Ежегодная общественная премия
«Регионы – устойчивое развитие»
Наименование Субъекта РФ | Сфера проекта ((ЖКХ (ВКХ), сельское хозяйство, мусоропереработка, энергетика, другое) | Информация о Заявителе проекта (Форма собственности, наименование) | Информация по проекту (Название проекта, Краткое описание проекта) | Контактная информация руководителя проекта (Юридический адрес, почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты. | Ответственный сотрудник органа исполнительной власти субъекта федерации (Фамилия, Имя, Отчество, контактный телефон) |
Председатель правительства _____________(субъекта РФ)
______________подпись ____________________________расшифровка подписи
М.П.
С приложение копий заявок Участников по форме:
Заявка на участие в Конкурсе
«Ежегодная общественная премия «Регионы – устойчивое развитие»
Внимание! Все поля подлежат заполнению
I . КАРТОЧКА ОРГАНИЗАЦИИ | ||||||||||||||||||||||||||||||
1. Полное название юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||
2. Организационно-правовая форма организации | ||||||||||||||||||||||||||||||
3. Год создания организации | ||||||||||||||||||||||||||||||
4. Основные акционеры/участники организации | ||||||||||||||||||||||||||||||
5. Входит ли организация в группу компаний либо имеет ли связанные компании (да/нет) _________ * При ответе «Да» пункт 5.1. обязателен к заполнению 5.1. Информация о группе компаний, в которую входит организация наименование группы (при наличии)____________________________________________
наименование компаний, входящих в группу (либо связанных компаний__________ ________________________________________________________________________________ выручка группы за последний финансовый год _______________________млн. руб. | ||||||||||||||||||||||||||||||
6. Основное направление деятельности организации/группы | ||||||||||||||||||||||||||||||
7. Роль организации в группе | ||||||||||||||||||||||||||||||
8. ИНН организации | ||||||||||||||||||||||||||||||
9. Юридический адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||
10. Адрес для корреспонденции | ||||||||||||||||||||||||||||||
11. Фактический адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||
12. Телефон организации (с указанием кода города): | ||||||||||||||||||||||||||||||
13. Адрес интернет-сайта организации | ||||||||||||||||||||||||||||||
1 4 . E-mail организации | ||||||||||||||||||||||||||||||
15. Руководитель организации (ФИО полностью и должность) | ||||||||||||||||||||||||||||||
16. Наименование обслуживающего банка | ||||||||||||||||||||||||||||||
17. Адрес банка | ||||||||||||||||||||||||||||||
18. Краткая история создания и развития организации | ||||||||||||||||||||||||||||||
19. Результаты деятельности, основные достижения организации | ||||||||||||||||||||||||||||||
20.Наличие партнерских отношений с коммерческими и некоммерческими организациями, взаимодействие с органами власти и т.д. | ||||||||||||||||||||||||||||||
21. Организационно-штатная структура
| ||||||||||||||||||||||||||||||
22. Лидер, его вклад в создание, развитие и успех деятельности организации
| ||||||||||||||||||||||||||||||
23. Экономические показатели деятельности организации | ||||||||||||||||||||||||||||||
Период | Доходы, тыс. руб. | Капитал, тыс. руб.
| Заемный капитал, тыс. руб. | |||||||||||||||||||||||||||
Выручка
| Чистая прибыль | Валюта баланса | Собств. капитал | Основные средства | Долго-срочный | Краткосроч-ный | ||||||||||||||||||||||||
2010
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
2011
| ||||||||||||||||||||||||||||||
2012
| ||||||||||||||||||||||||||||||
2013
| ||||||||||||||||||||||||||||||
2014 | ||||||||||||||||||||||||||||||
2015 (план) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||
II . ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||
1. Полное наименование проекта | ||||||||||||||||||||||||||||||
2. Место реализации проекта (город/поселок, субъект РФ) | ||||||||||||||||||||||||||||||
3. Форма реализации проекта (отметьте нужный вариант) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Новое строительство | ||||||||||||||||||||||||||||||
Модернизация, реконструкция | ||||||||||||||||||||||||||||||
Расширение действующего производства | ||||||||||||||||||||||||||||||
4. Отрасль проекта (отметьте нужный вариант) | ||||||||||||||||||||||||||||||
ЖКХ (ВКХ) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Предприятия отрасли машиностроения | ||||||||||||||||||||||||||||||
Промышленное производство | ||||||||||||||||||||||||||||||
Предприятие отрасли АПК | ||||||||||||||||||||||||||||||
Предприятие отрасли теплоснабжения | ||||||||||||||||||||||||||||||
Предприятие отрасли перерабатывающей промышленности | ||||||||||||||||||||||||||||||
Строительство коммерческих и жилищных объектов | ||||||||||||||||||||||||||||||
Другая отрасль | ||||||||||||||||||||||||||||||
5. Идея и краткое описание проекта | ||||||||||||||||||||||||||||||
6. Перечень продукции, который планируется выпускать в рамках реализуемого проекта
| ||||||||||||||||||||||||||||||
7. Конкурентные преимущества по проекту
| ||||||||||||||||||||||||||||||
8. Наличие у организации опыта работы, относящегося к отрасли проекта | ||||||||||||||||||||||||||||||
9. Наличие у организации опыта взаимодействия с органами исполнительной власти | ||||||||||||||||||||||||||||||
10. Целевые группы потребителей, на которые направлен проект | ||||||||||||||||||||||||||||||
11. Доля рынка, которую планируется занять при достижении целевого объёма продаж по проекту (на территории реализации проекта, на территории РФ) | ||||||||||||||||||||||||||||||
12. Наличие предварительных договорённостей о сбыте продукции по проекту и их объём
Внимание! Необходимо наличие письменных предварительных договорённостей (письма, договора о намерениях) о сбыте с потенциальными покупателями в объёме не менее 30% от целевого ежегодного объёма продаж по проекту | ||||||||||||||||||||||||||||||
13. Наличие предварительных договорённостей о поставках сырья и комплектующих необходимых для производства продукции по проекту | ||||||||||||||||||||||||||||||
14. Схема реализации проекта | ||||||||||||||||||||||||||||||
15. Основные мероприятия по проекту | ||||||||||||||||||||||||||||||
16. Информация о строящихся/реконструируемых в рамках проекта объектах недвижимости
| ||||||||||||||||||||||||||||||
17. Информация о приобретаемом в рамках проекта оборудовании
| ||||||||||||||||||||||||||||||
18. Планируется ли использование патента?
* При ответе «Да» пункт 19 обязателен к заполнению | ||||||||||||||||||||||||||||||
19. Информация о патенте | ||||||||||||||||||||||||||||||
20. Социальные задачи, которые решает проект | ||||||||||||||||||||||||||||||
21. В чем заключается новизна решения социальной проблемы? | ||||||||||||||||||||||||||||||
22. Существует ли возможность тиражирования модели проекта в другом регионе РФ? Да/Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||
23. Планируется ли привлечение партнеров для реализации проекта?
Да/Нет
* Укажите партнеров ниже | ||||||||||||||||||||||||||||||
24. Финансовые партнеры (перечислите финансовых партнеров) | ||||||||||||||||||||||||||||||
25. Партнеры из числа региональных или муниципальных органов власти (перечислите партнеров из числа региональных или муниципальных органов власти) | ||||||||||||||||||||||||||||||
26. Партнеры из числа некоммерческих организаций (перечислите партнеров из числа некоммерческих организаций) | ||||||||||||||||||||||||||||||
27. Результаты, ожидаемые от реализации проекта, социальные показатели:
| ||||||||||||||||||||||||||||||
28. Срок реализации проекта (период от начала разработки проектно-сметной документации до полного возврата вложений кредиторов и инвесторов) _______ лет
Внимание! Срок реализации проекта не может превышать 17 лет. | ||||||||||||||||||||||||||||||
29. Сумма запрашиваемого финансирования (в рублях) __________________ рублей
| ||||||||||||||||||||||||||||||
30. Общая сумма проекта, всего, в т.ч.: | ||||||||||||||||||||||||||||||
затраты на ПСД (стадии П, РД) | ||||||||||||||||||||||||||||||
денежные вложения в капитальные затраты по проекту (кроме ПСД) | ||||||||||||||||||||||||||||||
денежные вложения в первоначальный оборотный капитал по проекту | ||||||||||||||||||||||||||||||
31. Сумма участия организации в проекте1
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Общая сумма участия организации, всего, в т.ч.: | ||||||||||||||||||||||||||||||
денежные вложения в разработку ПСД | ||||||||||||||||||||||||||||||
денежные вложения на реализацию проекта | ||||||||||||||||||||||||||||||
1 Внимание! Сумма участия организации, включая денежные вложения в разработку ПСД и денежные вложения на реализацию проекта, согласно Положению о «Ежегодной общественной премии «Регионы – устойчивое развитие» не должна составлять менее 10% от предварительной суммы проекта, включающей в себя затраты на разработку ПСД и затраты на реализацию проекта. | ||||||||||||||||||||||||||||||
32. Предварительная расшифровка капитальных затрат по проекту | ||||||||||||||||||||||||||||||
СМР (затраты капитального характера) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Оборудование (включая монтажные работы) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Авто- и спецтранспорт | ||||||||||||||||||||||||||||||
Прочие основные средства | ||||||||||||||||||||||||||||||
33. Определите степень готовности проекта (отметьте нужный вариант) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Только идея |
| |||||||||||||||||||||||||||||
Технико-экономическое обоснование |
| |||||||||||||||||||||||||||||
Рассчитан бизнес-план, разработан финансовый план. |
| |||||||||||||||||||||||||||||
Получена исходно-разрешительная документация для проектирования |
| |||||||||||||||||||||||||||||
Получены отчеты о проведенных инженерных изысканиях |
| |||||||||||||||||||||||||||||
Разработана проектно-сметная документация |
| |||||||||||||||||||||||||||||
стадия П |
| |||||||||||||||||||||||||||||
получено положительное заключение государственной экспертизы по проекту и материалам инженерных изысканий |
| |||||||||||||||||||||||||||||
стадия РД |
| |||||||||||||||||||||||||||||
Получено разрешение на строительство |
| |||||||||||||||||||||||||||||
Другое | ||||||||||||||||||||||||||||||
34. Информация о земельных участках, на территории которых планируется реализация проекта | ||||||||||||||||||||||||||||||
Назначение (по Проекту) | Кадастровый номер | Категория земель | Вид разрешенного использования (по документам) | Собствен-ность /аренда (указать) | Собствен-ник земельного участка | |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
Продолжение
Дата окончания договора аренды (для аренд. участков) | Наличие обременений на земельный участок (да*/нет) | Наличие подведенных технических условий (да**/нет) | Наличие иных объектов недвижимости на земельном участке (да***/нет) |
| |||
| |||
| |||
* ниже необходимо указать № и дату кредитного договора, наименование заемщика, а также срок обременения либо иной договор (наименование договора, №,дата, срок действия), на основании которого данный земельный участок находится в залоге: | |||
** ниже необходимо указать наименование и мощность ТУ (газ(м3), электричество(кВт/ч), вода(м3), дороги(км)) |
*** ниже необходимо указать наименование объекта недвижимости и общую площадь
35. Наличие и формы государственной поддержки реализации проекта
| ||
36. Имеет ли проект статус приоритетного или резидента индустриального парка
Мы поможем в написании ваших работ! |