При ИМ недостаточность левого желудочка начинается с отека легких.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

Клинические проявления: Пациент возбуждён, испуган. Клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой, акроцианоз, черты лица заострены, набухание шейных вен, сердцебиение.

Аускультативно при интерстициальном отёке выслушиваются влажные хрипы в нижнебазальных отделах, если хрипы выслушиваются и в верхних отделах, то отёк альвеолярный.

Появление пенистой мокроты является признаком очень позднего отека.

У пациентов артериальная гипоксемия, им назначают кислород.

На рентгене легких сосудистый рисунок затушеван, альвеолярный отек типа "бабочки" (отек идет от корней легких). Повышено легочное заклинивающее давление.

Его определяют следующим образом: в подключичную вену вводят катетер, который с током крови попадает в легкие, затем ждут, когда катетер "упрется" (следовательно, давление заклинивающее). Существует параллелизм между заклинивающем давлением (легочно-капиллярным) и давлением в левом предсердии. Очень близкое давление в левом предсердии и легких. Это давление не должно быть более 15-18 мм рт. ст. По заклинивающему давлению определяется перспектива, прогноз пациента: судят, как высока преднагрузка. Чем выше заклинивающее давление, тем хуже прогноз.

Помощь: Посадить пациента со спущенными ногами, дать масочный кислород, если его нет, то открыть окно. По назначению врача:

· антифомсилан, кислород через этиловый спирт.

· для повышения АД применяют кортикостероиды в/венно струйно.

· диуретики (лазикс 80 мг).

· алупент или астмопент.

· ввести морфий (подкожно 0.5 мл) так как он снизит тонус вен, уменьшит возврат крови к сердцу, снизить беспокойство пациента

Необходимо следить за кислотно-щелочным равновесием (особенно за уровнем калия). Таким образом, морфий + фуросемид - первая помощь при отеке. Бронхолитики назначаются для лечения вторичного бронхоспазма. Применяют эуфиллин, но осторожно из-за тахикардии.

Тромбоэмболия легочной артерии

Она возникает остро. Это очень грозное осложнение, которое почти всегда оканчивается летальным исходом. При инфаркте миокарда чаще наблюдается тромбоэмболия её мелких ветвей, что клинически проявляется: резкой болью в месте тромбоза, одышкой, сердцебиением, резким снижением АД, кровохарканьем.

Объективно выявляется ассиметрия окраски кожных покровов (голова, шея цианотической окраски), набухание шейных вен, быстрое увеличение печени.

На рентгенограмме резкое увеличение правых отделов сердца, изменения в лёгких.

На ЭКГ: патологический S в I отведении, патологический Q в Ш отведении, подъём сегмента ST выше изолинии (дискордантные изменения).

Лечение: применяют анальгин с гепарином, дроперидол (снижает давление в малом круге), нитраты, антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин), преднизолон 60 мг, а также ИВЛ. Исходом тромбоэмболии ветвей легочной артерии могут быть: плеврит, пневмония, ателектаз, абсцесс, инфаркт.

Нарушение ритма и проводимости сердца - наиболее частые осложнения острого крупноочагового инфаркта миокарда. Иногда они могут быть первыми и единственными проявлениями заболевания, особенно при повторных инфарктах миокарда. При круглосуточном наблюдении на мониторах нарушения ритма и проводимости регистрируются практически у всех больных в первые часы и сутки заболевания и более чем у половины в последующие дни. Преобладает экстрасистолия.

Если на электрокардиограмме или при постоянном мониторировании регистрируются политопные, групповые и ранние желудочковые экстрасистолы, возникает опасность развития пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Примерно у четверти больных регистрируется предсердная экстрасистолия, которая может быть предвестником пароксизмальной предсердной тахикардии, мерцания или трепетания предсердий.

У некоторых больных развивается мерцательная аритмия. Реже наблюдается узловая предсердно-желудочковая тахикардия. Длительно существующая пароксизмальная тахикардия или тахиаритмия ведет к образованию сердечной недостаточности и аритмогенного шока.

Наиболее тяжелые нарушения ритма - трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. Фибрилляция чаще развивается в связи с тяжелыми некротическими изменениями значительной массы миокарда и, по существу, является агональным ритмом.

При развитии крупноочагового инфаркта миокарда наблюдаются все виды нарушений проводимости. Значительную опасность для больных представляет предсердно-желудочковая блокада и особенно асистолия, которая может явиться непосредственной причиной смерти (см. тему "Аритмии").

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК (из стандартов НУМЦа).

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить кардиогенный шок на фоне инфаркта миокарда:

У пациента с инфарктом миокарда появилась резкая слабость, кожа бледная, влажная, «мраморная», вены спались, кисти и стопы холодные.

Артериальное давление низкое, систолическое около 90 мм рт. ст. или ниже.

1. Тактика медицинской сестры:

Действия

Обоснование

1.Вызвать врача 2.Уложить пациента, опустить головной конец кровати, приподнять ножной на 20 градусов 3.Проверить артериальное давление, подсчитать пульс 4.Дать 100% увлажненный кислород 5.Сделать ЭКГ, подключить к кардиомонитору

Увеличить приток крови к голове Контроль состояния Уменьшение гипоксии Контроль за состоянием

2. Приготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий:

5% и 10% раствор глюкозы (фл.), 0,9% раствор хлорида натрия (фл.),

реополиглюкин (фл.), гепарин (фл.), дофамин (амп.), норадреналин (амп.).

Систему для внутривенного вливания лекарственных средств, жгут.

Кардиомонитор, аппарат ЭКГ, пульсометр, дефибриллятор, мешок Амбу.

3. Оценка достигнутого:

Пульс, артериальное давление стабилизируются, пациент приходит в сознание.

Если наступает состояние клинической смерти, смотри алгоритм «клиническая смерть».

СЕРДЕЧНАЯ АСТМА. ОТЕК ЛЕГКОГО (из стандартов НУМЦа).

1. Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить сердечную астму и отек легких:

1.1. У пациента приступ удушья, одышка, усиливающаяся в положении лежа.

Пациент занимает вынужденное положение (садится). Отмечается акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в легких (иногда слышные на расстоянии), тахипноэ. В тяжелых случаях отхождение пенистой мокроты.

2. Тактика медицинской сестры:

Действия

Обоснование

1. Вызвать врача 2. Усадить удобно (без напряжения) пациента с опущенными ногами, успокоить 3. Измерить артериальное давление, пульс, частоту дыхания 4. Дать под язык по 1 таблетке нитроглицерина через 3 минуты под контролем АД и ЧСС, если систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст. 5. Наложить венозные жгуты на обе конечности на 15-20 минут (снимать поочередно, постепенно), горячие ножные ванны 6. Дать 100% увлажненный кислород

Снятие эмоционального напряжения, разгрузка малого круга кровообращения Контроль состояния Для улучшения питания мышцы сердца С целью разгрузки малого круга кровообращения Снижение гипоксии

3. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий:

3.1. Фуросемид (лазикс) – (амп.), нитроглицерин (фл.), дроперидол (амп.), пентамин, диазепам (седуксен, реланиум) – (амп.), 0,9% раствор натрия хлорида (фл.), спирт (фл.), 5% раствор глюкозы (фл.).

3.2. Систему для внутривенного введения, жгут, электрокардиограф, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.

4. Оценка достигнутого:

4.1. Уменьшение удушья, одышки, цианоза, количества влажных хрипов в легких, появилась возможность лечь.

Острые механические осложнения.

Разрыв межжелудочковой перегородки. Если возник разрыв межжелудочковой перегородки, то появляется вся клиника дефекта межжелудочковой перегородки со сбросом крови слева направо, внезапное развитие ЗСН (Застойная сердечная недостаточность). Симптомы: одышка, ортопноэ, тахикардия, набухание яремных вен, ритм галопа (III и IV тоны сердца), хрипы в легких; систолический шум). Допплер-эхокардиография может верифицировать эти осложнения.

Острая медицинская помощь в этих условиях включает назначение вазодилататоров (нитропруссид внутривенно, начиная с 10 мкг/мин и повышая дозу до достижения систолического АД=100 мм рт. ст.) может потребоваться внутриаортальный баллонный насос для поддержания сердечного выброса.

Хирургическую коррекцию откладывают на 46 нед. после ОИМ при стабильном состоянии больного, при нестабильном - оперативное вмешательство должно быть незамедлительным.

Острый разрыв свободной стенки желудочка сопровождается внезапным падением АД, пульса и потерей сознания, в то время как на ЭКГ регистрируется синусовый ритм. Прогноз определяется немедленным оперативным вмешательством, но процент летальных исходов остается высоким.

Разрывы папиллярной мышцы чаще встречаются при задних инфарктах миокарда на 3-7 день после начала острого инфаркта миокарда, то есть в лихорадочный период, когда рассасывается некроз. Часто одновременно с разрывом папиллярной мышцы возникает отек легких. Может быть, неполный разрыв с образованием ложной аневризмы. Этой патологии подвержены пожилые женщины. При неполных разрывах передняя стенка вплотную прилегает к перикарду и образуется "пробка". Таким образом, пациенты не погибают.

Диагностика

Эхокардиография.

Лечение - отложенная операция.

Левожелудочковая аневризма. Зона аневризмы ограничена зоной рубца, чаще аневризма формируется при переднем остром инфаркте миокарде, с Q-волной. Эта патология определяется у 20% выживших после острого инфаркта миокарда, то есть у каждого 4-5 больного. Местное выбухание стенки левого желудочка в инфарктной зоне миокарда. Истинные аневризмы содержат рубцовую ткань и не подвергаются разрыву.

Диагноз аневризмы подтверждается с помощью ЭхоКГ и левой вентрикулографии.

На ЭКГ - застывший ST (не опускается более 1 месяца - застывшая кривая). Лечение: резекция аневризмы с аорто-коронарным шунтированием, так как развивается сердечная недостаточность. Одну резекцию без аортокоронарного шунтирования не делают.

Перикардит

Развиваются на 2-4 сутки острого инфаркта миокарда.Характерны плевральная боль, связанная с изменением положения тела и шум трения перикарда, типичны предсердные аритмии. Эти проявления, уменьшающиеся при приеме аспирина (650 мг внутрь 4 раза в день). Врач должен отличать от повторных приступов стенокардии. При подозрении на перикардит отменяют антикоагулянты во избежание развития тампонады сердца.

Лечение - аспирин, или другие нестероидные противовоспалительные средства. Но не надо торопиться давать НПВП, так как они замедляют процессы рубцевания и репарации

Постинфарктная стенокардия

О ней говорят даже в том случае, когда до инфаркта миокарда была стенокардия. У больных с постинфарктной стенокардией плохой прогноз, так как имеется высокий риск внезапной смерти и повторного инфаркта миокарда.

Терапия сложна, комбинированная. Применяют бета-блокаторы, которые при необходимости сочетают с кальциевыми антагонистами. Назначение веропамила надо избегать, так как этот препарат снижает атриовентрикулярную проводимость и обладает положительным инотропным эффектом. Из группы кальциевых антагонистов применяют дилтиазем и нифедипин. Если эта терапия не дала положительного эффекта, то необходима ангиопластика и аортокоронарное шунтирование. В полной дозировке обязательно надо давать аспирин по 250 мг каждый день.

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 192; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!