К Административному регламенту
В Департамент по имущественным и земельным отношениям города Севастополя
_____________________________
от _______________________(Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя, наименование юридического лица)
адрес___________________________
телефон_________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земельного участка
На основании статья 39.36 или В порядке постановления Правительства Севастополя от 16.06.2015 № 522-ПП (заявитель выбирает в зависимости от случая предоставления государственной услуги) прошу Вас, выдать разрешение на использование земельного участка в целях размещения на нем объекта – _______________________________________(наименование объекта), расположенного по адресу: г. Севастополь, ______________________________________________________, согласно представленной схемы границ земельного участка с кадастровым номеров______________(кадастровый номер указывается в случае его наличия).
Прошу выдать указанное разрешение сроком на __________.
Приложение:
- Копии документов, удостоверяющих личность заявителя или представителя заявителя и документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя – для физических лиц;
- Выписка из ЕГРЮЛ, а также копии уставных документов – для юридических лиц;
- Схема границ предполагаемых к использованию земель на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ – на ___ л. в 1 экз.;
- Иные документы.
|
|
|
Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне (нужное отметить):
| - простым почтовым отправлением | |
| - на адрес электронной почты | |
| - выдать лично |
Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», документы, которые могут быть получены органом, уполномоченным на предоставление данной услуги, самостоятельно, предоставляются мною по собственной инициативе.
«___»___________20__г. ___________________ /_____________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.
«___»___________20__г. ___________________ /_____________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
|
|
|
Заявление подписано лично_________________________________________
(указывается фамилия, инициалы заявителя)
Заявление подписано _______________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество законного представителя заявителя)
__________________________________________________________________,
(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя)
проживающим (щей) _______________________________________________,
который (рая) является представителем заявителя на основании ___________
__________________________________________________________________
(указываются реквизиты доверенности)
«___»___________20__г. ________________ /_____________________/
(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в настоящее заявление, подтверждаю.
___________________ /_____________________/
(подпись должностного лица, принявшего заявление ) (расшифровка подписи )
вх.№_____________ от ______ ___________________ 20___ г.
(номер и дата регистрации заявления)
Приложение № 2
К Административному регламенту
Блок-схема
Административных процедур при предоставлении государственной услуги
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 144; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!