Сердечно-сосудистая система:

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Nbsp;

ГБПОУ КК

«КАМЧАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

БОЛЕЗНИ

ПРЕДМЕТ_____________________________

______________________________________

ОТДЕЛЕНИЕ__________________________

______________________________________

ГРУППА______________________________

ВЫПОЛНИЛ__________________________

_____________________________________

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ____________________

_____________________________________

2017 уч.год

Наименование лечебного учреждения______________________________________________________________

Сестринская карта стационарного больного №_____________________________________

Дата и время поступления_______________________________________________________

Отделение_______________________________________ палата ________________

Переведен в отделение _________________________________________________________

Проведено койко-дней _________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть)

Группа крови _____________________ резус-принадлежность ________________________

Побочные действия лекарств _____________________________________________________________________________

(название препаратов, характер обычного действия)

Ф. И.О. больного

Пол_________________________________________________________________
Возраст ________________________________________________________________
Профессия, должность ___________________________________________________
Постоянное место жительства: город, село ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для иногородних – область. край)

________________________________________________________________________

(населенный пункт, адрес родственников)

Кем направлен больной ___________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям ДА НЕТ ___________________

через _____________________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) _________________________

Врачебный диагноз ______________________________________________________

Семейное положение___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

I ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Причина обращения __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

мнение больного о своем состоянии______________________________________________

____________________________________________________________________________

ожидаемый результат _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть или вписать):

пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники ____________

____________________________________________________________________________

Возможность пациента общаться: ДА НЕТ ______________________________________

Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует ___________________________

Зрение (подчеркнуть): нормальное, нарушено, отсутствует _________________________

Слух (подчеркнуть): нормальное, нарушено, отсутствует____________________________

Жалобы пациента при поступлении

_____________________________________________________________________________

История болезни (когда началось заболевание, как началось, как протекало,

проводимые исследования и их результат, лечение и его эффективность)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

История жизни:

Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия труда, проф. вредности

Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность,

обильность, длительность. Количество беременностей, аборты, выкидыши. Осложнения беременности, родов. Возраст, в котором наступила менопауза)

Аллергический анамнез:

Непереносимость пищи___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Непереносимость лекарств ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Непереносимость бытовой химии __________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности питания (что предпочитает) ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Курит ли больной (с какого возраста, сколько в день)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно _____________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семейный анамнез. Наличие у кровных родственников заболеваний (подчеркнуть):

диабет, артериальная гипертензия, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,

кровотечения, анемия, онкологические заболевания, аллергия, заболевания желудка, почек. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Образ жизни (работа, отдых, развлечения) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Духовный статус (образование. культура, верования, моральные ценности)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр(нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома __________________________________________________________________________

2. Поведение: адекватное, неадекватное _______________________________________

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный (ая), печальный (ая),

замкнутый (ая), сердитый (ая), прочее _______________________________________

Положение в постели: активное, вынужденное, пассивное _____________________
Рост ___________________________________________________________________
Вес ___________________________________________________________________
Температура ____________________________________________________________
Состояние кожи и слизистых:

Тургор __________________________ влажность ____________________________

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) ___________________________

Высыпания _____________________________________________________________

Дефекты (пролежни): ДА, НЕТ

Локализация ____________________________________________________________

Отеки: ДА, НЕТ (скрытые, явные)

Локализация ____________________________________________________________

9. Лимфоузлы (увеличены): ДА, НЕТ Какие группы лимфоузлов ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Костно – мышечная система:

Деформации скелета: ДА, НЕТ

Какие _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Деформация суставов: ДА, НЕТ

Какие _________________________________________________________________

Атрофия мышц: ДА, НЕТ

Какие группы мышц _____________________________________________________

Дыхательная система:

Осмотр грудной клетки

Число дыхательных движений в минуту ________________________________________

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный (подчеркнуть)

Дыхание – глубокое, поверхностное

Дыхание – ритмичное, неритмичное

Патологические типы дыхания: Куссмауля, Грокка, Биота, Чейн-Стокса (подчеркнуть).

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная (подчеркнуть).

Экскурсия грудной клетки (объем грудной клетки на вдохе и выдохе)

__________________________________________________________________________

Симметричность грудной клетки: ДА, НЕТ

__________________________________________________________________________

Кашель: ДА, НЕТ

__________________________________________________________________________

Мокрота: ДА, НЕТ

__________________________________________________________________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, слизистая, гнилостная

__________________________________________________________________________

Запах (специфический): ДА, НЕТ

__________________________________________________________________________

Пальпация грудной клетки: эластичная, ригидная, безболезненность, болезненность

(локализация) ______________________________________________________________

Голосовое дрожание: не изменено, ослаблено, усилено, не проводится (локализация)

__________________________________________________________________________

Перкуссия легких: ясный легочный звук, тупость, тимпанит, коробочный звук (локализация) ______________________________________________________________

Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое (локализация)

__________________________________________________________________________

Хрипы: НЕТ, ДА, сухие, влажные (локализация) ___________________________

Шум трения плевры НЕТ, ДА (локализация) _________________________________

Крепитация НЕТ, ДА (локализация) _______________________________________

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Верхушечный толчок (локализация) _______________________________________________

Сердечный толчок (локализация) __________________________________________________

Видимая пульсация сонных артерий (периферических артерий) НЕТ, ДА _______________

_______________________________________________________________________________

Набухание шейных вен НЕТ, ДА _________________________________________________

Варикозное расширение вен НЕТ, ДА (локализация) ________________________________

Тоны сердца громкие, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные.

Соотношение тонов на верхушке ___________________________________________________

Шумы: систолический, диастолический (локализация) ________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Число сердечных сокращений ______________________________________________________

Пульс, его свойства _______________________________________________________________

АД на двух руках

Левая рука __________________мм рт.ст. Правая рука __________________мм рт.ст.

Система органов пищеварения:

Аппетит (нормальный, снижен, отсутствует, повышен, парарексии, анорексия)

________________________________________________________________________________

Глотание: нормальнее, затруднено.

Съемные зубные протезы: ЕСТЬ, НЕТ.

Санация зубов: ДА, НЕТ.

Язык: чистый, обложен ________________________ налетом, малиновый,

сглаженность сосочков, отпечатки зубов, географический.

Рвота: ДА, НЕТ _______________________________________________________________

Характер рвотных масс____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Стул: оформлен, кашицеобразный, жидкий, стеаторея, полифекация, запор, понос,

примеси: слизь, кровь, гной, непереваренные остатки пищи, цвет каловых масс

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр живота:

Живот обычной формы, увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение),

симметричный, ассиметричный, варикозно расширенные вены, наличие грыжи.

Стрии, участвует в акте дыхания, не участвует в акте дыхания.

Пальпация живота: напряженный, болезненный, безболезненный.

Симптом флюктуации, увеличение печени.

Аскультация живота___________________________________________________________

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненно, учащенно)

________________________________________________________________________

Моча: прозрачная, мутная, цвет – обычный, измененный (гематурия, «пива», «мясных помоев»).____________________________________________________________________

Симптом поколачивания _______________________________________________________

Пальпация по ходу мочеточников _______________________________________________

Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской, женский _________________________________________

Расположение подкожно-жировой клетчатки ______________________________________

_____________________________________________________________________________

Лицо: (признаки акромегалии, тиреотоксикоза, микседемы, синдрома Кушинга)

_____________________________________________________________________________

Видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ ______________________________

Гинекомастия ________________________________________________________________

Стрии ДА, НЕТ (локализация) _________________________________________________

Нервная система:

Сон (нормальный, бессонница, беспокойный) _____________________________________

Требуются снотворные: ДА, НЕТ ______________________________________________

Тремор: ДА, НЕТ ______________________________________________

Нарушение походки: ДА, НЕТ ______________________________________________

Парезы, параличи: ДА, НЕТ ______________________________________________

Сухожильные рефлексы: нормальные, патологические ______________________________

Половая (репродуктивная) система:

Молочные железы

Пальпация молочных желез, ассиметрия, деформация: ДА, НЕТ ____________________

Выделения из соска ДА, НЕТ __________________________________________________

Половые органы: наружный осмотр ______________________________________________

II ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:

СЕСТРИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, быть чистым, избегать опасности, общаться, работать (играть, учиться).

Сестринский диагноз:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы пациента, цели и планирование

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 160; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!