Этиология и патогенез геморрагического инсульта
Основной причиной геморрагического инсульта является гипертоническая болезнь и связанная с ней микроангиопатия. Длительная артериальная гипертензия способствует формированию липогиалиноза, а в последующем и фибриноидного некроза стенок перфорантных артерий, характеризующихся отсутствием анастомозов с другими сосудами. При повышении артериального давления происходит разрыв стенок этих сосудов с формированием гематом или геморрагическое пропитывание компонентами крови таламических и стволовых отделов мозга через патологически измененные сосудистые стенки. Такие кровоизлияния называют гипертензивными (первичными).
Значительно реже причиной внутримозговых кровоизлияний (вторичных) являются разрывы сосудистых мальформаций, васкулопатии, кровоизлияния в опухоли, нарушения свертываемости крови.
После внутримозгового кровоизлияния в перигематомной области снижается кровоток, однако благодаря сниженному метаболизму она не страдает от ишемии. Продукты распада кровоизлияния вызывают развитие цитотоксического, а после нарушения гематоэнцефалического барьера и вазогенного отека. Развивается воспалительная реакция, апоптоз и некроз нервной ткани в перигематомной области. Формирование перигематомного отека усиливает сдавление, дислокацию головного мозга.
Клиника в зависимости от локализации, можно расписать, но тогда это займет страниц 15-20, НО! гемипарез на противоположной стороне - это часто, ну и в принципе признаки центрального паралича!!!
|
|
|
(С сайта склифа)Наиболее часто гипертензивные гематомы располагаются в скорлупе (55%), реже субкортикально (15%), в зрительном бугре (10%), мозжечке (10%), стволе головного мозга (10%).
Операция необходима, если у пациента имеется:
● субкортикальное или путаменальное кровоизлияние объемом более 20-30 см. куб. или диаметром более 3 см, приводящее к дислокации мозга и выраженному неврологическому дефициту;
● гематома мозжечка объемом более 10-15 см куб., приводящая к компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии;
● гематома таламуса, сопровождающаяся гемотампонадой боковых желудочков и окклюзионной гидроцефалией.
Открытое хирургическое лечение в настоящее время используют не более чем у 25% больных. Оно показано тогда, когда гематома расположена близко к поверхности мозга. При глубинных кровоизлияниях в большие полушария мозга или в мозжечок к открытому вмешательству приходится прибегать как к жизнеспасающей операции у больных, находящихся в тяжелом состоянии.
Противопоказания к хирургическому лечению.
Абсолютные:
● нарушение бодрствования до комы;
|
|
|
● нестабильная гемодинамика.
Относительные:
● тяжелая соматическая патология (коагулопатия, сахарный диабет, сердечно-легочная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации);
● высокое, некорригируемое артериальное давление;
● возраст больных старше 70-75 лет
Лечение больных в остром периоде инсульта
Общие мероприятия: поддержание оптимального уровня оксигенации, АД, мониторинг и коррекция сердечной деятельности, постоянный контроль основных параметров гомеостаза, глотания, контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, уход за кожными покровами, проведение пассивной гимнастики и массажа рук и ног.
Ежедневный уход за тяжелобольными должен включать: каждые 2 ч повороты с боку на бок; каждые 12 ч протирание тела больного камфорным спиртом; клизмы; введение жидкости из расчета 30–35 мл на 1 кг массы тела в сутки; каждые 2–4 ч туалет рото- и носоглотки. При появлении признаков ДВС-синдрома – введение низкомолекулярного гепарина. При переводе больного на ИВЛ – проведение мероприятий, детально изложенных в руководствах по реаниматологии.
Наиболее тяжело инсульт протекает в случаях развития выраженного отека головного мозга, острой обструктивной гидроцефалии, прорыва крови в желудочки и субарахноидальное пространство, вторичного кровоизлияния в ишемизированную ткань.
|
|
|
Отек мозга. Для лечения отека мозга наиболее широко используют гипервентиляцию и осмотические диуретики, в ряде случаев вентрикулярное дренирование как один из наиболее эффективных методов коррекции внутричерепной гипертензии. Гипервентиляция (снижение PaCO2 до уровня 26–27 мм рт. ст.) является быстрым и эффективным методом снижения внутричерепного давления, но ее действие непродолжительно и составляет около 2–3 ч. Среди осмотических диуретиков чаще всего применяют маннитол (ну или другие “быстрые” диуретики).Препарат рекомендуется вводить внутривенно в первоначальной дозе 0,5–2 г на 1 кг массы тела в течение 20–25 мин, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4–5 ч с той же скоростью в зависимости от клинической ситуации и с учетом уровня осмолярности плазмы. Превышение уровня осмолярности свыше 320 мосм/л, как и длительное применение маннитола, опасно, так как при этом возникают электролитные изменения, почечная патология и другие нарушения, и прогностически крайне неблагоприятно для больного. Введение маннитола в данном режиме можно продолжать не более 3–4 сут.
Нейропротекция.в настоящее время лишь одно пилотное исследование показало эффективность нейропротективного подхода - это исследование с препаратом розувастатин.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 464; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!