ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Опухоли яичника - это объемные образования, растущие из ткани яичника.
Истинные доброкачественные опухоли растут за счет пролиферации клеточных элементов органа и при неосложненном течении и небольших размерах (до 5–6 см) протекают у детей практически бессимптомно. Такие новообразования часто бывают диагностической находкой при проведении УЗИ органов брюшной полости.
Ложные опухоли или опухолевидные образования яичника растут за счет накопления жидкости в полости. При накоплении жидкости в полости фолликула возникает фолликулярная киста, в полости желтого тела - лютеиновая (геморрагическая) киста, основой параовариальной кисты является эпителий мезонефрона.
Эндометриодные кисты яичников образуются в результате доброкачественного разрастания ткани, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке тела матки в области яичников.
Эпителиальные опухоли (цистаденомы) развиваются из зародышевого эпителия, выстилающего поверхность яичника. Мезенхиму считают источником развития стромы яичника, поэтому стромальноклеточные опухоли происходят из этих клеток.
Герминогенные опухоли (80–84% злокачественных образований яичников) возникают вследствие нарушения миграции, пролиферации и дифференцировки клеток желточного мешка.
Клинические проявления
Клинические проявления опухолей и опухолевидных образований яичников у детей имеют свои особенности. Чаще всего пациентки предъявляют жалобы на боли в нижних отделах живота различного характера и интенсивности. У части пациенток могут быть нарушения менструального цикла в виде нерегулярных и (или) болезненных менструаций, аменореи, кровотечений.
|
|
|
Типичным проявлением эндометриоза яичников считают боль в животе в предменструальном периоде и во время менструации, обусловленную набуханием железистых элементов эндометриоидной ткани, скоплением крови и секрета желез в замкнутых полостях.
У 20% девочек опухоли и опухолевидные образования яичников протекают без каких-либо клинических проявлений и бывают случайной диагностической находкой. У 3% увеличение размеров живота бывает единственным поводом для обращения к врачу. Следует отметить отсутствие четкой связи между размерами образования и выраженностью клинических проявлений. В зависимости от характера образования и места его расположения опухоль незначительных размеров может вызывать боли и дискомфорт в полости малого таза, а образование размером более 7–8 см в диаметре не давать никаких клинических проявлений.
Гормональноактивные опухоли придатков матки могут проявляться ППС. Оно может быть изо- или гетеросексуальным в зависимости от вида гормонов, продуцируемых клетками опухоли. Изосексуальное ППС связано с повышенной продукцией эстрогенов, гетеросексуальное - с продукцией андрогенов. Эстрогенсекретирующие опухоли считают причиной ППС в 2,6% случаев.
|
|
|
Ввиду анатомо-топографических (малые размеры матки, относительно высокое расположение яичников) и анатомо-физиологических (переполнение мочевого пузыря, юношеские запоры, бурная кишечная перистальтика, склонность к быстрым поворотам тела) особенностей детского организма, большей подвижности «перекрут» ножки объемного образования у девочек наступает раньше и чаще, чем у взрослых. Наибольшую склонность к перекруту имеют тератоидные опухоли и кисты яичников, преимущественно при крупных размерах образования.
При полном перекруте происходит резкое нарушение кровообращения в опухоли, возникают кровоизлияния, некрозы, что приводит к появлению симптомов «острого живота»: внезапные резкие боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела, тошнота, рвота, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия. Происходит увеличение опухоли в размерах, возможны ее разрывы, инфицирование с развитием перитонита.
|
|
|
Частичный перекрут ножки опухоли протекает с менее выраженными симптомами, интенсивность которых зависит от степени изменений, происходящих в опухоли в результате нарушения кровоснабжения. Перифокальное воспаление может привести к сращению опухоли с окружающими органами и тканями.
Разрыв или надрывы капсулы кисты, кровотечения из опухоли в результате травмы или при гинекологическом исследовании могут стать причиной развития спаечного процесса в брюшной полости, имплантации в брюшину, имплантации элементов опухоли по брюшине (например, развитие псевдомиксомы брюшины при разрыве муцинозной кистомы). Симптомами разрыва капсулы опухоли яичника считают появление внезапных болей в животе и шока, обусловленных внутрибрюшным кровотечением и попаданием содержимого яичникового образования в брюшную полость.
Возможно нагноение кисты или стенки и (или) содержимого опухоли. Присоединение вторичной инфекции происходит лимфогенным или гематогенным путем. При этом могут возникать перифокальные спайки, свищевые ходы за счет прорыва гнойника в прямую кишку или мочевой пузырь. Клинические проявления данного осложнения характеризуются симптомами гнойной инфекции (озноб, повышение температуры тела, лейкоцитоз, симптомы раздражения брюшины).
|
|
|
Кровоизлияния в стенку или полость опухоли сопровождает появление или усиление болей. Кровоизлияния можно выявить во время операции или при гистологическом исследовании.
Нередко возникают дисфункциональные маточные кровотечения при опухолевидных образованиях яичников и феминизирующих опухолях. Рост опухоли яичников может приводить к смещению и сдавлению мочеточников, мочевого пузыря и кишечника. Может происходить озлокачествление доброкачественной опухоли. Наиболее часто озлокачествляются серозные папиллярные кистомы, реже - муцинозные.
Диагностика
- сбор анамнестических данных с акцентом на события, предшествовавшие появлению жалоб или выявлению образования в яичнике;
- общеклиническое обследование (осмотр, пальпация регионарных лимфатических узлов, клинический анализ крови и др.);
- пальпация живота (при напряжении мышц живота у маленьких девочек исследование проводят под наркозом);
-ректоабдоминальное или вагинальное исследование (у сексуально активных подростков) внутренних половых органов: в области расположения придатков матки пальпируют либо увеличенный яичник, либо образование в области придатков матки, которое может достигать крупных размеров.
В силу особенностей анатомического строения малого таза и внутренних половых органов у детей опухоли яичников чаще, чем у взрослых, выходят за пределы малого таза. Консистенция их варьирует от тугоэластичной до плотной, структура поверхности - от гладкой до бугристой.
Дополнительноприменяют следующие методы исследования:
- определение в сыворотке крови уровня С-реактивного белка, СА 125, ХГЧ, ά-фетопротеина, раково-эмбрионального Аг (при подозрении на гормонпродуцирующие герминогенные опухоли);
- гормональное исследование (определение в сыворотке крови уровня эстрадиола, тестостерона);
- микроскопия мазка;
- микробиологическое исследование содержимого влагалища с определением чувствительности к антибиотикам (по показаниям);
- УЗИ органов малого таза, в том числе с использованием 3-мерных режимов и ЦДК;
- МРТ.
Дополнительно применяют следующие методы исследования: УЗИ органов брюшной полости; рентгенологическое исследование органов грудной клетки (при подозрении на злокачественную опухоль); экскреторную урографию (при подозрении на злокачественную опухоль); тазовую ангиографию (при подозрении на злокачественную опухоль); ирригоскопию (при подозрении на злокачественную опухоль); цистоскопию (при подозрении на злокачественную опухоль). Окончательно доброкачественный или злокачественный характер опухоли подтверждают результатами биопсии.
Дифференциальную диагностикуопухолей и опухолевидных образований яичников следует проводить с
- объемными экстрагенитальными образованиями в связи с анатомическими особенностями (яичниковые образования у детей часто бывают расположены за пределами малого таза выше терминальной линии);
-серозоцеле на фоне спаечного процесса после оперативных вмешательств или хронических воспалительных процессах;
- острым аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом, нарушением кишечной проходимости, апоплексией яичника, тубоовариальным образованием воспалительного генеза (при остром болевом синдроме, вызванном перекрутом яичникового образования или разрывом капсулы кисты);
- пороками развития внутренних половых органов с нарушением оттока менструальной крови (гематометра, гематокольпос при аплазии нижней части влагалища и функционирующей матке, при удвоении матки и влагалища в сочетании с атрезией нижней части влагалища и гипо или аплазией яичника);
- врожденной гиперплазией коры надпочечников, опухолями надпочечников; выраженным опущением почек.
Лечение
1) Гормональную терапию в пубертатном периоде проводят при подозрении на функциональную кисту яичников или при персистирующем фолликуле диаметром более 2 см, в нейтральном периоде - при наличии симптомов ППС. У менструирующих девочек применяют дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в сутки или натуральный микронизированный прогестерон внутрь по 100 мг 3 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 3 мес.
Рекомендуют также проводить 2) противовоспалительную терапию.
Отсутствие положительной динамики (уменьшения или исчезновения образования по данным УЗИ, проводимого на 5–7-й день менструального цикла в течение 3 месяцев) считают показанием к 3) оперативному лечению.
Выполняют энуклеацию кисты преимущественно эндоскопическим доступом.
При нефункциональных яичниковых образованиях проводят хирургическое лечение по принципу органосохраняющих операций (вылущивание кист с последующим ушиванием ткани яичника; резекция яичника) с целью профилактики нарушений репродуктивной функции в будущем.
При серозной гладкостенной кистоме осуществляют вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника, при серозных папиллярных кистомах, муцинозных кистомах и опухоли Бреннера - удаляют пораженный яичник, при односторонней дисгерминоме, текоме, гранулезоклеточной опухоли, муцинозной цистаденокарциноме - удаление придатков матки с одной стороны и резекцию большого сальника.
Герминогенные опухоли подлежат хирургическому удалению:
доброкачественные (дермоидные кисты) - энуклеация образования,
злокачественные герминогенные опухоли при небольших размерах, не прорастающие капсулу - удаление пораженного яичника и большого сальника с последующей химиотерапией.
В остальных случаях проводят радикальную операцию (удаление матки с придатками) и химиотерапию.
Лечение незрелых тератом хирургическое (удаление матки и ее придатков) с последующей полихимиотерапией.
Лечение феминизирующих и вирилизирующих опухолей яичника - хирургическое. У девочек допустимо удаление только пораженного яичника.
В случае злокачественной опухоли у девочки лечение проводят в специализированных онкологических стационарах. Выполняют радикальную операцию в объеме экстирпации матки с придатками и резекции большого сальника. При необходимости проводят химиотерапевтическое лечение, поскольку в большинстве своем опухоли чувствительны к химиотерапии. В случаях нерадикальной операции или лечении метастазов проводят лучевую терапию на очаг поражения.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 413; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!