Исследование органов пищеварения
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Имеются
кариозные зубы. Язык обычных размеров, влажный, налёта нет.
Живот без патологии. При поверхностной пальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Щитовидная железа не пальпируются. Селезенка не пальпируется.
На момент курации жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют.
Исследование почек, мочевого пузыря
Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Мочеотделение не нарушено. Почки не пальпируются. Пальпация мочевого пузыря безболезненна. Мочевой пузырь не выступает над лоном. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус
Сознание по шкале Глазго 15 баллов. В сознании, контакт затруднен в связи с речевыми нарушениями. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.
Черепно-мозговые нервы.
I. Обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Извращения обоняния нет, обонятельных галлюцинаций нет.
II. Зрительный нерв. Зрение снижено. Выпадение правых полей зрения обоих глаз. Цветоощущение сохранено.
III. Глазодвигательный, IV. Блоковый,V. Отводящий нервы. Объем движений глазных во всех направлениях сохранен полностью. Косоглазия, диплопии,экзофтальма нет.
VI. Тройничный нерв Чувствительность слизистых оболочек рта, языка носа глаз не нарушена. При открывании рта нижняя челюсть в сторону не отклоняется.
|
|
|
VII. Лицевой нерв. Неподвижности, маскообразности лица нет. Наблюдается легкая асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, оскаливании зубов.
VIII. Слуховой нерв. Слух сохранен с двух сторон. Звон и шум в ушах отсутствует.
IX. Языкоглоточный, X Блуждающий нерв. Легкая дисфагия. Чувствительность верхней части глотки сохранена. Голос тихий, осиплый.
XI. Добавочный нерв. Поднимание надплечий и поворот головы, подъем левой руки выше горизонтали, сближение лопаток сохранены. С правой стороны эти произвольные движения ограничены. Положение головы без уклонения в сторону.
XII. Подъязычный нерв. При высовывании язык отклоняется в правую сторону
Дизартрия (жалоба на «кашу во рту при разговоре») снижен теп речи.
Отсутствие активных движений в правых конечностях. Наблюдается ослабление мышечной силы, выявляемое в пробе Барре, до 2-3 баллов в правых конечностях .
|
|
|
Координация движений: Пальценосовая проба проводится уверенно.
Патологические рефлексы: выявляется рефлекс Бабинского справа.
Чувствительность: Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная, волосковая) отсутствует справа, сохранена слева. Глубокая чувствительность (мышечно - суставное чувство, вибрационное, чувство давления и веса) отсутствует справа, сохранена слева.
Высшие корковые функции: Больная в целом активна, на обращенную к ней речь реагирует адекватно, выполняет простые задания, при усложнении речевых инструкций выявляется частичная сенсорная афазия. Аграфия.
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови от 3.05.2017 Эритроциты 4,3 * 1012 /л Гемоглобин 131 г/л Гематокрит 36,9%Лейкоциты 7,8 * 109 /лТромбоциты 231*109/л СОЭ 45мм/ч
Биохимический анализ крови :Общий белок 70,5 г/л; Креатинин 127 мкмоль/л; Общий билирубин 24,3 мкмоль/л ;Холестерин 7,46 ммоль/л; АЛТ 22; АСТ 21;
Сахар крови 3,8 ммоль/л;
Общий анализ мочи: Цвет соломенно-желтый Прозрачность полная Плотность 1018 Реакция кислая Глюкоза отсутствует. Лейкоциты отсутствуют. Белок отсутствует.
ЭКГ Синусовый ритм ЧСС 55 уд в мин. Умеренные диффузные нарушения процессов реполяризации.
|
|
|
Предварительный диагноз: Острая недостаточность мозгового кровообращения по ишемическому типу с локализацией очага в каротидном бассейне. Правосторонний гемипарез.
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь стадия III Риск4. Ожирение II степени.
Клинический диагноз поставлен на основании:
Жалоб: больная упала из - за внезапно возникших слабости в правых конечностях, но без потери сознания, рвоты (в пользу ишемического инсульта). Длительно страдает гипертонической болезнью. Не соблюдает антигипертензивною терапию.
При осмотре выявляются симптомы характерные, как правило при инсультах.
Ассиметричная мимика лица при оскаливании, улыбке и нахмуривании.
Также жалобы на нарушение «каши во рту», невнятная речь,смазанная,осиплый голос говорит о дизартрии. Моторная афазия .Дисфагия.Говорит поражения каротидного бассейна. Отсутствие менингеальных симптомов. Результат холестерина в крови в зоне высокой отметки, что в совокупности с артериальной гипертензией способствует образованию атеросклероза.
Топический диагноз. Вероятнее всего идет поражение средней мозговой артерии (СМА).Так как есть очаговое поражение зрения в виде выпадении полей зрения. Диагноз считаю не точным без подтверждения инструментальных методов исследования
|
|
|
План обследований
1.Компьютерная томография
2.МРТ головного мозга.
3. Ультразвуковая допплерография
Ожидаемые результаты. Это диагностическое опредление очага поражения его локализацию и границу пенубры. Пенубра(см Рисунок 3)-это зона потенциально обратимых патологических повреждений (Heiss W.D., 2000; Hossmann K.-A., 1994)).
Лечение
-актовегин 10% по 5 мл в/м Препарат ноотропного дейсвтия.Улучшает мозговое кровообращение.
-пирецетам 20%-5 мл Средства, улучшающие мозговое кровообращение (для повышения доставки кислорода и питательных веществ к головному мозгу)
- энап 5 мг 1 раз в день
-кавинтон 0,5%-2мл №10 в/в капельно со 200 мл 5%раствора глюкозы. Гипотензивная терапия.
-Аспирин 1/4 таб на ночь. Профилкатика тромбообразования.
Стол №10. Ограничение соли.Пища насыщеная витаминами группы Е.Употребление с приподнятым головным концом кровати с трогим наблюденим за актом глотания.Режим сторгопостельный с незначительной иммобилизацией конечностей.
Консультации специалистов: Невролога, Окулиста.
4.05.2017 Состояние удовлетворительное. Жалобы больная не предъявляет из - за нарушения речи. Правосторонний гемипарез сохраняется. Мышечная слабость, нарушение чувствительности как прежде. ЧСС 80уд/мин, ЧДД 18/мин. АД 150/100.
5.05.2017 Состояние удовлетворительное Течение заболевание стабильное без изменений. Сознание ясное.
Одним из этапов практической работы является санитарно просветительская работа с населением. В данном контексте мне хочется затронуть вопрос, обучения населения ранней и простой диагностики развившегося инсульта. Так это играет немало важную роль в быстрейшем вызове скорой медицинской помощи, что способствует благоприятному прогнозу. Обучение населения ранней и простой диагностики развившегося инсульта, на мой взгляд, должны осуществляться всеми доступными методами в рамках действующего законодательства повсеместно. Например, через телевидение,радио,СМИ.Данный вопрос я попытался решить через раздачу информационных листовок (рис4), создание бюллетеней (рис5). На сколько эти мероприятия дали результат сказать сложно. Но это все равно малозаметный вклад в борьбу с этим недугом.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 188; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!