ОАК(общий анализ крови 10.04.18)

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Дагестанский Государственный МедицинскийУниверситет

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов

История болезни

Заведующий кафедрой:_____________________________________________

Преподаватель:____________________________________________________

Куратор- студентка 2 группы 3 курса медико-профилактического факультета: Шабанова Зайнаб Магомеднуровна.

Махачкала 2018г.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: АлимурадовМурадАлимагомедович

2. Возраст:63 года

3. Пол:муж.

4. Национальность: лезгин

5. Образование:

6. Профессия:

7. Место работы: в настоящее время не работает, пенсионер

8. Должность:

9. Место жительства:РД, г. Дербент, ул. Х.Тагиева 33, кВ. 25.

10. Дата и время поступления10.04.18г. 12:⁴⁵

11. Дата выписки: 24.04.18?

12. Диагноз направившего леч.учреждения:СДС, нагноившаяся гангрена.

13. Диагноз при поступленииСахарный диабет 2 типа, синдромдиабетической стопы, смешанная форма.

14. Клинический диагноз:

А)Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма. Инфицированная (гнойно-некротическая) рана единственной правой нижней конечности.

Б)Осложнения основного заболевания:сухая гангрена 4 пальца правойноги.

В)Сопутствующие заболевания:Атеросклероз. Окклюзия передней и задней большеберцовой артерии – ПББА и ЗББА.

15. Наименование операции:баллонная ангиопластикаартерий правой голени от 19.04.18г., ампутация4 пальца правой стопы от 20.04.18.

16. Дата операции: 19.04.18г, 20.04.18г.

17. Вид обезболивания: 19.04.18 местное., 20.04.18 проводниковая анестезия.

18. Послеоперационные осложнения: не отмечались

Жалобы при поступлении:

на ноющие боли в стопе единственной левой нижней конечности (в основном, в области 4 пальца), потерю чувствительности, на периодические головокружения, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, выраженную общую слабость, головные боли, боли в ноге постоянного характера, проявляющиеся при ходьбе покалыванием и онемением пальцев,сухость и шелушение стопы, судороги, небольшую отёчность и наличие раны правой стопы,также отмечает периодические эпизоды повышения АД до 145\95 мм рт. ст.

Anamnesismorbi:

Страдает сахарным диабетом 2го типа. В марте 2018г. на 4 пальце правой ноги после ношения тесной обуви возникла рана, которая в дальнейшем перешла в стадию некроза, и больной обратился в Дербентскую ЦГБ, где находился с 31.03.18г. по 09.04.18г. с диагнозом «сахарный диабет 2 типа. Диабетическая ангиопатия сосудов нижней конечности. Диабетическая гангрена 4 пальца правой стопы.» проведено УЗДГ артерий нижней конечности, рекомендовано лечение в профильном специализированном учреждении, в связи с чем был направлена в ГБУ РД «ГКБ №1 г Махачкалы» для дальнейшегообследования и лечения. При поступлении осмотрен хирургом, госпитализирован в РОХИ.

Anamnesisvitae:

Родилcяв г. Дербенте, 2 ребенок, вырос в благополучной семье. После окончания школы, закончил технический колледж. В настоящее время находится на пенсии. Живет в благоустроенном доме с женой. Питание регулярное, удовлетворительное. Режим труда и отдыха соблюдает. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ 1 раз в год.

Вредные привычки, со слов, отсутствуют. Травмыотрицает, операции: ампутация левой н/конечности на уровне верхней 1/3 голени в декабре 2016г. Состоит на Д-учете у эндокринолога по поводу СД 2 типа.

Наследственный анамнез: Туберкулез, гепатит, ВИЧ, сахарный диабет, онко-. и венерические заболевания у родственников отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Statuspraesensobjectivus:

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, выражение лица обычное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое, правильное, рост 169см, вес 92, температура тела 36,8^оС, осанка и походка скоординированы. Питание удовлетворительное, аппетит сохранен, хороший.Кожные покровы бледные, сухие, тургор понижен, есть шелушение кожи.Депигментация, высыпания, рубцы отсутствуют. Видимые слизистые оболочки: век, ротовой полости, носа бледно-розового цвета, сухие, чистые.Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита, отеков нет.Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, шейные, подмышечные, локтевые, надколенные, паховые не увеличены, пальпация их безболезненна. Кожно-мышечный слой без видимой патологии, болезненность мышц при пальпации не наблюдается, кости и суставы обычной конфигурации, подвижные, движения сохранены в полном объеме. Хруста и флюктуации нет. Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена,двоения нет, анизокория отсутствует. Реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная, обоняние и слух сохранены, координация движения не нарушена.

Органы дыхания:

Осмотр: Носовое дыхание не затруднено, голос нормальный, тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрия отсутствует. Пальпация: Резистентность грудной клетки нормальная, болезненность отсутствует, над всеми участками легких голосовое дрожание без патологических изменений.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями слышен ясный легочный звук. Границы лёгких без изменений.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: выпячивания сердечной области не наблюдается, видимой пульсации не обнаружено.Пальпация: верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1 смкнутри от левой среднеключичной линии. Локализованный, высокий, умеренной силы, резистентный, положительный. Симптом «Кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия:

Границыотносительнойтупости сердца:

-Правая граница: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

-Левая граница: по левой среднеключичной линии в 5 межреберье, на 0,5 смкнутри от левой среднеключичной линии (N=1,5см).

-Верхняя граница: верхний край 3 ребра на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии.Поперечникотносительной тупости сердца: 4 смсправа +8 см слева = 12 см.

Границы абсолютнойтупости сердца:

-Правая граница: в 4 межреберье по левому краю грудины.

-Левая граница: в 5 межреберье, на 1,5 смкнутри от левой границы относительнойтупости сердца.

-Верхняя граница: уровень 4 ребра, на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого пучка равна 6 см (3 см справа +3 см слева) во втором межреберье. Конфигурация сердца нормальная (угол между сосудистым пучком и левым желудочком >90.)

Аускультация: во всех 5 классических точках выслушиваются два тона:

I тон лучше выслушивается на верхушке сердца, II тон на его основании. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы сердца не выслушиваются. Пульс составляет 78 в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. АД 130/85 мм.рт.ст. Венный пульс отрицательный, набухания вен и видимой их пульсации нет.

Органы пищеварения:

Неприятный запах изо рта отсутствует, язык сухой, бледно-розовый, сосочковый слой развит удовлетворительно. Миндалины не увеличены.Конфигурация живота обычная, симметричная, состояние средней линии, пупка, паховой области в норме, видимая перистальтика отсутствует, отмечается участие брюшной стенки в акте дыхания, расширение пупочных вен не наблюдается.

Ориентировочная поверхностная пальпация: напряжение передней брюшной стенки и ее болезненность отсутствуют.

Органы мочевыделения:

При осмотре поясничной области наличия припухлости, выбухания, гиперемия кожи не наблюдаются. Почки не пальпируются. Болезненность мочеточниковых точек отсутствует. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочевого пузыря безболезненна.

Локальный статус

У больногов области IV пальцаотмечается рана с некротическими тканями (сухой некроз), размером 2,0 х 3,0 см, инфицирования нет. Пальпация данного пальца болезненна. Вокруг изменённых тканей отмечает рыхлый отёк, гиперемия и гиперпигментация.Все виды чувствительности на стопе и голени резко снижены. Стопа теплая. Регионарные лимфоузлы не пальпируются, безболезненны. Пульсация на ПКА резко ослаблена, на ЗББА и ПББА не определяется.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб при поступлении, анамнеза заболевания, объективного осмотра можно думать о следующем диагнозе:

Сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма. Инфицированная (гнойно-некротическая) рана единственной правой нижней конечности. Осложнения основного заболевания:сухая гангрена 4 пальца правойноги. Сопутствующие заболевания:Атеросклероз. Окклюзия передней и задней большеберцовой артерии – ПББА и ЗББА.

План обследования:

1. ОАК

2. БАК: сахар крови, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, креатинин, мочевина, К, Nа, холестерин, триглицериды, общий белок.

3. ОАМ

4. Определение группы крови и резус-принадлежности

5. ЭКГ

6. УЗИ почек, надпочечников, почечных сосудов.

7. Рентген грудной клетки

8. Дуплексное сканирование артерий и венозной системы нижних конечностей

9. Консультация невропатолога

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

ОАК(общий анализ крови 10.04.18)

Er4,2*10⁶/л

Hb115 г/л

L6,2*10³/л

Базофилы2%Эозинофилы1%

П/я1%С/я53%

Лимфоциты36,4%Моноциты2,0%

СОЭ13 мм в час

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 193; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!