Клиника и диагностика легкой степени деменции

Диффузное повреждение мозга отмечается при атрофичес­ ких (сенильных) деменциях. Развитие ослабоумливающего про- цесса происходит постепенно, но не равномерно, распад одних психических функций опережает распад других. Психические изменения при атрофическом (сенильном) слабоумии начина- ются с “трансиндивидуальной” (сенильной) перестройки лич- ности, проявляющейся ее огрублением, сужением кругозора и

интересов, усилением ригидности, стереотипизацией и шаблон- ностью взглядов и высказываний, оскудением эмоциональных контактов и отзывчивости, нарастанием эгоцентричности, уси- лением угрюмости и ворчливости, склонности к подозрениям и конфликтности. Ухудшаются абстрактное мышление, концен- трация внимания, усиливается забывчивость, затрудняется привычная повседневная деятельность. Стараясь компенси- ровать снижение психических возможностей, больные пыта- ются избегать нагрузок и изменений в повседневной жизни. Интеллектуальный дефицит на этом этапе еще не нарушает по- вседневную деятельность, так как компенсируется различными формами приспособительного поведения. При этом чем выше уровень образования и интеллекта, тем успешнее проявляется способность к компенсации когнитивного дефицита.

В начальной стадии сенильной деменции сохраняются непосредственное запоминание и частичная возможность зак­ репления простого нового материала. В это время больные еще располагают старым словарным запасом и оперируют опреде- ленным кругом установившихся понятий и представлений. В дальнейшем происходит неуклонное снижение уровня доступ- ных суждений, умозаключений и других интеллектуальных функций.

Внешние формы поведения длительное время остаются сохранными, больные деятельны, суетливы, способны долго обходиться без сна. Потребность в занятости, общении с окру- жающими, беседе со сверстниками, дружеском участии часто оказывается не нарушенной. При этом не наблюдается сниже- ния общего и психического тонуса.

В дальнейшем в результате снижения критики и уровня суждений они становятся подозрительными, упрямыми, недос­ тупными к доводам и вместе с тем легковерными, внушаемыми, легко поддающимися чужому влиянию – нередко во вред своим интересам. Как реакция на происходящие изменения появля- ются тревожно­депрессивные и депрессивные расстройства.

Из нарушений запоминания могут вырастать несистемати- зированные мелочные, конкретные, направленные против лиц из ближайшего окружения бредовые идеи воровства, ущерба, притеснения в сочетании с субдепрессивными реакциями. Подобная динамика может сопровождаться утратой более тон- ких нравственных установок, такта, стыдливости, а иногда и расторможенностью низших влечений. Так, несмотря на нали-

чие полового бессилия, может отмечаться повышенная половая возбудимость и склонность к некоторым половым извращениям. Возникает склонность к бродяжничеству и собиранию хлама.

Очаговый характер атрофического процесса наблюдается обычно при болезни Альцгеймера. Уже на начальном этапе появляются нарушения репродукции, с пространственной дезо- риентировкой, амнестической афазией. Для этой формы демен- ции характерна аграфически­афатическая диссоциация, когда аграфические расстройства опережают афатические. Буквы в слове не разделяются, слова пишутся слитно, без интервалов, в последующем переходя в волнистую линию.

Прогрессирующая амнезия на начальных этапах деменции характеризуется рядом типичных особенностей. В их числе диссоциация между выраженными нарушениями памяти и ощущением своей несостоятельности и измененности, сопровож­ дающаяся растерянностью, недоумением, некоторым осознани- ем болезни и сохранностью критики к своему состоянию, при известной сохранности “фасада личности”. Такие расстройства памяти по степени своей выраженности опережают изменения личности, снижение уровня суждений и критики.

Амнестический синдром и амнестическая дезориентировка намного реже, чем при сенильных деменциях, сопровожда- ется типичным патологическим оживлением старых запасов памяти, “сдвигом ситуации в прошлое”, “жизнью в прошлом” (Жислин С.Г.).

Рано возникают расстройства пространственных отношений (агностически­апраксические нарушения). В начале заболе- вания они проявляются в невозможности сориентироваться в новой для больных обстановке (на неизвестных улицах, в чужих помещениях). Этот процесс сочетается с изменением тонкой моторики, невозможностью копирования рисунков, одевания (апраксия одевания), использования предметов по назначению, организации движений в процессе ходьбы.

Прогрессирующее диффузное ишемическое поражение го­ ловного мозга с непропорциональным характером когнитивных расстройств характерно для сосудистой деменции. Они могут проявляться значительным нарушением в одних сферах и со- хранностью в других, а также быть частично обратимыми.

Для начальных этапов сосудистой деменции характерны астения, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, утомляемость, трудности сосредоточения, несобранность, сниже-

ние работоспособности с колебаниями нарушений памяти и не- равномерным ее ослаблением (дисмнестические расстройства), а также депрессивные нарушения. В дальнейшем выявляется неспособность больных к любому умственному напряжению. При этом сохраняется относительное понимание собственной беспомощности. В речи обнаруживается склонность к рас- суждательству с отвлечениями, уточнениями и путанностью. Симптомы аффективной слабости, неустойчивости сочетаются с обидами и претензиями, раздражительностью, недержанием аффекта, слабодушием, в крайних проявлениях принимающих характер насильственного плача. Еще более выраженными становятся слабость и беспомощность. При этом частично при- сутствует осознание своей несостоятельности, ориентировка в окружающем полностью не утрачивается, эмоциональные про- явления сохраняют свою адекватность. Отмечается замедление, а не полное разрушение психических процессов.

В соответствии с критериями МКБ-10 на этой стадии деменции должны отмечаться “легкий уровень выраженности ухудшения памяти” или “легкое снижение других когнитивных способностей”, которые определяются следующими критерия- ми:

­  Легкое расстройство памяти, при котором повседневная деятельность затруднена, хотя все же возможно незави- симое проживание. Нарушено главным образом усвоение нового материала. Например, могут отмечаться трудности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспро- изведении, касающиеся местонахождения бытовых пред- метов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников.

­  Легкое снижение других когнитивных способностей, вы- зывающее нарушение продуктивности в повседневной жизни, однако при этом не возникает зависимости боль- ного от других. Становится невозможным выполнение более сложных повседневных дел и форм досуга.

 

Клиника и диагностика умеренной стадии деменции На следующей стадии развития сенильного слабоумия отмечается “стирание” накопленной информации. Оно про- исходит в последовательности, противоположной развитию индивидуума, – от наиболее сложной, поздно приобретенной и менее закрепленной к более ранней, хорошо организованной

и автоматизированной. В первую очередь страдают наибо- лее индивидуальные, творческие и критические, абстраги- рующие и интегрирующие формы психической деятельности. Невозможность запоминания и образования новых связей (по Снежневскому А.В.) приводит к фиксационной амнезии с амнес­ тической дезориентировкой во времени, окружающей обстанов- ке, при этом ориентировка в собственной личности сохраняется дольше. Отчетливыми становятся нарушения в репродуктивной памяти, трудности избирательного воспроизведения нужного в данной ситуации материала: дат, цифр, имен, названий.

Этот процесс сочетается с нарастанием нарушений чув- ственного познания мира. Зрительные, слуховые восприятия становятся все более дефектными, неустойчивыми и расплыв- чатыми, не интегрируются в единое целое. Внешний мир пере- стает быть источником нового опыта, адекватное восприятие и познание его оказываются невозможными, исходящие от него сигналы становятся раздражителем для репродукции старых, наиболее привычных и автоматизированных реакций. Не вос- принимаются и не осмысливаются особенности и внутренние связи между событиями, происходящими в конкретной ситуа- ции, чему способствуют слабость активного внимания, рассеян- ность и отвлекаемость больных. Возникают ложные узнавания, ложные воспоминания (конфабуляции), в окружающих больные узнают лиц, которых они знали в молодости и детстве, умерших родственников и знакомых. Эта “жизнь в прошлом” (“экмнес­ тические конфабуляции”) отражается и на представлении о собственной личности, больным кажется, что они еще молоды, живут с родителями и т.д. Нарастает аутопсихическая дезориен- тировка, признаком ее крайней выраженности и ложного узна- вания является “симптом зеркала”, когда больные принимают свое изображение за чужое и разговаривают с ним.

Распад речевых функций происходит также постепенно и в определенной последовательности. Вслед за этапом амнестичес­ кой афазии наступает этап “приблизительного” понимания чу- жой речи с нарушениями смыслового понимания. Параллельно с этим происходят семантическое выхолащивание речи и распад ее грамматической структуры, появляются стереотипные обо- роты, вводные слова, частицы, междометия. Увеличивается разрыв между мышлением и речью, она становиться бессодер- жательной, бессмысленной, самостоятельной, независимой от мышления. Отмечается прогрессирующее нарушение сло-

вообразования (дизартрии) при сохранности высокой речевой активности и различные речевые автоматизмы – логоклонии, палилалии, итерации, насильственная речь, насильственные крики и персеверации. При этом сохраняется возможность пов­ торений (эхолалическая речь). Высокая речевая активность у таких больных может сохраняться вплоть до терминальной стадии болезни.

В целом тяжесть атрофического процесса при сенильной деменции определяется по тяжести афазии и выраженности нарушений моторики, так называемой “альцгеймеризации”. Однако в отличие от болезни Альцгеймера, когда указанная очаговая симптоматика проявляется на первых стадиях сла- боумия, при сенильной деменции она возникает лишь на ее отдаленных этапах.

Нарушения чтения (алексия) на этих этапах деменции ха- рактеризуются сохранной способностью читать вслух при утрате понимания прочитанного. Нарушения счета (акалькулия) проявляются постепенной потерей понятий о величине чисел и характере счетных операций.

Нарушения письменной речи – “сенильная аграфия” (Кре­ пелин Э.), характеризуются неправильной конструкцией букв, пропуском их отдельных элементов или добавлением лишних, а затем и невозможностью их слитного и правильного написания с наступлением апрактической аграфии или итеративными (логоклоническими) нарушениями письма – стереотипно по- вторяющимися каракулями, так называемым “насильственным письмом”. Из­за предшествующих нарушений пространствен- ной ориентировки отмечается неправильное расположение письма в пространстве листка, перескакивание или потеря строки при чтении.

При болезни Альцгеймера уже на этапе умеренно выражен- ной деменции развивается амнестическое слабоумие с амнести- ческой дезориентировкой, феноменом “сдвига ситуации в про- шлое”. На этом фоне часто наблюдаются состояния “спутаннос­ ти” сознания с эпизодами ночного двигательного беспокойства, суетливостью и “сборами в дорогу”. Конструктивная апраксия приводит к невозможности выполнять сложные манипуляции, а затем и утрате привычных и простых движений, навыков и автоматизированных действий (стирка, глажка).

В картине сосудистой деменции собственно мнестические нарушения доминируют редко. Причиной социальной деза-

даптации, как правило, становится сочетание двигательных, прежде всего постуральных, нарушений и других когнитивных расстройств (праксис, гнозис и т.д.).

При сосудистой деменции чаще, чем при атрофической, наблюдаются различные психопатологические проявления. Бредовые расстройства в большей степени стимулируются внеш- ними обстоятельствами. По мере прогрессирования деменции число психотических расстройств уменьшается, что можно объ- яснить разрушением и распадом самого субстрата мозга.

В результате единичного инфаркта мозга когнитивные нарушения могут возникнуть внезапно, а затем полностью регрессировать. Они могут проявляться поражением речи и ориентировки, в меньшей степени – внимания и зрительно­ пространственных функций, их выраженность в дальнейшем не нарастает. Если инсульт развивается уже на фоне прогрессиру- ющей сосудистой деменции, то наблюдается ее “толчкообразное” усиление с привнесением корсаковской, псевдопаралитической, параноидной симптоматики. При этом очаговые расстройства (речь, гнозис и праксис) имеют тенденцию к обратному раз- витию.

Согласно критериям МКБ-10 на этой стадии деменции отмечаются умеренные нарушения памяти или умеренные на- рушения других когнитивных функций:

­  Умеренные нарушения памяти представляют собой серьез- ное препятствие для повседневной жизни. Запоминается только хорошо усвоенный или знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основ- ные сведения: где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых.

­  Умеренные нарушения других когнитивных функций, в том числе снижение интеллектуальных способностей, делают невозможным функционирование в повседнев- ной жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах и обращение с деньгами. В пределах дома может выполняться лишь простая работа. Интересы очень ограниченны.

 

Клиника и диагностика тяжелой стадии деменции При сенильной деменции  происходит регресс поведения, появляются прожорливость, неряшливость, неопрятность,

беспомощность. Тревожно­депрессивные и депрессивные рас- стройства на исходных стадиях деменции приобретают ха- рактер монотонно­пониженного настроения и проявляются в скорбной позе, грустном взгляде, стремлении отгородиться от окружающих. В дальнейшем возможно изменение настроения в сторону благодушия, беспечности или даже эйфории, с полным эмоциональным опустошением.

При некоторых формах атрофической деменции ее кли- ническая картина имеет сходство с корсаковским синдромом, когда при глубоких расстройствах запоминания и нарушениях памяти на прошлое и настоящее, конфабуляциях отсутствуют выраженные личностные изменения на фоне внешней сохран- ности поведения, эмоциональной живости.

В случае возникновения сенильной атрофии в ранние воз- растные периоды она завершается “церебральной смертью”. Возникшая в более позднем возрасте, сенильная деменция не успевает достичь завершающих стадий.

При сенильной деменции выявляются постепенно нарас- тающие, параллельно с вовлечением подкорковых структур, акинезия, ригидность и миоклонии, но они могут и отсутство- вать вплоть до поздних стадий заболевания. Подкорковые на- рушения представлены в виде сенильного тремора и старческих изменений походки (семенящая и шаркающая). Но даже при исходном состоянии сенильной деменции не наблюдается таких грубых неврологическх расстройств (хватательные и оральные автоматизмы, амиостатические синдромы или гиперкинезы), которые характерны для конечного этапа пресенильной демен- ции (болезни Альцгеймера).

При болезни Альцгеймера наблюдаются лицевая и предмет- ная агнозия в сочетании с аутопсихической дезориентировкой, симптом “зеркала”, отождествление фотографий с живыми людьми, алексия, аграфия, акалькулия, пространственные нарушения. В последующем могут отмечаться крайние формы апраксии, когда больной не в состоянии, например, подняться по лестнице, сесть или идти. Агнозия проявляется и в невоз- можности совершить конкретное действие (пожать руку, найти выход из помещения).

Происходит утрата всех практических навыков. Нарастает регресс поведения с прожорливостью, неряшливостью и пол- ной беспомощностью. Выраженными становятся сенсорная (акустико­мнестическая) и амнестическая афазии и конечные

состояния апраксии – полная обездвиженность или апракси- ческая растерянность. Движения становятся однообразными, утрачиваются их целостность, целенаправленность, они пере- растают в рудиментарные и бесцельные – простые, ритмич- ные, итеративные, стереотипные (комканье, разглаживание, “стирка”). Появляются множественные насильственные дви- гательные феномены, автоматизмы и примитивные рефлексы, гримасы плача и смех, вынужденная “эмбриональная поза”, контрактуры. Поведение и действия больных начинают носить чисто рефлекторный характер и свидетельствуют о сенильной децеребрации. Это проявляется и в неконтролируемости функ- ций тазовых органов, возбуждении или подавлении пищевого рефлекса, появлении примитивных оборонительных рефлексов, насильственных моторных актов, немотивированного возбуж- дения с агрессией, направленной на близких лиц. В дальней- шем отмечаются двигательные автоматизмы в виде лазающих движений, нарушение глотательных функций. Развиваются выраженные соматические изменения (похудание вплоть до кахексии, крайнее одряхление, трофические нарушения, про- лежни), эндокринные расстройства, например, маскулинизация у женщин (Гаврилова С.И., 2007).

Подобная “церебральная смерть” особенно типична для пре- сенильной формы болезни Альцгеймера. При других деменциях могут наблюдаться лишь отдельные ее элементы.

При сосудистой деменции лишь только при глубокой вы- раженности когнитивного дефицита обнаруживается снижение интереса к работе, семье, собственной внешности, повседневной жизни.

В соответствии с МКБ-10 на этой стадии деменции отме- чаются тяжелые расстройства памяти или тяжелые нарушения других когнитивных функций:

­  Тяжелые расстройства памяти характеризуются полной неспособностью к усвоению информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников.

­  Тяжелые нарушения других когнитивных функций ха- рактеризуются отсутствием или фактическим отсутствием разумного мышления.

В неврологическом статусе больных с пресенильной фор- мой БА уже на ранних этапах появляются различные невроло- гические симптомы: повышение мышечного тонуса, единичные эпилептические припадки, паркинсоноподобые расстройства,

амиостатические или диссоциированные неврологические симп­ томы (скованность без ригидности, амимия, хореоподобные и миоклонические гиперкинезы).

В неврологическом статусе больных с сосудистой деменци- ей, перенесших острые или преходящие нарушения мозгового кровообращения, могут отмечаться такие неврологические симптомы, как центральный гемипарез, слабость нижней ветви лицевого нерва, гемианопсия, симптом Бабинского, дизартрия; одностороннее повышение глубоких и патологических стопных рефлексов; пирамидные и экстрапирамидные расстройства, атаксия, нарушения ходьбы (апраксически­атактическая или паркинсоническая походка); повторные спонтанные падения; псевдобульбарный синдром с эмоциональным недержанием, насильственным плачем и смехом; тазовые расстройства с от- сутствие контроля над функцией мочеиспускания.

В соответствии с МКБ­10 при диагностике деменции вышеу- казанные критерии должны дополняться данными нейропси­ хологического тестирования или количественной оценкой когнитивных способностей.

Для нейропсихологической диагностики деменций позднего возраста удобно использовать самую простую и короткую скри- нинговую шкалу: “Шкалу краткого исследования психического статуса” – MMSE – Mini­Mental State Examination (Folstein M.F. et al., 1975). Это связано с выраженными расстройствами вни- мания, трудностями сосредоточения, астенизацией и реактив- ной лабильностью пожилых больных с деменцией, что делает невозможным их длительное сосредоточение и тестирование с помощью более подробных нейропсихологических методик. При позитивном настрое подэкспертного на эксперимент рабо- та с MMSE может служить в качестве когнитивного тренинга (приложение 1).

При легкой и умеренной степени деменции можно ис- пользовать “Тест рисования часов” – Clock Drawing Test (CDT) (Brodaty H., 1997; Shulman K., 1986; Sunderland T., 1989) в двух модификациях.

При деменции легкой степени больной может самостоя- тельно нарисовать циферблат, со стрелками на часах, указать заданное время. При более умеренных стадиях деменции он способен показать заданное время на нарисованном врачом ци- ферблате или попытаться определить время по расположению стрелок, нарисованных врачом (приложение 2). При тяжелых

стадиях деменции больной не в состоянии как самостоятельно нарисовать циферблат часов, так и расположить стрелки на готовом циферблате.

 

 

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 366; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!