приложение 2
(Образец индивидуальной расписки)
Я, _______________________________________________________________,
Паспорт серия ______, номер ________, выдан __________г, ______________
_________________________________________________________________,
Наименование учреждения, выдавшего документ
подтверждаю своё участие в Кубке России по киокусинкай (код вида спорта 1730001411Я, дисциплина кёкусинкан), среди мужчин и женщин, который состоится 09-12 ноября 2018г. в Самарской области, г. Самара. С правилами по виду спорта киокусинкай (кёкусинкан) ознакомлен. В случае получения мною, каких либо травм на данном турнире, претензии к организаторам турнира и к тренерскому составу обязуюсь не предъявлять.
____________ ____________ /____________________/
Дата подпись расшифровка подписи
КАК ПРОЕХАТЬ К МЕСТУ ПРОВЕДЕНИЯ СОРЕВНОВАНИЙ
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 79; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!