Первичная хирургическая обработка.
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Экз.№ 1
Кафедра военной травматологии и ортопедии
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник кафедры
Военной травматологии и ортопедии
профессор генерал-майор медицинской службы
В. ШАПОВАЛОВ
«___» ____________ 2003 г.
Доцент кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
полковник медицинской службы Н. ГУБОЧКИН
ЛЕКЦИЯ №
по военной травматология и ортопедии
на тему: «Реплантация и реваскуляризация крупных
сегментов и пальцев кисти»
для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов
Обсуждена и одобрена на заседании кафедры
«_____» ____________ 2003 г.
Протокол №_____
СОДЕРЖАНИЕ
| Учебные вопросы | Время, мин. | |
| № п/п | 90 мин. (2ч.) | |
| 1. | Введение | 5 мин |
| 2. | Статистика | 5 мин |
| 3. | Классификация | 5 мин |
| 4. | Прикладная анатомия сегментов | 15 мин |
| 5. | Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков | 10 мин |
| 6. | Показания к выполнению реплантации | 10 мин |
| 7. | Методика реплантации сегмента | 10 мин |
| 8. | Послеоперационное лечение | 15 мин |
| 9. | Исходы | 10 мин |
| 10. | Заключение | 5 мин |
ЛИТЕРАТУРА
а) Использованная при подготовке текста лекции:
1. Ткаченко С.С. «Военная травматология и ортопедия», Ленинград, 1985.
|
|
|
2. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. «Избранные вопросы хирургии кисти», Санкт-Петербург, 2000.
б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:
1. Бойчев Б. «Хирургия кисти и пальцев», Медицина и физкультура. София, 1971.
2. Белоусов А.Е. «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия», «Гиппократ», Санкт-Петербург, 1998.
3. Волкова А.М. «Хирургия кисти», трехтомник, Ленинград, 1985.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ
1. Мультимедийная презентация
ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ
1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Реплантация и реваскуляризация сегментов конечностей, а также пальцев кисти, стала возможна с появлением операционного микроскопа, ультратонкого шовного материала, специального инструментария для выполнения прецизионного шва сосудов и нервов. Но это техническая оснащенность. Она нужна была специалистам, овладевшим микрохирургической техникой. А специалисты, в свою очередь, появились тогда, когда появилась необходимость в повышении качества и уровня выполняемых оперативных вмешательств. Теоретической базой для них служили труды ведущих ученых – хирургов, анатомов, анестезиологов, трансфузиологов и специалистов по реабилитации.
|
|
|
Часто специалистов, владеющих всем этим комплексом, называют микрохирургами. Это неправильно. Микрохирургия не наука, а наивысший уровень хирургического мастерства, достигаемый применением всего вышеперечисленного для получения конечного результата – реплантации отчлененного сегмента. Обсуждение вопросов, связанных с реплантацией сегментов и определяет актуальность темы лекции.
Цель лекции заключается в донесении до слушателей теоретических основ и обсуждение практических приемов, используемых при реплантации крупных сегментов конечностей и пальцев кисти.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Основные вопросы лекции:
· статистика;
· классификация;
· прикладная анатомия сегментов;
· хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков;
· показания к выполнению реплантации;
· методика реплантации сегмента;
· послеоперационное лечение;
· исходы.
Статистика.
Прежде, чем сравнивать статистические показатели, необходимо отметить, что в первые годы развития микрохирургии успешным считалось любое пришивание полностью отчлененного сегмента; при этом не учитывалось, функционально пригоден он был для пациента в будущем или нет. По мере совершенствования метода успешными стали считать реплантации с последующим восстановлением функции сегмента.
|
|
|
В клинике ВТО в этом смысле статистика такова: реплантация и реваскуляризация крупных сегментов с пришиванием последних составляет 90%. Клиническая оценка окончательных функциональных исходов экстренных органосохраняющих операций показала, что положительные результаты (отличные, хорошие, удовлетворительные) могут быть получены у 62.5% пострадавших.
Классификация.
Самой частой микрохирургической операцией, выполняемой по неотложным показаниям, является реплантация кисти и пальцев. Подробно этот вопрос будет рассмотрен во второй части нашей лекции. Сейчас же мы остановимся на вопросах реплантации и реваскуляризации крупных сегментов конечности.
История реплантационной хирургии не превышает 30 лет. Впервые о такой операции сообщили в 1967 году китайские хирурги.
Прикладная анатомия
При полном отчленении кисти, предплечья или плеча существенное значение имеет уровень отчленения. Так при отчленении предплечья важно, сохранена ли иннервация мышц-сгибателей и разгибателей. Понятно, что функциональные исходы более быстро наступят при «благоприятном» варианте отчленения.
|
|
|
Механизм отчленения также имеет существенное значение. Нередко механизм травмы таков, что после ПХО уровень реплантации становится более высоким. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков, как минимум, должна быть знакома хирургу. В каждом конкретном случае в ходе ПХО врач определяет уровень повреждения, состояние стенки сосудов и протяженность раздавливания или тракционного повреждения нервных стволов. Точно такая же работа проводится на отчлененном сегменте.
Медицинская помощь пострадавшим.
При отчленении крупных сегментов конечности на догоспитальном этапе должны быть выполнены следующие мероприятия:
· временная остановка кровотечения;
· закрытие раны стерильной повязкой;
· профилактическое введение антибиотиков;
· сохранение отчлененного сегмента;
· доставка пострадавшего в микрохирургический стационар, сотрудники которого должны быть оповещены о предстоящем поступлении пострадавшего.
При этом должны быть преданы следующие данные:
· возраст больного;
· время травмы и время начала охлаждения тканей с нарушенным кровообращением;
· тяжесть состояния пострадавшего;
· вид транспорта и примерные сроки поступления.
Огромную роль в спасении отчлененного (поврежденного) сегмента конечности играет его охлаждение. Предельно допустимые сроки сохранения жизнеспособности тканей при комнатной температуре составляют для кисти и пальцев не более 12-14 часов.
При наступлении необратимых изменений тканей реплантация (реваскуляризация) кисти сопровождается блокадой их микроциркуляторного русла, но не представляет опасности для жизни больного.
Многочисленными исследованиями доказано, что раннее охлаждение лишенных кровоснабжения тканей до 4-5° С позволяет значительно увеличить сроки допустимой аноксии, истинные границы которой пока точно не установлены.
Правильная консервация предусматривает помещение отчлененного сегмента в полиэтиленовый пакет после закрытия его раневой поверхности салфетками, смоченными раствором хлорида натрия. Для предотвращения прямого контакта тканей со льдом этот пакет должен быть помещен во второй, наполовину наполненный водой, а последний – в третий, содержащий лед. Охлаждение тканей до более низких температур приводит к их окаменению и повреждению. Отчлененный сегмент может быть также обернут влажным стерильным полотенцем и помещен в пакет со льдом или снегом.
При полном отчленении сегментов конечностей и транспортировке пострадавшего на большие расстояния пакеты целесообразно поместить в изотермический контейнер. При длительной транспортировке пациента в теплое время года следует предусмотреть возможность своевременного пополнения запасов льда.
Следует воздействовать холодом на всю поверхность отчлененного сегмента, не допуская прямого контакта тканей со льдом во избежание их оледенения. По этой же причине недопустимо хранение отчлененных сегментов в морозильных камерах холодильников, а также на открытом воздухе при отрицательной температуре.
Наиболее частой ошибкой, встречающейся в практике, является отказ от охлаждения не полностью отчлененного сегмента конечности, что во многих случаях значительно ограничивает возможности реплантационной хирургии. Принципиальных различий в методике гипотермии в этих случаях нет. Для сохранения холода охлажденную часть конечности дополнительно изолируют от внешней среды ватно-марлевой повязкой.
Если доставка больного в микрохирургический стационар возможна в сроки до 1.5 часов, то он может быть транспортирован с наложенным жгутом. При эвакуации на более значительное расстояние необходимо снятие жгута и остановка кровотечения на промежуточном госпитальном этапе.
Техника экстренных операций.
Реплантация и реваскуляризация сегмента конечности являются весьма сложными операциями. Они требуют от оператора универсальной подготовки и определенного опыта.
Реплантацию проводят в строго определенной последовательности (А.Е. Белоусов, 1998г.).
Этапы реплантации включают:
1. маркировку сосудов и нервов.
2. первичную хирургическую обработку раневых поверхностей.
3. остеосинтез.
4. шов сухожилий в зоне последующего сшивания подкожных вен.
5. сосудистый этап.
6. шов нервов.
7. шов остальных сухожилий.
8. наложение швов на кожу.
Каждый из этапов имеет свои особенности и правила проведения. Обезболивание должно быть эффективным и не мешать хирургу спокойно работать на протяжении всей операции. Вид обезболивания выбирают в зависимости от предполагаемой продолжительности операции, уровня отчленения сегмента, состояния больного и т. д. наиболее часто используют проводниковую анестезию, а при длительных вмешательствах – наркоз.
Первичная хирургическая обработка.
Первичная хирургическая обработка как начальная стадия реплантации – ответственный этап операции. Она предполагает отмывание сегмента от грязи, обезжиривание, дезинфекцию, иссечение нежизнеспособных тканей с сохранением всех сосудов и нервов, которые предполагается сшивать. Эту процедуру, а также маркировку сосудов и нервов лучше проводить при использовании средств оптического увеличения.
Периферические участки поврежденных сосудов часто сокращаются, для идентификации их целесообразно нанесение дополнительных разрезов.
Маркировку сосудов выполняют цветным шовным материалом либо металлическими микроклипсами.
Остеосинтез отломков.
Этот этап также является ответственной процедурой; он непосредственным образом влияет на успех всего вмешательства в целом.
Если отчленение кисти произошло на уровне пястных костей или лучезапястного сустава, то укорочение костей должно достигать 2.5-3 см. Не рекомендуем укорачивать кисть за счет костей лучезапястного сустава. В этом случае функция всего кистевого сустава утрачивается на 70-80%.
Шов сосудов.
Восстановление кровотока в сосудах – центральная задача реплантации. В связи с этим все другие этапы операции планируют с таким расчетом, чтобы обеспечить успех сшивания сосудов.
Сшивание – прецизионный этап операции и поэтому должен выполняться по строго определенным правилам. Во-первых, хирург должен хорошо видеть концы сшиваемых сосудов. Достигается это обескровливанием операционного поля, примененим держалочных швов, ранорасширителей, хорошего освещения и т.д. во-вторых, сшиванию подлежат только сосуды с неизмененной стенкой и сопоставимые по диаметру. Недопустимо натяжение сшитого сосуда, его перекрут по оси и перегибы. В-третьих, перед наложением узловых швов на сосуд адвентиция его подлежит иссечению. Поскольку эта ткань рыхлая, то, будучи втянутой нитью в просвет сосуда, она создает реальную опасность тромбообразования.
Нить шва должна проходить через все слои стенки сосуда. Стежки должны располагаться на одинаковом расстоянии друг от друга. Нельзя слишком затягивать узлы шва. Стенки сосуда должны лишь плотно соприкасаться. Число швов на сосуд диаметром 1 мм обычно6-7, а на венозный сосуд – 8-10 в связи с тем, что вена имеет более тонкую и растяжимую стенку. При неточном сопоставлении стенок перфузионное давление, растягивая вену, может спровоцировать тромбообразование.
Поскольку операции реплантации крупных сегментов продолжительны по времени, допустимо восстановление сначала одной артерии и одной вены наибольших диаметров для восстановления кровотока, а затем сшивание других артерий и вен.
Послеоперационное ведение больных и оценка результатов реплантации
Благополучно завершенная операция реплантации сегмента – не окончание, а начало борьбы за сохранение сегмента и восстановление его функции. Первоочередная задача раннего послеоперационного периода – сохранение проходимости анастомозов артерий и вен, на которую влияют качество шва сосуда, нарушение тока крови и её свертывающей системы.
О влиянии качества шва на проходимость анастомозов упоминалось ранее. Нарушение тока крови обусловлено 2 группами факторов: механическими и гемодинамическими. Для их устранения необходимо:
· следить за сохранением продольности оси сшитого сосуда, особенно в зоне швов;
· не допускать сдавления зоны шва;
· не допускать натяжения сшитого сосуда;
· улучшать реологические свойства крови;
· создавать необходимое перфузионное давление в крови в артерии;
· поддерживать сниженные показатели гемокоагуляции в течение нескольких дней после операции;
· введение спазмолитиков;
· согревание конечности.
К оценке результатов реплантации сегмента следует подходить дифференцированно.
Предварительно можно считать успехом приживление сегмента после реплантации (реваскуляризации). Однако окончательное суждение об эффективности выполненной операции можно высказать только после того, как восстановилась функция реплантированного сегмента. В отдельных случаях достаточно бывает хорошего косметического результата (особенно у женщин). Мнение самого больного в этом случае является решающим для оценки.
Шов нерва. Восстановление иннервации сегмента тем важнее, чем более высоко расположен уровень отчленения. Об этом уже говорилось в разделе «прикладная анатомия». Во-первых, результат реиннервации при высоком отчленении длителен по времени. Во-вторых, качество реиннервации будет хуже как в чувствительности, так и в движениях. В практике реплантационной хирургии наибольшее распространение получил первичный шов поврежденного нерва. Он в большинстве случаев дает хорошее восстановление чувствительности. А в случае, если хирург при сшивании достигнет определенной точности и исключит ротационное смещение концов нерва, двигательная функция кисти и пальцев восстанавливается также достаточно хорошо.
Техника сшивания будет рассмотрена более подробно во второй части лекции.
Реплантация пальцев кисти
Реплантация и реваскуляризация отчлененного пальца или кисти – очень серьезное микрохирургическое вмешательство, на особенностях которого мы и остановимся во второй части нашей лекции.
В настоящее время реплантация кисти и пальцев после их отчленения – самая частая микрохирургическая операция, выполняемая по неотложным показаниям.
Первая и самая неотложная задача – сохранение отчлененного сегмента. При правильном хранении и транспортировке допустимый срок ишемии может быть 24-30 часов и более.
Медицинская помощь пострадавшим на догоспитальном этапе и в предоперационном периоде (по А.Е.Белоусову, 1998).
При отчленении пальцев угроза для жизни пациента создается редко, а кровопотеря не достигает критического уровня. Для остановки кровотечения в большинстве случаев достаточно придать конечности возвышенное положение и наложить давящую повязку. Во всех случаях рана должна быть закрыта стерильными салфетками, а конечность иммобилизована.
Весьма важно раннее профилактическое введение антибиотиков, которые позволят снизить риск развития инфекции в послеоперационном периоде. Сотрудники микрохирургического центра должны быть оповещены о предстоящем поступлении пострадавшего.
При этом должны быть переданы следующие данные:
-возраст больного;
-время травмы и время начала охлаждения тканей с нарушенным кровообращением;
-тяжесть состояния пострадавшего;
-вид транспорта и примерные сроки поступления.
Консервация ишемизированных тканей.
Вопросы консервации ишемизированных тканей рассмотрены нами в первой части лекции и не имеют принципиальных отличий.
Хирургическую помощь на промежуточном госпитальном этапе оказывают по экстренным показаниям в ограниченном объеме. Эту операцию выполняют по следующим правилам:
· при перевязке сосуда в ране накладывают лигатуру только на его поврежденную часть, всячески оберегая неповрежденный участок;
· оставляют длинные (1.5-2 см) концы лигатур;
· вводят больному антибиотики широкого спектра действия (при отсутствии повышенной чувствительности к ним);
· при отчленении крупных сегментов конечностей или нескольких пальцев определяют группу крови и резус-фактор пострадавшего и сообщают эти данные в микрохирургический центр.
Общие вопросы техники экстренного оперативного вмешательства были рассмотрены в первой части лекции. Остановимся более подробно на каждом из этапов и особенностях при реваскуляризации пальцев кисти.
Остеосинтез отломков.
Для сопоставления неповрежденных участков артерий, вен и нервов требуется освежение их концов. Дефект этих структур после хирургической обработки составляет в среднем 0,5-1,0 см. Следовательно, и резекция отломков костей должна быть проведена на таком же протяжении независимо от состояния поврежденных отломков.
Самым эффективным способом фиксации отломков костей кисти и пальцев – перекрестный остеосинтез с помощью спиц Киршнера. Вколы спиц целесообразно осуществлять по средней линии пальца. Спицы проводят ручной низковольтной дрелью с реверсом и регулируемым числом оборотов.
|
Рис.79 Схема остеосинтеза фаланг
пальцев с укорочением.
Восстановление сухожилий разгибателей пальцев.
Успех реваскуляризации пальца или пальцев не означает успеха операции в целом. Исходя из современных представлений, только функционирующий реплантированный сегмент является успехом усилий хирургов.
По этой причине шву сухожилий придают весьма важное значение. В условиях дефицита времени некоторые операторы ограничиваются сведением концов поврежденного центрального разгибателя пальца и наложения 1-2 швов. Это неправильно. Только прочный внутриствольный не снимаемый шов позволит восстановить в будущем функцию разгибания пальца. Подлежат восстановлению также и боковые пучки разгибателя.
Восстановление сосудов.
Для восстановления удовлетворительного кровотока в пальце обычно достаточно сшивания 1 артерии и 2-х вен. При реплантации кисти или ее частей желательно восстановить не менее 2-х артерий и возможно большее количество вен тыла кисти.
|
Рис.80 Схема шва артерий по Т.Fujinjо (1975).
Сшивание нервов.
Восстановление чувствительности пальца существенно влияет как на оценку функционального результата реплантации, как и на восстановление подвижности. «Слепой» реплантированный палец имеет весьма сомнительную ценность.
В практике реплантационной микрохирургии наибольшее распространение получил первичный шов поврежденных нервов. Он, как правило, дает хорошее восстановление чувствительности кожи. При этом для восстановления функция часто бывает достаточно восстановления одного пальцевого нерва из двух. Использование средств оптического увеличения обязательно.
На концы нерва после их освежения накладывают 2-3 узловых шва через 120-1800 нитью 8/0 Supramid, Prolen и др., при 8-12-кратном увеличении (см. главу Повреждения нервов).
Восстановление сухожилий сгибателей пальцев.
Восстановление подвижности пальца после реплантации – один из основных критериев успеха операции. Единого взгляда на сроки восстановления сухожилий сгибателей у хирургов нет. Часть хирургов считает, что восстановление сухожилий сгибателей должно быть проведено в ходе первой операции.
Вторая часть хирургов придерживается мнения о том, что рубцевание сухожилий не позволяет надеяться на достижение достаточной амплитуды движений пальца. Эта группа специалистов предпочитает восстанавливать сухожилия сгибателей методом двухэтапной сухожильной пластики. Множественные реплантации пальцев также склоняют их выполнять сухожильный этап во вторую очередь из-за недостатка времени. Окончательное решение о выборе способа восстановления сухожилий глубоких сгибателей всегда остается за оперирующим хирургом.
Наложение швов на кожу.
Неправильно наложенные в конце реплантации швы на кожу способны свести на нет все усилия операционной бригады. Отек пальца, вовлечение в шов сшитых вен и артерий, нерациональные разрезы – основные ошибки данного этапа. Для предотвращения сдавления сшитых сосудов целесообразно формировать разгружающие встречные треугольные перемещенные лоскуты. Первые швы на кожу лучше накладывать вне зоны анастомозов вен и артерий по средним линиям пальца. По мнению А.Е.Белоусова это можно делать еще до восстановления сосудов. Кроме того, наложение провизорных швов на кожу без их затягивания (осуществляют спустя некоторое время), способствует уменьшению послеоперационного отека и риска сдавления сосудистых анастомозов.
Послеоперационное ведение больных и оценка результатов реплантации.
Окончательные результаты реплантации пальцев и кисти определяются в отдаленные сроки с учетом степени восстановления функции. Полезной может быть объективная оценка результатов по методике А.Е.Белоусова и Н.Г.Губочкина, предложенной в 1994 году. Суть ее заключается в оценке функции на основании трех критериев:
1. общий объем активных движений;
2. степень восстановления кожной чувствительности;
3. восстановление функции в целом.
Каждый из критериев при этом оценивается в баллах:
«отлично» – 6
«хорошо» – 5
«удовлетворительно» - 2
«плохо» – 1
Интегральный показатель восстановления (ИПВ) функции является суммой трех составляющих. Оценка общего объема активных движений нами приведена в разделе «Восстановление сухожилий». Что касается чувствительности, то ее оценивают как «отличную», если восстанавливаются все ее виды, включая дискриминацию 2-х точек (менее 15 мм). Только при этом палец может участвовать в чувствительном захвате. Оценка «хорошо» соответствует восстановлению всех видов чувствительности, кроме дискриминационной. «Удовлетворительно» - предполагает наличие глубокой чувствительности и частично – болевой и тактильной. Палец при этом полезен в работе и защищен от случайной травмы. «Плохо» - полная анестезия пальца или наличие только глубокой чувствительности.
Трудоспособность оценивают «отлично», если реплантированный палец сохранил достаточную функцию в быту и на работе. Хорошая оценка соответствует ограниченному использованию пальца. Удовлетворительной считают такую функциональную пригодность пальца, когда трудоспособность не восстановилась полностью, но в какой-то мере помогает больному. И только если сегмент практически не может быть использован в работе и в быту, мешает пациенту, устанавливают неудовлетворительную оценку трудоспособности.
Приводим общую оценку результатов восстановления функции пальца после реплантации (реваскуляризации).
ИПВ – 18 баллов – «отлично»;
ИПВ – 15 – 17 баллов – «хорошо»;
ИПВ – 6 – 14 баллов – «удовлетворительно»;
ИПВ – 5 баллов и менее – «неудовлетворительно».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Реплантация крупных сегментов конечностей и пальцев кисти – сложная микрохирургическая операция, выполняемая по экстренным показаниям. Она требует серьезной теоретической подготовки, хороших практических навыков, специально обученного персонала и соответствующего оборудования. Только соблюдение всех этих условий может привести к успеху в подобных операциях.
Доцент кафедры военной травматологии
и ортопедии полковник медицинской службы
Н. Губочкин
«___» _________ 2003 г.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 139; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!