Заключение: показатели в пределах нормы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

 

                                                                   Зав. кафедрой д. м. н. Аскерко Э. А.

                                                         Преподаватель: асс. Гайко В.И.

 

 

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И. О. пациента: Коваленко Виктория Александровна

Клинический диагноз:

Основной: Вывих акромиального конца правой ключицы

Осложнения основного – отсутствуют;

Сопутствующая патология – отсутствует.

 

 

                                                                         

 

 

                                                                 Куратор: студентка 7группы 5 курса

                                                                      Дата курации: 26.04– 05.05.2014г.

 

 

Витебск, 2014

 

 

Паспортная часть

 

Ф.И.О. Коваленко Виктория Александровна

Возраст: 01.04.1982 (32 года)

Время поступления в клинику: 21.04.2014

Пол: женский

Гражданство: белорусское

Домашний адрес: Бешенковичский район, д.Хмельнин д.18

Место работы, профессия: ЧП «Реди» директор

 

Жалобы пациента

 

На момент получения травмы пациентка предъявляла жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого надплечья.

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на умеренные боли и ограничение движения  в области правого надплечья.

 

Анамнез жизни

 

1)Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит отрицает. Наследственный анамнез не отягощён.

Операции пациентке не проводились.

Ранее травм и ранений пациентка не получала.

4) Гемотрансфузий не проводилось. Аллергоанамнез не отягощен

5)Проживает в собственной квартире, условия быта и труда удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.

 

Анамнез заболевания

 

Травма была получена20.04 2014 года в быту ( пациентка ехала на велосипеде, не справилась с управлением и  упала на правое плечо, после чего появилась сильная острая боль в области правого надплечья, отёк, покраснение). Механизм травмы прямой. За медицинской помощью пациентка обратилась  в Бешенковичскую ЦРБ, где ей было произведено рентгенологическое исследование и выставлен предварительный диагноз : Разрыв правого ключично-акромиального сочленения. После оказания первой медицинской помощи (было введено обезболивающее кеторолак, проведена иммобилизация правого надплечья) пациентка была направлена в ВОКБ в травматологическое отделение для дальнейшего хирургического лечения

 

Данные объективного исследования

 

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски; сыпи, зуда нет. Видимые слизистые оболочки без изменений. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Подкожно-жировой слой умеренно выражен.

 Органы дыхания: частота дыхания – 17 в минуту, одышки нет, перкуторно звук ясный легочной, дыхание везикулярное.

Органы кровообращения: пульс 78 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм. рт. ст на обеих руках. Границы сердца не расширены, тоны сердца ясные.

Органы пищеварения: рвоты не было, язык влажный, зев не гиперемирован, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Живот мягкий, безболезненный, доступен во всех отделах для глубокой пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют, стул ежедневный.

 Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное; диурез достаточный.

Гинекологический анамнез без особенностей.

Status localis на момент курации 26.04.14г: на правую верхнюю конечность наложена повязка Дезо. Правое надплечье прочно зафиксировано. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на запястье сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.

 

Предварительный диагноз

 

• на основании жалоб: на момент получения травмы пациентка предъявляла жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого надплечья.

       На момент курации жалобы на умеренные боли и ограничение движения в области                 правого надплечья.

· на основании анамнеза заболевания: травма была получена20.04 2014 года в быту (пациентка ехала на велосипеде, не справилась с управлением и упала на правое плечо, после чего появилась сильная острая боль в области правого надплечья, отёк, покраснение).

· на основании данных объективного исследования : на правую верхнюю конечность наложена повязка Дезо. Правое надплечье прочно зафиксировано. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на запястье сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены

Можно поставить предположительный диагноз:

1) разрыв акромиально-ключичного сочленения с вывихом ключицы

2) перелом ключицы

3) перелом лопатки

4)перелом в плечевом суставе

5)вывих в плечевом суставе

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

 

1.Лабораторные исследования:

ОАК от 21.04.14г

эритроциты - 4,4 х 10¹²/л

Гемоглобин - 141 г/л

 лейкоциты – 7,3 х 10⁹

палочкоядерные - 6%

сегментоядерные - 58%

лимфоциты - 32%

моноциты - 3%

СОЭ - 4 мм/час

Заключение: показатели в пределах нормы

 

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 128; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!