Функциональные и косметические результаты лечения анкилозов
Результаты лечения следует учитывать только по истечении достаточно продолжительного срока, так как около 50% рецидивов анкилоза возникает в течение первого года после операции; остальная их часть развивается значительно позже - на протяжении 2 и 3 лет. В некоторых случаях рецидивы анкилозов возникают через 3 года после операции и даже спустя 5-6 и более лет.
По имеющимся данным, рецидив анкилозов наблюдается в среднем у 28-33% больных Однако истинное число рецидивов анкилозов гораздо выше, так как следует учитывать и те случаи, которые авторам не удалось зафиксировать по техническим причинам, а также невыявленные случаи неполного сведения челюстей после операции (при котором больной более или менее удовлетворен степенью раскрывания рта)
Как показали данные клинических исследований, частота рецидивов анкилоза зависит от методики операции (уровня остеотомии, характера интерпонируемого материала, достигнутой
Рис 263. Контроль степени раскрывания рта после операции по поводу анкилоза при помощи треугольника-измерителя (а) и пальцев (б)
| 309 |
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
во время операций подвижности нижней челюсти), осложнений во время и после операции (разрывы слизистой оболочки полости рта, пролежни на ней, кровотечение, нагноение, гематомы и др.), правильности ведения послеоперационного периода с применением антибиотиков, вытяжения, механотерапии и др.
|
|
|
Рецидивирует анкилоз, как правило, в тех случаях, когда во время операции недостаточно мобилизировалась нижняя челюсть, т. е. рот открывался лишь на 1-2 см.
Высокий процент рецидивов отмечен после применения в качестве межкостной прокладки пластмассы (73%), всех слоев кожи или плацентарной оболочки, консервированных по методу Н. С. Харченко (66.6%), а также в тех случаях когда интерпозицию не производили вообще (50%) (В. Ф. Кузьменко, 1967).
После интерпозиции деэпидермизированного кожного лоскута по методике Ю. И. Вернадского ближайших неудовлетворительных исходов не наблюдалось. Величина открывания рта, достигнутая во время операции и вскоре после нее (в течение 5 лет), сохранялась или, что наблюдалось чаще, постепенно увеличивалась на 0.3-0.5 см. В косметическом отношении этот метод операции также оказался более эффективным. Как правило, после операции больной мог открывать рот на 3-4 см.
Изучение же еще более отдаленных результатов лечения (спустя 8-15 лет) показало, что у некоторых больных (у 5 из 21) возник рецидив анкилоза, признаком которого однако, условно считалось открывание рта менее чем на 1.8 см. (Г. П. Бернадская, 1980). Причиной рецидива в этих случаях могли быть погрешности в технике артропластики, случайный разрыв слизистой оболочки полости рта, ин-фицирование раны (во время низведения ветви челюсти) и связанное с этим воспаление, ограничившее послеоперационную механотерапию, а также разрыв тканей и неизбежное кровоизлияние при редрессации тугоподвиж-ного сустава на стороне, противоположной операции.
|
|
|
После использования в качестве прокладки ксеногенной оболочки семенников быка рецидив анкилоза в отдаленные сроки после операции может быть обусловлен невозможностью установления распорки между челюстями из-за резко выраженной расшатанности молочных зубов либо развития флегмонозного процесса в зоне воспаления.
После артропластики с применением прокладки из склерокорнеальной оболочки, а также распорки из аутогенного венечного отростка в ближайшие 5 лет после операции рецидивов анкилозов не наблюдалось (наблюдение за больными продолжается).
Косметический эффект операции определяется по тому, насколько удалось придать подбородку правильное (срединное) положение, а также устранить асимметрию лица в околоушных областях.
Как указывалось выше, западение позади нижней челюсти, возникающее после выведения ее ветви вперед, можно заполнить деэпидермизи-рованным филатовским стеблем либо свободно пересаженным деэпидермизированным лоскутом кожи, полностью лишенной подкожной клетчатки; алло- или ксеногенным хрящом и т. д.
|
|
|
Иногда для устранения асимметрии лица прибегают к имплантации пластмассы, свободной пересадке подкожной клетчатки или хряща на здоровой стороне (для устранения уплощеннос-ти его нижнего отдела).
Осложнения
Осложнения делят на возникающие в процессе операции, вскоре после операции и в отдаленные сроки. Наиболее распространенным осложнением во время операции является повреждение ветвей лицевого нерва и крупных сосудов. Особенно часто повреждение ветвей лицевого нерва наблюдается при доступе к височно-нижнечелюстному суставу через под-скуловой разрез (по А. Э. Рауэру) и при типичном подчелюстном доступе. Поэтому рекомендуем применять вышеописанный доступ по Г. П. Иоаннидису.
Во время скелетирования ветви нижней челюсти, остеотомии и разведения фрагментов кости возможно значительное кровотечение из-за ранения вен и артерий. Известны случаи сильного артериального кровотечения, для остановки которого приходилось прибегать к перевязке наружной сонной артерии либо к тугой тампонаде раневой поверхности и даже приостанавливать операцию.
|
|
|
В литературе описаны случаи ранения сосудов головного мозга соскользнувшим (во время остеотомии ветви) долотом, проникшим в полость черепа.
В раннем послеоперационном периоде наиболее частое осложнение - воспаление, нагноение в зоне операции (флегмона, абсцесс, остеомиелит), которое обычно связано с разрывом слизистой оболочки полости рта и инфицированием раны. Возможны также парезы или параличи краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва и др.
После операций низведения и вытяжения перемещенной челюсти за накостный зажим (по А. А. Лимбергу) может возникнуть краевой остеомиелит нижней челюсти; после операции с интерпозицией клетчатки стебельчатого лоскута (по А. А. Лимбергу) — разрыв слизистой оболочки полости рта, значительное венозное крово-
| 310 |
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
течение, нагноение раны около накостного зажима, повреждение ствола лицевого нерва; после операций с закладкой биопластмассы (по Л М. Медведеву) — аллергическая реакция на чужеродный белок, возможен также временный парез краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва.
Даже целенаправленная послеоперационная профилактика воспалений у больных путем применения антибиотиков не всегда успешна. Поэтому строжайшее соблюдение требований асептики и антисептики во время операции (в том числе и прежде всего - предупреждение перфорации слизистой оболочки рта) является зало
гом заживления ран первичным натяжением после устранения анкилозов ВНЧС.
Исходы
Исходы артропластики зависят от возникших во время операции и вскоре после нее осложнений Применение мягкотканных прокладок не устраняет асимметрии лица, особенно при открытом рте. В связи с этим приходится применять различного рода протезы и шины (типа Ван-кевич, Вебера и т. д.), а также контурную пластику, в том числе базирующуюся на реконструкции ветвей и тела нижней челюсти.
ГЛАВА XX
ДЕФЕКТЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 236; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!