Панкреонекроз: периоды течения, клиника, диагностика, хирургическое лечение.
1. периоды течения, клиника, диагностика, хирургическое
лечение. –см выше + Лечение:
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
1.Операция выбора при панкреонекрозе - некрсеквестрэктомия.
2. Резекции поджелу-дочной железы не применяются при лечении панкреонекроза в связи с их высокой травматичностью и недостаточной патогенетической оправданностью (не обеспечивают адекватную санацию забрюшинной клетчатки)
3. Приоритет должен оставаться за малоинвазивной хирургией. Использование в качестве операционного доступа традиционной лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит. желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.). В этом случае тактика определяется диагностированным осложнением.
4. Выполнение некрсеквестрэктомин возможно лишь на 14-21 сутки заболевания. Больные, оперированные в ранние сроки, нуждаются в программированных санациях сальниковой сумки.
5. Выполнение одномоментной некрсеквестрэктомии даже на третьей неделе заболевания невозможно. В связи с этим должны применяться программированные вмешательства.
Показания к оперативному- лечению:
1. Ферментативный перитонит.
Операция выбора - лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.
2. Билиарный панкреатит с механической желтухой и или холангитом. подтвержденных данными УЗИ (холедохоэктазия).
|
|
|
Показано дренирование внепеченочных желчных протоков. Методом выбора является эндоскопическая ретроградная папиллотомня без введения контраста. При невозможности выполнения ЭРПТ показана холецистостомия (лапароскопическая или из мини-доступа), при отсутствии желчного пузыря - наружное дренирование холедоха из мини-доступа.
3. Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 12-24ч.
Объем операции - лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, по показаниям - холецистостомия (лапароскопическая или из мини-доступа) или наружное дренирование холедоха из мнни- доступа, абдоминнзация поджелуд очной железы с формированием бурсооментостомы из мини-доступа. При поражении головки поджелудочной железы показана мобилизация ДНК и головки железы по Кохеру.
Для оценки состояния поджелудочной железы выполняется открытая эндоскопическая бурсооментоскоппя. В качестве доступа используется трансректальная лапаротомия в верхнем квадранте левой прямой мышцы живота протяженностью 4 см. Через отверстие в желудочно-ободочной связке вскрывается сальниковая сумка. При помощи специального инструментария производится ревизия сальниковой сумки с оценкой состояния поджелудочной железы и параланкреатнческой клетчатки. При поражении забрюшинной клетчатки показана абдоминизация поджелудочной железы по В.А.Козлову. Она заключается в рассечении париетальной брюшины по нижнему и верхнему краю поджелудочной железы с отделением органа от забрюшинной клетчатки тупым путем. Смысл абдоминизацни состоит в разгерметизации параланкреатнческой клетчатки, выведения железы из забрюшинного пространства в брюшную полость и предотвращения поступления токсического экссудата с задней поверхности железы в забрюшинную клетчатку.
|
|
|
Заканчивается вмешательство формированием бурсооментостомы путем подшивания краев желудочно- ободочной связки к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Таким образом формируется ход для проведения в дальнейшем плановых санаций сальниковой сумки и своевременной эвакуации панкреатогенного высокотоксичного выпота.
4.Инфекционные осложнения панкреонекроза.
Объем вмешательства - вскрытие и дренирование гнойников, некрсеквестрэктомня.
При наличии сформированного абсцесса с жидкостным содержимым операцией выбора является транскутанная пункция и дренирование под контролем УЗИ или КТ.
|
|
|
При наличии в полости гнойника секвестров (крупных массивов нежизнеспособной ткани) показана некрсеквестрэктомня. Некрсеквестрэктомня может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и малоинвазивными методами. Формирование свободно лежащих секвестров происходит на третьей неделе заболевания. В связи с этим выполнение некрсеквестрэктомни при сформированной ранее бурсооментостоме возможно именно в эти сроки.
Операционные доступы, применяемые для некрсеквестрэктомии. определяются локализацией секвестров.
Для некрсеквестрэктомии из сальниковой сумки и параланкреатнческой клетчатки показана трансректальная мини-лапаротомия в левом подреберье с формированием бурсооментостомы.
При поражении параколического клетчаточного пространства выполняется люмботомия справа или слева.
Развитие тазовой флегмоны требует внебрюшинного вскрытия ретроперитонеального клетчаточного пространства из пахового доступа.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 830; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!