XII . СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ПОДПИСИ ФИНАНСОВЫХ ДОКУМЕНТОВ:

Приложение № 1.6

АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ

(заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится «нет»)

I . СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ - ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ:

ФИО (полностью)
Число, месяц, год рождения
Место рождения
Паспорт: серия, №
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Номер ИНН
Номер СНИЛС
Адрес регистрации (прописки)
Адрес фактического проживания
Почтовый адрес
Трудовая деятельность за последние 12 месяцев на (период работы, должность, наименование работодателя)
Место работы на дату подачи Заемщиком заявки в МК ОРФМСМСП
Стаж работы на этом месте
Должность
Телефон служебный
Телефон домашний
Телефон сотовый
Телефон - факс
Адрес электронной почты
Образование
Семейное положение
Совместно проживающие и/или участвующие в бизнесе совершеннолетние члены семьи (Ф.И.О., степень родства)
Численность наемных работников

II . СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ:

Дата государственной регистрации
Серия и № свидетельства о регистрации
Наименование регистрирующего органа
Место государственной регистрации
Номер ОГРН
Номер ИНН

III . СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

Вид деятельности (фактический) (производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги)
Срок осуществления основного вида деятельности (срок существования предприятия):
Основные поставщики (наименование поставщика товара/ услуг)
Основные покупатели (наименование покупателя товара/услуги)
Основные конкуренты (наименование покупателя товара/услуги)
Применяемый режим налогообложения
Общее количество сотрудников

 

IV. БАЛАНС.

Основные показатели упрощенной формы баланса по состоянию на текущую дату.

№ пп	АКТИВ	Тыс. руб.	№ пп	ПАССИВ	Тыс. руб.
I .	ПОСТОЯННЫЕ (ВНЕОБОРОТНЫЕ) АКТИВЫ		III .	СОБСТВЕННЫЙ КАПИТАЛ
1.	ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА		IV .	ДОЛГОСРОЧНАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ
1.1.	Недвижимость		9.	ДОЛГОСРОЧНЫЕ КРЕДИТЫ, ЗАЙМЫ, ЛИЗИНГ
1.2.	Транспортные средства		10.	ПРОЧИЕ ДОЛГОСРОЧНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
1.3.	Оборудование и мебель		V .	ТЕКУЩАЯ (КРАТКОСРОЧНАЯ) ЗАДОЛЖЕННОСТЬ
1.4.	Основное стадо животных		11.	КРАТКОСРОЧНЫЕ КРЕДИТЫ, ЗАЙМЫ, ЛИЗИНГ (ДО 12 МЕС.)
2.	ДОЛГОСРОЧНЫЕ ФИНАНСОВЫЕ ВЛОЖЕНИЯ		12.	ПРОЧИЕ КРАТКОСРОЧНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
3.	ДОЛГОСРОЧНЫЕ ЗАЙМЫ ПРЕДОСТАВЛЕННЫЕ		13.	КРЕДИТОРСКАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ (РАСЧЕТЫ С КОНТРАГЕНТАМИ)
4.	ПРОЧИЕ ПОСТОЯННЫЕ (ВНЕОБОРОТНЫЕ) АКТИВЫ		13.1.	Предоплата (Авансы полученные)
II .	ТЕКУЩИЕ (ОБОРОТНЫЕ) АКТИВЫ		13.2.	Счета к оплате (отсрочка платежа)
5.	ТОВАРЫ И ЗАПАСЫ		13.3.	Просроченная кредиторская задолженность
5.1.	Товары для перепродажи		13.4.	Задолженность перед персоналом
5.2.	Готовая продукция		13.5.	Аренда и коммунальные платежи
5.3.	Сырье и полуфабрикаты		13.6.	Расчеты с бюджетом
5.4.	Животные на выращивании и откорме
6.	ДЕБИТОРСКАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ
6.1.	Предоплата поставщикам/Авансы выданные
6.2.	Счета к получению (отсрочка платежа)
7.	ЛИКВИДНЫЕ СРЕДСТВА
7.1.	Касса
7.2.	Банковский счет (расчетный счет)
7.3.	КРАТКОСРОЧНЫЕ ФИНАНСОВЫЕ ВЛОЖЕНИЯ
7.4.	КРАТКОСРОЧНЫЕ ЗАЙМЫ ПРЕДОСТАВЛЕННЫЕ
8.	ПРОЧИЕ КРАТКОСРОЧНЫЕ (ОБОРОТНЫЕ) АКТИВЫ
	ВСЕГО АКТИВОВ:			ВСЕГО ПАССИВОВ:

 

        V. ОТЧЕТ О ФИНАНСОВЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ

	Статья	Месяц 1*	Месяц 2*	Месяц 3*	Месяц 4*	Месяц 5*	Месяц 6*	Месяц 7*	Месяц 8*	Месяц 9*	Месяц 10*	Месяц 11*	Месяц 12*
1.	Общая выручка от реализации по видам деятельности, в т.ч.:
1.1.	Выручка от деятельности 1
1.2.	Выручка от деятельности n
2.	Себестоимость, в т.ч.:
2.1.	Себестоимость деятельности 1
2.2.	Себестоимость деятельности n
3.	Валовая прибыль
4.	Текущие (накладные) расходы, в т.ч:
4.1.	Расходы на персонал
4.2.	Аренда помещений и коммунальные платежи
4.3.	Транспортные расходы
4.4.	Реклама и маркетинг
4.5.	Налоги
4.6.	Связь и административные расходы
4.7.	Представительские и командировочные расходы
5.	Прибыль (убыток) от продаж
6.	Проценты к получению
7.	Проценты к уплате
8.	Прочие доходы
9.	Прочие расходы
10.	Прибыль (убыток) до налогообложения
11.	Текущий налог на прибыль
12.	Чистая прибыль после уплаты налогов
13.	Погашение основного долга по кредитам
14.	Погашение основного долга по займам
15.	Лизинговые платежи
16.	Дивиденды (использование собственниками прибыли на личные нужды в.т.ч. на расходы семьи), в т.ч.:
16.1.	Обслуживание кредитов, взятых собственниками на потребительские цели
16.2.	Дивиденды (использование собственниками прибыли на личные нужды в.т.ч. на расходы семьи)
17.	Свободный остаток

* Комментарий:

1. Общий период – 12 месяцев (если Поручитель осуществляет деятельность менее 12 месяцев – в течение срока деятельности).

2. В случае если управленческий учет ведется в текущем режиме – необходимо сформировать аналитические данные по последний месяц, предшествующий месяцу подачи заявки.

3. В случае если отсутствует возможность сформировать данные управленческой отчетности по последний месяц, предшествующий месяцу подачи заявки – необходимо сформировать аналитические данные по дату закрытого периода, предшествующего последнему месяцу на дату закрытия данного периода.

 

      VI. ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ЗА ПЕРИОД, В ТЫС. РУБ. (ПОМЕСЯЧНО ЗА 1 ГОД)

№	Статья	Периоды (месяц.)
		Месяц 1*	Месяц 2*	Месяц 3*	Месяц 4*	Месяц 5*	Месяц 6*	Месяц 7*	Месяц 8*	Месяц 9*	Месяц 10*	Месяц 11*	Месяц 12*
1.	ДЕНЕЖНЫЕ СРЕДСТВА НА НАЧАЛО МЕСЯЦА (NCF C НАКОПЛЕНИЕМ)
ОПЕРАЦИОННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
2.	Поступления от операционной деятельности (CIF):
2.1.	От реализации собственной продукции:
2.2.	От реализации услуг:
2.3.	От розничной реализации товаров:
2.4.	От оптовой реализации товаров:
2.5.	От реализации сельскохозяйственной продукции:
2.6.	От строительной деятельности:
2.7.	От прочих видов деятельности:
2.8.	Комиссионные доходы:
3	Расходы операционные (COF):
3.1.	Закупка сырья и материалов
3.1.2.	Сырья и комплектующих (произ-во):
3.1.3.	Сырья и комплектующих (услуги):
3.1.4.	Закупочная стоимость товаров, для розничной реализации:
3.1.5.	Закупочная стоимость товаров, для оптовой реализации:
3.1.6.	Сырья и комплектующих (сельское хоз-во.):
3.1.7.	По прочим видам деятельности:
3.2.	Расходы на текущую деятельность
3.2.1.	Заработная плата.
3.2.2.	Арендная плата и коммунальные платежи
3.2.3.	Транспортные расходы
3.2.4.	Реклама и маркетинг
3.2.5.	Связь и административные расходы
3.2.6.	Представительские и командировочные расходы
3.2.7..	Налоги
3.2.8.	Прочие расходы
4.	ИТОГО CF ОТ ОПЕРАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ = (2) - (3)
ИНВЕСТИЦИОННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
5.	Доходы инвестиционные (CIF):
5.1.	Продажа станков, оборудования, мебели, офисной техники, зданий и сооружений
5.2.	Продажа финансовых и инвестиционных активов
5.3.	Поступления от погашения предоставленных займов третьим лицам
6	Расходы инвестиционные (COF):
6.1.	Приобретение и монтаж станков и оборудования
6.2.	Покупка мебели и офисной техники
6.3.	Приобретение зданий и ремонт помещений
6.4	Приобретение финансовых и инвестиционных активов
6.5.	Другие расходы инвестиционного характера
6.6.	Предоставленные займы
7.	ИТОГО CF ОТ ИНВЕСТИЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ = (5) – (6).
ФИНАНСОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
8.	Доходы финансовые (CIF):
8.1.	Поступление кредитов а
8.2.	Поступление других кредитов и займов
8.3.	Вложение собственников
8.4.	Получение целевого и государственного финансирования
9.	Расходы финансовые (COF):
9.1.	Погашение основного долго по кредитам
9.2.	Погашение процентов по кредитам и займам
9.3.	Погашение основного долга других кредитов и займов
9.4.	Погашение процентов по других кредитам и займам
9.5.	Лизинговые платежи
9.6.	Выплата дивидендов
10.	ИТОГО CF ОТ ФИНАНСОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ = (8) – (9)
11.	ИТОГО (CF) МЕСЯЦА = (4) + (7) + (10)
12	ОСТАТОК ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА КОНЕЦ МЕСЯЦА (NCF)

* Комментарий:

Общий период – 12 месяцев (если Поручитель осуществляет деятельность менее 12 месяцев – в течение срока деятельности).

VII . НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ (РАЗРЕШЕНИЙ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ ОПЕРАЦИИ: (да, нет)__________________________________________

Вид лицензии (разрешения)
Номер лицензии
Дата выдачи лицензии
Кем выдана лицензия
Срок действия лицензии
Перечень видов лицензируемой деятельности.

 

VIII . СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ В СРО: (да, нет)__________________________________________

Наименование СРО
Номер Свидетельства
Дата выдачи свидетельства
Кем выдано свидетельство
Срок действия свидетельства
Территория действия свидетельства
Перечень работ, определенных к допуску

 

IX . СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ИСПОЛЬЗУЕМОЕ В БИЗНЕСЕ (указать имущество):

Вид имущества	Собственность	Аренда
Недвижимость
Торговые точки
Оборудование
Транспортные средства
С/х.техника
Прочее

X . СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ:

Средства на банковских счетах:

Наименование и место нахождения банка	Вид счета	Номер счета	Сумма на счете (средний остаток)

 

Ценные бумаги (да/нет)      __  Если ДА, то:

Наименование ценных бумаг	Наименование эмитента и реквизиты эмиссии	Количество	Общая номинальная стоимость

Недвижимость (да/нет)     __  Если ДА, то:

Объект недвижимости	Точный адрес	Документ подтверждающий право собственности	Другие собственники	Указать долю принадлежащую вам, в %

Транспортные средства (да/нет) __  Если ДА, то:

Вид	Марка, модель	Год выпуска	Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель)

Товар для реализации:

Наименование характер товара	Адрес местонахождения	Общая закупочная стоимость (неснижаемый остаток)

 

Другое имущество (наименование, местонахождение) ____________________________________________________________________

XI . БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ:

Наименование и местонахождение (город) банка	БИК банка	Корреспондентский счет банка	ИНН банка	№ расчетного счета в банке

XII . СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ПОДПИСИ ФИНАНСОВЫХ ДОКУМЕНТОВ:

1. Лица, имеющие право подписи финансовых документов:
Доля в уставном капитале, руб. и %
ФИО (полностью)
Паспорт (документ его заменяющий): серия, №, когда выдан, кем выдан, код подразделения
Место жительства
Место работы
Должность
Телефон
2. Руководитель
ФИО (полностью)
Паспорт (документ его заменяющий): серия, №, когда выдан, кем выдан, код подразделения
Место жительства
Место работы
Должность
Телефон

XIII . УЧАСТИЕ В ДРУГИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ (да/нет)     Если ДА, то:

Наименование фирмы	Вид деятельности	Доля участия в уставном капитале, %

XIV . СВЕДЕНИЯ ОБ ИМЕЮЩИХСЯ КРЕДИТАХ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ:

Вопрос	Ответ
1. Имеются ли: кредиты; лизинговые обязательства; займы?
Наименование Банка/лизингодателя/займодавца
Форма (режим) кредитования
Сумма кредита / финансирования /займа /, тыс. руб.
Процентная ставка, % годовых
Дата выдачи
Дата погашения
Остаток задолженности по состоянию на текущую дату, тыс. руб.
Цель кредита / займа / лизинга
Обеспечение
Наличие пролонгаций (количество, причины)
Допущенные просрочки (количество, продолжительность в днях, причины)
2.Выступает ли индивидуальный предприниматель залогодателем?
За кого предоставлено обеспечение?
Кому предоставлено обеспечение?
Сумма обязательства, по которому предоставлено обеспечение, тыс. руб.
Размер предоставленного обеспечения, тыс. руб.
Дата предоставления обеспечения
Срок, на который предоставлено обеспечение, мес.
Наличие фактов обращения взыскания на предоставленное обеспечение (да/нет)
3. Выступает ли индивидуальный предприниматель поручителем?
За кого предоставлено поручительство?
Кому предоставлено поручительство?
Сумма обязательства, по которому предоставлено поручительство, тыс. руб.
Размер предоставленного поручительство, тыс. руб.
Дата предоставления поручительства
Срок, на который предоставлено поручительство, мес.
Наличие фактов обращения на исполнение обязательств по поручительству (да/нет)

XV . ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

Вопрос	Ответ (да / нет)
Индивидуальный предприниматель признано несостоятельным (банкротом) в соответствии с законодательством РФ
У индивидуального предпринимателя имеется просроченная задолженность перед работниками по заработной плате
У индивидуального предпринимателя имеется текущая картотека неоплаченных расчетных документов к банковским счетам
У индивидуального предпринимателя имеется просроченная задолженность перед бюджетами всех уровней
У индивидуального предпринимателя имеется просроченная задолженность перед внебюджетными фондами
Индивидуальный предприниматель участвует в судебных разбирательствах в качестве истца
Индивидуальный предприниматель участвует в судебных разбирательствах в качестве ответчика
Индивидуальный предприниматель имеет неисполненные обязательства по решению суда

Все сведения указанные в анкете полны и достоверны и я не возражаю против проверки всех сведений, содержащихся в анкете в любое время.

Примечание : предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается в качестве причины для

немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа.

 

________________________________/___________________________________ /

(подпись поручителя/залогодателя) (фамилия, имя, отчество полностью)

 

Дата «_____» ____________________ 2017 года

 

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ: Я,__________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате __________________________________________________________________________________________________ выдачи указанного документа и выдавшем его органе) НАСТОЯЩИМ ВЫРАЖАЮ СОГЛАСИЕ Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (ОГРН 1155543020412), расположенной по адресу: 644074, Российская Федерация, город Омск, улица 70 лет Октября, дом 25, корпус 2, офис 2-2 (далее – Фонд) ОБРАБАТЫВАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ МОИ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; паспортные данные, в том числе, сведения об адресе регистрации; идентификационный номер налогоплательщика; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; место фактического проживания; семейное положение и количество детей; сведения о полученном образовании; сведения о форме занятости и среднем размере месячного дохода и расхода; дата предыдущей и следующей зарплаты; номера контактных телефонов; адрес электронной почты; сведения о наименовании работодателя, адресе места работы и должности; трудовом стаже и графике работы, предоставляемые мной Фонду в процессе заполнения заявки на предоставление микрозайма______________________________________________________ (далее – Заемщик). (наименование, организационно-правовая форма юридического лица-заемщика) Мое согласие распространяется на обработку моих персональных данных Фондом в СЛЕДУЮЩИХ ЦЕЛЯХ: - рассмотрение Фондом заявки на предоставление микрозайма Заемщику в части анализа обеспечения микрозайма; - заключение и исполнение договора поручительства, заключенного между мной и Фондом, обеспечивающего исполнение обязательств по договору микрозайма, заключенного между Фондом и Заемщиком по результатам рассмотрения заявки на предоставление микрозайма; - предоставление Фондом информации по (не)выданным микрозаймам по запросам Министерства экономики Омской области, Корпорации МСП, Центрального Банка Российской Федерации; - передачи данных в Национальное бюро кредитных историй для получения сведений из моей кредитной истории. Мое согласие распространяется на следующие ДЕЙСТВИЯ ФОНДА ПО ОБРАБОТКЕ моих персональных данных, осуществленные в указанных выше целях: сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача третьим лицам (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств. Настоящее Согласие действует в течение 5 (Пяти) лет с даты его подписания. Настоящее Согласие может быть отозвано мной путем подачи в Фонд соответствующего письменного заявления. Заявление об отзыве настоящего Согласия может быть подано только мной лично, для чего я должен (должна) явиться в Фонд с документом, удостоверяющим личность, и подать сотруднику Фонда соответствующее заявление, либо направить заявление на отзыв Согласия на юридический адрес Фонда, в таком заявлении должны быть указаны мои паспортные данные, а моя подпись заверена нотариально. Между мной и Фондом достигнуто соглашение о том, что в случае отзыва мною настоящего Согласия Фонд вправе продолжать обрабатывать мои персональные данные в целях исполнения Фондом требований законодательства. В случае предоставления мною Фонду персональных данных третьих лиц, я заявляю и гарантирую, что мною получено согласие этих лиц на передачу их персональных данных Фонду и обработку этих персональных данных Фондом. ________________________________/___________________________________ / (подпись поручителя) (фамилия, имя, отчество полностью) Дата «_____» ____________________ 2017 года

 

 

СОГЛАСИЕ ПОРУЧИТЕЛЯ – ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ НА ПОЛУЧЕНИЕ МИКРОКРЕДИТНОЙ КОМПАНИЕЙ ОМСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ ФОНД МИКРОФИНАНСИРОВАНИЯ СУБЪЕКТОВ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА (ДАЛЕЕ – ФОНД) В БЮРО КРЕДИТНЫХ ИСТОРИЙ ИНФОРМАЦИИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЙ КРЕДИТНУЮ ИСТОРИЮ ПОРУЧИТЕЛЯ   В соответствии с Федеральным законом № 218-ФЗ «О кредитных историях», я ___________________________________________________________________________________, (ФИО (полностью), дата рождения) Паспорт серия________________номер________________________выдан___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ОГРНИП ___________________________                         ИНН _________________________________________, настоящим даю Фонду свое согласие на получение из любого бюро кредитных историй информации / кредитных отчетов обо мне. Согласие дается в целях рассмотрения заявки _____________________________________________________ (наименование, организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН) (далее – Заемщик) на предоставление микрозайма. Согласие считается действительным в течение 2 (Двух) месяцев со дня его оформления. В случае, если в течение указанного срока заключается договор поручительства между мною и Фондом, в обеспечение исполнения обязательств Заемщика перед Фондом по договору микрозайма, настоящее согласие сохраняет силу в течение всего срока действия указанного договора. Об ответственности Фонда за совершение административных правонарушений, установленной статьями 5.53 и 14.29 Кодекса Российской Федерации об административных нарушениях проинформирован. ________________________________/___________________________________ /      (подпись поручителя)                               (фамилия, имя, отчество полностью) М.П.   Дата: «_____» ____________________ 201_ г.

 

---

Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 96; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!