Ситуационные задачи – ГИНЕКОЛОГИЯ.

Ситуационные задачи – АКУШЕРСТВО.

ЗАДАЧА №1.

В женскую консультацию обратилась женщина 27 лет с жалобами на изменение обоняниия, эмоциональной лабильностью и задержкой менструации на 2 недели. При обследовании матка увеличена до 6-7 недель беременности, придатки б/о. По УЗИ: беременность 6 недель.

1. Диагноз.

2. Перечислите сомнительные признаки беременности.

3. Сколько вы знаете приемов Леопольда?

4. Ведущий показатель исхода родов при оценке таза беременной.

5. Значение истинной конъюгаты в норме.

 

Эталон ответа к задаче № 1:

1. Беременность 6 недель.

2. Диспептические расстройства, изменения обоняния, эмоциональная лабильность, локальная гиперпигментация, полосы растяжения.

3. 4.

4. Прямой размер плоскости входа в малый таз (11 см.)

5. 11 см. (наружная коньюгата-9)

 

ЗАДАЧА №2.

Первородящая 22 лет поступила в родильный дом по поводу срочных родов. Схватки через 2-3 минуты по 40-45 секунд, хорошей силы. Околоплодные воды не изливались. В родах 12 часов. Размеры таза 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка в полости малого таза. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 136 уд/мин. Вагинально: раскрытие шейки матки полное, плодный пузырь цел, вскрылся при осмотре, излились светлые околоплодные воды в количестве 200 мл. Головка на тазовом дне. Малый родничок у лона, стреловидный шов в прямом размере. Начались потуги.

1. Диагноз.

2. Тактика врача.

3. Средняя продолжительность периода изгнания у первородящих.

4. Какова продолжительность и частота потуг при нормальном течении родового акта?

5. Тактика врача во втором периоде родов.

 

Эталон ответа к задаче № 2:

1. Срочные роды 1, второй период родов.

2. Роды вести консервативно

3. 1-2 часа.

4. Через 2-3 минуты и длятся 50-60 секунд.

5. Врач в периоде изгнания следит за: состоянием роженицы и тонами плода, родовой деятельностью, продвижением головки, характером выделений из родовых путей.

 

ЗАДАЧА №3.

Повторнородящая, 35 лет, предшествующие 2 беременности закончились абортами. Размеры таза 25-28-30-22 см. В родах 16 часов. Последние 2 часа схватки стали редкими через 8-10 минут по 20 секунд, слабой силы, воды излились час назад. Ночь не спала, утомлена. Вагинально: шейка сглажена, раскрытие зева на 6 см, плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, мыс недостижим.

1. Ваш диагноз.

2. Возможные осложнения.

3. В каком случае план ведения родов может быть изменен?

4. Прогноз родов для плода.

5. Профилактику каких осложнений необходимо провести в последовом периоде?

Эталон ответа к задаче № 3:

1. Срочные роды II. Первый период родов. Вторичная слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод.

2. Последующая слабость потуг, гипоксия плода, длительное стояние головки плода в каждой из плоскостей малого таза с возможностью образования мочеполовых свищей.

3. В случае неэффективности проводимых мероприятий, родостимуляции окситоцином, план может быть изменен в пользу операции кесарева сечения.

4. Благоприятный при дальнейшем правильном ведении родов.

5. Необходимо провести профилактику кровотечения, третий период родов вести с иглой в вене, в присутствии анестезиолога, руками, готовыми к вхождению в полость матки.

 

ЗАДАЧА №4.

Повторнобеременная, повторнородящая П. 28 лет. Поступила в родильный дом со схватками потужного характера через 2 минуты по 50 секунд. Головка плода на тазовом дне, сердечные тоны плода ясные ритмичные 120 в минуту. Околоплодные воды излились по дороге в родильный дом, светлые. Через 10 минут самостоятельно родила мальчика массой 3000 г, 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед, цел. Матка сократилась, плотная, кровопотеря 150 мл.

1. Диагноз при поступлении.

2. Какие параметры включает оценка новорожденного по шкале Апгар?

3. Биомониторное наблюдение во II периоде родов.

4. Продолжительность последового периода в норме.

5. Окажите ручное пособие в родах (на фантоме).

 

Эталон ответа к задаче № 4:

1. Срочные роды II. II период родов

2. Шкала Апгар:

1) Сердцебиение;

2) Дыхание;

3) Рефлексы;

4) Мышечный тонус;

5) Окраска кожи.

3. Контроль за состоянием роженицы:

· общее состояние, жалобы;   

· измерение Ps и АД 1 раз в 30 минут;

· оценка сердечной деятельности плода каждые 15 минут, после каждой потуги.

4. 5-30 минут.

5. Ручное пособие оказывают акушерки:

1-й момент - профилактика преждевременного разгибания головки, для того чтобы головка плода прошла через вульварное кольцо своим наименьшим размером (9,5 см) в согнутом положении. Этот момент осуществляется ладонной поверхностью левой руки, находящейся на лонном сочленении, при этом согнутые ладонные поверхности пальцев располагаются на головке плашмя и бережно задерживают ее разгибание, не надавливая на головку. Головку сгибают до момента подхода подзатылочной ямки под лонное сочленение.

2-й момент - уменьшение напряжения промежности при прорезывании и рождении теменных бугров. Для этого «заимствуют» ткани из области половых губ и образуют складку кожи

3-й момент - регулирование потуг. Когда головка плода вставляется теменными буграми в вульварное кольцо, возрастает опасность разрыва промежности и травмы головки при ее быстром продвижении, поэтому роженицу заставляют глубоко и часто дышать отрытым ртом, чтобы в нужный момент выключить или ослабить потуги.

4-й момент - бережное выведение головки из половой щели вне потуги. Правой рукой акушерка скользящими движениями, осторожно снимает ткани промежности с личика плода, а левой - медленно разгибает головку, поднимая ее кверху. При необходимости в этот момент роженице предлагают потужиться с достаточной силой, чтобы головка полностью родилась из половой щели.

5-й момент - освобождение плечиков и рождение туловища. После рождения головки совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, для этого роженице предлагают потужиться. Если плечики не родились самостоятельно, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади, чтобы под лонное сочленение подошло переднее плечико. Затем левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода, поднимают ее вверх, а правой рукой выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. После рождения плечиков акушерка вводит указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины плода со стороны его спинки, приподнимает туловище плода кверху и далее оно без затруднения рождается полностью

 

 

ЗАДАЧА №5.

Повторнородящая 28 лет. Беременность и роды вторые. Поступила в родильный дом по поводу срочных родов во втором периоде, потуги через 1-2 минуты по 50 секунд, хорошей силы. Головка на тазовом дне. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 130 уд в минуту. Через 30 секунд от начала потуг родился ребенок мужского пола, массой 3500, без асфиксии. Моча выведена катетером. Матка плотная дно ее на уровне пупка, кровотечения нет.

1. Диагноз.

2. Тактика врача.

3. Допустимая кровопотеря при физиологических родах.

4. Продолжительность последового периода при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты?

5. Как нужно вести последовый период?

 

Эталон ответа к задаче № 5:

1. Срочные роды 2, третий период родов.

2. Следить за общим состоянием роженицы, выделениями из половых путей, признаками отделения плаценты.

3. Кровопотеря составляет 0,5% от массы тела небеременной женщины. Кровопотеря в среднем составляет 150-250 мл. Максимально допустимая кровопотеря 400 мл.

4. 30 минут

5. Строго выжидательно при тщательном наблюдении за роженицей.

 

ЗАДАЧА №6.

Первородящая 35 лет поступает с регулярной родовой деятельностью: схватки через 5 минут по 35 секунд, воды излились 30 мин назад. По УЗИ - предполагаемая масса плода 4000 г. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец плода, прижатый ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 140 уд/мин. Вагинально: шейка матки сглажена, раскрытие шейки матки 4 см. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы. Диагональная коньюгата 12,5 см.

1. Поставьте диагноз.

2. Дайте оценку акушерской ситуации.

3. Наиболее рациональная тактика ведения вашей роженицы.

4. Почему роды при тазовом предлежании считаются патологическими?

5. Возможные осложнения второго периода родов при тазовом предлежании?

 

Эталон ответа к задаче № 6:

1. Срочные роды I. первый период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Чистое ягодичное предлежание. Крупный плод.

2. Кесарево сечение в экстренном порядке.

3. Учитывая третьи роды в 35 лет, массу плода 4000 г при тазовом предлежании, раннее излитие околоплодных вод, 4 см раскрытие маточного зева - роды через естественные родовые пути вести не рационально в интересах плода (интранатальная гибель плода).

4. Роды в тазовом предлежании сопровождаются большим риском перинатальных потерь, особенно при наличии крупного плода.

5. Роды чаще осложняются вторичной слабостью родовой деятельности, возможно запрокидование ручек, разгибание головки, интранатальная гибель плода.

 

ЗАДАЧА №7.

Роженица 40 лет, третья беременность, вторые срочные роды. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Положение плода продольное, головка плода пальпируется в дне матки. Предполагаемый вес плода 3300-3400г. Сердцебиение плода 132 удара в минуту. Схватки по 30-35 секунд, через 3-4 минуты. Женщина находится в родах 6 часов.При влагалищном исследовании: шейка сглажена, края ее тонкие, растяжимые, открытие зева на 5 см, предлежат ягодицы и стопы ног над входом в малый таз. Плодный пузырь цел. Диагональная коньюгата 13 см.

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Каковы причины формирования тазового предлежания плода?

4. Почему роды при тазовом предлежании считаются патологическими?

5. Каковы особенности ведения второго периода родов при тазовом предлежании?

 

Эталон ответа к задаче №7:

1.  Срочные роды II. первый период родов. Смешанное ягодичное предлежание. Первичная слабость родовой деятельности.

2. При наслоившейся слабости род. деятельности наиболее целесообразно родоразрешить путем операции кесарева сечения. (При отсутствии слабости родовой деятельности, учитывая повторные роды, хороший таз, нормальные размеры плода не исключена возможность консервативного ведения родов с оказанием классического ручного пособия).

3. Играют роль как материнские, так и плодовые и плацентарные факторы (аномалии матки, опухоли матки, ВПР плода, низкая плацентация и т.д.).

4. Роды в тазовом предлежании сопровождаются большим риском перинатальных потерь.

5. При ведении 2 периода необходимо профилактика вторичной слабости родовой деятельности, при прорезывании ягодиц - эпизиотомия, классическое ручное пособие.

 

ЗАДАЧА №8.

Первородящая 34 лет поступила в роддом через 2 часа после начала родовой деятельности. Беременность 1, роды в срок. В приемном покое отошли светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Объективно: состояние удовлетворительное. ОЖ 104 см, ВДМ 29 см. Размеры таза 25-28-30-20. В области дня матки крупная часть не пальпируется, в боковых отделах пальпируется крупные части плода: слева - шаровидная баллотирующая головка, справа тазовый конец. Предлежащая часть не определяется. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные до 140 уд/мин, выслушиваются на уровне пупка. Вагинально: шейка матки укорочена до 1,5 см, размягчена, ц/канал проходим для 1 п/п за внутренний зев. Плодного пузыря нет.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Причины раннего излития о.вод.

3. Возможное осложнение при раннем излитии о.вод при поперечном положении плода?

4. Дайте анализ акушерской ситуации, какова тактика ведения родов.

5. Пособия, исправляющие положение плода.

 

Эталон ответа к задаче № 8:

1. Срочные роды 1 в 34 года. 1 период родов. Поперечное положение плода, раннее излитие о/вод. Ось плода пересекает ось матки под прямым углом, подтверждается наружным акушерским исследованием. Позиция определяется по головке плода.

2. Отсутствие плотного кольца соприкосновения.

3. Запушенное поперечное положение плода, разрыв матки.

4. Поперечное положение подтверждается акушерским наружным исследованием. Операция кесарева сечения в экстренном порядке.

5. Корригирующая гимнастика.

ЗАДАЧА №9.

В родильный дом поступила повторнобеременная 32 лет, по направлению врача женской консультации с диагнозом: беременность 33 недель, преждевременное старение плаценты. ЗВРП II степени.Из анамнеза: наследственность не отягощена, из соматических заболеваний – гипертоническая болезнь I стадии. Менструальная функция не нарушена, курит, употребляет алкоголь. Рост 162 см, вес 60 кг. ВДМ-25 см, ОЖ- 78 см. Показатели крови и мочи без патологии. Шейка матки структурно не изменена. По данным УЗИ – преждевременное старение плаценты, симметричная форма ЗВРП II степени.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Причины плацентарной недостаточности в данном случае.

4. Методы диагностики плацентарной недостаточности.

5. Акушерская тактика ведения беременной.

Эталон ответа к задаче № 9:

1. Беременность 33 недель. Умеренная преэклампсия на фоне ГБ I стадии. Хроническая ПН. ЗВРП, симметричная форма II степени.

2. Умереная преэклампсия: из анамнеза страдает ГБ I стадии; хроническая ПН. ЗВРП – по УЗИ – преждевременное старение плаценты.

3. Причинами хронической ПН является умеренная преэклампсия на фоне ГБ I стадии, вредные привычки.

4. УЗИ, допплерометрия, кардиотокография.

5. Продолжить терапию умеренной преэклампсии, усилить терапию хронической ПН: спазмолитиками или токолитиками, метаболическую терапию и введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток. Рекомендовать беременной устранить вредные привычки. Пролонгировать беременность до 35 недель с решением вопроса о досрочном родоразрешении.

 

ЗАДАЧА №10.

В родильный дом поступила беременная с доношенной беременностью. Б – V, роды предстоящие – III. В анамнезе двое срочных родов через естественные родовые пути, массой 3000 и 3250 г. В течение последнего месяца беспокоят выраженные отёки на голенях, пастозность кистей рук, лица; повышение АД до 160/110 мм.рт.ст. При УЗИ исследовании: беременность 38-39 недель. Хроническая ПН. ЗВУР I-II степени. По КТГ: хроническая гипоксия плода.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Препараты, использующие для лечения хронической ПН.

4. Классификация ЗВРП

5. Акушерская тактика.

 

Эталон ответа к задаче № 10:

1. Беременность 38-39 недель. Тяжелая преэклампсия. Хроническая ПН: хроническая гипоксия плода, ЗВУР I-II степени.

2. Тяжелая преэклампсия – выраженные отеки на голенях, пастозность кистей рук, лица; повышение АД до 150/100 мм.рт.ст.; Хроническая ПН. ЗВУР I-II степени – по данным УЗИ; по КТГ: хроническая гипоксия плода.

3. Токолитики (Гинепрал), антиагреганты и антикоагулянты, белковые препараты.

4. ЗВРП 1 ст. – отставание в росте на 2 недели,ЗВРП 2 ст. – на 3-4 недели, ЗВРП 3 ст. – более 4-х недель.

5. Родоразрешить путём операции кесарева сечения.

 

ЗАДАЧА №11.

Роженица 27 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и схватками, начавшимися 5 часов назад. Настоящая беременность четвертая, предыдущие 3 беременности завершились медицинскими абортами. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в 16-20, 26-28 недель. С 22 недель имеются гемодинамические нарушения I А ст., по поводу чего неоднократно проводились курсы терапии. При осмотре: ВДМ 30 см., ОЖ 84 см. Рост 165 см., вес 68 кг. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 4-5 см. При осмотре излились густые мекониальные воды в очень малом количестве. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Сроки профилактических мероприятий ПН с применением медикаментозных препаратов.

4. Длительность профилактического курса применения медикаментозных препаратов при ПН.

5. Акушерская тактика.

 

Эталон ответа к задаче №11:

1. Срочные роды первые в 40 недель. Первый период родов. Хроническая ПН, декомпенсированная форма. ЗВРП второй степени. Маловодие. Хроническая гипоксия плода. ОАА.

2. 1 период родов – открытие маточного зева 4-5 см; хроническая ПН, декомпенсированная форма - беременность протекала с угрозой прерывания в 16-20, 26-28 недель. С 22 недель имеются гемодинамические нарушения I А ст., по поводу чего неоднократно проводились курсы терапии; маловодие – излитие о/вод в очень малом количестве; хроническая гипоксия плода – излились мекониальные о/воды; ОАА – в анамнезе медицинские аборты.

3. 14-16 недель и 28-34 недели.

4. От 3-х до 4-х недель.

5. Учитывая ЗВРП и хроническую гипоксию плода, родоразрешить операцией кесарева сечения. 

 

ЗАДАЧА №12.

Роженица 21 год. Роды в срок, I. Соматически здорова, регулярно наблюдается в ж/к. Поступила с регулярной родовой деятельностью в 10.00 часов утра. С 06.00 часов утра появились боли внизу живота, в пояснице, через 10-12 минут, которые усилились. При поступлении схватки ч/з 4-5 минуты по 35 секунд, регулярные. Состояние роженицы удовлетворительное АД 120/80мм.рт.ст. D=S, пульс – 88 уд/мин.Акушерский статус: таз 25-28-30-20, ВДМ-34 см., ОЖ-99 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, сердцебиение 140 в минуту.

PV: шейка сглажена, открытие м/зева 3-4 см, плодный пузырь цел, предлежит головка, малый родничок спереди, ближе к лону, стреловидный шов в правом косом размере.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите, в какой позиции и виде находится плод, его масса?

3. Составьте дальнейший план ведения родов.

4. Используйте доступные методы наблюдения за состоянием плода.

5. Окажите пособие в, родах (на фантоме), в соответствии с позицией определенной вами.

 

Эталон ответа к задаче № 12:

1. Срочные роды I, I период родов, активная фаза.

2. Плод находится в 1 позиции, переднем виде затылочного предлежания, масса =34*99=3366 г.

3. Роды вести консервативно, следить за динамикой родового процесса, продвижением плода по родовому каналу, состоянием плода.

4. Выслушивание сердечных тонов плода стетаскопом, каждые 30 минут, в первом периоде и после каждой потуги во втором. КТГ плода, каждые 3-6 час.

5. Акушерское пособие (см. эталон в главе IV, сдача практических навыков).

 

ЗАДАЧА №13.

25.03.11 машиной скорой помощи, доставлена роженица с новорожденным ребенком. Роды домашние, 20 минут назад, плод отделен от матери, закричал сразу, послед не родился, кровотечения нет. Состояние роженицы: кожные покровы бледные, АД 130/80мм.рт.ст. D=S, пульс – 88 уд/мин. Беременность первая, в ж/к не наблюдалась, последняя менструация с 29.06.10 по 03.07.10. Масса новорожденной девочки 2900 г.

1. Поставьте диагноз.

2. Провести обработку новорожденного и решить вопрос, в какое отделение госпитализировать родильницу.

3. Тактика по ведению III периода в данной ситуации.

4. Проверить признаки отделения последа.

5. Выделить послед при наличии признаков отделения плаценты по методу Абуладзе или Креде-Лазаревичу.

 

Эталон ответа к задаче № 13:

1. Срочные роды в 38-39 недель, домашние, III период родов.

2.Обработать пуповину, кожные покровы, профилактика офтальмобленнореи, определить признаки зрелости плода, антропометрия плода.

3.Проверить признаки отделения последа: по Шредеру (Изменение формы и высоты стояния дна матки Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка). , Альфельду (Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10—12 см), Кюстнеру-Чукалову(Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягиваетс), оценить кровопотерю.

5.При наличии положительных признаков отделения. Выделить послед (на фантоме) по методу Абуладзе(брюшная стенка захватывается по средней линии в складку обеими руками и приподнимается, после чего роженица должна потужиться) или Креде-Лазаревича(После наружного массажа матки и выведения ее к средней линии дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно в направлении к крестцу, выделяют послед).

 

ЗАДАЧА №14.

Роженица повторнородящая поступила в родильный дом, с доношенной беременностью и, с начала родовой деятельности наблюдались регулярные схватки через 3-5 минут, продолжительностью 35-40 секунд, постепенно схватки ослабли, стали реже через 5-7 минут, и короче по 20-25 секунд. Размеры таза: 25-28-30-20.

Общее состояние роженицы удовлетворительное, жалоб нет, сердечные тоны плода ясные, ритмичные 148 в минуту. ПМП - 4200 г Симптом Вастена отрицательный.

PV: шейка метки сглажена, края тонкие, раскрытие м/зева 8 см. Плодного пузыря нет, головка во входе в малый таз. Таз емкий.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите измерение размеров таза на фантоме.

3. Проведите проверку симптома Вастена.

4. Определите тактику дальнейшего ведения родов.

5. Распишите методику стимуляции родовой деятельности окситоцином. Выпишите спазмалитики и окситоцин.

 

Эталон ответа к задаче № 14:

1. Срочные роды II, I период родов, крупный плод, вторичная слабость родовой деятельности.

2. Измерение таза: спинарум – передне верхнии ости подвздошных костей 25-26, кристарум- отдаленные точки гребней 28-29, трохонтерика – вертелы 31-32.

3. Симптом Вастена отрицательный (головка ниже симфиза)

4. На данном этапе при нормальных размерах таза и отрицательном симптоме Вастена приступить к стимуляции родовой деятельности окситоцином на фоне спазмолитиков начиная с 5-8 капель в мин. Под биомониторным контролем за состоянием плода.

5. Sol. Oxitocini 5 ЕД + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500.0 ml. в/в капельно с 6-8 капель в минуту. Sol. Spasmalini 5 ml в/м. Дротаверин, Гинепрал

 

ЗАДАЧА №15.

Повторнородящая, 32 года, роды II. Первые роды в срок 4 года назад плодом массой 3400 г без осложнений. В родах 10 часов. Схватки через 1-2 минуты по 50 секунд, матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте. 15 минут назад появились кровянистые выделения из половых путей. АД 120/65 мм.рт.ст. Размеры большого таза 25-27-31-18,5 см. ОЖ-104см., ВДМ-38 см. Сердцебиение плода глухое, 150-160 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия.

PV: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза, дифференциальный диагноз.

3. Оцените данные размеры таза, повторно их измерив. Определите величину CV, симптом Вастена.

4. Рассчитать массу плода.

5. О каком осложнении свидетельствует появление кровянистых выделений. Дальнейшая тактика.

 

Эталон ответа к задаче № 15:

1. Срочные роды II, II период родов, клинически узкий таз, угрожающий разрыв матки.

2. Клиника: частые сильные схватки, болезненность нижнего сегмента, наличие анатомически ссуженного таза I степени, крупный плод. Полное открытие, головка прижата ко входу в малый таз, большая родовая опухоль на головке.

3. CV= Cеxt. - 9cм, симптом Вастена (+).

4. Масса плода = ОЖ*ВДМ.

5. Начавшийся разрыв матки. Развертывание операционной, срочное лапаротомия, ревизия матки и органов малого таза, определение дальнейшего объема операции.

ЗАДАЧА №16.

Беременная 23 лет, доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после приступа судорог, который произошел дома. Беременность первая, по данным женской консультации 37-38 недель. Состояние тяжелое, сознание заторможено. Кожные покровы бледные, отмечаются выраженные отеки ног. АД 165/110 мм.рт.ст., пульс 98 уд/мин. Родовой деятельности нет. Матка в нормальном тонусе. Сердечные тоны плода 155 уд/мин, справа ниже пупка.

1. Диагноз. Какие специалисты должны участвовать в оказании помощи данной беременной.

2. Обоснование диагноза на момент поступления.

3. Дополнительные методы исследования для подтверждения Вашего диагноза.

4. Оптимальная тактика ведения беременной.

5. Перечислите последовательно комплекс неотложных мероприятий по оказанию лечебной помощи беременной при поступлении.

 

Эталон ответа к задаче № 16:

1. Беременность 37-38 недель. Тяжелая преэклампсия. Эклампсия. Специалисты: анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог.

2. Беременность, отеки ног, АД 165/110 мм.рт.ст., тяжелое состояние после приступа судорог.

3. Со стороны матери: ОАМ (белок), ОАК (Ht, Hb, Эr, Tr), б/х анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин, креатинин, АЛТ, АСТ), коагулограмма. Со стороны плода: КТГ плода.

4. Кесарево сечение, госпитализация в реанимационное отделение.

5. Поверхностный наркоз. Нейролептаналгезия (дроперидол 2-6 мл, седуксен 2-4 мл, промедол 2 мл). Контроль АД и диуреза. Раствор сернокислой магнезии 25%-20,0 мл в/в капельно на 0,9% NaCl -250,0 мл из расчета 2-4 г. сухого вещества за час через инфузомат. Спазмолитики и гипотензивные с учетом цифр АД, инфузионная терапия под контролем почасового диуреза. Терапия под контролем реаниматолога. Ведение карты интенсивного наблюдения.

 

ЗАДАЧА №17.

Беременная 29 лет, срок беременности 30-31 неделя. Находится на лечении в отделении патологии беременности по поводу умеренной преэклампсии в течение 10 дней. Утром на обходе отмечено повышение АД до 165 /105 мм.рт.ст, появились жалобы на головную боль и затруднённое носовое дыхание, уменьшился диурез, белок в моче 1050 г/л. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей плода на 2 недели, маловодие.

1. Какие изменения в состоянии беременной обнаружены при утреннем обходе?

2. Сформулируйте диагноз на данном этапе ведения беременной.

3. В чем заключалась неправомерность оценки степени тяжести гестоза впервые 10 дней ведения.

4. Что явилось причиной ЗВУР плода?

5. Тактика лечения и дальнейшего ведения беременной.

 

 

Эталон ответа к задаче № 17:

1. Отрицательная динамика течения гестоза, переход умеренной степени преэклампсии в тяжелую.

2. Беременность 30-31 неделя. Тяжелая преэклампсия. (повышение АД, уменьшение диуреза, нарастание белка в моче, головная боль)

3. Не учтены симптомы со стороны плода, ЗВУР, маловодие, отсутствие должного наблюдения в течение 10 дней и дополнительного обследования.

4.  ПН первичная и вторичная не исключается ВУИ?

5. Усилить лечение в плане подготовки к досрочному родоразрешению, профилактика РДС новорожденного. Прогноз для плода при проведении должного лечения матери, своевременного досрочного родоразрешения и организации новорожденному реанимационной помощи, относительно благоприятный.

ЗАДАЧА №18.

Повторнородящая доставлена в родильный дом по поводу доношенной беременности и начавшейся родовой деятельности 4 часа назад с излившимися о/водами. При обследовании схватки сильные, болезненные через 3-4 минуты по 50-60 секунд, поведение роженицы беспокойное. Сердцебиение плода аритмичное 110 ударов в минуту. КТГ – патологический тип.

Р.V. Шейка матки сглажена, края толстые, мало податливые, раскрытие 2 см. Плодного пузыря нет, головка плода, прижата ко входу в малый таз.

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза:

а/ дородового излития о/вод

б/ дискоординации родовой деятельности

в/ гипоксии плода

3. Клинические данные за острую гипоксию плода.

4. Объясните данные патологического типа КТГ.

5. Тактика дальнейшего ведения роженицы.

 

Эталон ответа к задаче № 18:

1. Срочные роды II. I период родов. Дородовое излитие околоплодных вод. Дискоординированная родовая деятельность. Острая гипоксия плода.

2.  а/ отсутствие плодного пузыря

б/ схватки сильные, болезненные через 3-4 минуты по 50-60 секунд, что не соответствует раскрытию 2 см (латентной фазе), края шейки толстые, малоподатливые.

в/ аритмичные тоны, 110 уд/мин.

3. Острая гипоксия - патологический тип КТГ

4. Оцените данные записи КТГ Патологический Меньше 100 или больше 180 Синусоидальный ритм в течение 10 мин и более

Вариабельность: Менее 5 в течение 90 мин      

Атипические вариабельные децелерации в 50% сокращений матки более чем за 30 мин или поздние децелерации более чем за 30 мин

5. Кесарево сечение в экстренном порядке. Консервативное ведение родов может закончиться интранатальной гибелью плода.

 

 

ЗАДАЧА №19.

Первородящая 20 лет, с доношенной беременностью. Схватки регулярные. Роды длятся 11 часов. Сердцебиение плода ясное, 130 уд/мин. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие 4 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Предлежат ножки.

1. Диагноз. Обоснование диагноза.

2. Оцените характер и эффективность родовой деятельности.

3. Степень риска для плода, определить ПМП.

4. Возможные методы родоразрешения.

5. Наиболее целесообразный метод.

 

Эталон ответа к задаче № 19:

1. Срочные роды I. I период родов, конец латентной фазы. Ножное предлежание. Первичная слабость родовой деятельности.

Срочные роды - доношенная беременность, ножное предлежание -данные вагинального исследования. Первичная слабость – за 11 часов открытие на 3-4 см.

2. Родовая деятельность мало эффективна.

3. Высокая, возможно запрокидывание ручек и разгибание головки.

4. А. через естественные родовые пути

Б. операция кесарево сечение.

5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.

 

ЗАДАЧА №20.

Первородящая 22 лет. Беременность 39-40 недель. Поступила с регулярной родовой деятельностью. Схватки через 5-6 минут по 25 секунд, начались 3 часа тому назад. О/воды не изливались. Размеры таза 25-27-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка малым сегментом во вход в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 140 уд/мин, слева ниже пупка. Предполагаемая масса плода средняя.

PV: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3-4 см, края зева тонкие, податливые. Плодный пузырь цел. Во время схватки вскрылся, отошли светлые о/воды. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева спереди, ниже большого, стреловидный шов в правом косом размере.

1. Диагноз.

2. Оцените характер родовой деятельности на момент поступления.

3. Оцените таз с акушерской точки зрения, измерьте размеры таза на фантоме.

4. Какова позиция, вид позиции и правильное ли вставление?

5. Дальнейшая тактика ведения родов.

Эталон ответа к задаче № 20:

1. Срочные роды I, начало I периода родов. Раннее излитие о/вод.

2. Соответствует I периоду, латентной фазе, физиологических родов.

3. Нормальные размеры таза.

4. I позиция, передний вид, затылочное предлежание, правильное вставление, показать на фантоме.

5. Консервативное: наблюдение за динамикой родового процесса, состоянием плода.

ЗАДАЧА №21.

Повторнородящая 35 лет. Роды в срок. Предыдущие роды протекали без осложнений. Поступила с регулярной родовой деятельностью. Схватки через 4 минуты, по 35-40 секунд, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см, положение плода продольное, предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 138 уд/мин. Предполагаемая масса плода - 3500 г.

PV: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см, края зева тонкие, податливые, плодный пузырь цел. Предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Малый родничок справа у лона. Стреловидный шов в левом косом размере. Таз емкий. Выделения слизистые, скудные.

1. Диагноз.

2. Оцените характер родовой деятельности на данном этапе.

3. Позиция и вид плода, по данным вагинального исследования.

4. Расположите головку большим сегментом во входе в малый таз, в определяемую позицию и вид.

5.  Тактика ведения родов.

Эталон ответа к задаче № 21:

1. Срочные роды III. Первый период родов.

2. Физиологические роды.

3. II позиция, передний вид затылочного предлежания.

4. Плоскость по малому косому размеру головки должна совпадать с плоскостью входа в малый таз.

5. При 8-9 см раскрытия м/зева, вскрыть плодный пузырь и оказать ручное пособие при родах на фантоме с учетом позиции и вида.

ЗАДАЧА №22.

Роженица 25 лет, вторая беременность, первые срочные роды. Первая беременность закончилась медицинским абортом. Данная беременность протекала без осложнений. В родах 12 часов, схватки через 2-3 минуты по 40-45 секунд, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 136 уд/мин.

PV: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодный пузырь цел. Головка в узкой части полости малого таза. Малый родничок спереди, стреловидный шов в правом косом размере ближе к прямому.

1. Диагноз.

2. Тактика ведения родов.

3. Когда начинают оказывать ручное пособие при головном предлежании.

4. Чем заканчивается второй период родов.

5. Провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, метилэргометрином.

 

 

Эталон ответа к задаче № 22:

1. Срочные роды I, второй период родов. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Роды вести консервативно, произвести амниотомию, оказать ручное пособие.

3. При установлении головки в плоскости выхода из полости малого таза.

4.  Рождением плода.

5. Метилэргометрин 1мл в 20,0 мл 0,9% раствора NaCl, медленно, в/в.

ЗАДАЧА №23.

Повторнородящая 28 лет. Беременность и роды вторые. Поступила в родильный дом по поводу срочных родов во II периоде. Потуги через 1-2 минуты по 50 секунд, хорошей силы. Головка на тазовом дне, сердечные тоны плода ясные, ритмичные 130 уд/мин. Через 30 минут от начала потуг родился ребенок мужского пола, массой 3500, без асфиксии. Моча выведена катетером. Матка плотная, дно ее на уровне пупка, кровотечения нет.

1. Диагноз.

2. Тактика врача при ведении 3 периода родов.

3. Допустимая кровопотеря при физиологических родах.

4. Продолжительность последового периода при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты.

5. Проведите осмотр последа на плаценты на целостность.

Эталон ответа к задаче № 23:

1. Срочные роды II, третий период родов.

2. Выжидательная, следить за общим состоянием роженицы, выделениями из половых путей, признаками отделения плаценты.

3. Кровопотеря в среднем составляет 150-250 мл, физиологическая кровопотеря не более 0,5% от массы женщины до родов.

4. 30 минут.

5.  Осмотр материнской поверхности на целостность долек, ворсин, плодовой поверхности – на отсутствие сосудов, добавочной доли. Оценка целостности оболочек, состояния пуповины.

ЗАДАЧА №24.

В родильный дом поступила беременная 27 лет, по направлению врача женской консультации с диагнозом: беременность 28 недель, ГБ I степени, ЗВРП I степени.

Из анамнеза: наследственность не отягощена, ГБ с 20 лет, умеренное ожирение, менструальная функция не нарушена, курит с 16 лет до 20 сигарет в сутки. Настоящая беременность протекает гладко. Рост 162 см, вес 80 кг, АД 140/90-135/85 мм.рт.ст. ВДМ-25 см, ОЖ- 78 см. Показатели общего, б/х анализов крови и мочи без патологии. Шейка матки структурно не изменена.

1. В какое отделение родильного дома должна быть госпитализирована беременная?

2. Повторно провести УЗИ и интерпретировать результаты. Предположительно ЗВУР I ст. – определить ПМП, по данным ОЖ и ВДМ при поступлении.

3. Какими специалистами должна быть осмотрена беременная.

4. Ваше мнение о причинах ЗВУР.

5. Рекомендации по дальнейшей тактике ведения.

Эталон ответа к задаче № 24:

1. ОПБ.

2. Данные УЗИ прилагается; ПМП= ОЖ*ВДМ (см. эталон в главе IV, сдача практических навыков).

3.  Причиной ЗВРП является злостное курение, ГБ, ожирение.

4. Акушер-гинеколог, кардиолог.

5. Тактика ведения: на данном этапе консервативное, адекватная гипотензивная терапия под наблюдением кардиолога, спазмолитики, метаболическая терапия и введение препаратов улучшающих маточно-плацентарный кровоток (эссенциале, трентал, витамины Е и С). Рекомендовать беременной ограничить число выкуриваемых сигарет или не курить, регулярный контроль АД, своевременная госпитализация для этапного лечения.

ЗАДАЧА №25.

Роженица 27 лет. Роды вторые, срочные. Схватки начались 2 часа назад. Одновременно со схватками из влагалища появились кровянистые выделения, до 50-100мл. В анамнезе роды осложнились кровотечением с ручным обследованием полости матки и эндометритом в п/родовом периоде. При настоящей беременности 2 недели назад отметила мажущие кровянистые выделения из половых путей, в ж/к не обратилась. Объективно: состояние удовлетворительное. АД 115/80 - 110/70 мм.рт.ст. Пульс 78 в минуту. Схватки через 5 минут по 30 секунд, средней силы. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в таз. Сердцебиение ясное 136 в минуту. Воды не отходили.

PV: шейка сглажена, открытие зева 4 см. Плодный пузырь цел. Слева и сзади определяется мягкая губчатая ткань. Предлежит головка над входом в малый таз. В момент исследования кровянистые выделения усилились. Кровопотеря составила 400 мл.

1.Диагноз.

2. Возможные причины кровотечения и методы диагностики.

3. В каких условиях должно было проведено влагалищное исследование при наличии кровотечения. Заключительный диагноз.

4. Причина усилившегося кровотечения в момент исследования?

5. Возможная и альтернативная тактика ведения, учитывая анамнез и усилившееся кровотечение.

 

Эталон ответа к задаче № 25:

1. Срочные роды II, I период родов. ОАА. Кровотечение.

2.  Предлежание плаценты, ПОНРП, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, полип цервикального канала.

Методы диагностики: анамнез, наружное акушерское исследование, осмотр шейки матки в зеркалах.

3. В условиях операционной. Срочные рода II, I период родов. ОАА. Предлежание плаценты.

4. Отслойка предлежащей плаценты.

5.  Вскрытие плодного пузыря и ведение родов через естественные родовые пути, либо операция кесарево сечение.

ЗАДАЧА №26.

В приемный покой доставлена беременная 19 лет, в тяжелом состоянии, в сознании, кожные покровы бледные, отеки ног. АД 90/60 - 80/50 мм.рт.ст. Пульс 104 уд/минуту. Из анамнеза: беременность первая, срок 34-35 недель, с 28 недель осложнилась гестозом, лечилась в дневном стационаре, от госпитализации отказалась. Женскую консультацию посещала, не посещала. 2 часа назад появились сильные боли в животе, слабость, головокружение. Из влагалища появились кровянистые выделения в небольшом количестве. Акушерский статус: живот овоидной формы, несколько ассиметричен, матка напряжена, плотная, не расслабляется. Части плода определяются с трудом. Над входом в таз пальпируется головка. Сердцебиение плода справа глухое, 115 уд/мин.

PV: шейка матки сформирована, зев закрыт. Головка, над входом в таз. Выделения кровянистые, умеренные.

1.   Диагноз.

2. Обоснование диагноза при проведении дифференциальной диагностики.

3. Прослушайте сердцебиение плода и оцените его.

4. Рассчитать шоковый индекс Альговера, определите степень тяжести шока.

5. Лечебная тактика и возможные осложнения.

 

Эталон ответа к задаче № 26:

1. Беременность 34-35 недель. Тяжелая преэклампсия. ПОНРП. Острая гипоксия плода.

2. На основании клиники: фон - тяжелая преэклампсия, внезапные сильные боли в животе, повышенный тонус матки, картина внутреннего кровотечения. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты.

3. Выслушивают акушерским стетоскопом, признаки острой гипоксии.

4. Ш И = 104/90=1,15, шок II степени.

5. Экстренное родоразрешение путем операцией кесарево сечение, массивное кровотечение с развитием ДВС-синдрома.

 

ЗАДАЧА №27.

Первородящая, 26 лет, во втором периоде родов. Размеры таза 25 - 27 - 31 - 18 см. Предполагаемая масса плода 3900 г. Роды в чисто ягодичном предлежании. Введены спазмолитики. Начато ручное пособие по Цовьянову. Плод родился до угла лопаток. Рождение плечиков затруднено. Приступили к оказанию классического ручного пособия. Ручки освобождены. Головка не извлекается. Исчезла пульсация пуповины.

1. Ваш диагноз.

2. Какова форма и степень сужения таза?

3. Ошибки врача допущенные при ведении родов.

4. Причины гибели плода.

5. Дальнейшая тактика ведения родов.

 

Эталон ответа к задаче № 27:

1. Срочные первые роды, 2-й период. Простой плоский таз. Клинически узкий таз. Чистое ягодичное предлежание. Крупный плод. Интранатальная гибель плода.

2. Простой плоский таз 1 степень сужения.

3. Врач допустил роды через естественные родовые пути, что является противопоказанием при тазовом предлежании и анатомически узком тазе.

4. Длительное прижатие пуповины головкой плода к костям таза.

5. Плодоразрушающая операция- перфорация головки.

 

ЗАДАЧА №28.

В отделение реанимации поступила беременная с ножевым ранением в область живота. Наблюдается обильное кровотечение из раны, также кровянистые выделения из влагалища. Беременность 30-31 неделя, тоны плода приглушенные, ритмичные, 110 в минуту. АД женщины 90/60 мм.рт.ст., ЧСС-120 уд/мин, бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, холодные кожные покровы. Кровопотеря = 1000 мл, кровотечение продолжается.

1. Диагноз.

2. Тактика врача.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия.

4. Постреанимационные осложнения.

5. Определение шокового индекса Альговера.

Эталон ответа к задаче № 28:

1. Беременность 30-31 неделя. Ножевое ранение области живота. Разрыв матки. Кровотечение. Геморрагический шок III степени. Острая гипоксия плода.

2. Лапаротомия. Кесарево сечение. Дальнейший объем операции будет решен на операционном столе (ушивание разрыва, экстирпация матки.

3. Переливание крови (эритроцитарной массы, плазмы, альбуминов). Использование растворов коллоидов и кристаллов. Раствор альбумина. HAES. ГЭК. 0.9% р-р NaCl. Раствор Рингера. Лактосоль.

4. Ишемия органов.

5. Шоковый индекс Альговера = пульс/АДсист. = 100/100 = 1 (соответствует 1-2 стадии геморрагического шока).

ЗАДАЧА №29.

Первородящая Н. 23 года. Родила живую доношенную девочку весом 3000 г. Сразу после рождения плода с целью профилактики кровотечения в/в ввели окситоцин 1,0 на физ.растворе. Через 20 минут появились признаки отделения плаценты, матка сократилась, однако послед не родился. Произведена попытка выделения последа по Абуладзе, по Креде-Лазаревичу - без результата. Кровотечения нет.

1. Диагноз.

2. Тактика ведения.

3. Признаки отделения плаценты.

4. Причины данного осложнения?

5. Продолжительность последового периода.

 

Эталон ответа к задаче № 29:

1. Срочные роды I. III период родов. Ущемление последа.

2. В/в вести спазмолитик (но-шпу 2,0 или атропин 0,5) и одновременно удалить послед рукой. Нельзя допустить нахождения отделившегося последа в полости матки, так как это увеличивает объем кровопотери и риск кровотечения.

3. Кюстнера-Чукалова, Альфельда, Шредера, Довженко.

4. Не своевременно произведена профилактика кровотечения (должна проводиться в конце II периода)

5.Продолжительность последового периода 5-20 минут

ЗАДАЧА №30.

Первородящая М. 21 года. Анамнез не отягощен. родила живую доношенную девочку массой 4000 г. роды осложнились слабостью потуг, по поводу чего в/в капельно вводился окситоцин 5 ЕД. на 250 мл. физиологического раствора. Через 15 минут после рождения плода появились признаки отделения плаценты, однако самостоятельно послед не рождается. Состояние родильницы удовлетворительное, кровотечения нет, пульс 78 уд/мин, АД 120/70 мм.рт.ст.

1. Диагноз.

2. Тактика врача.

3. Признаки отделения плаценты.

4. Приемы выделения отделившегося последа.

5. В каком еще случае отделившаяся плацента не рождается?

Эталон ответа к задаче № 30:

1. Срочные роды I. Последовый период. Слабость потуг. Крупный плод. Задержка последа.

2. Приступить к наружному приему выделения последа по Абуладзе.

3. Кюстнера-Чукалова, Альфельда, Шредера, Довженко.

4. Способ Абуладзе, Гентера, Креде- Лазаревича.

5. При ущемлении отделившегося последа.

 

Ситуационные задачи – ГИНЕКОЛОГИЯ.

Задача № 1.

Больная 30 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами: на резкие, пульсирующие боли в области наружных половых органов, повышение температуры до 39С, слабость, недомогание, головную боль, озноб. В анамнезе 2 родов и 1 аборт. Объективно: в области правой большой половой губы определяется болезненное, опухолевидное образование, закрывающее вход во влагалище, кожа над ним гиперемирована.

1. Поставьте диагноз.

2. Какова этиология данного заболевания?

3. Патогенез заболевания.

4. Тактика врача женской консультации.

5. Лечение.

 

Эталон ответа к задаче №1.

1. Диагноз: Абсцесс бартолиновой железы.

2.Этиология: Возбудителями данного заболевания являются различные бактерии: стафилококки, стрептококки, эшерихии, гонококки и др. В ряде случаев в гнойном содержимом бартолиновой железы выявляются трихомонады и кишечная палочка. При несоблюдении гигиены половых органов

3. Патогенез: Воспалительный процесс в цилиндрическом эпителии, выстилающем железу, и окружающих тканях быстро приводит к закупорке ее выводного протока, вследствие чего и развивается абсцесс.

4. Тактика врача женской консультации: Назначение антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя; противовоспалительных мазей (левомеколь). Направление в хирургический стационар для вскрытия и дренирования абсцесса.

5. Лечение: хирургическое- вскрытие абсцесса с формированием искусственного протока путем подшивания краев слизистой оболочки железы к краям кожного разреза (марсупиализация). После операции швы обрабатывают антисептическими растворами в течение нескольких дней.

Задача № 2.

Больная 25 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бел и контактные кровянистые выделения. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23-х лет, без предохранения, беременностей не было. Общий статус без патологии.

Гинекологический статус: шейка матки конической формы. Поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко-красного цвета, зернистая, покрыта гноевидно-слизистыми выделениями, размером 2*2 см, легко кровоточит при дотрагивании. Пальпаторно шейка обычной консистенции, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Область придатков без особенностей. Выделения-с примесью крови.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Дополнительные методы обследования.

4. Тактика врача.

5. Профилактика.

Эталон ответа к задаче №2.

1.Псевдоэррозия шейки матки.

2. С раковым заболеванием, лейкоплакией и эктропионом.

3. Цитология, расширенная кольпоскопия, биопсия.

4. Поставить больную на учет, лечение.

5.Профилактика заключается в ранней диагностике и лечении воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, в предупреждении травм шейки матки во время родов и своевременной хирургической коррекции разрывов шейки матки.

 

Задача № 3.

Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодические боли внизу живота, больше слева. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 2-ое срочных родов, без осложнений. У пациентки хроническое воспаление придатков, лечилась амбулаторно.

Гинекологический статус: влагалище без особенностей, шейка матки не эрозирована, наружный зев щелевидный. Матка не увеличена, безболезненна. Справа придатки не определяются, слева пальпируется овоидной формы образование размером 10*12 см с гладкой поверхностью, местами плотноватой консистенции, подвижное, безболезненное, своды глубокие, выделения слизистые.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

3. Тактика врача.

4. Профилактика.

5. Лечение.

 

Эталон ответа к задаче №3.

1.Кистома левого яичника.

2.УЗИ, ЭГДС, расширенная кольпоскопия.

3.Плановая госпитализация больной для хирургического лечения. 4.Профилактические гинекологические осмотры.

5.Лечение оперативное. Объем оперативного вмешательства зависит от возроста. У молодых объем операции минимален – вылущивание кистомы с последующим ее гистологическим исследованием. Если на гистологии выявлена малигнизация, то производим релапаротомию с расширенным объем оперативного вмешательства; надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника. В старшем детородном возрасте показано удаление придатков. В пожилом возросте – надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника.

 

 

Задача № 4.

Больная, 28 лет впервые обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия наступления беременности, в течение 1,5 лет. В анамнезе: замужем 1,5 года, от беременности не предохраняется. Муж обследован, здоров. Менструации у пациентки не регулярные, через 35-42 дней. Гинекологические заболевания отрицает. Осмотр без особенностей.

1. Поставьте диагноз.

2. Дайте определение бесплодному браку.

3. Причины возникновения данной патологии.

4. Какие дополнительные методы исследования в порекомендуете?

5. Методы лечения.

Эталон ответа к задаче №4.

1.Женское эндокринное бесплодие.

2. Бесплодный брак – это отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств.

3. Психогенные факторы, нарушение овуляции, различные гинекологические заболевания, иммунологические причины.

4. Кровь на гормоны передней доли гипофиза, яичников, гормонов щитовидной железы, надпочечников. Рентгенография черепа, УЗИ органов малого таза.

5. Консультация психоневролога, регуляция менструального цикла, стимулирование овуляции.

Задача № 5.

Больная, 38 лет обратилась в женскую консультацию, по поводу вторичного бесплодия. В анамнезе: менструации регулярные с 15 лет, через 28-30, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года, в браке, от беременности не предохранялась. Муж здоров. В 25 лет перенесла операцию по поводу трубной беременности с удалением маточных труб.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите причину бесплодия у данной супружеской пары.

3. Определите дальнейшую тактику ведения данной пары.

4. Дайте определение ЭКО.

5. Как вы понимаете термин вторичное бесплодие?

Эталон ответа к задаче №5.

1. Вторичное женское абсолютное трубное бесплодие;

2.Органическое поражение маточных труб, которое привело к их удалению;

3. Возможно ЭКО ( суррогатное материнство ) или усыновление;

4. ЭКО – это оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку;

5. Вторичное бесплодие – это бесплодие, которому предшествовала хотя бы одна беременность.

Задача № 6.

Больная 32 года поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту слабость. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, температура повысилась до 39,5 С

1. Каковы наиболее вероятные причины болей внизу живота у женщины детородного возраста?

2. Определить дальнейшую тактику врача.

3. С какой патологией следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Какое дополнительное обследование необходимо?

5. Когда можно планировать беременность?

Эталон ответа к задаче №6.

1. В данном случае наиболее вероятная причина болей внизу живота является острое воспаление придатков матки.

2. Необходима госпитализация в стационар – антибактериальная противовоспалительная терапия, физиолечение.

3. С внематочной беременностью, перекрутом ножки кисты яичника.

4. Влагалищное исследование, развернутый анализ крови, анализ мочи, УЗИ гениталий, мазок на степень чистоты влагалища.

5. Беременность можно планировать не ранее, чем через год после заболевания.

Задача №7.

Нерожавшая женщина 23 лет заболела остро на второй день после медицинского аборта. Жалуется на недомогание, повышение температуры тела до 39 С, однократно был озноб. При поступлении в гинекологическое отделение отмечается тахикардия, бледность кожных покровов, в анализе крови лейкоцитоз 11,2, СОЭ 39мм в час. Живот обычной формы, болезненный при пальпации над лоном. При бимануальном исследовании матка несколько больше нормальных размеров, мягковатой консистенции, подвижная, умеренно болезненная, зев закрыт. Выделения скудные, кровянистые с неприятным запахом.

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте тактику ведения больной (обследование, лечение).

3. Укажите осложнения (в ближайший и отдаленный периоды), которые могут возникать при медицинском аборте.

4. Какие профилактические мероприятия необходимо рекомендовать пациентке при выписке после медицинского аборта.

5. Приведите классификацию данной патологии.

Эталон ответа к задаче №7.

1. Острый метроэндометрит после мед.аборта.

2. УЗИ гениталий, гистероскопия, развернутый анализ крови, биохимический

анализ крови, коагулограмма, бакпосев крови и выделений из матки.

3. Лечение: инфузионная и антибактериальная терапия, сокращающие, антианемические средства. При наличии остатков плодного яйца произвести

опорожнение полости матки кюреткой. Далее лечение продолжается.

4. Ближайшие осложнения: перфорация матки, травма шейки матки,

метроэндометрит, сальпингоофорит, гипотоническое кровотечение, неполное

удаление плодного яйца, продолжающаяся беременность. Отдаленные

осложнения: нарушение менструального цикла, бесплодие, плацентарный

полип, гинекологические заболевания (эндометриоз, поликистоз, хроническое воспаление придатков, эрозия шейки матки).

5. При выписке пациентки после мед.аборта необходимо рекомендовать КОК

на 2-3 мес., половой покой на 3-4 нед.

Классификация аборта: по срокам (раннего срока – до 16 нед., позднего срока - 16-22 нед.), по характеру возникновения (самопроизвольный,

искусственный – медицинский, внебольничный), по клинике

самопроизвольный аборт (угрожающий, начавшийся, аборт в ходу), по

характеру осложнений (неполный аборт, полный аборт, инфицированный).

Задача №8.

В стационар доставлена пациентка 29 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит, постоянного полового партнера нет. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39 С, пульс 110 уд/мин., АД 110\70. В анализе крови Нв 105г/л, лейкоциты 12. Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах живота. При бимануальном исследовании определить матку и придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Цервикальный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования следует провести?

3. Показания к консервативному и оперативному лечению.

4. Укажите факторы риска развития данной патологии.

5. Какие барьеры в репродуктивной системе препятствуют развитию данной патологии?

Эталон ответа к задаче №8.

1. Острый сальпингоофорит. Пельвиоперитонит. Уретрит. (Не исключается специфическая этиология процесса).

2. Развернутый анализ крови, мазок на степень чистоты влагалища, пункция заднего свода, бак.посев выделений из влагалища и пунктата, УЗИ гениталий.

3. Лечение проводится комплексное. Оперативное лечение проводится при разрыве гнойного тубоовариального образования, диффузном или разлитом перитоните, внутрибрюшных абсцессах, при неэффективном консервативном лечении, угрозе перфорации воспалительного образования.

4. Основные факторы риска: большое количество половых партнеров, наличие хронических очагов инфекции, внутриматочные процедуры, ношение ВМК, снижение общего и местного иммунитета, пользование общими предметами гигиены .

5. Факторы, препятствующие попаданию и распространению инфекции: кислая среда влагалища, нормальный микробиоценоз влагалища, девственная плева, цервикальная слизь, отторжение функционального слоя эндометрия во время менструации, пластические свойства тазовой брюшины, ограничивающие процесс областью малого таза.

Задача №9.

Женщина 26 лет обратилась с жалобой на ноющие боли внизу живота, которые появились год назад. Менструации с 17 лет, редкие, скудные; беременность не наступала в течение 5 лет регулярной половой жизни. Мать пациентки болела легочным туберкулезом. При осмотре: кожные покровы бледные, температура тела 37 С, пульс 78 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Данные влагалищного исследования: матка уменьшена в размерах, безболезненная. Придатки с обеих сторон умеренно болезненные, незначительно увеличенные, плотной консистенции.

1. Поставьте диагноз.

2. Какой вариант нарушения менструальной функции у данной больной?

3. Какие дополнительные исследования следует предпринять для уточнения диагноза?

4. Укажите возможные уровни поражения репродуктивной системы при данной патологии.

5. Какую терапию следует назначить?

 

Эталон ответа к задаче №9.

1. Хронический сальпингоофорит. Возможно генитальный туберкулез.Первичное бесплодие.

2. Олигоменорея.

3. Туберкулиновая проба, бак.посев менструальной крови, лапароскопия, гистологическое исследование соскоба из матки, ГСГ, УЗИ гениталий.

4. Поражается эндометрий, паренхима яичника.

5. Противотуберкулезная химиотерапия с использованием 2-3 препаратов в течение года (рифампицин, стрептомицин, изониазид), антиоксиданты (токоферола ацетат), иммуномодуляторы (ронколейкин), витамины гр. В и С, после стихания процесса – физиолечение (фонофорез гидрокортизона).

 

Задача № 10.

На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет, у которой наблюдаются зуд и покраснение в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых путей. Данные симптомы возникают периодически в течение года. Гигиена половых органов соблюдается.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите возможные причины возникновения данной патологии у девочек.

3. Какой должна быть тактика врача-педиатра?

4. Какова тактика врача-гинеколога?

5. В чем должна заключаться профилактика данной патологии у девочек.

 

Эталон ответа к задаче №10.

1. Хронический вульвовагинит.

2. Специфическая и неспецифическая инфекция, инородное тело, глистные инвазии, снижение иммунитета, нарушение гигиены.

3. Провести необходимое обследование (кровь на сахар, кал на энтеробиоз, анализ крови и мочи общий), консультация ЛОР-врача, направить к детскому гинекологу.

4. Дополнительное обследование: мазок на степень чистоты, вагиноскопия, УЗИ гениталий. Лечение в зависимости от характера патологии: лечение основного заболевания, удаление инородного тела. Местно: сидячие ванночки с настоем трав, санация влагалища антисептиками (диоксидин, фурацилин), палочки и мази с антибиотиками, для ускорения эпителизации местно мази солкосерил, актовегин, овестин.

5. Профилактика включает: соблюдение гигиены, питание – употребление сладостей и раздражающих продуктов ограничить, лечение хронических очагов инфекции и при необходимости - коррекция иммунитета, предупреждение ранней половой жизни

 

Задача №11.

Больная 18 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 38-39 С, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Заболела на 6 день менструального цикла. Половая жизнь с 17 лет. Беременностей не было. Предохранялась от беременности прерванным половым актом. Состояние удовлетворительное. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. Живот не вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. При осмотре: уретра инфильтрирована, отечна. Из цервикального канала слизисто-гнойное отделяемое. Матка не увеличена, болезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненные. Своды глубокие.

1. Обоснуйте диагноз.

2. Какой должна быть тактика врача женской консультации?

3. Укажите возможные осложнения в ближайшее и отдаленное время.

4. Критерии излеченности данной патологии.

5. Дайте рекомендации больной при выписке из стационара.

 

Эталон ответа к задаче №11.

1. Острый двухсторонний сальпингоофорит, уретрит. Острая гонорея?

Подтверждается началом заболевания сразу после менструации, половая жизнь вне брака, отсутствие применения презерватива, клиническая картина, данные влагалищного исследования.

2. Бактериоскопический и бактериологический анализ выделений, развернутый анализ крови, общий анализ мочи.

3. Нарушение менструального цикла, бесплодие, хронизация воспалительного процесса.

4. Критериями излеченности принято считать: исчезновение клинических симптомов, элиминация гонококков из уретры, прямой кишки, цервикального канала через 7 дней после окончания лечения, во время ближайшей менструации, после окончания менструации.

5. При выписке больной следует рекомендовать контроль излеченности, обследование и лечение полового партнера, если половой контакт был не более, чем за 30 дней до болезни. В качестве контрацепции рекомендовать презерватив (женский или мужской), ограничить число половых партнеров.

 

Задача №12.

Пациентка 29 лет жалуется на бесплодие во втором браке. В первом браке имела одни нормальные роды и два медицинских аборта. Менструации регулярные, умеренные безболезненные. В зеркалах шейка матки без патологических изменений. При влагалищном исследовании отклонений от нормального статуса не выявлено.

1. Поставьте диагноз.

2. Какие причины бесплодия возможны у данной пациентки?

3. Какое обследование необходимо?

4. Какие заболевания женских половых органов могут приводить к бесплодию, чем это обусловлено?

5. Профилактика нарушений репродуктивной функции.

 

Эталон ответа к задаче №12.

1. Вторичное бесплодие?

2. Возможно имеет место мужской фактор бесплодия или трубно-перитонеальный.

3. Обследование должно включать: обследование мужа, гистероскопию, лапароскопию, сальпингоскопию.

4. Миома матки, эндометриоз, сальпингоофорит, нарушения менструального цикла, патология развития половых органов.

5. Профилактика абортов, обязательное лечение всех гинекологических заболеваний, контроль за здоровьем девочек, за становлением менструального цикла.

Задача № 13.

Пациентка 25 лет жалуется на повышенное количество слизистых выделений из половых путей в течение трех – четырех недель. Два месяца назад получала противовоспалительную терапию по поводу острого бронхита. При осмотре вульва и стенки влагалища чистые, обычной окраски. Выделения умеренные. Влагалищный статус без особенности. В анализе мазка из влагалища: лейкоциты 4-6, эпителий 6-8, ключевые клетки более 20, аминовый тест положительный, гарднереллы в небольшом количестве.

1. Поставьте диагноз.

2. С чем связано развитие данного состояния?

3. Нуждается ли пациентка в терапии?

4. Укажите состав микрофлоры влагалища здоровой женщины.

5. Дайте рекомендации по профилактике данного состояния.

Эталон ответа к задаче №13.

1. Бактериальный вагиноз.

2. БВ – это дисбиоз влагалищной микрофлоры. В данном случае связан с проводимой антибактериальной терапией.

3. Терапию проводят: вначале – противовоспалительная терапия. На втором этапе – восстановление нормального биоценоза влагалища эубиотиками (лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин).

4. рН 3,8-4,2, клетки плоского эпителия, единичные палочки Додерлейна, лейкоциты 5-10 в поле зрения, кокки.

5. Можно рекомендовать: восстановление нормального биоценоза эубиотиками (см п.3), применение вакцины «СолкоТриховак» 3 инъекции по 0,5 с интервалом 2 недели.

 

Задача №1 4.

На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет. Жалобы на зуд и покраснение в области наружных половых органов у ребенка, гнойные выделения из половых путей. Данные жалобы возникают периодически в течение года, гигиена половых органов соблюдается. Ребёнок наблюдается врачом-аллергологом в связи с атопическим дерматитом (кожные высыпания на локтевых сгибах и на лице).

1. Поставьте диагноз.

2. Классификация вульвовагинитов по течению.

3. Объем обследования при вульвовагинитах у девочек.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Ваша тактика.

 

Эталон ответа к задаче №1 4.

1. Атопический вульвовагинит.

2. Острый, хронический (в стадии обострения, в стадии ремиссии).

3. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, гинекологический осмотр, вагиноскопия, ректо-абдоминальное исследование, УЗИ, микробиологическое исследование выделений, ПЦР-диагностика гонореи, хламидиоза, трихомониаза, исследование соскоба с перианальных складок на энтробиоз и кала на яйца глистов.

4. Заболевания шейки матки, пороки развития влагалища, с неспецифическими и специфическими вульвовагинитами, вульвовагинит на фоне глистной инвазии, инородного тела, красного плоского лишая, системного экстрагенитального заболевания (сахарный диабет, холецистит, лейкоз, гиперкортицизм).

5. Десенсибилизирующая терапия (лоратадин 5 мг внутрь 8-10 дней), местная терапия антисептиками (обработка 1% раствором «Танина», 0,1% «Мирамистина» вульвы 1 раз в день 5-7 дней), противовоспалительная терапия (обработка вульвы 1 раз в день 5-7 дней бетаметазоном), ферментативная терапия (панкреатин 20-30 дней), эубиотики (бифидумбактерии внутрь 10 доз 1 раз в сутки 10-15 дней). Антибактериальная терапия – при вульвовагините, осложненном пиодермией.

 

 

Задача № 15.

Девушка 20 лет. Половой жизнью живет нерегулярно. Консультируется по поводу контрацепции. Объективно: нормостенического телосложения, соматически здорова. Менструальный цикл регулярный, через 30 дней, по 5 дней. На лице угревая сыпь.

1. Подберите метод контрацепции.

2. Поясните свой выбор

3. Какой метод контрацепции может предохранить от инфекции?

4. С какой целью высчитывается индекс Перля?

5. Что обозначает термин «планирование семьи»?

Эталон ответа к задаче №15.

1.КОК

2.Учитывая состояние кожирекомендовать гормональную контрацепцию, препарат с антиандрогенным эффектом (Диане 35, Жанин).

3.Барьерный метод (женский или мужской презерватив).

4.Индекс Перля позволяет оценить эффективность метода контрацепции.

5. Понятие «планирование семьи» – отражает право человека решать, когда и сколько иметь детей, предупреждать нежелательную беременность, используя современные методы контрацепции.

Задача № 16.

Пациентка 16 лет. Обратилась в связи с тем, что сутки назад был случайный незащищенный половой акт. Менструальный цикл регулярный.

1. Тактика врача.

2. Какие методы экстренной контрацепции существуют?

3. Что такое «планирование семьи».

4. Какие существуют группы гормональных препаратов, применяющихся с целью контрацепции?

5. Как определяется эффективность экстренной контрацепции.

Эталон ответа к задаче №16.

1. Обследование на ИППП. С целью экстренной контрацепции постинор (метод Юзпе).

2. Методы экстренной контрацепции: введение ВМС, КОК (метод Юзпе), чистые гестагены.

3. Понятие «планирование семьи» – отражает право человека решать, когда и сколько иметь детей, предупреждать нежелательную беременность, используя современные методы контрацепции.

4. Гормональные препараты, использующиеся для контрацепции разделяются на следующие группы: КОК (комбинированные оральные контрацептивы) и гестагенные контрацептивы. КОК: высокодозированные (более 35 мкг этинилэстрадиола), низкодозированные (30-35 мкг), микродозированные (20-25 мкг); монофазные, многофазные. Гестагенные: мини-пили, инъекционные, имплантанты, ВМС гормоносодержащая.

5. Эффективность метода контрацепции оценивают с помощью индекса Перля.

Задача № 17.

Девушка 17 лет обратилась за консультацией по подбору метода контрацепции. Нормостенического телосложения, на лице угревая сыпь. Соматически здорова, гинекологической патологии нет. Менструации регулярные, умеренно болезненные. Половой жизнью живет нерегулярно, партнеры разные.

1. Подберите метод контрацепции и объясните свой выбор.

2. Каким образом принято оценивать эффективность метода контрацепции?

3. Какое дополнительное обследование необходимо провести при выборе метода контрацепции?

4. Что следует предпринять, если произошел незащищенный половой акт?

5. Назовите противопоказания для гормональной контрацепции.

 

Эталон ответа к задаче №17.

1. Низкодозированные КОК (Диане-35, Жанин).

2. Эффективность метода контрацепции оценивают с помощью индекса Перля.

3. Необходимое обследование включает: УЗИ гениталий, молочных желез, печени; коагулограмма, печеночные пробы.

4. Применение одного из методов экстренной контрацепции: введение ВМС, КОК (метод Юзпе), чистые гестагены.

5. Противопоказания для применения гормональной контрацепции: ожирение, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, курение, тромбоз и тромбоэмболия, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, выраженные нарушения функции печени и почек, гормоно-зависимые злокачественные опухоли половых органов и молочных желез, кровотечения из половых путей неясной этиологии.

 

Задача № 18.

Женщина 25 лет обратилась за советом к гинекологу, т.к. 2 дня назад произошел незащищенный половой акт. Менструальный цикл регулярный. Соматическую и гинекологическую патологию отрицает. Беременностей ранее не было.

1. Что следует предпринять?

2. Какие методы экстренной контрацепции существуют?

3. Что такое «планирование семьи».

4. Какие существуют группы гормональных препаратов, применяющихся с целью контрацепции?

5. Как определяется эффективность экстренной контрацепции.

 

Эталон ответа к задаче №18.

1. Для экстренной контрацепции следует назначить КОК (любой КОК в 2 приема, доза этинилэстрадиола в сумме не менее 100 мкг на прием) или чистые гестагены (750 мкг левоноргестрела).

2. Методы экстренной контрацепции: введение ВМС, КОК (метод Юзпе), чистые гестагены.

3. Понятие «планирование семьи» – отражает право человека решать, когда и сколько иметь детей, предупреждать нежелательную беременность, используя современные методы контрацепции.

4. Гормональные препараты, использующиеся для контрацепции разделяются на следующие группы:

КОК (комбинированные оральные контрацептивы) и гестагенные контрацептивы.

КОК: высокодозированные (более 35 мкг этинилэстрадиола), низкодозированные (30-35 мкг), микродозированные (20-25 мкг); монофазные, многофазные.

Гестагенные: мини-пили, инъекционные, имплантанты, ВМС гормоносодержащая.

5. Эффективность метода контрацепции оценивают с помощью индекса Перля.

 

Задача № 19.

Женщине 24 года. Первые роды произошли месяц назад без осложнений. Кормит ребенка грудью. Обратилась за советом по контрацепции.

1. Дайте совет по выбору метода контрацепции.

2. Расскажите о средствах барьерной контрацепции

3. Какие осложнения возможны при использовании ЧПК?

4. В каких случаях пользуются ЧПК с лечебной целью?

5. Выпишите рецепт на препарат чарозетта.

Эталон ответа к задаче №19.

1. В качестве методов контрацепции в послеродовом периоде можно применять презервативы в сочетании со спермицидами; МЛА (метод лактационной аменореи); ВМС; гестагены – мини-пили (экслютон, микролют), пролонгированные гестагены (депо-провера, норплант)

2. Барьерные методы контрацепции – самые древние. Кроме контрацепции обеспечивают защиту от инфекции. Делятся на механические (шеечные колпачки, презервативы, влагалищные диафрагмы) и химические (спермициды – таблетки, свечи, кремы, пленки, пены, губки). Преимуществом является отсутствие системного воздействия на организм.

3. Чисто прогестиновые контрацептивы В качестве осложнений можно назвать высокую вероятность кровянистых выделений, меньшую контрацептивную эффективность.

4. При доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия, мастопатии, генитальном эндометриозе, альгодисменорее.

5. Cerazette (Чарозетта) 750 мкг дезогестрела 1 стандарт 28 драже.

С целью контрацепции прием с 1 дня менструального цикла ежедневно в одно время.

Задача № 20.

Женщина 40 лет, имеющая троих детей, обратилась за советом по контрацепции. Соматических и гинекологических заболеваний не имеет. Менструальный цикл не нарушен. Половая жизнь регулярная. Рождение детей более не планирует.

1. Дайте рекомендации по методу контрацепции.

2. Какие виды ВМС существуют, их положительные и отрицательные свойства?

3. Какие гормональные средства контрацепции можно рекомендовать пациенткам позднего репродуктивного возраста?

4. Что такое «мини-пили», кому их можно рекомендовать?

5. Цель создания центров планирования семьи.

Эталон ответа к задаче №20.

1. Можно рекомендовать стерилизацию.

2. Типы ВМС: инертные (немедикаментозные) и медикаментозные

(медьсодержащие, гормональная внутриматочная система).

3. В позднем репродуктивном возрасте рекомендуются: низкодозированные

КОК (Логест, Ярина); ВМС Мирена, инъекционные гестагенные препараты (депо-провера) и импланты (норплант), мини-пили (чарозетта); добровольная

хирургическая стерилизация; барьерные методы в сочетании соспермицидами; ВМС.

4. Мини-пили содержат небольшие дозы гестагенов. Их применяют у женщин, которым противопоказано применение препаратов, содержащих эстрогены. Рекомендуют кормящим женщинам, в позднем репродуктивном возрасте, курящим.

5. Центры планирования семьи созданы с целью реализации права семейной

пары предупреждения нежелательной беременности, рождения необходимого количества детей в желаемое время, используя контрацепцию; просветительская работа среди населения и медицинских работников;

предупреждение ИППП.

 

Задача № 21.

Девушка 17 лет обратилась с целью подбора контрацепции. Менструации с 14 лет, нерегулярные. Половая жизнь с 16 лет, с несколькими половыми партнерами.

1. Ваши рекомендации по контрацепции.

2. Обоснуйте Ваш выбор.

3. Клинические особенности КОК.

4. Что такое индекс «Перля»?

5. Преимущества использования презерватива.

Эталон ответа к задаче №21.

1. КОК + презерватив.

2. Возраст 17 лет, нерегулярный менструальный цикл, несколько половых партнеров.

3. Высокая контрацептивная надежность, хорошая переносимость, доступность и простота применения, отсутствие связи с половым актом, адекватный контроль менструального цикла, обратимость ановуляторного эффекта, безопасность для большинства соматически здоровых женщин.

4. Число беременностей у 100 женщин в течение года применения определенного метода контрацепции.

5. Защита от ИППП, простота применения, возможность применения как дополнительного метода, отсутствие системного воздействия на организм партнеров, доступность метода, безрецептурная продажа, низкая стоимость.

 

Задача № 22.

Женщина 30 лет, соматически здорова, меструации регулярные, на данный момент 13 день менструального цикла. Беременность не планирует в течение ближайших 2 лет. Имеет одного полового партнера. Предохраняются презервативами. После полового акта половой партер обнаружил нарушение целостности презерватива.

1. Что такое экстренная контрацепция?

2. Методы экстренной контрацепции.

3. Ваши рекомендации пациентке.

4. Побочные эффекты.

5. Дальнейшие рекомендации по контрацепции.

 

Эталон ответа к задаче №22.

1. Метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании.

2. КОК (Метод Юзпе), прогестагены, медьсодержащие ВМК.

3. Метод Юзпе: двукратный прием таблеток, содержащих суммарно на прием 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела. Первая доза – в течение 72 часов после незащищенного полового акта, вторая – через 72 часа после первой.

Прогестагены: «Постинор» (первая таблетка – в течение 48 часов после незащищенного полового акта, вторая – через 12 часов после первой), «Эскапель» (однократный прием в течение 72 часов).

ВМК: введение в течение 5 дней после незащищенного полового акта.

4. Тошнота, рвота, масталгия, кровотечение.

5. Женщина соматически здорова – возможен прием КОК («Фемоден», «Новинет», «Логест», «Мирелль»), мини-пили («Микролют», «Экслютон», «Чарозетта»), использование влагалищного кольца «НоваРинг».

 

Задача № 23.

Женщина 39 лет, в анамнезе 2 родов. Гинекологических заболеваний нет. Обратилась с целью подбора контрацепции. Курит до 18 сигарет в день. Страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Половая жизнь с 1 партнером.

1. Ваши рекомендации по контрацепции.

2. Механизм действия ВМК.

3. Преимущества ВМК.

4. Недостатки ВМК.

5. Осложнения, возникающие в момент введения ВМК, в процессе контрацепции, после извлечения ВМК.

 

 

Эталон ответа к задаче №23.

1. Введение ВМК после обследования (учитывая варикозное расширение вен нижних конечностей, курение большого количества сигарет, возраст; 1 половой партнер, отсутствие ВЗОМТ позволяют использование ВМК).

2. Асептическое воспаление в эндометрии на инородное тело, подавление функциональной активности эндометрия, невозможность имплантации яйцеклетки, ускоренная перистальтика маточных труб, сперматоксическое действие меди, абортивное действие.

3. Высокая эффективность, отсутствие системных метаболических эффектов, быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК, отсутствие связи с половым актом, экономическая выгода, отсутствие необходимости ежедневного контроля за применением.

4. Боли внизу живота, обильные менструации, относительно высокий риск развития ВЗОМТ в первые недели после введения ВМК, необходимость проверки контрольных нитей ВМК после каждой менструации (возможность экспульсии), ограниченная возможность применения у молодых нерожавших женщин.

5. Разрыв шейки матки, маточное кровотечение, перфорация матки, вазовагусный рефлекс (коллапс).

Болевой синдром, экспульсия ВМК, ВЗОМТ, менометроррагии, беременность.

Хронический эндометрит, сальпингоофорит, бесплодие, внематочная беременность.

Задача № 24.

Женщина 25 лет, 43 день послеродового периода. Роды протекали без осложнений, через естественные родовые пути. Соматически здорова. Планирует следующую беременность через год. Ребенок на грудном вскармливании.

1. Ваши рекомендации по контрацепции.

2. Механизм действия.

3. Режим приема.

4. Побочные эффекты.

5. Противопоказания.

Эталон ответа к задаче №24.

1. Мини-пили: «Микролют», «Экслютон», «Чарозетта».

2. Уменьшение количества слизи канала шейки матки, повышение ее вязкости, изменения в эндометрии, препятствующие имплантации, снижение сократительной активности маточных труб, замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе, подавление овуляции (у 25-30% пациенток).

3. Непрерывный режим в одно и то же время суток, начиная с 1-го дня менструального цикла. После родов, если женщина кормит грудью, прием препарата начинается через 6-8 недель после рождения ребенка. Если женщин не кормит грудью, то через 3 недели после родов.

4. Нарушение менструального цикла, тошнота, рвота, депрессия, снижение либидо, увеличение массы тела, головная боль, головокружение, нагрубание молочных желез.

5. Беременность, злокачественные опухоли, кровотечение из половых путей неясной этиологии, гепатит острый или хронический активный, интенсивные головные боли, мигрень, тромбоэмболия, атеросклеротические поражения сосудов головного мозга и сердца.

 

Задача № 25.

В женскую консультацию обратилась мама с 15-летней девочкой. У девочки жалобы на спастические боли в низу живота с потерей сознания. Девочка сообщила, что менструаций никогда не было, у гинеколога ни разу не наблюдалась. При осмотре положительные симптомы раздражения брюшины.

1. Условия оказания медицинской помощи девочке?

2. Необходимые методы обследования.

3. Какое нарушение менструального цикла имеется у данной девочки?

4. Врожденные пороки развития, приводящие к данному нарушению.

5. Смысл хирургического лечения данных патологий.

 

Эталон ответа к задаче №25.

1. В стационаре гинекологическом отделении.

2. Осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, УЗИ, ректально-абдоминальное исследование.

3. Первичная аменорея.

4. Атрезия девственной плевы, атрезия влагалища, аплазия влагалища, атрезия цервикального канала, аплазия шейки матки.

5. Устранение препятствия для оттока менструальных выделений, восстановление проходимости влагалища и шейки матки, сохранение анатомических образований и реконструкция недостающих участков влагалища.

 

Задача № 26.

Девочке 12,5 лет. В течение 5 мес. Периодически отмечает боли в нижней половине живота. Вторичные половые признаки развиты хорошо. Менструаций не было. При пальпации живота на 4см выше лона определяется тугоэластическое образование. При осмотре наружных половых органов девственная плева отверстия не имеет, выбухает, имеет цианотичную окраску. При ректо-абдоминальном исследовании в малом тазу определяется тугоэластичное образование, нижний полюс которого доходит до входа во влагалище.

1. Диагноз.

2. План обследования.

3. План лечения.

4. Когда необходимо назначить следующий осмотр пациентки?

5. Укажите средний возраст менархе.

Эталон ответа к задаче №26.

1.Атрезия девственной плевы. Гематокольпос- скопление во влагалище крови. Гематометра. – в матке

2.Обследование:УЗИ гениталий, обще-клинические иследования.

3. Лечение: крестообразное рассечение гимен, дренирование, наблюдение до следующей менструации.

4.В срок очередной менструации.

5. 12 лет.

 

Задача № 27.

Женщина 25 лет обратилась к врачу женской консультации по поводу острой боли в правой подвздошной области с иррадиацией в rectum. Последняя менструация была 6 недель назад, проба на наличие сывороточного хорионического гонадотропина положительная. По данным УЗИ плодное яйцо в полости матки не определяется, справа в области придатков матки выявлено образование размером 3 * 3 см.

1. Поставить диагноз.

2. Тактика врача женской консультации.

3. Какие нужны дополнительные исследования?

4. Определить дальнейшую тактику.

5. Когда можно разрешить пациентке иметь беременность?

Эталон ответа к задаче №27.

1. Внематочная беременность справа.

2. В данном случае показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища. При подтверждении диагноза оперативное лечение.

3. Пункция заднего свода, общеклинические исследования.

4. При подтверждении диагноза экстренное оперативное вмешательство. Доступ лапароскопический. Объем оперативного лечения по возможности консервативный.

5. Не ранее, чем через год. В течение этого времени контрацепция КОК. лечение.

 

Задача № 28.

Машиной скорой помощи доставлена больная 21 года с жалобами на слабость, головокружение, боли внизу живота, появившиеся после дефекации. Дома была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в срок 2 недели назад. Беременностей не было. Контрацепция презервативами. Объективно: кожные покровы бледные, влажные, АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 104 уд/мин. Живот несколько вздут, мягкий, отмечается умеренная болезненность в гипогастральной области. Влагалищное исследование: матка не увеличена. Придатки не пальпируются. Справа – умеренная болезненность. Своды сглажены.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Какой метод диагностики позволит уточнить диагноз?

4. Расскажите о консервативном и оперативном лечении данной патологии.

5. Какие рекомендации нужно дать больной перед выпиской?

Эталон ответа к задаче №28.

1. Апоплексия яичника. Диагноз подтверждается клиникой острого живота, последняя менструация 2 недели назад, наличие жидкости в малом тазу, явления гиповолемического шока.

2. Дифференциальная диагностика проводится с внематочной беременностью, острым сальпингоофоритом, разрывом капсулы кисты яичника.

3. Гистологический анализ резецированной ткани яичника.

4. При болевой форме апоплексии, небольшой кровопотере можно проводить консервативное лечение. В остальных случаях – оперативное .

5. В течение 3-6 мес. рекомендуются препараты, улушающие функцию головного мозга (кавинтон, винпоцетин), КОК монофазные, низкодозированные (логест, фемоден).

Задача № 29.

Во время миниаборта произведена перфорация матки. Аборт производился в условиях малой операционной женской консультации.

1. Дальнейшая тактика врача женской консультации

2. Объем лечебных мероприятий

3. В какие сроки можно проводить мини аборт?

4. Какие известны интраоперационные осложнения и в ближайший послеоперационный период?

5. Какие обследования необходимо проводить перед мини абортом?

 

Эталон ответа к задаче №29.

1. Необходима госпитализация в стационар в экстренном порядке. 2.Лапаротомия ушивание перфорации матки.

3.При задержке менструации до 18-20 дней.

4.Травма внутренних органов, кровотечение, неполный аборт, воспалительный процесс в матке и придатках.

5.УЗИ, группа и резус-фактор, клинический анализ крови, ВИЧ, RW, HBSAg

Задача № 30.

Пациентка 20 лет обратилась в женскую консультацию для постановки на учет по беременности. Задержка менструации на 10 дней. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 72 уд/мин. При гинекологическом осмотре: матка не увеличена, придатки справа увеличены. В зеркалах: отмечается цианоз слизистой влагалища. При УЗИ органов малого таза заподозрена прогрессирующая трубная беременность.

1. Диагноз

2. Дифференциальная диагностика.

3. Тактика ведения больной.

4. Какие рекомендации нужны перед выпиской больной?

5. Варианты прерывания трубной беременности.

 

Эталон ответа к задаче №30.

1. Развивающаяся трубная беременность справа.

2. Дифференцировать нужно с воспалением придатков, опухолью придатков. 3. Необходима срочная операции, желательно с лапароскопическим доступом. Объем операции, по возможности, более консервативный.

4. Контрацепция КОК в течение года, рассасывающая терапия.

5. Трубная беременность может прерываться путем разрыва трубы или трубного аборта

 

 

---

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 7832; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!