Глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы.

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 13Следующая ⇒

Ведущим в возникновении шейных дивертикулов является повышение внутрипищеводного давления, приводящее к выпячиванию слизистой оболочки через слабые участки мышечной стенки пищевода в месте перехода глотки в пищевод.

Клиника и диагностика. Симптоматология шейных дивертикулов пищевода зависит от стадии развития и варьирует в зависимости от их размеров и способности опорожняться. Выделяют характерную триаду симптомов: регургитация, постоянное наличие в глотке слизи, бурлящий шум при надавливании на глотку. При больших размерах дивертикула возможно развитие дисфагии и симптомов сдавления окружающих органов, легочные осложнения из-за аспирации. Длительный застой вызывает также воспалительный процесс в дивертикуле и окружающих тканях. Небольшие выпячивания слизистой оболочки могут протекать бессимптомно. Диагностика глоточно-пищеводных дивертикулов основывается на данных клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований.

Лечение. Основным радикальным методом лечения является оперативное удаление дивертикула (дивертикулэктомия), при небольших размерах дивертикула возможно проведение его инвагинации.

Бифуркационные дивертикулы. Дивертикулы располагаются на уровне пересечения пищевода с бифуркацией трахеи. Ведущию роль в возникновении бифуркационных дивертикулов играет спаечный процесс после различных воспалительных процессов в легких и средостении.

Клиника. Специфической клинической картины бифуркационные дивертикулы не имеют, как правило, их обнаруживают случайно при рентгенологическом либо эндоскопическом исследования пищевода. Возможны жалобы на затрудненное глотание, боль в грудной клетке, отрыжку, срыгивание. Дисфагия, как правило, отсутвует.

Лечение. Оперативному лечению подлежат дивертикулы больших размеров, с проявлениями в виде воспаления дивертикула и кровотечениями.

Эпифренальные дивертикулы.Дивертикулы этой локализации, как и глоточно-пищеводные, являются пульсионными. Часто сочетаются с такими заболеваниями, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, диффузный спазм пищевода, ахалазия кардии.

Клиническая картина неспецифична, обусловлена нарушениями функции пищевода – дисфагия, регургитация; отмечаются плохой запах изо рта, неприятные вкусовые ощущения, срыгивания пищи, боль.

Лечение эпифренальных дивертикулов оперативное (дивертикулэктомия).

37 –

Инородные тела пищевода

Инородные тела пищевода являются довольно частой и опасной патологией. Большинство пациентов с инородными телами - дети. Чаще всего в пищеводе застревают рыбьи и птичьи кости, зубные протезы, монеты, пуговицы, булавки, гвозди и т.п. Основными причинами попадания инородных тел в пищевод являются поспешная еда, небрежное приготовление пищи, профессиональные привычки сапожников, портных, плотников держать во рту во время работы гвозди, иголки, булавки, патология полости рта у пожилых больных, привычка у детей брать случайные предметы в рот, преднамеренное проглатывание.

Преимущественной локализацией инородных тел в пищеводе являются места физиологических сужений. Наиболее часто инородные тела задерживаются в нижнем отделе глотки и ниже перстнеглоточной мышцы, на уровне яремной вырезки грудины, в области правого бокового изгиба пищевода, обусловленного дугой и нисходящей частью аорты.

Клиническая картина зависит от величины, формы, локализации, длительности нахождения инородного тела. Основными жалобами являются боль, ощущение сдавления в горле или за грудиной, усиливающиеся при глотании. Возможна иррадиация боли в спину, дисфагия, регургитация, слюнотечение. При повреждении стенки пищевода может наблюдаться кровотечение.

Диагностика. Основными диагностическими методами являются рентгенологическое исследование пищевода и эзофагоскопия.

Лечение. Наличие инородного тела в пищеводе служит показанием к его немедленному удалению. Для этого применяют эзофагоскопию. Если инородное тело не удается удалить с помощью эзофагоскопа, применяют оперативные методы.

В неблагоприятных случаях возможно распространение гнойного воспаления на глубжележащие слои и развитие флегмоны пищевода и медиастинит.

38 –

Повреждения пищевода.

Классификация повреждений пищевода (Paulsonetal., 1960):

I. Травматические перфорации.

А. Прямые.

1. Инструментальные:

а) эзофагоскопия и гастроскопия;

б) интубация трахеи;

3) кардиодилатация;

4) зондирование;

5) бужирование пищевода;

6) хирургические.

2. Инородные тела:

а) проглоченные;

б) нанесенные проникающие раны.

3. Ожоговые.

Б. Непрямые.

1. Спонтанный разрыв;

2. Разрыв в результате закрытой травмы;

3. Разрыв, сочетающийся с сужением.

II. Воспаление:

а) эзофагит;

б) пептическая язва;

в) туберкулезный лимфаденит;

г) дивертикулит;

д) абсцесс или аневризма;

е) неврогенное изъязвление;

III. Новообразования:

а) доброкачественные;

б) злокачественные.

Клиника. Характерны жалобы на стеснение, давление или боль в горле, за грудиной, у мечевидного отростка, в эпигастрии, которые усиливаются при глотании, глубоком вдохе и кашле. Боль часто иррадиирует в спину, межлопаточную область и имеет тенденцию к быстрому нарастанию. Вторым по частоте симптомом является дисфагия, вместе с ней может наступать и затруднение дыхания. Может отмечаться регургитация, часто с примесью крови, гиперсаливация, а иногда и кровотечение.

Клиническое физикальное обследование. Общее состояние больного тяжелое, имеет тенденцию к прогрессивному ухудшению. Больные чаще ведут себя беспокойно, стремясь уменьшить боль, принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледные, часто покрыты холодным липким потом. При повреждении плевры возникает резкая одышка, и быстро нарастают явления дыхательной недостаточности. Отмечается выраженная тахикардия, снижение АД, расширение границ сердца за счет развивающегося медиастинита. При повреждении нижнегрудного и брюшного отделов пищевода отмечаются сильные боли в эпигастральной области, развивается симптоматика перитонита. При повреждении шейного отдела пищевода можно определить болезненность при надавливании на гортань, пальпация может обнаружить воспалительную инфильтрацию тканей шеи, подкожную эмфизему.

Важными методами исследования, необходимыми для постановки диагноза, являются: осмотр зева и глотки (фарингоскопия); контрастное рентгенологическое исследование; эзофагоскопия и компьютерная томография.

При повреждении в/3 пищевода ренгенографическое исследование проводится в двух проекциях, при этом определяется прослойка газа в мягких тканях шеи в стороне от пищевода или горизонтальный уровень жидкости. При даче больному водорастворимого контраста отмечается его затекание в мягкие ткани шеи. При исследовании в боковой проекции определяется увеличение объема предпозвоночного пространства и смещение пищевода и трахеи кпереди.

При повреждении грудного отдела пищевода могут быть обнаружены следующие рентгенологические признаки: 1) эмфизема средостения; 2) подкожная эмфизема; 3) гидропневмоторакс; 4) выход контрастного вещества за пределы пищевода.

Компьютерная томография позволяет оценить состояние клетчатки средостения, легких и плевральных полостей. Выявляет незначительное содержание воздуха в клетчатке средостения и его инфильтрацию. При сомнительных рентгенологических данных проводят эзофагоскопию.

Лечение. Основной метод лечения при повреждениях пищевода - хирургический, хотя не исключается и консервативное лечение в ранние сроки после перфорации при удовлетворительном общем состоянии больного, небольшом перфоративном отверстии коротком ложном ходе (1,5-2,0 см).

Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии:

1) постельный режим; 2) кормление через назогастральный тонкий зонд; 3) антибиотикотерапия; 4) дезинтоксикационная терапия; 5) восполнение электролитов и белков; 6) симптоматическая терапия.

При наличии повреждения в шейном отделе пищевода операция заключается в ушивании раны пищевода и подведения к месту ушивания дренажей (доступ – цервикотомия).

При повреждених грудного отдела пищевода используются три группы операций: 1) для выключения пищевода (гастростомия, пересечение пищевода в шейной части с двойной эзофагостомой); 2) дренирующие (медиастинотомии - шейная, задняя внеплевральная по Насилову, чрездиафрагмальная, чресплевральная); 3) на перфорированном пищеводе (ушивание перфоративного отверстия, резекция перфорированного пищевода).

Спонтанный разрыв пищевода

Спонтанный разрыв всех слоев пищевода описан в 1724 г. голландским врачом H. Boerhaave (синдром Бурхаве). Синдром Бурхаве — это особый вид травмы ранее здорового пищевода в виде разрыва его стенки, который возникает из-за внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления. Внезапное забрасывание желудочного содержимого и газов в пищевод при спазме его фарингоэзофагеального сфинктера приводит к резкому повышению внутрипищеводного давления, из-за чего происходит разрыв стенки пищевода в наиболее слабом его отделе, который расположен непосредственно над диафрагмой. Заболевание встречается относительно редко - 2—3% всех наблюдений повреждения пищевода.

Спонтанные разрывы пищевода отличаются возникновением больших дефектов стенки пищевода (от 4-5 до 10-12 см) и чаще всего локализуются в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода, как правило одновременно повреждается медиастинальная плевра, что ведет к быстрому возникновению эмпиемы плевры.

Спонтанный разрыв всех слоев пищевода клинически характеризуется триадой Маклера - рвота, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, сильная боль в грудной клетке. Кроме указанной триады симптомов, у большинства больных могут быть одышка, явления шока, боли в животе, чаще в эпигастральной области. В первые часы перфорации преобладает болевая симптоматика неопределенной локализации, иногда с явлениями «острого живота», позднее на первый план выступают признаки гнойной интоксикации, медиастинита и плеврита.

Диагностика. Помимо общепринятых исследований, дополнительно проводят обзорную рентгенографию органов грудной полости, рентгеноконтрастное исследование пищевода с водорастворимым веществом, эзофагоскопию, компьютерную томографию.

Основным методом лечения является хирургический. Обычно выполняют ушивание поврежденного участка пищевода, при гнойном процессе рекомендуется дополнительное укрепление швов прядью большого сальника, диафрагмальным лоскутом, стенкой проксимального отдела желудка, плеврой, а также активное дренирование средостения и плевральных полостей в послеоперационном периоде. Вызможно введение Т-образного дренажа для создания контролируемого свища, а также наложение гастро- либо еюностомы для разгрузки пищевода и энтерального питания.

39 –

· ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Закрытая травма -острое воздействие физических факторов внешней среды на организм, сопровождающееся повреждением анатомических и функциональных структур брюшной полости и забрюшинного пространства, с сохранением целостности кожных покровов.

· МЕХАНИЗМЫ И ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Последствия воздействия прямого удара определяются характером травмирующего агента и степенью напряжения мышц передней брюшной стенки, защищающих внутренние органы от физических факторов внешней среды. Если сила удара больше, чем сопротивление мышц, то наблюдается их разрыв и передача усилия на внутренние органы. При этом важное значение имеет степень наполнения полого органа, на который передается ударная энергия. Маловероятно, что пустой мочевой и пузырь и желудок подвергнутся разрыву. Кроме того, вводится понятие «гидродинамического удара», когда прямая ударная волна воздействует на стенку полого органа и по его содержимому за счет гидродинамического эффекта вследствие несжимаемости жидкости передается равномерно на всю стенку полого органа, что может привести к его разрыву на наименее прочном участке. Например, при переполненном желудке удар приходится на переднюю его стенку, в тоже время разрыв может наступить в области его дна – наименее прочном участке. Это обуславливает необходимость тщательного осмотра во время операции всего полого органа.

Отдельного внимания заслуживают удары в области костных структур, когда образовавшиеся костные фрагменты могут повредить соседние органы. Примером являются повреждения селезенки при переломе нижних ребер левой половины грудной клетки и повреждения мочевого пузыря и прямой кишки при переломе костей таза.

Сдавление органов брюшной полости может произойти при более медленном, чем при прямом ударе, воздействии внешним предметом, например, переезде тела колесом автомобиля, обрушении зданий. Указанный механизм повреждения подразумевает наличие упора (кости скелета или внешние плотные предметы, например, асфальтная поверхность). Мобильные органы при действии силы сдавления «уходят» в сторону, а фиксированные раздавливаются на костном или внешнем упоре.

Падение с высоты сопровождается особым характером повреждения органов брюшной полости. В момент удара о землю продолжается инерционное движение органов брюшной полости, под влиянием которого наступают разрыв брыжейки кишки, петель кишок по свободному краю, отрыв печени от связочного аппарата, разрывы селезенки и другие повреждения. Следует отметить частое сочетание повреждение органов брюшной полости с травмами других локализаций - конечностей, грудной клетки и т.д.

Удар, сдавление и падение могут быть одновременными при действии взрывной волны. Повреждения носят множественный характер, включая травму грудной клетки, конечностей, позвоночника, черепно-мозговую травму.

· КЛАССИФИКАЦИЯ (Шотт А.В., Шотт В.А., Третьяк С.И.)

По происхождению травмы:

· бытовые

· уличные

· производственные

· с/хозяйственные

· спортивные

По механизму травмы:

· В результате прямого удара

· Вследствие сдавления

· В результате падения с высоты

· Вследствие воздействия ударной волны

· В результате воздействия нескольких факторов

По анатомическим признакам:

· Закрытая травма брюшной стенки

o ушиб

o гематома

o разрыв мышечно-апоневротических структур

· Закрытая травма органов брюшной полости

o травма полых органов

o травма паренхиматозных органов

· Повреждения забрюшинного пространства

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Ввиду опасности развития жизнеугрожающих осложнений все пациенты с закрытой травмой живота подлежат особому вниманию. Диагностический комплекс включает:

Сбор анамнеза

Необходимо выяснить следующие моменты: давность травмы, вид травмы, характер травмирующего агента;

Оценка общего состояния пациента

Первейшей задачей врача является выявление внутрибрюшного кровотечения, которое представляет непосредственную угрозу для жизни пациента и требует экстренного хирургического вмешательства. Признаками внутреннего кровотечения являются тахикардия, падение артериального давления, бледность кожных покровов, коллапс, холодный пот, возбужденное состояние пациента. Защитное напряжение мышц живота, как правило, отсутствует при положительных симптомах раздражения брюшины. В случае излития большого количества крови в брюшную полость определятся притупление перкуторного звука в отлогих местах (симптом Байра). При определении у пациента тяжелого внутреннего кровотечения, геморрагического шока необходимо, ограничившись минимумом обследований, в экстренном порядке выполнить хирургическое вмешательство.

При возникновении перитонита определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости при пневмоперитонеуме (симптом Спижарного), ослабление или исчезновение перистальтических шумов, тахикардия, вынужденное положение пациента, сухость языка. В токсической стадии перитонита появляется мертвенно-бледный оттенок кожи лица, западение глаз, заострение носа (лицо «Гиппократа»), гипотония, пассивность и адинамия.

Забрюшинные флегмоны, развивающиеся при внебрюшинных разрывах полых органов, характеризуются выраженной интоксикационно-воспалительной реакцией с быстрым прогрессированием полиорганной недостаточности и развитием сепсиса. В проекции поврежденного органа иногда возможно определить инфильтрацию и болезненность забрюшинной клетчатки.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Обязательным является выполнение общего анализа крови и мочи (при тяжелом состоянии пациента моча берется катетером), обзорной рентгенографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов характерно для внутрибрюшного кровотечения, обширных гематом брюшной стенки и забрюшинного пространства. Однако необходимо помнить, что при внутреннем кровотечении падения уровня гемоглобина и эритроцитов в первые часы после травмы может и не быть, оно развивается позднее при выходе межтканевой жидкости в сосудистое русло. Поэтому при недавнем сроке травмы необходимо ориентироваться на клиническую картину. Появление крови в моче характерно для повреждения органов мочевыделительной системы.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить свободный газ под куполами диафрагмы (внутрибрюшное повреждение полых органов), переломы костных структур (костей таза, ребер), подкожную эмфизему, пневматизацию забрюшинной клетчатки (возможна при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки).

Свободная жидкость при ультразвуковом или томографическом исследовании определяется при внутрибрюшном кровотечении, разрывах полых органов с излитием их содержимого, перитоните. Возможным является определение целостности паренхиматозных органов, выявление гематом (внутрибрюшных, забрюшинных, брюшной стенки). Если позволяет общее состояние пациента (отсутствие признаков массивного внутрибрюшного кровотечения) в случае неясного диагноза выполняется компьютерная или магниторезонансная томография.

При подозрении на разрывы желудка и двенадцатиперстной кишки и отсутствии свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании возможно выполнение эзофагогастродуоденоскопии с повторной обзорной рентгенографией органов брюшной полости (при тяжелом состоянии пациента допустимо введение воздуха через желудочный зонд).

В случае неясного диагноза и невозможности исключения повреждений внутренних органов, показаны инвазивные методы диагностики. Вариантами вмешательства могут быть лапароцентез методом «шарящего катетера», диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Выполнение лапароцентеза особенно показано тяжелым пациентам с сочетанной травмой, у которых даже небольшое хирургическое вмешательство может привести к ухудшению состояния вследствие операционной травмы. При лапароцентезе возможно выявление в брюшной полости крови, кишечного содержимого, желчи и патологического выпота, в этих случаях показано экстренная операция, несмотря на тяжелое состояние пациента.

40 –

· ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Происходят при резком и кратковременном ударе малой силы при напряженных мышцах передней брюшной стенки. Повреждения брюшной стенки проявляются в виде ушиба, гематомы или разрыва мышечно-апоневротических структур.

Ушиб брюшной стенки возникает при повреждении кожи и подкожной клетчатки между мышцами живота и травмирующим агентом. Наступает отек тканей, образуются мелкие кровоизлияния, тромбозы сосудов, вплоть до развития некроза ткани. Внешне это проявляется знаками травмы(ссадина, царапина), отеком, припухлостью, уплотнением и болезненностью при пальпации. Отсутствуют клинические и лабораторно-инструментальные признаки перитонита и внутреннего кровотечения. Температура тела, пульс и артериальное давление остаются нормальными, общее состояние удовлетворительное. Через 3-5 дней наступает выздоровление. При сомнении в диагнозе пациент подлежит госпитализации и наблюдению до полного исключения повреждения внутренних органов. На область ушиба проводится местное лечение: холод, компрессы, физиотерапевтическое лечение, противовоспалительные мази. Пациенту рекомендуется ограничение физических нагрузок, при необходимости назначаются ненаркотические анальгетики.

Гематома брюшной стенки по своей локализации может быть подкожной, внутримышечной (межмышечной) и предбрюшинной. При повреждении мелких сосудов излившаяся кровь имбибирует ткани на различном протяжении, при повреждении более крупных сосудов может образоваться полость, заполненная кровью и сгустками. Небольшие гематомы брюшной стенки проявляются локальной болезненностью в месте ушиба, усиливающейся при напряжении мышц брюшной стенке, при попытке пациента подняться. Пальпаторно в зоне локальной болезненности определяется припухлость и уплотнение, а в случае большой полостной гематомы – флюктуация. Признаков повреждения внутренних органов не выявляется, общее состояние пациентов не страдает. При гематомах предбрюшинной клетчатки кроме болевого синдрома может наблюдаться напряжение мышц и определяться симптомы раздражения брюшины, брюшная стенка отстает или не участвует в акте дыхания. Клинические проявления такой гематомы такой локализации напоминают повреждение внутренних органов, исключить которое порой затруднительно и возможно только при выполнении диагностического оперативного вмешательства (лапароцентез, диагностическая лапароскопия и лапаротомия).

Пациенты с гематомами брюшной стенки, как правило, госпитализируются для динамического наблюдения и исключения повреждения внутренних органов. При имбибиции тканей показано консервативное лечение, включающее местное лечение, назначение гемостатических и обезболивающих препаратов. При наличии полости, заполненной кровью, в комплекс лечения добавляют периодические пункции гематомы до полного ее исчезновения. При быстром нарастании гематомы и отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, что может быть при повреждении крупных сосудов брюшной стенки, показано оперативное лечение с целью достижения гемостаза.

Разрыв мышц передней брюшной стенки происходит тогда, когда сила удара больше напряжения мышц (при ненапряженной брюшной стенке страдают внутренние органы, а мышцы остаются целыми). Разрыв мышц всегда сопровождается образованием гематомы во всех слоях брюшной стенки по типу имбибиции, но чаще в виде полостной гематомы. Имеется напряжение мышц, отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки и признаки раздражения брюшины – ложно-положительный симптом Щеткина-Блюмберга в области травмы. Характерным симптомом является наличие мышечного дефекта при попытке пациента встать в постели.

В случае разрыва мышц проводится стационарное наблюдение (с целью исключения повреждения внутренних органов, иногда с выполнением диагностических оперативных вмешательств) и лечение по принципу лечения гематом брюшной стенки. Оперативное вмешательство выполняется с гемостатической целью при быстро нарастающих гематомах при неэффективности консервативной терапии. Ушивать разорванные мышцы в раннем периоде после травмы нецелесообразно в связи с опасностью прорезывания швов из-за травматического размозжения мышц и имбибиции кровью. Оперативное вмешательство в случае формирования посттравматической грыжи в месте бывшего разреза рекомендуется выполнять через 1,5-2 месяца. Сформировавшаяся к этому времени в разорванных мышцах фиброзная ткань способна удержать швы, наложенные на дефект брюшины.

41 –

· ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

К закрытым повреждениям полых органов относятся травмы желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок, мочевого пузыря. Они могут проявляться полным разрывом с повреждением всех слоев стенки органа, неполным разрывом (повреждение серозной, мышечной оболочек, подслизистого слоя с сохранением целостности слизистой), размозжением, гематомой стенки, разрывом брыжейки и отрывом органа от нее. Полные разрывы внутрибрюшной части органа приводят к развитию перитонита, появлению свободного газа в брюшной полости, а забрюшинной части – к развитию забрюшинных флегмон (разрывы забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, прямой кишки, мочевого пузыря). Выраженность перитонита зависит от поврежденного органа, давности травмы и размеров разрыва. В случае небольших разрывов клиника перитонита может быть скудна вследствие небольшого количества содержимого органа, попавшего в брюшную полость, и вследствие ограничения места поражения сальником и соседними органами с развитием инфильтратов и абсцессов. Необходимо также помнить о возможности разрыва брыжеечного края органа (что бывает крайне редко), в этом случае кишечное содержимое в свободную брюшную полость не поступает, а развиваются абсцессы брыжейки с возможным впоследствии прорывом и развитием перитонита. Нетипичная клиника также при разрывах задней стенки желудка вследствие гидродинамического удара, что приводит к излитию его содержимого в полость сальниковой сумки, не давая разлитого перитонита.

Неполные разрывы, обширные гематомы и размозжение стенки, разрывы брыжейки могут привести к некрозу поврежденного участка органа и внезапному развитию тяжелого перфоративного перитонита на 3-5 день. Повреждения полых органов, особенно их брыжейки приводят к развитию внутрибрюшного кровотечения, которое редко бывает массивным.

Закрытое повреждение желудкавозникает в 0,9-5,1% от всей закрытой травмы живота. Полные разрывы передней стенки желудка протекают через четыре клинических периода, как при прободной язве: болевой, мнимого благополучия, цветущего перитонита, полиорганной недостаточности. В начале заболевания характерны признаки болевого шока (бледность, холодный пот, брадикардия), доскообразное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах брюшной полости. Положительные симптомы Дзбановско-Чугуева (поперечные втянутые бороздки на передней брюшной стенке, соответствующие перемычкам прямых мышц живота), Крымова (исследование пупка кончиком пальца вызывает боль вследствие раздражения брюшины), Спижарного (исчезновение печеночной тупости — высокий тимпанит над печенью). При аускультации живота — «гробовая тишина».

При рентгенологическом исследовании появляется свободный газ под куполами диафрагмы. В последующие 4-12 ч (период мнимого благополучия) состояние улучшается за счет выброса в кровь эндорфинов, разбавления излившегося в брюшную полость желудочного содержимого продуцируемым брюшиной экссудатом, уменьшения болей в животе в результате пареза нервных окончаний брюшины. Однако продолжает нарастать интоксикация, воспалительные изменения, признаки перитонита и динамической кишечной непроходимости. Состояние пациентов прогрессивно ухудшается и развивается полиорганная недостаточность, знаменующая собой терминальную стадию заболевания.

При установлении у пациента разрыва желудка показана экстренная операция. Выполняется ушивание разрыва, при необходимости с иссечением размозженных краев разрыва, при обширном повреждении желудка – его резекция. Летальность при травмах желудка варьирует от 17,1 до 46%.

Закрытая травма двенадцатиперстной кишки составляет 1,7-5% всей закрытой травмы живота. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные ее повреждения. При внутрибрюшинных разрывах (повреждение верхнегоризонтальной и нисходящей ветви) имеет место клиническая картина перфоративной гастродуоденальной язвы (см. закрытые повреждения желудка). Забрюшинные разрывы (задняя поверхность нисходящей ветви, нижнегоризонтальная ветвь и восходящая часть в зоне дуоденоеюнального перехода) характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сеп сиса с последующим присоединением перитонита. Отмечается тупая боль в правом подреберье и поясничной области при нарастающих явлениях интоксикации. Диагностически помогают рентгенография брюшной полости (сглаживание контуров подвздошно-поясничной мышцы, пузырьки газа в забрюшинном пространстве), гастродуоденоскопия, дуоненография (контрастное вещество выходит за пределы контуров кишки), ультразвуковое исследование (инфильтрация, отек забрюшинной клетчатки). При необходимости выполняется диагностическая лапароскопия, на которой отмечается триада Винивартера – кровь, желчь, газ в забрюшинном пространстве в зоне двенадцатиперстной кишки, могут выявляться стеариновые бляшки – как признак часто сопутствующего травматического панкреатита.

Лечение только хирургическое, производится мобилизация двенадцатиперстной кишки с выделением забрюшинной ее части (по Кохеру). В случае свежего разрыва возможен непосредственный его шов с иссечением при необходимости размозженных краев разрыва, вариантом является анастомозирование места разрыва с петлей тонкой кишки или отключенной по Ру петлей. При больших несвежих разрывах существует высокая вероятность несостоятельности швов, в этом случае с целью отключения пассажа по двенадцатиперстной кишке производится перевязка пилорического отдела желудка (как вариант резекция желудка на выключение) и гастроэнтеростомия. Во всех случаях необходимо хорошее дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Летальность при травме двенадцатиперстной кишки варьирует от 20,7 до 45%.

Закрытая травма тонкой кишкивозникает в 24-26% случаев от всей закрытой травмы живота. Различают ушиб тонкой кишки, гематомы стенки, непроникающие разрывы, проникающие разрывы, размозжение тонкой кишки, разрывы брыжейки, отрыв кишки от брыжейки, гематомы брыжейки. Основным клиническим признаком является развитие перитонита. При разрывах брыжейки превалируют признаки внутрибрюшного кровотечения. Необходимо помнить, что при неполных разрывах тонкой кишки, гематомах стенки, разрывах брыжейки некроз стенки органа и перфорация может наступить в отсроченном периоде – через 3-4 суток от травмы. Диагностика: характерная клиническая картина и анамнез, ультразвуковое исследование (возможно определение свободной жидкости в брюшной полости и гематом), рентгенография органов брюшной полости (свободный газ выявляется реже, чем при повреждениях желудка). С целью уточнения диагноза выполняется диагностическая лапароскопия или лапаротомия.

Лечение оперативное: ушивание разрыва, резекция поврежденного участка тонкой кишки с первичным анастомозом, ушивание разрывов брыжейки. Летальность составляет 6,5-24,5%.

Закрытая травма толстой кишки возникает в 6,2-9,7% случаев. По аналогии с повреждениями тонкой кишки различают ушиб, гематомы стенки, непроникающие разрывы, проникающие разрывы, размозжение, разрывы брыжейки, отрыв кишки от брыжейки, гематомы брыжейки. Кроме того, возможны забрюшинные разрывы толстой кишки (прямой кишки, восходящей и нисходящей ободочной, слепой кишки). Особенностью клинического течения внутрибрюшинных разрывов толстой кишки является быстрое развитие тяжелого калового перитонита. В случае небольших повреждений возможно отграничение процесса с образованием абсцесса в области разрыва. Общие принципы диагностики соответствую диагностике повреждений полых органов, при этом наиболее ценными являются инвазивные методы (диагностическая лапароскопия и лапаротомия).

Особую опасность представляют забрюшинные разрывы прямой кишки, ибо, будучи просмотренными, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клетчатки. Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны ее разрывы при падении, резком напряже нии брюш ного пресса, ударе по животу, особенно в тех случаях, когда задний проход замкнут. При переломах таза кишка повреждается осколками кости. Разрывы прямой кишки, как правило, наблюдаются в области передней стенки. Исходом парапроктита может стать образование прямокишечного свища.

Лечение травм толстой кишки хирургическое. Особенностью операции является высокая вероятность несостоятельности швов толстой кишки при ее ушивании, поэтому оно возможно в исключительно редких случаях: ранняя диагностика повреждения, небольшие размеры дефекта, отсутствие калового перитонита. Как вариант, при вышеуказанных признаках выполняется резекция участка толстой кишки с формированием анастомоза. Однако в подавляющем большинстве случаев необходимо наложение искусственного кишечного свища: шов разрыва с проксимальной петлевой коло- или илеостомой, выведение места разрыва в виде петлевой колостомы, при массивных повреждениях выполняется гемиколэктомия с петлевой илеостомой и операция типа Гартмана (резекция дистальных отделов толстой кишки с концевой колостомой). Обязательным компонентом операции является санация и дренирование брюшной полости по правилам перитонита. Даже при неполных разрывах существует вероятность последующей перфорации, поэтому в этом случае после наложения серозно-мышечных швов место разрыва выводится под кожу и фиксируется циркулярно к брюшине, то есть выполняется так называемая экстраперитонизация разрыва, что позволит в случае образования перфорации сформировать колостому без новой лапаротомии.

Лечение разрывов прямой кишки. Небольшие трещины и ссадины слизистой прямой кишки не ушиваются (проводится консервативное лечение — микроклизмы, свечи, антибактериальная терапия). Глубокие разрывы слизистой прямой кишки ушиваются. При полных разрывах прямой кишки накладывается петлевая сигмостома и производится ушивание дефекта кишки с дренированием околопрямокишечных клетчаточных пространств. После купирования перитонита и признаков воспаления со стороны клетчаточных пространств таза через 1,5-3 месяца выполняется реконструктивное вмешательство – закрытие сигмостомы.

Закрытая травма мочевого пузыря составляет 10-15% от всей закрытой травмы живота. В механизме его разрыва большое значение имеет степень его наполнения. Различают внутри- и внебрюшинные повреждения мочевого пузыря. Моча, изл ивающаяся в свободную брюшную полость, приводит к развитию перитонита, однако особенностью клинической картины является медленное его развитие, поскольку моча мало агрессивна в химическом и бактериальном плане, и полная клиника перитонита появится через 20-24 часа после травмы. Отмечаются дизурия (позывы к мочеиспусканию с невозможностью опорожнения мочевого пузыря), гематурия, клинические и инструментальные признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости, положительные симптомы раздражения брюшины. При забрюшинных разрывах появляются тупая боль в нижних отделах живота, дизурия, гематурия на фоне формирования флегмоны клетчаточных пространств таза (урофлегмона). Разрывы слизистой могут осложниться кровотечением в полость мочевого пузыря и формированием сгустка на весь его просвет (тампонада мочевого пузыря). Клинический диагноз позволяют подтвердить рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря (цистография с водорастворимым контрастом) и цистоскопия.

Лечениетравм мочевого пузыря хирургическое: ушивание разрыва мочевого пузыря с эпицистостомией или постоянной катетеризацией мочевого пузыря, дренирование брюшной полости и клетчаточных пространств таза. Летальность варьирует от 15 до 25%.

42 –

· ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

К травме паренхиматозных органов живота относятся повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы, почек. Особенностью этих органов является довольно жесткое их положение – фиксация связками печени и селезенки, расположение поджелудочной железы и почек в слое клетчатки. Это обуславливает малую смещаемость органов и приводит к разрыву в случае прямого удара в проекции их расположения. Различают поверхностные разрывы или разрывы капсулы органа, глубокие разрывы, размозжения, отрывы части органа, полные разрывы. Особенностью клинической картины является неизменное возникновение кровотечения, которое в случае внутрибрюшного расположения органов (печень и селезенка) может быть массивным и представлять непосредственную угрозу для жизни пациента. Кровотечения из паренхиматозной ткани самостоятельно останавливаются плохо вследствие особого ее строения, что может привести к большому объему излившейся крови. Попавшая в брюшную полость кровь вызывает раздражение брюшины, однако выраженность перитонита значительно меньше, чем при разрывах полых органов – при положительных симптомах раздражения брюшины, как правило, отсутствует защитное напряжение брюшной стенки.

При травмах органов с развитой наружной капсулой (печень, селезенка) может образоваться подкапсулярная (субкапсулярная) или центральная (внутриорганная) гематома. Кровотечение продолжается до выравнивания давления в разорванном сосуде и в полости гематомы, тогда ее нарастание прекращается. В дальнейшем сформированная гематома оказывает давление на капсулу органа, что может привести к ее некрозу и разрыву. В этом случае возникает массивное внутрибрюшное кровотечение – двухмоментный (двухфазный) разрыв паренхиматозного органа, причем это возможно и в отдаленные периоды после травмы – на протяжении 1-3 недель. Другие исходы субкапсулярной и внутриорганной гематомы: рассасывание, нагноение, образование ложной кисты.

Закрытое повреждение селезенки составляет 20-30% от всей закрытой травмы живота. Чаще всего оно наблюдается при переломах нижних ребер левой половины грудной клетки – в проекции селезенки. Могут наступить разрыв, надрыв, размозжение ее ткани, образование подкапсульной гематомы, отрыв селезенки от ножки. Вследствие частого сочетания повреждений грудной клетки и травмы селезенки, иногда последняя диагностируется с опозданием или просматривается. Поэтому необходимо всем пациентам с такой травмой, даже при отсутствии болей в животе, проводить обследование с целью исключения повреждения селезенки.

В клинической картине превалирует признаки внутрибрюшного кровотечения: бледность кожных покровов, холодный пот, головокружение, шум в ушах, тахикардия, гипотония, коллапс. Положительные симптомы раздражения брюшины, френикус симптом слева, притупление в отлогих местах при большом количестве крови в животе, напряжение мышц живота в левой половине невыраженное или отсутствует. Характерен симптом «ваньки-встаньки», когда пациент предпочитает находиться в сидячем положении, при укладывании его на спину происходит усиление болей в левом подреберье и возникает затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха. Это обусловлено давлением на левый купол диафрагмы гематомы в области разорванной селезенки, в то время как в сидячем положении гематома под действием силы тяжести припускается. Через 8-12 часов после разрыва нарастает клиника перитонита – наблюдается вздутие живота, напряжение мышц в левой половине, ослабление или отсутствие перистальтики, распространение боли по всему животу, более выраженный симптом Щеткина-Блюмберга.

При формировании подкапсульной гематомы клиники внутрибрюшного кровотечения, перитонита не определяется, пациентов беспокоят умеренные боли в левом подреберье. Однако в течение 1-3 суток возможен ее разрыв с появлением резких болей в животе, коллапсом и клиникой массивного внутрибрюшного кровотечения.

Диагностика: анамнез, «знаки травмы», ушибы грудной клетки и переломы нижних ребер левой половины грудной клетки, характерная клиническая картина. Диагностике помогает ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить целостность органа, наличие разрывов, подкапсульных гематом, гематомы в области селезенки и свободную жидкость в брюшной полости. Рентгенологическое исследование – высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы. Наибольшую диагностическую ценность представляет диагностическая лапароскопия. Пациентам с тяжелым состоянием, при отсутствии возможности лапароскопической операции возможно выполнение лапароцентеза методом «шарящего катетера», выявление при этом крови и сгустков в брюшной полости является показанием к экстренной лапаротомии.

Лечение разрывов селезенки оперативное за исключением небольших подкапсульных гематом, в этом случае проводится динамическое наблюдение за состоянием пациента в стационарных условиях. В остальных случаях необходимо хирургическое вмешательство, как правило, выполняется спленэктомия. При небольших повреждениях возможно ушивание разрыва или гемостаз электро-, лазерной или плазменной коагуляцией (возможно и при лапароскопической операции), применение гемостатических губок. Желательным этапом операции является реинфузия излившейся в брюшную полость крови (при небольшой давности травмы). При этом она смешивается с антикоагулянтом (глюгицир, гепарин) и вводится внутривенно. Летальность при травме селезёнки – 7,3-41,2%.

Закрытая травма печени составляет 13,6-54% от всей закрытой травмы живота. Разрывы печени возникают при ударе в проекции печени, ушибах и переломах правых нижних ребер, падениях с высоты. Правая доля повреждается в 56,2%, левая – в 16,3%, ворота печени – в 10,9%, связки печени – в 6,8% случаев. Состояние пациента зависит от характера повреждения печени. При поверхностных и небольших внутриорганных разрывах состояние в момент поступления удовлетворительное, боли в правом подреберье постоянного характера и не очень интенсивные. Большие разрывы, гематомы и размозжения участков печени существенно утяжеляют состояние пациента, на первый план выходит геморрагический и травматический шок. Особенностью повреждений печени является поступление в брюшную полость кроме крови еще и желчи. Последняя, всасываясь брюшиной, поступает в кровь и приводит к появлению желтухи. Жирные кислоты угнетают синусовый узел сердца, что приводит к развитию брадикардии (симптом Финстерера). Постепенно появляются напряжение мышц в правой половине живота, симптом Щеткина-Блюмберга, ограничение участия живота в акте дыхания, ослабление перистальтических шумов. Все это свидетельствует о развитии перитонита, обусловленного поступлением в брюшную полость крови и желчи. Большие разрывы, помимо опасности смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и порой тяжелую интоксикацию на почве всасывания продуктов распада печеночной ткани.

Также возможно двухфазное течение разрыва с образованием и последующим разрывом подкапсулярной или внутриорганной гемматомы. Особенной клинической картиной обладают повреждения внепеченочных желчных протоков, когда их разрывы приводят к желчеистечению в брюшную полость и развитию желчного перитонита, при этом клиника внутрибрюшного кровотечения отсутствует.

Диагностике помогают ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование (ограничение в подвижности и высокое стояние правого купола диафрагмы), компьютерная и магниторезонансная томография. Большую диагностическую ценность имеют лапароцентез (обнаружение в брюшной полости крови и желчи) и диагностическая лапароскопия.

Лечение повреждений печени в абсолютном большинстве случаев оперативное. Небольшие разрывы капсулы ушиваются или коагулируются (в том числе и при лапароскопической операции) электро-, лазерной или плазменной коагуляцией, применяются гемостатические губки. При больших разрывах производится ушивание печени П-образными швами, сегментарная и атипичная резекции, гемигепатэктомия. При разрывах желчного пузыря выполняется холецистэктомия. Разрывы внепеченочных желчных протоков ушиваются с обязательным наружным дренированием (по Холстеду-Пиковскому, Керу, Вишневскому) или формируется билиодигестивный анастомоз.

Закрытая травма поджелудочной железы составляет 1-4% от всей закрытой травмы живота. Чаще всего повреждение происходит пря прямом ударе в эпигастральной области при расслабленных мышцах передней брюшной стенки. При этом в качестве упора выступает позвоночник, об который происходит разрыв поджелудочной железы в области головки и тела. Различают ушиб, внутриорганную гематому, разрыв поджелудочной железы (полный и неполный, с и без повреждением протока). Непременным признаком травмы поджелудочной железы является развитие посттравматического панкреатита. Состояние пациентов в первые часы после травмы зачастую остается нормальным, однако по мере прогрессирования панкреатита состояние ухудшается – боли усиливаются, носят опоясывающий характер, появляется тошнота и «неукротимая» рвота, повышается температура тела. Со стороны крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, резко выраженный сдвиг формулы влево и повышенная СОЭ. В моче определяется высокий уровень диастазы, в крови – амилазы. При осмотре живота заметны признаки пареза кишечника: живот вздут, перистальтические шумы ослаблены или не прослушиваются, рентгенологически определяются чаши Клойбера и пневматоз петель кишечника. Определяется напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга вначале в верхних отделах брюшной полости, затем по всему животу за счет нарастания ферментативного перитонита. Диагностике помогают ультразвуковое и томографическое исследования, диагностическая лапароскопия, на которой в брюшной полости выявляются пятна стеатонекроза на сальнике и брюшине, наличие гематомы в забрюшинном пространстве и малом сальнике.

Лечение травм поджелудочной железы проводится дифференцированно. При гематомах, ушибах поджелудочной железы проводится консервативное лечение по принципам лечения острого панкреатита. Разрывы поджелудочной железы требуют оперативного лечения. Если не повреждены протоки, проводится ушивание капсулы железы с дренированием сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки. Если повреждены протоки, выполняется их ушивание или формируется панкреатооментобурсостома. При полном поперечном разрыве тела поджелудочной железы может быть выполнена резекция ее хвоста или тела с хвостом. Послеоперационная летальность при таких травмах достигает 27-45% и более.

· ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

При повреждениях забрюшинного пространства могут повреждаться почки и мочеточники, брюшная аорта или полая вена, и в большинстве случаев образуется забрюшинная гематома в виде имбибиции или полостной гематомы. Для этих травм характерны следы травмы на брюшной стенке или в поясничной области, болевой синдром с преобладающей локализацией болей в поясничной области, травматический или геморрагический шок. При обследовании пациента выявляются вторичные признаки внутреннего кровотечения – бледность, головокружение, слабость, коллапс, тахикардия и сниженное артериальное давление. Живот вздут за счет динамической непроходимости, наблюдается небольшое напряжение мышц, пальпаторная болезненность при глубокой пальпации пояснично-подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга или отсутствует или выражен слабо (перитонизм). В боковых областях живота определяется притупление перкуторного звука, не смещающееся при повороте туловища (симптом Джойса).

При забрюшинной гематоме без повреждения органов этой зоны показано консервативное лечение: покой, пункция и опорожнение гематомы, заместительная и гемостатическая терапия.

Повреждение аорты можно подтвердить выполнением ультразвукового допплерографического обследования, при необходимости выполняется ангиография. При разрывах аорты выполняется экстренная операция – ушивание разрыва или протезирование аорты. Значительное повреждение брюшной аорты сопровождается массивным быстрым кровотечением; такие пациенты редко поступают в стационар из-за гибели вскоре после травмы.

Наличие повреждений нижней полой веныс развитием и нарастанием забрюшинной гематомы является показанием к срочной операции ушивания разрыва и опорожнения гематомы. Только при небольших и ненарастающих гематомах возможна консервативная и наблюдательная тактика.

Закрытая травма почек встречается в 10-12%.Различаюты ушибы почек, разрывы почек (в том числе с повреждением чашечно-лоханочной системы), размозжение почки, повреждение почечных сосудов, отрыв почки от ножки или мочеточников. Классическая триада признаков включает: боль, забрюшинная гематома, гематурия (от микро- до макрогематурии). В случае повреждения чашечно-лоханочной системы и мочеточников моча попадает в околопочечную клетчатку и со временем развивается урофлегмона. Диагностика основывается на клинической картине, данных общего анализа мочи, ультразвукового или томографического обследования. Диагностике помогают внутривенная экскреторная урография (экстравазация контраста, деформация чашечно-лоханочной системы), радиоизотопная ренография, сцинтиграфия почек, ангиографическое исследование.

Лечение повреждений почек носит дифференцированный характер. При ушибах, небольших разрывах почек без прогрессирования паранефральной урогематомы лечение консервативное (холод, покой, гемостатическая терапия). При тяжелых повреждениях, сопровождающихся значительным разрушением почечной паренхимы, с существенными затеками крови и мочи в окружающие ткани и признаками шока показано хирургическое лечение. Выполняют: ушивание капсулы почки и ее паренхимы (с и без нефростомы), резекцию почки, ушивание лоханки, мочеточника или почечного сосуда, нефрэктомию (при значительных анатомических дефектах).

43 –

· ПОНЯТИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Закрытую травму груди следует подразделять:

по наличию или отсутствию сочетания с повреждением других органов и системна:

· изолированную;

· сочетанную с травмой живота, черепно-мозговой травмой, повреждением конечностей, костей таза, позвоночника и др.

по характеру повреждений костно-хрящевого каркаса грудной клетки на:

· одностороннюю и двухстороннюю;

· без нарушений целостности ребер и грудины, т.е. ушиб ГК;

· с нарушением целостности (наличием переломов) ребер и грудины;

по характеру повреждений внутренних органов на:

· без повреждений внутренних органов.

· с повреждением внутренних органов:

o легких (ушиб, разрыв);

o крупных бронхов и трахеи (полные и неполные разрывы);

o сердца и крупных сосудов (ушиб, наружные и внутренние разрывы);

o диафрагмы (разрыв, отрыв);

o пищевода (разрыв);

o грудного лимфатического протока (разрыв).

по развитию осложнений на:

· неосложненную;

· осложненную с развитием:

o синдрома нарушения аэростаза:

пневмоторакса (простого, напряженного);

эмфиземы средостения (простой, напряженной)

эмфиземы грудной клетки (ограниченной, нарастающей);

o синдрома нарушения гемостаза:

гемоторакса (малого, среднего, большого, тотального);

свернувшегося гемоторакса (малого, среднего, большого, тотального, инфицированного);

гемоперикарда (тампонады сердца);

гемомедиастинума;

легочного кровотечения или кровохарканья;

o травматической асфиксии;

o хилоторакса;

o плеврита, пневмонии;

o эмпиемы плевры, бактериальной деструкцией легких;

o медиастенитом и др.

по тяжести травмы:

· легкой степени

· средней степени

· тяжелой степени.

· крайне тяжелой.

· КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общее состояние пострадавших и клиническая картина зависят от объема анатомических повреждений, возраста и наличия сопутствующих заболеваний.

Общие симптомы травмы груди характеризуются наличием признаков нарушения дыхания, кровообращения, сознания, обусловленных повреждением каркаса грудной клетки и внутренних органов, а также объемом кровопотери и шоком.

Местные симптомы закрытых повреждений груди обусловлены болевым синдромом в зоне переломов ребер и грудины с наличием деформации и крепитации костных отломков, эмфиземой грудной клетки, физикальными признаками гемопневмоторакса и эмфиземы средостения.

Клинические проявления закрытых повреждений легких определяются развитием следующих симптомов и их сочетаний:

· болевой синдром (100%);

· затрудненное дыхание (100%)

· подкожная эмфизема (45-60%)

· пневмоторакс (20-40%)

· клапанный пневмоторакс (7-8%)

· кровохарканье (20-30%)

· гемоторакс (15-30%).

· эмфизема средостения (5-6%).

Клинические проявления повреждений диафрагмы:

· боли в груди на стороне повреждения с иррадиацией в плечо;

· одышка и цианоз;

· ослабление дыхания на стороне повреждения с дислокацией органов средостения в здоровую сторону вследствие перемещения органов брюшной полости в плевральную;

· выслушивание перистальтических шумов в плевральной полости;

· гемопневмоторакс;

· напряжение мышц передней брюшной стенки.

Клинические проявления разрыва ГЛП:

· боли в грудной клетке на стороне травмы;

· нарастающая одышка, слабость;

· ослабление дыхания и признаки дислокации органов средостения в здоровую сторону;

Клинические проявления закрытых разрывов пищевода:

· интенсивный болевой сидром с локализацией за грудиной, в эпигастральной области, по ходу позвоночника с иррадиацией в надплечье и шею;

· эмфизема средостения с распространением на шею (подкожная эмфизема);

· дисфагия – невозможность проглотить даже слюну из-за усиления болей;

· рвота с примесью в рвотных массах свежей крови;

· нарастание эндотоксикоза и воспалительного синдрома вследствие прогрессирования медиастенита;

· при одновременном разрыве медиастинальной плевры - физикальные признаки эмпиемы плевры;

· выделение из плевральной полости по дренажу, поставленному в связи с наличием травматического гемопневмоторакса, аспирата с примесью пищи.

44 –

· КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

· болевой синдром (100%);

· затрудненное дыхание (100%)

· подкожная эмфизема (45-60%)

· пневмоторакс (20-40%)

· клапанный пневмоторакс (7-8%)

· кровохарканье (20-30%)

· гемоторакс (15-30%).

· эмфизема средостения (5-6%).

Клинические проявления повреждений диафрагмы:

· боли в груди на стороне повреждения с иррадиацией в плечо;

· одышка и цианоз;

· выслушивание перистальтических шумов в плевральной полости;

· гемопневмоторакс;

· напряжение мышц передней брюшной стенки.

Клинические проявления разрыва ГЛП:

· боли в грудной клетке на стороне травмы;

· нарастающая одышка, слабость;

· ослабление дыхания и признаки дислокации органов средостения в здоровую сторону;

Клинические проявления закрытых разрывов пищевода:

· эмфизема средостения с распространением на шею (подкожная эмфизема);

· дисфагия – невозможность проглотить даже слюну из-за усиления болей;

· рвота с примесью в рвотных массах свежей крови;

· нарастание эндотоксикоза и воспалительного синдрома вследствие прогрессирования медиастенита;

· при одновременном разрыве медиастинальной плевры - физикальные признаки эмпиемы плевры;

· ДИАГНОСТИКА

Рентгенография грудной клетки должна проводиться в прямой (обязательно с захватом обеих половин грудной клетки) и боковой проекциях в положении стоя или лежа (на спине или на боку).

Контрастные методы исследования выполняются при подозрении на разрыв пищевода, диафрагмы, мочевого пузыря, почек, аорты и др.

Плевральная пункция позволяет подтвердить наличие в плевральной полости газа или жидкости (кровь, лимфа, экссудат) и противопоказаний для ее выполнения при травме груди нет.

Бронхоскопия - объективный метод диагностики повреждений легких и бронхов, а также санации трахеобронхиального дерева при травме груди.

Торакоскопия позволяет под местной или общей анестезией осмотреть плевральную полость, уточнить характер и локализацию повреждения легкого, средостения, диафрагмы, выявить источник кровотечения и выбрать рациональную лечебную тактику в случаях, когда более простые методы диагностики неинформативны.

Лапароскопия выполняется при сочетанной травме груди и живота в случаях, когда у тяжелых больных картина внутрибрюшного кровотечения и перитонита маскируется шоком или коматозным состоянием.

Ультросонография грудной клетки выполняется с целью выявления гидроторакса с определением точки для плевральной пункции и является альтернативой применению с этой целью рентгеноскопии.

Электрокардиография верифицирует диагноз ушиба сердца с характерными для него признаками очаговой ишемии миокарда, нарушения проводимости проводящих путей сердца, аритмий и должна проводиться в динамике с целью контроля за эффективностью проводимого лечения.

Лабораторные методы исследования при травме груди дают информацию:

· об объеме кровопотери: количество эритроцитов, уровень гемоглобина и гемотокрита;

· о газообмене: показатели КЩС и газов крови;

· о состоянии свертывающей системы крови: коагулограмма;

· о наличии и выраженности воспалительного синдрома: лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации, СОЭ);

· о повреждении миокарда: показатели АСТ, ЛДГ, креатинфосфокиназы.

· ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основой лечения переломов ребер и грудины является адекватное как можно более раннее обезболивание.С этой целью применяются межреберная, паравертебральная, шейная вагосимпатическая и загрудинная новокаиновые блокады, назначение наркотических (промедол, омнопон) и ненаркотических (анальгин, кетанов, трамадол) анальгетиков. Пострадавшим придается полусидячее положение в постели, назначаются бронхолитики, муколитики, отхаркивающие препараты, ЛФК, дыхательная гимнастика.

Лечение закрытых повреждений легких и их осложнений комплексное и должно включать следующие мероприятия:

· купирование болевого синдрома (анальгетики, новокаиновые блокады);

· антибиотики широкого спектра действия, бронхолитики, муколитики;

· стимуляция кашлевого рефлекса, ингаляции муколитиков и антимикробных препаратов, аспирация мокроты через назотрахеальный катетер, санационные фибробронхоскопии, дыхательная гимнастика с повышенным давлением на выдохе; (цель этих мероприятий - устранение ателектазов);

· лечебные пункции плевры при ограниченном ненапряженном пневмотораксе и малом гемотораксе (при малом свернувшемся гемотораксе с применением фибринолитиков, ферментов, гипохлорита натрия в концентрации 100 мг/л);

· торакоцентез и дренирование плевральной полости с постановкой апикального и (или) базального дренажей с активной ваккуум-аспирацией воздуха и крови при напряженном пневмотораксе, нарастающей эмфиземе средостения, нарастающей подкожной эмфиземе, среднем гематораксе включая свернувшийся;

· супраюгулярная медиастиномия выполняется при нарастающей эмфиземе средостения с признаками экстраперикардиальной тампонады сердца при неэффективности декомпрессии плевральной полости с использованием активной ваккум-аспирации;

· лечебная видеоторакоскопия с наведением аэростаза показана при напряженном пневмотораксе при неэффективности дренирования плевральной полости в течение 2-3 суток, а также при свернушемся гематораксе при неэффективности пункционной терапии и дренирования плевральной полости с использованием фибринолитиков и гипохлорита натрия в течение3-5 суток;

· оперативное лечение, т.е. выполнение боковой торакотомии в V межреберье с наведением гемо- и аэростаза (лигирование сосудов легкого и грудной стенки, ушивание разрывов легкого, резекции легких) выполняются по экстренным и срочным показаниям при большом и тотальном гематораксе, среднем гематораксе с продолжающимся внутриплевральным кровотечением (положительная проба Рувилуа-Грегуара) после дренирования плевральной полости, а также нерасправлении легкого в течение 3-4 суток с активным поступлением воздуха по дренажам.

При ушибе сердца проводят консервативное лечение, направленное на купирование болевого синдрома (загрудинная новокаиновая блокада, ненаркотические и наркотические анальгетики), улучшение сократительной способности миокарда и улучшение коронарного кровообращения (сердечные гликозиды, коронаролитики, препараты калия, кокарбоксилаза, витамины группы В и С, анаболики), нормализацию сердечного ритма и проводимости (лидокаин, атропин, изоптин, ганглиоблокаторы). Пострадавшим назначаются постельный режим седативные и антигистаминные препараты. Инфузионная терапия должна проводиться под контролем уровня центрального венозного давления.

· ОСЛОЖНЕНИЯ

Лечение множественных, особенно двухсторонних, и фрагментарных переломов ребер является сложной задачей, поскольку кроме купирования болевого синдрома часто необходимо проводить мероприятия по восстановлению каркасности (стабильности) грудной клетки, которые показаны при переломах 3 и более ребер с наличием выраженной (более 2-3 см) подвижности переднего, переднебокового и центрального флотирующих сегментов. В настоящее время с целью стабилизации каркаса грудной клетки применяются:

1. Наружная фиксация реберного клапана:

· При наличии центрального флотирующего фрагмента оптимально вытяжение за грудину с помощью пулевых щипцов. Под местной анестезией в III и V межреберьях грудина фиксируется двумя пулевыми щипцами и через систему блоков налаживается вытяжение с грузом 3-4 кг на 12-14 дней.

· Наиболее простым и доступным способом фиксации передних и переднебоковых реберных клапанов является использование пластмассовых шин. Размеры пластмассовой пластины зависят от величины флотирующего сегмента с расчетом, чтобы ее края опирались на неподвижные участки ребер. Под местной анестезией в 2-3 межреберьях капроном прошиваются мягкие ткани включая межреберные мышцы. Затем нити проводятся через отверстия в шине и завязываются. Под упорные края пластины подкладывается вата, а поверх накладывается повязка. Длительность фиксации 2-3 недели.

2. Интра- и экстрамедуллярный остеосинтез ребер с использованием спиц Киршнера, стержней Богданова, танталовой проволоки как самостоятельные операции травматичны, поэтому целесообразность их применения ограничивается случаями, когда имеются показания к торакотомии.

3. У 30% больных с «окончатыми переломами» показана продленная искусственная вентилляция легких (ИВЛ), обеспечивающая «внутреннюю пневматическую стабилизацию» грудной клетки.

Показания к проведению искусственной вентиляции легких:

· множественные (8-10) двухсторонние переломы ребер по 2-3 линиям («разбитая грудь»);

· односторонние переломы 10 и более ребер по 2-3 линиям;

· тяжелая и крайне тяжелая степень ОДН.

Первая помощь при травматической асфиксии на месте происшествия заключается в быстром освобождении пострадавшего от сдавления и придания ему возвышенного положения.

При транспортировке при возбужденном состоянии пациента вследствие острой гипоксии мозга внутривенно вводится седуксен (реланиум), для профилактики отека легких - 40% раствор глюкозы с лазиксом и коргликоном, преднизолон. При потере сознания и неэффективном спонтанном дыхании показана интубация трахеи, ИВЛ и экстренная доставка в отделение реанимации.

В стационаре при легкой степени ТА показана симптоматическая терапия, при средней – дегидротационная, кардиотропная и противовоспалительная терапия, а при тяжелой форме необходима ИВЛ в течение 1-2 суток с постоянной санацией трахеобронхиального дерева.

При декомпенсированном состоянии пациента с наличием признаков тампонады сердца и падением гемодинамических показателей пострадавший, минуя приемный покой, должен быть доставлен в операционную для проведения экстренной операции – торакотомии, перикардиотомии и кардиорафии.

Выполнение пункционной декомпрессии перикарда целесообразно при наличии явных признаков тампонады сердца и невозможности выполнить экстренную операцию, т.е. при транспортировке пострадавшего в стационар или занятости операционного стола и бригады хирургов во время проведения другой ургентной операции.

45 –

Пневмото́раксскопление воздуха или газов в плевральной полости. Он может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких («первичный»), а также у лиц с заболеваниями лёгких («вторичный») и искусственный пневмоторакс (введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого). Многие пневмотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.

Симптомы пневмоторакса определяются размером и скоростью поступления воздуха в плевральную полость; к ним относятся в большинстве случаев боль в груди и затруднённое дыхание. Диагноз в некоторых случаях может быть поставлен при физикальном обследовании, но иногда необходима рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ). В некоторых ситуациях пневмоторакс приводит к тяжёлой нехватке кислорода и снижению кровяного давления, прогрессируя при отсутствии лечения в остановку сердца; такое состояние называют напряжённый пневмоторакс.

Небольшой спонтанный пневмоторакс обычно разрешается самостоятельно, и лечение не требуется, особенно в случаях без сопутствующих заболеваний лёгких. При крупном пневмотораксе или при возникновении тяжёлых симптомов воздух может быть откачан с помощью шприца или наложением одностороннего дренажа Бюлау, вводимого для удаления воздуха из плевральной полости. Иногда необходимы хирургические меры, особенно если дренажная трубка неэффективна или возникают повторные эпизоды пневмоторакса. Если существует риск повторных эпизодов пневмоторакса, могут быть использованы различные методы лечения, например применение плевродеза (прилипание лёгких к грудной стенке).

Виды пневмоторакса

По связи с окружающей средой различают:

· Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

· Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться гемотораксом.

· Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.

Механизм возникновения

Воздух или газ может попадать в плевральную полость снаружи (при открытом повреждении грудной клетки и сообщении с внешней средой) или из внутренних органов (например, при травматическом разрыве лёгкого при закрытой травме, либо при разрыве эмфизематозных пузырей, «булл», при минимальной травме или кашле, спонтанный пневмоторакс). В норме лёгкое расправлено за счёт того, что в плевральной полости, как правило, давление меньше, чем в самом легком. Поэтому при попадании туда воздуха лёгкое спадается.

Клиническая картина

Дополнительные сведения: Гиповентиляционный синдром

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема.

Лабораторные исследования

· При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2< 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75 % больных с пневмотораксом.

· Наличие фонового заболевания легких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.

· При вторичном спонтанном пневмотораксе РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15 % больных.

· Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1-V3.

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 366; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!