Методикапроведенияповерхностнойпальпации дляопределениянапряжениямышцпереднейбрюшнойстенки

При пальпации по методу Образцова-Стражеско пациент должен лежать на спине с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, спокойно, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса. Пальпацию проводят осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать у больного неприятных ощущений и усиления болей. Кисть расправляют и слегка согнутыми пальцами производят легкие поглаживающие дви­жения передней брюшной стенки, поэтапно перемещаясь от здоровой области к болезненному участку. При этом можно выявить местное или общее напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области воспалительного очага.

Методикаопределениясимптомовраздражениябрюшины

Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюшины. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызы­вающих раздражение брюшины (воспаление, кровотечение).

Для уточнения характера двигательных расстройств в нижних конечностях необходимо исключить на­личие центрального или периферического паралича (методику исследования смотри в эталоне ответа к зада­че №35).

В конкретном случае, в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, можно определить только наличие (или отсутствие) патологических подошвенных рефлексов, характерных для спастического парали­ча. Определение силы и тонуса мышц в нижних конечностях и проведение характерных для периферическо­го паралича проб могут привести к дополнительной травме спинного мозга. Эти обследования проводятся невропатологом в стационаре, после уточнения характера повреждения спинного мозга.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. вызов (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;

2. введение анальгетиков для уменьшения боли и профилактики шока - 2 мл 50% раствора анальгина, тромала, морадола;

3. бережное укладывание пострадавшего при помощи 3-5 человек в один прием на носилки со щитом в положении на спине, с осторожной фиксацией ремнями и лямками. Должно быть соблюдено пра­вило - пострадавший должен быть уложен на носилки лишь один раз, второе перекладывание толь­ко в постель с операционного стола;

4. катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером -для эвакуации мочи;

5. щадящая транспортировка в нейрохирургический стационар.

4. Диагностическая программа в стационаре:

Провести:

1. рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника;

2. магнито-резонансную томографию для уточнения локализации и характера повреждения позвоноч­ника и спинного мозга;

3. УЗИ органов брюшной полости;

4. люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости для установления вида повреж­дения спинного мозга;

5. лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи.

Лечебная программа в стационаре:

Решение вопроса о выборе метода лечения проводится индивидуально в каждом конкретном случае. При выборе консервативного метода лечения необходимо:

1. уложить пациента на щит для осуществления вытяжения и репозиции поврежденных позвонков с помощью валика, подложенного под область физиологического лордоза;

2. проводить профилактику трофических нарушений;

3. назначить антибактериальную терапию для профилактики инфекционных осложнений;

4. проводить медикаментозную терапию, направленную на восстановление утраченных функций спинного мозга;

5. назначить физические методы лечения (ЛФК, массаж) для реабилитации функции нижних конеч­ностей.

5. Выполнение техники катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером согласно алгоритму (на фантоме).

 

Задача №39

Во время производственной аварии в результате падения бетонной арматуры правую нижнюю конеч­ность строителя придавило тяжелым обломком бетонного перекрытия, под которой пострадавший находил­ся около 4 часов.

Объективно:больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, жалуется на интенсивные боли, озноб, пульс слабый, частый, 118 ударов в минуту. АД 80/60 мм рт. ст. После освобождения из-под завала кожа на месте сдавливания резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями. На коже появились пузы­ри, наполненные серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Мягкие ткани имеют деревянистую плотность, чувствительность утрачена; движения в конечности отсутствуют, пульс на сосудах не определя­ется.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте тугое бинтование конечности эластическим бинтом.

Эталон ответа

1. Диагноз: синдром длительного сдавливания (СДР: краш-синдром; травматический токсикоз).

Диагноз основан на наличии факта травмы и ее обстоятельств, а также данных объективного исследо­вания: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, пульс слабый, частый 118 уд/мин., АД 80/60 мм рт.ст. При осмотре освобожденной из-под завала конечности кожа резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями, появились пузыри с серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Деревянистая плотность мягких тканей, потеря чувствительности, отсутствие движений в конечности и исчезновение пульса на сосудах являются абсолютными признаками СДС.

2. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи:

а) обезболивание наркотическими анальгетиками, введение седативных средств;

б) освобождение конечности от сдавливания и наложение жгута выше места сдавливания;

в) при необходимости проведение мероприятий по устранению асфиксии, включая и ИВЛ;

г) наложение асептических повязок на раны;

д) тугое бинтование конечности от периферии эластическими бинтами; ж) транспортная иммобилизация;

е) обкладывание конечности пузырями со льдом, грелками с холодной водой; к) теплое питье (чай, кофе), щелочно-солевой раствор;

л) введение сердечнососудистых препаратов, дыхательных аналептиков. антигистаминных препаратов;

м) оксигенотерапия;

н) немедленная госпитализация больного в лечебное учреждение в положении лежа на носилках.

3. Тугое бинтование конечности эластическим бинтом проводится согласно алгоритму.

 

Задача №40

В ФАП обратилась очень взволнованная женщина с трехлетним ребенком, с жалобами на беспокойство ребенка, нарушение сна, дурной запах из носа.

Из анемнеза выяснено, что накануне ребенку в детском саду сверстник засунул в нос кусочек паралона от мягкой игрушки.

Объективно:Состояние ребенка удовлетворительное, температура 37,2°. Ребенок периодически трет нос рукой. Нос отечен, преимущественно правая половина. Носовое дыхание нарушено, имеется серозно-гнойное отделяемое. При детальном осмотре, приподняв кончик носа, фельдшер обнаружил в глубине пра­вой ноздри инородное тело.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику удаления инородного тела из носа (на фантоме).

Эталон ответа

1. Диагноз: Инородное тело в полости носа.

Ставится на основании данных:

а) анамнеза и жалоб, выясненных при беседе с матерью;

б) объективного исследования: нос отечен, носовое дыхание затруднено, в глубине правой ноздри ви­зуализируется инородное тело.

 

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) ребенка и маму успокоить, объяснить маме необходимость и безопасность удаления инородного те­ла;

б) ребенка уложить, запеленать и удалить инородное тело с помощью пинцета;

в) убедиться в восстановлении носового дыхания и отсутствии кровотечения;

г) носовые ходы промыть раствором фурацилина через пипетку.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

д) Ребенка направить на консультацию к отоларингологу.

Все эти действия необходимы для восстановления дыхания, комфорта ребенка и предотвращения раз­вития в носу гнилостной инфекции.

3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

 

Задача №41

Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 лет. Во время игры с мелкими деталями конструктора ребенок внезапно начал судорожно кашлять, задыхаться, плакать.

Объективно:состояние тяжелое, кожа лица с багровым оттенком, слизистые ционотичные, на глазах слезы, поверхностные вены шеи выбухают, наблюдается раздувание крыльев носа и втяжение межреберных промежутков при вдохе.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Составьте набор инструментов для трахеостомии.

Эталон ответа

1. Диагноз: Инородное тело дыхательных путей.

Ставится на основании данных:

а) анамнеза: внезапный приступ судорожного кашля во время игры с мелкими деталями конструктора, удушье и беспокойство свидетельствуют об аспирации инородного тела;

б) объективного исследования: состояние тяжелое, явления острой дыхательной недостаточности.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

Инородное тело в дыхательных путях представляет опасность: развитие асфиксии и клинической смер­ти, поэтому помощь должна оказываться экстренно.

а) Восстановить проходимость дыхательных путей, применив прием Геймлиха. Для этого нужно встать сзади пострадавшего, обхватить обеими руками и одновременно с усилием несколько раз сдавить грудную клетку с боков и подложечную область. Вытолкнутое потоком воздуха инородное тело ос­вободит дыхательные пути. Следует быть максимально осторожным, т.к. возможна регургитация. а при чрезмерном сдавлении - разрыв печени, желудка, фибрилляция желудочков.

При отсутствии эффекта пострадавшего укладывают на стол, голову максимально отгибают назад и через открытый рот осматривают область гортани. При обнаружении инородного тела его захваты­вают пинцетом, пальцами, корнцангом и удаляют.

б) После восстановления проходимости дыхательных путей проводят оксигенотерапию (с целью купи­ровать гипоксию).

в) Ребенка в положении полусидя транспортируют в отделение неотложной детской хирургии или ото­ларингологии, продолжая оксигенотерапию.

При необходимости осуществляют аспирацию слизи из верхних дыхательных путей через тонкий ка­тетер.

Манипуляции выполняются в перчатках.

Если попытки удаления инородного тела оказались неэффективными, ребенка экстренно (со звуковой и световой сигнализацией) доставить в ЛПУ для оказания специализировашюй помощи.

3. Набор составляется в соответствии с алгоритмом.

 

СИНДРОМВОСПАЛЕНИЯ

Задача №42

В ФАП обратилась женщина 38 лет с жалобами на жгучую боль в области лица, недомогание, слабость, повышенную температуру тела, озноб, головную боль, тошноту.

На коже левой половины лица в день обращения появилась яркая краснота с четко ограниченными за­зубренными границами. Кожа в зоне воспаления резко болезненна, гиперемирована, горяча на ошупь. Быст­ро нарастает отек губы, верхнего века. При обращении состояние средней тяжести, температура 38,2°, пульс - 86 ударов в минуту, ритмичный, частота дыханий - 22 в минуту.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите об отличительных особенностях данного заболевания по сравнению с другими хирургически-

ми инфекциями и о клинической картине в случае прогрессирования процесса.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику туалета и УФО кожи пораженной области.

Эталон ответа

1. Диагноз: Рожистое воспаление кожи лица.

Ставится на основании:

а) общих симптомов: интоксикации, озноба, резкого повышения температуры:

б) местных симптомов: жгучая боль, выраженная краснота кожи с четкими границами и типичной ло­кализацией на лице. Клиника соответствует эритематозной форме воспаления.

2. Особенности рожистого воспаления по сравнению с другими хирургическими инфекциями.

Рожистое воспаление - хирургическая инфекция стрептококковой этиологии, когда среди других ин­фекций преобладает стафилококк.

Рожа контагиозна, часто рецидивирует (с возможным развитием слоновости), имеет излюбленную ло­кализацию на лице и нижних конечностях.

Яркой краснотой, жгучим характером боли и четкими зазубренными границами по типу географиче­ской карты отличается от эритем, дерматитов, флегмон, лимфангитов, эризипелоидов.

При прогрессировании процесса могут наблюдаться следующие клинические формы:

- - булезная, характеризуется появлением на фоне гиперемированной кожи пузырей, заполненных се­розным или серозно-геморрагическим эксудатом,

- - флегмонозная, характеризуется гнойным поражением кожи и подкожной клетчатки;

- - некротическая, характеризуется появлением на измененной коже участков омертвения.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) пациентку уложить в удобное положение, обеспечить питье для уменьшения признаков интоксикации;

б) осуществить снижение температуры и купирование болевого синдрома введением 50% раствора анальгина 2,0 (можно в комбинации с 1% раствором димедрола 2,0) с целью улучшения состояния и создания условий для более комфортной транспортировки;

в) обеспечить вызов скорой помощи.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

При эритематозной форме рожистого воспаления госпитализация осуществляется в боксированное от­деление инфекционного стационара либо отделение гнойной хирургии согласно учету контагиозно-сти (отдельная палата, палата с подобным контингентом больных);

г) проводить наблюдение за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;

д) транспортировать машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и при­знаков интоксикации.

4. В стационаре

Проводят общеклиническое обследование, особенно тщательно пальпируют регионарные лимфатиче­ские узлы и выявляют признаки лимфангита с целью раннего определения симптомов распространения ин­фекции.

Проводят клинические анализы крови (где наблюдается ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом вле­во) и общий анализ мочи.

Лечение проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции: воздействие на возбуди­теля, воздействие на организм пациента, лечение местного очага воспаления.

 

Пациенту назначаются: постельный режим, высококалорийная молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов, особенно важен тщательный уход.

При необходимости назначается инфузионная дезинтоксикационная, витаминотерапия.

Активно применяются сульфаниламидные препараты продленного действия и антибиотики пеницилли-нового ряда, в тяжелых случаях широкого спектра действия, внутримышечно и внутривенно.

Местно с положительным эффектом применяется УФО в эритемной и субэритемной дозе. Кожу обра­батывают 70% раствором этилового спирта.

При гангренозной форме-УФО противопоказано.

При флегматозной и гангренозной фармах лечение хирургическое.

Поражение нижних конечностей требует лечебной иммобилизации.

 5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

 

Задача№43

В здравпункт, где дежурит фельдшер, обратилась работница красильного цеха фабрики. Спустя не­сколько дней после инъекции раствора сульфата магния больную стали беспокоить боли в правой ягодичной области. Больная прощупала уплотнение, резко болезненное и горячее на ощупь. Температура тела послед­ние два дня 38 ° 38,5 °, знобит. Общее состояние больной относительно удовлетворительное АД - 180/90 мм.рт.ст., пульс ритмичен, напряжен, температура тела - 38,3° в верхненаружном квадранте правой ягодич­ной области припухлость и гиперемия, размер участка гиперемии 8х 8 см.. пальпацией определяется резко болезненное уплотнение, в центре его - отчетливая флюктуация.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о причинах и профилактике данного заболевания.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе.

5. Составьте набор хирургических инструментов для вскрытия абсцесса.

Эталон ответа

1. Диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.

За данный диагноз говорят, во-первых, наличие болезненного инфильтрата с гиперемией кожи над ним и с симптомом флюктуации в центре; во-вторых, нарушения общего состояния - ознобы и высокая темпера­тура и, конечно, данные анамнеза о связи заболевания с инъекцией.

2. Причины и профилактика заболевания

Во время инъекции были нарушены требования асептики, занесена инфекция, в результате развился воспалительный процесс. Строжайшее соблюдение асептики при проведении инъекций — гарантия профи­лактики гнойных осложнений.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) измерение АД и температуры тела;

2) введение раствора анальгина, антибиотика, сердечных и гипотензивных препаратов.

3) наложение асептической повязки на область воспаления;

4) обеспечение срочной транспортировки больной в хирургическое отделение.

Больная страдает гипертонической болезнью, в связи с чем артериальное давление следует измерить и решить вопрос о введении гипотензивного средства. Раствор анальгина уменьшит болевые ощущения и не­сколько снизит температуру. Сердечные средства показаны, т. к. у больной высокая температура.

На область абсцесса наложить сухую асептическую повязку, т. к. больная будет срочно транспортиро­вана в хирургическое отделение, и там будет решаться вопрос о дальнейшем лечении. Транспортировка должна быть обеспечена или машиной скорой медицинской помощи, или транспортом предприятия, обяза­тельно в сопровождении медицинского работника.

4. Диагностическая и лечебная программы

В хирургическом отделении будут сделаны общие анализы крови и мочи, осуществлена консультация терапевта. В данном случае показано оперативное лечение.

Операцию целесообразно проводить под внутривенным наркозом (сомбревин, калипсол, виадрил).

Премедикация - введение раствора промедола и раствора атропина.

Гнойник вскрывается, гной удаляется, дальнейшее лечение проводится как гнойной раны: дренирова­ние с применением гипертонического раствора и протеолитических ферментов. Можно использовать ульт­развук, лучи лазера, диадинамические токи, обработку полости антисептическим раствором под давлением и другие методы.

Необходимо строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, так как ассоциация усиливает патогеность микробов. Режим постельный. После очищения раны и начала роста грануляций рекомендуют­ся повязки с индифферентными мазями, перевязки редкие, щадящие.

Общее лечение по показаниям.

Антибиотики назначаются с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача№44

В ФАП обратился мальчик 13 лет с жалобами на боль в левой пяточной области.

Фельдшер обнаружил инфицированную потертость, провел туалет кожи, удалил отслоившийся эпидер­мис и гной, наложил повязку с мазью Вишневского. Назначил амбулаторный режим. Сульфадимезин внутрь по 0,25 х 4 раза в день. В последующие 3 дня состояние ухудшилось. Ходить не может. Жалуется на боль во всей левой ноге.

Объективно:состояние средней тяжести, температура - 38,2°, пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Симптомы интоксикации. В паховой области пальпируются резко болезненные образования, диаметром 2 см, плотно эластичной консистенции, на внутренней поверхности левой нижней конечности определяются продольные красные полосы, кожа над ними болезненна и гиперемирована. В пяточной области поверхно­стная рана 1x1,5 см, покрытая фибрином, с гиперемированными краями.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Оцените тактику фельдшера, выявите допущенные ошибки.

3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте диагностическую, лечебную программу в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации нижней конечности, применительно к данной

ситуации. Составьте набор для инструментальной перевязки гнойной раны.

Эталон ответа

1. Диагноз: Инфицированная потертость пяточной области слева. Паховый регионарный лимфаденит.

Стволовой лимфангит.

Ставится на основании:

а) данных анамнеза- наличие первичного очага инфекции, т.е. инфицированной потертости;

б) жалоб: боли в нижней конечности и невозможность движений;

в)объективного исследования: фибрильная температура, умеренная тахикардия, увеличенные болез­ненные паховые лимфатические узлы, наличие гиперемированных полос по внутренней поверхности голени и бедра, а также инфицированной раны в пяточной области (т.е. общих и местных симптомов воспаления).

2. Тактической ошибкой фельдшера явилась неадекватная дозировка сульфаниламидного препарата короткого действия и наблюдение ребенка в течение 3-х дней при наличии отрицательной динамики процесса.

Для местного применения вместо мази Вишневского целесообразнее было использовать повязки с ги­пертоническим раствором хлорида натрия, растворами антисептиков либо мази на водорастворимой основе, обладающие сильным проникающим и дегидратирующим действием.

3. Развитие лимфангита и лимфаденита является признаком распространения инфекции и опасно возмолс-ностью развития сепсиса.

Данный больной нуждается в госпитализации в отделение гнойной детской хирургии машиной скорой помощи или наличном транспорте родителей в сопровождении фельдшера.

Предварительно необходимо ввести антипиретики и осуществить транспортную иммобилизацию пора­женной конечности.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

4. Диагностическая и лечебная программа

В стационаре проводят общеклиническое обследование, тщательно пальпируют все группы лимфатиче­ских узлов. Берут клинический анализ крови, где определяется ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, общий анализ мочи.

Лечение проводят по общим принципам лечения хирургической инфекции, с первоочередной энергич­ной санацией первичного очага инфекции.

В данном случае воспаление лимфатических узлов не носит гнойный характер, поэтому лечение долж­но быть консервативным с применением тепловых компрессов и физиотерапии, лечебной иммобилизации.

 

Назначают:

- постельный режим с приподнятым положением левой нижней конечности.

- массивную антибактериальную терапию препаратами цефалоспоринового ряда и полусинтетиче­скими пеницилинами, сульфаниламидными препаратами продленного действия (бисептол, септрин).

С целью повышения иммунобиологических сил организма назначается полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов.

Инфузионная терапия включает цельнобелковые и аминокислотные кровезаменители, препараты де-зинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин), регуляторы водно-электролитного баланса.

Применяют иммунные средства (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин), витаминотерапию, десинсибилизирующую и симптоматическую терапию.

5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

 

Задача №45

В ФАП обратился лесничий, 57 лет, с жалобами на повышение температуры, озноб, головную боль, на­рушение сна, сильную боль в области раны правой голени и паху, усиливающуюся при ходьбе. Три дня на­зад ударился ногой о выступающий корень дерева, промыл рану водой, лечился народными средствами.

Объективно:t-38°. В нижней трети внутренней поверхности правой голени рана 4x3,5 см, окружающие ткани отечные, гиперемия без четких границ, отделяемое гнойное, скудное. В правой паховой области не­сколько округлых, подвижных, плотных болезненных, не спаянных с кожей образований, размером с фа­соль.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Составьте набор хирургических инструментов для ПХО раны.

Эталон ответа

1. Диагноз: инфицированная рваная рана нижней трети внутренней поверхности правой голени, лимфаденит.

Диагноз поставлен на основании:

а) анамнеза и жалоб на боль в ране и паховой области, усиливающуюся при ходьбе;

б) данных объективного исследования: общее повышение температуры тела, наличие раны в области голени с выраженными симптомами воспаления, увеличение лимфатических узлов.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) ввести 2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли;

б) произвести туалет раны;

в) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для перевозки в ЦРБ с целью консультации о даль­нейшей лечебной тактике;

г) транспортировать на носилках в положении лежа.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Составление набора хирургических инструментов для ПХО раны.

 

 

Задача №46

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину, кормящую мать, 25 лет, которая жалуется на боли в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры до 39° С.

3 недели назад в молочной железе появились боли, железа увеличилась в объеме, поднялась температу­ра до 39° С, появилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление грудью стало болез­ненным. Лечилась водочными компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко. При осмотре: в больной железе отчетливо пальпируется плотное образование, размером 6x8 см, кожа над ним синюшно-багрового цвета, образование резко болезненно, в центре его размягчение диаметром 2см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте наложение повязки на молочную железу на статисте.

Эталон ответа

1. Диагноз. Острый лактогенный мастит справа в стадии абсцедирования.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, а также осмотра, при котором обнаружено плотное образование, кожа над ним синюшно- багрового цвета, в центре размягчение. Общие признаки: повышение температуры, головная боль, разбитость, озноб указывают также на воспалительный характер заболевания.

2. Из дополнительных методов дообследования

Показана пальпация здоровой молочной железы.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Больной показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса, поэтому она эвакуируется санитарным транспортом в отделение гнойной хирургии. На молочную железу накладывают повязку, фик­сирующую железу и поднимающую её.

4. Диагностическая программа в стационаре

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

2. Пальпация молочных желез и периферических лимфатических узлов.

3. Рентгенография легких и УЗИ печени производятся с целью определения возможных метастатиче­ских гнойных очагов, учитывая давность заболевания.

4. Осмотр анестезиолога. Лечебная программа.

1. Больной показана экстренная операция: вскрытие и дренирование абсцесса.

2. Проходит она под общим обезболиванием (внутривенный наркоз сомбревином или гексиналом с ГОМКом), предварительно за 30-40 минут производится обязательно премедикация.

3. В операционной начинают инфузионную терапию препаратами гемодинамического (полиглюкин, ре-ополиглюкин) и дезинтоксикационого действия (гемодез), регуляторами водно-солевого обмена (ди-соль, трисоль. физиологический раствор), 5% раствором глюкозы.

4. В послеоперационный период инфузионную терапию надлежит продолжить при выраженной инток-сикаци.

5. Стол общий с увеличенным объемом жидкости, витаминов.

6. Антибиотикотерапия по схеме ЦАМ (кефзол, гентамицин, метронидазол).

7. Ежедневные перевязки по правилам лечения гнойных ран в зависимости от фазы течения гнойного процесса.

8. К здоровой молочной железе ребенка прикладывать для кормления весь период лечения, к больной -после прекращения гноетечения из раны или из соска, если оно было, а до этого- производят сцежи­вание молока 3 раза в день.

9. Показана также ретромаммарная новокаиновая блокада 0,25% р-ром 100-150 мл с добавлением трип­сина 1 раз в 3 дня.

10. Во время лечения больная пользуется хлопчатобумажными лифчиками на коротких бретельках, фиксирующих и поднимающих молочные железы.

11. Больная выписывается с рекомендациями правильного ухода за молочными железами во время кормления: соблюдения гигиены, правил кормления, обязательного сцеживания молока после каждо­го кормления, смазывания трещин соска 1% раствором метиленового синего. После кормления к со­скам прикладывают салфетки, смоченные вазелиновым маслом.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №47

В здравпункт школы обратился юноша, который во время соревнований по бегу споткнулся, упал и по инерции проскользнул правой ладонью по асфальту около 1 метра. Почувствовал резкую боль, появилось интенсивное кровотечение, а часть кожи в виде лоскута висит свободно на тонкой полоске.

Объективно: кожа ладони, размером 3x4 см, в области подушечки большого пальца отслоилась, рана загрязнена пылью, мелкими инородными телами, обильно кровоточит.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения на кисть повязки-"варежки".

Эталон ответа

I. Диагноз: скальпированная инфицированная рана правой ладони.

Диагноз подтверждается наличием травмы в анамнезе, ее механизмом, а также данными объективного осмотра (наличие кровоточащей раны ладони с отрывом кожи, которая в виде лоскута висит на тонкой по­лоске, обильного кровотечения).

2. Алгоритм неотложной помощи:

а) введение анальгетика (раствор анальгина 50% - 2мл в/м);

б) осуществление туалета раны (обработка краев спиртом и раствором йода 2%, промывание перекисью водорода 3% и раствором фурациллина 0,02%);

в) наложение давящей асептической повязки;

г) направление пострадавшего в травматологический пункт — вызов бригаду скорой медицинской по­мощи.

3. Выполнение манипуляции согласно алгоритму.

Задача №48

Молодой человек вскапывал садовый участок; на ладонной поверхности образовалась мозоль, от­слоенный эпидермис вскрылся - жидкость вытекла. Через 2 дня стала беспокоить боль у основания третьего пальца со стороны ладони. Боли с каждым днем усиливались, нарастал отек, в связи с чем больной обратил­ся на ФАП.

При обращении: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела - 37,6, спал из-за боли в руке плохо, болит голова. Правая кисть отечна как на волярной, так и на тыльной поверхности. На волярной стороне у основания третьего пальца участок гиперемии, в центре мозоль, здесь же выражен­ная пальпаторная болезненность и просвечивает на небольшом участке (1 см²) гной, пальцы в полусогнутом состоянии из-за отека, вдоль предплечья на волярной стороне видна полоса гиперемии, пальпацией опреде­ляется болезненное шнуровидное уплотнение.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных физикальных исследованиях, необходимых для постановки диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в условиях стационара.

5. Продемонстрируйте технику наложения повязки "варежка."

Эталон ответа

1. Диагноз: Абсцедировавшая флегмона правой кисти, осложненная стволовым лимфангитом.

Этот диагноз поставлен, во-первых, на основании данных анамнеза - была мозоль, отслоенный эпидер­мис был поврежден, рана не была обработана антисептиком и защищена асептической повязкой. При осмот­ре: выраженный отек тканей кисти, гиперемия и сильные боли, наощупь ткани на волярной поверхности кисти горячие - все это говорит в пользу развившейся флегмоны. Наиболее выраженная болезненность на участке с волярной стороны в проекции мозоли и просвечивание гноя здесь же позволяют думать об абсце-дировании флегмоны. Наличие красного болезненного шнуровидного тяжа на предплечье говорит о про-грессировании воспалительного процесса.

2. Дополнительные физикальные методы исследования

Необходимо провести пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Пальпацией оп­ределяются несколько увеличенные лимфатические узлы в правой подмышечной области - причина в вос­палительном процессе в области кисти.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) введение раствора анальгина, антибиотика;

2) наложение асептической повязки, иммобилизация конечности;

3) организация срочной госпитализации в хирургическое отделение.

4. Диагностическая и лечебная программа

В связи с тем, что воспалительный процесс выражен резко, показано лечение в условиях хирургическо­го стационара. Больной должен быть срочно госпитализирован.

На кисть следует наложить стерильную повязку, произвести иммобилизацию руки и организовать срочную транспортировку в районную больницу. Можно ввести раствор анальгина и антибиотик. Анальгин уменьшит боли, введение антибиотиков - это начало лечения, которое будет продолжено после операции. В больнице из дополнительных исследований будут сделаны анализы крови и мочи (не влияющие на необхо­димость срочного оперативного вмешательства, но необходимые для коррекции лекарственного лечения).

Операция будет произведена скорее всего под внутривенным обезболиванием (тиопентал натрия, сом-бревин, виадрил). В операционную рану (или раны) вводятся турунды, смоченные гипертоническим раство­ром, и применяются ферменты для ускорения лизиса некротизированных тканей.

В дальнейшем может быть применен низкочастотный ультразвук, так как он способствует улучшению микроциркуляции, обладает противовоспалительным, бактерицидным, некролитическим действием, стиму­лирует регенерацию, усиливает активность антибиотиков. Можно применять обработку ран антисептиче­скими растворами под давлением, что резко уменьшает количество микробов в ране, возможно использова­ние диадинамических токов. Для лечения гнойных ран применяют и лучи лазера. Иммобилизация обяза­тельна. При образовании грануляций переходят на мазевые повязки.

Общее лечение — антибиотики внутримышечно, по показаниям — сердечные гликозиды, витамины, внутривенная инфузионная терапия. По мере улучшения общего состояния проводится коррекция назначе­ний. Повторные исследования крови и мочи обязательны.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №49

На ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области концевой фаланги 2-го пальца правой кисти. Работает слесарем. Дня четыре тому назад во время работы уколол палец тонкой проволокой, ранку антисептиком не обработал (не придал ей значения), продолжал работать. На следующий день отметил не­значительные болевые ощущения в пальце, продолжал работать и последующие два дня. Сегодня пришел к фельдшеру лишь потому, что боли не дали уснуть - всю ночь очень болел палец, даже анальгин практически не помог. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,9 °.

Концевая фаланга второго пальца правой кисти напряжена, гиперемия незначительная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о способе определения зоны наибольшей болезненности.

3. Решите вопрос лечебной тактики применительно к данному больному.

4. Расскажите о профилактике данного заболевания.

5. Составьте набор хирургических инструментов для операции по поводу костного панариция.

Эталон ответа

1. Диагноз: подкожный панариций концевой фаланги второго пальца правой кисти.

Анамнез и данные осмотра (гиперемия, отечность концевой фаланги, боли, из-за которых больной не спал, небольшой срок заболевания -четыре дня) позволяют думать о панариции, и скорее всего подкожной его форме.

Боли, лишающие больного сна, при воспалительном процессе подкожной клетчатки пальца, зависят от анатомо-физиологических особенностей (собственно кожа соединена множеством соединительнотканных тяжей с надкостницей, даже незначительное скопление гноя в подкожной клетчатке оказывает сильное дав­ление на нервные окончания, так как объем ограничен тяжами).

2. Определение зоны наибольшей болезненности.

Определить зону наибольшей болезненности, а значит гнойный фокус, целесообразнее всего используя пуговчатый зонд - при последовательном несильном нажатии пуговчатым зондом больной отметит участок наибольшей болезненности.

3. Лечебная тактика.

Лечение в данном случае оперативное. Опытный фельдшер, если есть соответствующие условия, может прооперировать больного сам, в противном случае должен срочно отвезти больного в хирургическое отде­ление больницы. Оперируют обычно под местной анестезией по Оберсту-Лукашевичу. После вскрытия гнойника полость обрабатывают раствором перекиси водорода, затем дренируют с использованием гипер­тонического раствора и протеолитических ферментов, перевязки ежедневные. Возможно применение для лечения гнойных ран лучей лазера, ультразвука, диадинамических токов и других методов.

Мазевые повязки применяются после очищения раны от гноя.

Общее лечение по показаниям. При несвоевременном и неправильном лечении подкожный панариций осложняется глубокими формами - костным, сухожильным, суставным.

4. Профилактические меры

Легче предупредить панариций, чем его лечить. Для этого необходимо соблюдать требования техники безопасности; там, где следует — работать в перчатках, рукавицах.

Микротравмы надо немедленно обрабатывать антисептическим средством и рану защищать стериль­ным перевязочным материалом.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №50

В ФАП доставили молодого человека: состояние тяжелое, жалобы на сильные боли в левом коленном суставе, невозможность передвигаться, озноб. Сон и аппетит нарушены. Несколько дней назад поранил ржавой проволокой коленный сустав. За помощью не обращался.

Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 39°, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Коленный сустав увеличен в объеме, отечен, температура кожи над ним повышена. На наружной поверхно­сти сустава имеется колотая рана диаметром 1 мм. Определяется пальпаторная болезненность и баллотиро­вание надколенника. Движения в суставе резко ограничены и болезненны.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Составьте набор инструментов для пункции коленного сустава. Продемонстрируйте технику наложения на коленный сустав фиксирующей повязки, с применением ватно-марлевого кольца.

Эталон ответа

1. Диагноз: Острый гнойный артрит.

Ставится на основании:

а) жалоб: сильные боли, нарушение функции сустава;

б) данных анамнеза: колотая рана ржавой проволокой послужила входными воротами для инфекции, тем более, что за помощью пациент не обращался;

в) данных объективного исследования: сустав увеличен в объеме, отечен, болезнен при пальпации, движения в нем резко болезненны и ограничены, определяется баллотирование надколенника, по­вышение местной температуры, (местные симптомы воспаления), наличие раневого отверстия (вход­ные ворота для инфекции), симптомы интоксикации: нарушение сна, аппетита, гипертермия.

Точный диагноз можно поставить только в ЛПУ, после Ro -графического, лабораторного исследова­ния, пункции коленного сустава (получение гнойного содержимого).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) уложить пациента (для улучшения самочувствия и уменьшения нагрузки на сустав);

б) с целью обезболивания и купирования гипертермии ввести 50% раствор анальгина-2,0 и 1% раствор димедрола 2,0 внутримышечно (обеспечение транспортабельности);

в) вызов скорой помощи для госпитализации в отделение гнойной хирургии;

г) транспортная иммобилизация (обеспечение покоя пораженного сустава, уменьшение боли);

д) транспортировка в положении лежа на носилках.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача №51

В ФАП на руках принесли ребенка 7 лет, который жалуется на боли в левой голени, наступать на ногу не может. Сидит на кушетке, оберегая руками согнутую в коленном суставе ногу, опасается прикосновений фельдшера.

Болен 2 день. Состояние средней тяжести, температура 38,8, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Го­лень несколько отечна, увеличена в объеме, кожа над ней не изменена.

Пальпация и перкуссия в проекции большеберцовой кости резко болезненны.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите, что нужно узнать из анамнеза для подтверждения диагноза и о возможных осложнениях.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и транспортировке по назначению.

4. Расскажите о принципах современной диагностики и лечения данного заболевания, в условиях стационара.

5. Подготовьте наборы инструментов для остеоперфорации и остеотрепанации.

Эталон ответа

1. Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости слева.

Ставится на основании:

а) жалоб на боли и нарушение функции левой голени;

б) объективного исследования: состояние средней тяжести, температура 38,8, вынужденное положение конечности, резкая боль при пальпации и перкуссии большеберцовой кости, отек и увеличение объе­ма левой голени.

Т.е. имеются общие и местные признаки воспалительного процесса.

2. Информация из анамнеза

Из анамнеза необходимо выяснить, не наблюдались ли провоцирующие факторы: микротравмы (легкий ушиб) конечности, переохлаждение, недавно перенесенные инфекции.

Остеомиелит опасен развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, переход в хроническую форму, патологические переломы и вывихи, при эпифизарной форме развитие гнойного артрита. Поэтому оказание помощи и лечение больных должно быть как можно более ранним и квалифицированным.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) необходимо вызвать скорую помощь для неотложной транспортировки в отделение детской гнойной хирургии, так как всякая задержка резко ухудшает прогноз;

б) уложить пациента в удобное для него положение - облегчить состояние;

в) ввести 25% раствор анальгина с 1% раствором димедрола с целью купирования болевого синдрома и снижения температуры;

г) обеспечить транспортную иммобилизацию левой голени шиной Крамера для создания покоя пора­женной области, уменьшения болевого синдрома;

д) наблюдение за пациентом до прибытия скорой помощи.

е) транспортировка на носилках в горизонтальном положении.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

4. Принципы современной диагностики и лечения

В стационаре следует провести общеклиническое обследование, включающее пробу с осевой нагрузкой (она будет положительной).

Взять клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы, определить группу крови на Rh-фактор. В крови характерно высокое СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево,

Рентгенологическое исследование становится информативным только через 10-14 дней с момента забо­левания.

Лечение проводится в трех направлениях: воздействие на микроорганизм, воздействие на макроорга­низм, лечение местного процесса.

Воздействие на возбудителя (в 60-80% - это стафилококк) осуществляют антибактериальными препа­ратами (внутримышечно, внутривенно и внутрикостно).

Воздействие на организм больного с целью поддержания и стимуляции иммунобиологических свойств организма.

С этой целью применяют пассивную иммунизацию (антистафилококковая плазма, антистафилококко­вый Y-глобулин) и активную иммунизацию (стафилококковый анатоксин).

Для нормализации обменных процессов применяют раствор глюкозы, цельнобелковые кровезамените­ли, витамины, гидрокарбонат натрия.

Для дезинтоксикации и коррекции гемодинамики — соответствующие кровезаменители (гемодез, рео-полиглюкин).

Применяется десенсибилизирующая и симптоматическая терапия.

Широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации.

Местное лечение - хирургическое. Выполняется операция - остеоперфорация с целью санации гнойно­го очага (при этом гной берется на бактериологическое исследование).

Лечебная иммобилизация конечности проводится для профилактики патологического перелома, уменьшает боль, способствует отграничению процесса.

Пациенту назначают постельный режим, полноценное питание, тщательный уход.

5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача №52

Подросток 14 лет лечился у фельдшера ФАП по поводу фурункулеза в течение одной недели. На коже затылка, спины и верхних конечностей наблюдалось несколько болезненных гнойных очагов. Температура субфебрильная. Получал УФО, мазевые повязки, ампициллин по 0,25 х 4 раза в сутки. На 7 день, после вы­давливания двух фурункулов, состояние резко ухудшилось.

Температура поднялась до 38,8, присоединился озноб, сменяющийся проливными потами, мышечные боли во всем теле. Кожа бледная, глаза запавшие, губы сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 110 уда-

ров в минуту, ритмичный. Увеличились и стали болезненными подмышечные, шейные и затылочные лим­фатические узлы. Температура быстро нарастала, появились галлюцинации.

Задания

1. Определите и обоснуйте, какое осложнение фурункулеза развилось у мальчика.

2. Расскажите, какова причина этого осложнения, какие тактические ошибки допустил фельдшер.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи пациенту с учетом транспортировки по назначению.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре, в т.ч. о методах экстракорпоральной де-токсикации в хирургии.

5. Подготовьте набор инструментов для вскрытия абсцедирующего фурункула, наложите повязку на заты­лочную часть головы.

Эталон ответа

1. Осложнение фурункулеза - сепсис.

Диагноз ставится на основании следующих данных:

а) состояние пациента на фоне обычного для фурункулеза течения резко ухудшилось (после выдавли­вания двух фурункулов);

б) температура поднялась до фибрильных цифр и продолжала нарастать, появился озноб, сменяющийся проливными потами;

в) присоединились гемодинамические расстройства - тахикардия, (может быть артериальная гипото­ния);

г) нарастали признаки интоксикации и обезвоживания: бледность, мышечные боли, сухость слизистых, запавшие глаза, обложенность языка;

д) расстройства ЦНС - галлюцинации;

е) увеличились регионарные лимфатические узлы.

2.  Ошибка фельдшера

Ошибка фельдшера заключалась в неправильном выборе лечебной тактики. Дети с гнойной хирургиче­ской инфекцией могут лечиться только у хирурга, а в данном случае в детском хирургическом стационаре, тем более, что в течение целой недели не наблюдалось положительной динамики от лечения.

Категорически запрещено выдавливать фурункулы, что в данной ситуации стало причиной разрушения барьера в первичном очаге и спровоцировало внедрение микробов или их токсинов в кровяное русло.

Верной тактикой является направление мальчика в детское гнойное хирургическое отделение.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение гнойной хирургии;

б) ввести жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты - 50% раствор анальгина 0,1 мл/год, димедрол 1% - 0,2 мл/год (либо пипольфен), применить физические методы охлаждения для улуч­шения состояния и обеспечения транспортабельности пациента;

в) применить оксигенотерапию для улучшения оксигенации крови и окислительно-восстановительных процессов в организме;

г) наблюдать за состоянием больного до приезда скорой помощи, во избежание ухудшения состояния;

д) транспортировку осуществить в положении лежа.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

4. Диагностическая и лечебная программа

В стационаре диагноз подтверждается на основании:

а) клинических данных:

- прогрессирующее ухудшение общего состояния;

- развитие полиорганной недостаточности;

- высокая температура тела, озноб;

- нарастающее истощение, олигурия;

-  наличие метастатических очагов инфекции;

б) лабораторных данных:

- анемизация; лейкоцитоз до 15-25 10⁹ в литре крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличение СОЭ; бактериемия; диспротеинемия; протеинурия.

Необходимо определить группу крови и Rh-фактор.

Лечение септических больных осуществляют в отделении реанимации или интенсивной терапии по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции: воздействие на макроорганизм, воздействие на микроорганизм, местные очаги инфекции (первичные и вторичные): Интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия проводятся внутривенно, т.к. на фоне наруше­ния кровообращения в микроциркуляторном русле, энтеральное, подкожное и внутримышечное введение медикаментозных препаратов становится неэффективным.

Инфузионная терапия включает средства:

- - дезинтоксикационные;

- - восполняющие энергетические потери и ОЦК;

- - специфические иммунные;

- - коррегирующие нарушения в системе свертывания крови;

- - поддерживающие жизнедеятельность сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, функции печени, почек.

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микробов к антибиотикам, либо применяются антибиотики широкого спектра действия в максимально допустимых дозах. Препараты подво­дятся непосредственно к очагу инфекции: эндоплеврально, через дренажи в рану, эндобронхиально, внутри­венно с целью получения максимального эффекта.

Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскрытием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран, использованием лазерной, ультразвуковой кавитации в сочетании с протеолитическими ферментами, электрохимической активированной системой.

В настоящее время широко применяются новые технологии:

- - гипербарическая оксигенация;

- - экстракорпоральные методы детоксикации:

- эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ)

- методы квантовой гемотерапии (лазерное и ультразвуковое облучение крови)

- методы биосорбции (сорбция через ксеноклетки печени и селезенки).

Очень важен правильный, полноценный уход за септическим больным, обеспечивающий требования асептики, выполнение всех гигиенических мероприятий, профилактику пролежней, полноценное питание, выполнение всех врачебных назначений и сестринских действий по плану сестринского ухода за больным в стационаре.

5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

Задача №53

Фельдшер ФАП вызван к больному 40 лет, который жалуется на боли в прямой кишке и левой ягодице, повышение температуры. Болен 3 дня с появления многократного жидкого стула,2 дня назад появились бо­ли в прямой кишке, левой ягодице, опухолевидное образование, повышение температуры до 38° С.

При осмотре перианально слева в толще ягодицы расположено опухолевидное образование диаметром 5см, кожа над ним гиперемированна, при пальпации определяются болезненность и флюктуация. Регионар­ные паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4.  Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для перевязки гнойной раны.

Эталон ответа

1. Диагноз. Острый подкожный парапроктит слева.

Диагноз поставлен на основании типичных жалоб больного на боли в области прямой кишки, ягодицы, по­вышение температуры, а также объективного исследования, выявившего: опухолевидное образование левой ягодицы, гиперемию кожи над ним, болезненность, флюктуацию.

2. Из дополнительных методов диагностики.

Показано пальцевое ректальное исследование. Фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больного, осторожно, учитывая болезненность этой проце­дуры при парапроктите, вводит в прямую кишку. Возможно обнаружение увеличенных геморроидальных узлов, трещины, рака прямой кишки. 3. Алгоритм неотложной помощи

Больному выписывается направление в хирургическое отделение ЦРБ. Транспортировку осуществляют в лежачем положении, таз больного укладывается на подушку, и санитарным транспортом производят эва­куацию в стационар.

3 .Диагностическая программа в стационаре:

1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

2. Рентгенография (либо рентгеноскопия) легких.

3. Объективное физикальное исследование систем организма: аускультация, перкуссия легких, аускуль-тация сердца, пальпация органов брюшной полости, измерение температуры тела.

4. Ректороманоскопия. Подготовка к ректороманоскопии в данном случае несколько отлична от обще­принятой, т.к. ситуация экстренная. Больному производят две очистительные клизмы с рекомендаци­ей длительного пребывания на карточках после второй клизмы для полного отхождения клизменных вод. Ректороманоскопия проводится в положении на левом боку с приведенными к животу и согну­тыми в коленных суставах ногами или в коленно-локтевом положении. Это исследование позволяет обнаружить трещину, геморрой, полипы, рак на высоте 40 см от ануса.

5. Обязательно больной осматривается анестезиологом.

Лечебная программа:

Данному больному показано оперативное лечение — вскрытие парапроктита. Методом выбора анесте­зиологического пособия является внутривенный наркоз (сомбревин, гексенал, ГОМК). Разрез делают полу­лунным, радиально от ануса, опорожняется гнойник, производят ревизию раны пальцем, рассекают пере­мычки. Рана дренируется тампоном, обильно пропитанным мазью Вишневского (это особенность ведения гнойных ран в проктологии).

Обязательно производят девиацию сфинктера с последующим введением в просвет кишки тампона, пропитанного мазью Вишневского, и тонкой трубки для отведения газов. Введение в просвет кишки мазево­го тампона решает две задачи: во-первых, прикрывают внутреннее отверстие абсцесса, во-вторых, благодаря лечебному действию бальзамической мази, способствует скорейшему заживлению этого отверстия.

Ведение послеоперационного периода:

1. Постельный режим с приподнятым тазовым концом.

2. Бесшлаковая диета (кисель, бульон).

3. Настойка опия на 5 суток по 5 капель 3 раза в день.

4. Перевязки.

Первая перевязка — смена мазевых тампонов в ране и просвете прямой кишки — производится через 3 суток после общей ванны (35° С). Вторая такая же перевязка — еще через 2 дня. В дальнейшем следуют ежедневные перевязки и общие ванны (после дефекации).

Постельный режим продолжается все время, пока больной получает настойку опия.

Тампонада просвета кишки прекращается на 5-7 день после операции, а раны на 10 день.

При обширной ране с 10 дня мазевые тампоны меняют на пропитанные 10% гипертоническим раство­ром поваренной соли.

В клинике А.Н. Рыжих операция дополняется дозированной сфинктеротомией. К сожалению, операци­ей не предусматривается закрытие внутреннего отверстия полости (что в условиях абсцедирования произво­дить и нецелесообразно), поэтому осложнением парапроктита почти в 40% случаев являются параректаль-ные свищи.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №54

В ФАП обратился больной с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры до 37,5, затруднения при жевании и судорожные подергивания жевательных, мимических мышц лица, а также мышц вокруг раны стопы, полученной около недели назад при строительных работах. Сразу после травмы рана была обработана медицинской сестрой, перевязана, и строитель продолжал работу по сей день.

При осмотре на тыле стопы имеется рвано-ушибленная рана 1х2см с неровными краями и участками некроза на дне и стенках.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Опишите, как может в дальнейшем развиться клиническая картина.

3. Расскажите, какие тактические ошибки были допущены медицинской сестрой здравпункта, какова верная

тактика по оказанию неотложной помощи раненым.

 

4. Расскажите о специфической и неспецифической профилактике данного заболевания, о лечебной про­грамме в стационаре.

5. Осуществите туалет раны на муляже, наложите повязку на стопу.

Эталон ответа

1. Диагноз: Столбняк.

Ставится на основании следующих данных:

а) инфекция проникла через рану, полученную при строительных работах (столбнячная палочка нахо­дится чаще всего в пыли и земле);

б) инкубационный период, т.е с момента получения раны до появления клинических признаков столб­няка, продолжался около одной недели (обычно от двух суток до трех недель);

в) характерны ранние клинические признаки: судорожные сокращения жевательных и мимических мышц,

мышц вокруг раны, повышение температуры, недомогание, общая слабость;

г) механизм возникновения ушибленной раны приводит к нарушению кровообращения в окружающих тканях и кровоизлияниям в них, что благоприятно для развития анаэробной инфекции.

2. Возможная клиническая картина.

В дальнейшем наблюдается светобоязнь, выраженная головная боль, потоотделение, температура мо­жет повышаться до 40-410, тахикардия 100-120 ударов в минуту и более. Судорожный синдром прогресси­рует: развивается тризм - напряжение и тонические судороги жевательных мышц, что препятствует откры­ванию рта, судороги мимических мышц лица - сардоническая улыбка. Присоединяются судороги мышц туловища и конечностей (опистотонус).

Приступы судорог следуют один за другим, сопровождаются сильными болями. Незначительные зву­ковые, световые механические раздражения приводят к новому приступу судорог. Сознание полностью со­хранено. Больные испытывают мучительный страх перед каждым новым судорожным приступом. Судороги могут приводить к разрывам мышц, переломам костей.

Судороги мышц гортани создают угрозу удушья, судороги диафрагмы - угрозу остановки дыхания.

Во время обших судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокраще­нием межреберных мышц, гортани и диафрагмы.

3. Ошибочная и верная тактика оказания неотложной помощи

Медицинская сестра после проведения туалета раны и осуществления иммобилизации была обязана срочно обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт для осуществления специфической актив­но-пассивной и неспецифической профилактики столбняка. В направлении приводятся сведения о послед­ней прививке против столбняка.

4. Профилактика и лечение столб?1Яка.

Профилактика столбняка должна быть комбинированной:

- Неспецифическая профилактика - это осуществление тщательного туалета раны и ранней полно­ценной первичной хириргической обработки, направленных на удаление из раны микробов и пита­тельной среды для их обитания.

- Специфическая активно-пассивная профилактика.

Пассивная иммунизация заключается во введении противостолбнячной сыворотки (ПСС), содержащей готовые антитела к столбнячной палочке, в дозе 3000 ME.

Сыворотка вводится по Безредке во избежание тяжелых аллергических реакций.

Первая проба внутрикожная - вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100 во внутреннюю поверхность предплечья, наблюдают за реакцией 20 минут.

Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см, краснота вокруг ограничена. Проба считается положительной, если папула и покраснение достигают 1 см и более.

Вторая проба подкожная - вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. Результат оценивается по состоя­нию больного.

При отсутствии реакции через 30-60 минут вводят всю дозу сыворотки.

Активная иммунизация заключается в применении столбнячного анатоксина (АС). АС вводится под­кожно 1,0, через три недели - 1,5, еще через три недели - 1,5.

Ранее иммунизированным лицам, имеющим документальное подтверждение, вводят 0,5 АС.

Детям и подросткам, получившим полный курс прививок, иммунизация не проводится.

Лечение столбняка должно быть комплексным и решать основные задачи:

1. Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина (тетаноспазмин, действуя на нервную систему, обуславливает судорожный синдром, тетано-

гемолизин разрушает эритроциты). Первую задачу решают ревизией и лечением ран и внутримы­шечным или внутривенным введением больших доз ПСС и противостолбнячного у-глобулина.

2. Уменьшение и полное прекращение судорог. Для решения второй задачи применяют наркотики (диа-зепам, тиопентал - натрия, гексенал), нейроплегические средства (аминазин), сульфат магния, мио-релаксанты (диплацин, тубокурарин) с переводом на ИВЛ.

3. Улучшение общего состояния, сердечной деятельности (кордиамин, коргликон), облегчение легоч­ной вентиляции (ингаляция кислорода, цититон, в тяжелых случаях ИВЛ).

4. Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис). Для решения этой задачи при­меняют полусинтетические пеницилины, аминогликозиды, проводят туалет бронхиального дерева.

Больных госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной терапии, в изолированную затем­ненную палату, со звукоизоляцией. Организуется индивидуальный сестринский пост.

Кормление осуществляется через зонд или из поильника с резиновым наконечником. Внутривенная инфузионная терапия проводится в объеме 3-4 л в сутки, для компенсации больших потерь жидкости

При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией. При задержке стула применяют клизмы.

Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение мо­жет спровоцировать очередной мучительный приступ судорог.

5. Практические манипуляции выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №55

Фельдшера ФАП вызвали на дом к женщине, 35 лет, работающей на животноводческой ферме и живу­щей в деревушке,отдаленной на 5 км от ФАП.

Жалобы: на высокую температуру, доходящую до 40°, резкий озноб, сердцебиение, слабость. Со слов мужа, состояние заторможенности в течение дня сменялось возбуждением и беспокойством. Кроме того, он обратил внимание на отек левой стопы, который постепенно увеличивался и перешел на голень. Женщина страдала варикозным расширением вен, нижних конечностей и несколько раз перенесла тромбофлебит с выраженным отеком голени и высокой температурой тела, в течение четырех дней она самостоятельно ле­чилась, принимая таблетки аспирина, бисептола, и накладывала мазевые компрессы на голень, но с каждым днем состояние ее ухудшалось. Также удалось выяснить, что около недели назад, убирая навоз на ферме, она через обувь вилами проколола левую стопу. Используя бытовую аптечку, сама перевязала рану на тыле стопы и наложила лейкопластырную повязку.

Объективно: состояние тяжелое, больная заторможена, апатична, постоянно облизывает губы, просит пить. Кожные покровы бледные, влажные, язык сухой, обложен серым налетом.

Температура тела 38,6°, пульс частый, слабый 138 ударов в минуту, АД 95/70 мм.рт.ст.

При аскультации: в легких жестковатое дыхание, единичные влажные хрипы, тоны сердца глухие. Пальпация живота безболезненна. При осмотре конечности и раны на стопе установлено: отек конечности до верхней трети голени, бледность кожи с сине-багровыми пятнами на тыле стопы и нижней трети голени. Края раны серой окраски со скудным отделяемым и при надавливании на края раны из глубины выделяются пузырьки газа и ощущается крепитация.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте алгоритм неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения возвращающейся повязки на культю нижней конечности.

Эталон ответа

1. Диагноз: газовая гангрена левой нижней конечности.

Заключение основано на данных анамнеза (колотая инфицированная рана стопы, полученная на ферме около недели назад и ограничение самопомощью), характерных жалобах (жажда, озноб, сухость во рту, сла­бость и др.), а также на выявленных при осмотре конечности достоверных симптомах, наиболее важными их которых - сине-багровые пятна, выделение пузырьков газа из раны, крепитация под кожей при пальпации.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) наложить на рану повязку с антисептическим раствором (0,1% раствором перманганата калия);

б) ввести раствор анальгина 50% 2 мл и димедрола 1% 2 мл внутримышечно;

в) ввести сердечно-сосудистые препараты и дыхательные аналептики (раствор кофеина-бензоата, эфед­рина, сульфакамфокаина или их аналогов);

г) осуществить транспортную иммобилизацию конечности и придать ей возвышенное положение;

д) обеспечить экстренную госпитализацию в ЦРБ в положении лежа на носилках и в сопровождении фельдшера, который по пути в ЦРБ обязан наблюдать за больной и проводить симптоматическую те­рапию.

3. Манипуляция выполняется по алгоритму.

НАРУШЕНИЯКРОВООБРАЩЕНИЯ

Задача №56

На ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях.

При осмотре правой голени в н/3 над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом, отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расширение большой подкожной вены: на бедре- в виде мягкого шнура, а в н/3 бедра и по всей голени- варикозное изменение. При пальпации вены и её узлов болезненности и уплотнений не обнаружено. Пульсация артерий определяется хорошо.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте наложение эластичного бинта на нижнюю конечность на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз. Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечно-

сти. Трофическая язва правой голени.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на наличие язвы, болей в правой голени и стопе, отека стопы и голени, а также на основании осмотра, при котором выявлено наличие язвы, варикозно расширен­ных вен голени и бедра. Заболевание артерий исключается, так как пульс на артериях хорошо определяется.

2. Дополнительные .методы обследования

Дополнительные методы обследования в условиях ФАП данной больной проводиться не будут, т.к. не показаны.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

1. осмотр больной;

2. перевязка раны по правилам лечения гнойных ран в фазе гидратации:

обработка краев раны раствором антисептика;

- промывание раны р-ром 3% перекиси водорода, который обладает и дезодорирующим действием;

- наложение на рану стерильной повязки с 10% раствором хлорида натрия;

3. наложение эластичного бинта на конечность;

4. направление в хирургическое отделение ЦРБ с необходимыми сопроводительными документами.

Больную инструктируют о правилах наложения эластичного бинта: бинт эластичный накладывается ут­ром, не вставая с постели, начиная с кончиков пальцев до паховой складки так, чтобы каждый последующий тур бинта на 1/3 прикрывал тур предыдущий.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа:

1.Состояние венозных клапанов определяется при помощи пробы Троянова- Тренделенбурга: больного укладывают горизонтально и приподнимают больную ногу вверх. Легким поглаживанием освобож­дают вену от наполняющей её крови. Затем прижимают вену вверху у места впадения её в бедрен­ную вену. Не отпуская руки, просят больного встать на ноги. Венозная сеть не заполнена. Если те­перь быстро отнять руку, то можно видеть, как кровь устремляется сверху вниз и заполняет вену. Это означает, что симптом Тренделенбурга положительный. Он указывает на наличие обратного тока крови сверху вниз.

2. Для определения проходимости глубоких вен (при их непроходимости операция по удалению по­верхностных вен не производится, т.к. в послеоперационный период в этом случае развивается лим-фостаз) проводится проба Дельбе- Пертеса: на конечность с наполненными венами накладывают эла­стичный бинт и просят больного маршировать в течение 10 минут. Если глубокие вены проходимы, то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, поверхностные вены спадаются (это поло­жительный симптом). При непроходимости глубоких вен поверхностные остаются напряженными, это оценивается как отрицательная проба Дельбе- Пертеса.

3. Для выявления несостоятельности коммуникантных вен проводят пробу Шейниса: больному в гори­зонтальном положении накладывают 3 жгута (не артериальных, а сдавливающих только поверхност­ные вены). Первый- на верхнюю треть бедра, второй- над коленным суставом, третий- ниже колен­ного сустава. Затем больной встает. Если вены между жгутами заполняются кровью, то это свиде­тельствует о несостоятельности коммуникантных вен.

4.Флебография (венография) производится с целью получения представления о состоянии всей веноз­ной сети нижней конечности. В последнее время предпочтительным считается метод внутрикостной флебографии.

5. Необходимо провести у женщин гинекологическое и ректальное обследование, у мужчин ректальное обследование с целью выявления опухолей органов малого таза, которые могут быть причиной вари­козного расширения вен. С этой же целью производят УЗИ органов малого таза(особенностью под­готовки к этому методу исследования является условие наполненного мочевого пузыря).

6. Среди других дополнительных методов исследования имеют значения измерение венозного давления (флеботонометрия), кожная термометрия, капилляроскопия, лимфография, рео-и плетизмография.

Лечебная программа.

В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие язвы, консервативная терапия не показана.

Если проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости глубоких вен, то больной показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечности.

До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить отделяемое из раны, т.е. " из стадии гидратации процесс перевести в стадию дегидратации". Это достигается ежедневными перевязками или с помощью наложения " сапожка" из пасты Унна или гипса.

Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две трети голени. Конечность остается в гипсе 2 недели. После снятия гипса язва или совсем эпителизируется, или очищается и уменьшается в размерах. Этот метод основан на действии бактериофагов, которые развиваются под глухой г ипсовой повязкой. Кроме того, гипсовая повязка создает покой ране.

Также в предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады по А.В. Вишнев­скому с целью воздействия на симпатическую нервную систему.

Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуни­кантных вен голени над- или подфасциально в сочетании с иссечением язвы и замещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожными аутотрансплантатами. Операция производится под общим обезболива­нием: например в/в наркоз (ГОМК, сомбревин, калипсол) с элементами нейролептанальгезии (таламонал).

В последнее время широко применяется перидуральная или спиномозговая анестезия. Ведение послеоперационного периода имеет ряд особенностей.

1. Больной находится в постели первый день после операции с приподнятой ногой- нога на шине Беллера.

2. На следующей день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном суставах (это предупреждает возможность тромбообразования).

3. С 3-4 дня больному разрешается ходить.

4. На 8 день снимают швы и больной покидает клинику.

В послеоперационный период рекомендуется в течение 3 месяцев ношение эластичного бинта, избе­гать сидения с опущенными ногами, лучше или лежать, или ходить.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №57

На ФАП обратилась женщина, страдающая много лет варикозным расширением вен в области обеих голеней. Дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней /3 передне-внутренней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке. Женщина работает ткачихой — все время на ногах. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2. На передней поверхности левой голени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над ко­торой гиперемирована, размер участка воспаления 3x8 см, здесь же пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели две тому назад переболела ангиной.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о моментах, способствующих развитию данного заболевания.

3. Расскажите о возможном жизнеопасном осложнении при данном заболевании.

4. Составьте лечебную программу в случае амбулаторного лечения и лечения в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику наложения на голень повязки спиральной с перегибами с помощью марлевого бинта.

 

Эталон ответа

1. Диагноз. Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени.

Основанием для такого диагноза является наличие в области подкожной вены болезненного воспали­тельного инфильтрата с гиперемией кожи над ним. Варикозное расширение вен, работа, связанная с посто­янным пребывание на ногах без значительных перемещений, недавно перенесенная тяжелая ангина - мо­менты благоприятствующие развитию острого тромбофлебита. С данной формой тромбофлебита больная может лечиться амбулаторно и в стационаре.

2. Факторы, способствующие развитию тромбофлебита

Важную роль в развитии тромбофлебита играют: инфекция, травматические повреждения, замедление кровотока, увеличение коагуляционного потенциала крови.

Чаще тромбофлебит развивается на фоне варикозного расширения вен. Воспалительный процесс тка­ней, соседствующих с веной, может перейти на её стенку и тоже привести к развитию тромбофлебита.

3. Осложнения тромбофлебита

Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной вены голени яв­ляется восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

4. Лечебная программа

Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепариновая мазь, гепароид). Исключить втирание.

В амбулаторных условиях рекомендуются антикоагулянты типа аспирина, т.к. постоянный контроль протромбина затруднен.

В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокина-зы, трипсина, химотрипсина и активные антикоагулянты, т.к. возможен постоянный контроль свертываю­щей системы крови. Фибринолитические препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование.

Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие пре­параты как трентал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибилизации применяют димед­рол, супрастин. Хороший противовоспалительный эффект дают реопирин, бутадион. Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое личение

5. Практические .манипуляции выполняются согласно алгоритму.

Задача №58

Фельдшер ФАП посетил на дому больную 53 лет, предъявляющую жалобы на сильные боли в левой го­лени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повыше­ние температуры до 38,5 С. Болеет вторые сутки. При осмотре кожа левой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность левой голени больше правой на 5 см. Пальпаторно выявляется болезнен­ность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке.

Задания

1 .Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

5. Продемонстрируйте технику наложения мазевого компресса на нижнюю конечность.

Эталон ответа

1. Диагноз: Острый глубокий тромбофлебит левой голени.

Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение температуры до 38,5 С, сильные боли в левой голени, отек и гиперемия стопы и голени, увеличение окружности голени в сравнении со здоровой на 5 см, пальпаторная болезенность по ходу сосудистого пучка.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Обезболивающие препараты (анальгин)и десенсибилизирующие(димедрол, супрастин).

2. Спазмолитики (папаверин, платифиллин).

3. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в)

4. Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра.

5. Конечности придают возвышенное положение на подушках.

6. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).

7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера.

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №59

Фельдшера ФАП вызвали к больной 29 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией. 3 часа назад у неё резко возникли боли в правой голени и стопе. Больная стонет от боли. Стопа и нижняя треть голени резко бледны, холодны. Пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суста­ве отсутствуют. Пульсация бедренной артерии прощупывается отчетливо под пупартовой связкой, на ос­тальных артериях конечности пульс не определяется. Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте наложение стандартных шин Крамера на нижнюю ко-

нечность для транспортной иммобилизации при тромбэмболии бедренной артерии. Эталон ответа

1. Диагноз. Острая артериальная непроходимость. Тромбэмболия правой бедренной артерии.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на резкие боли в правой голени и стопе, невозмож­ность движений в голеностопном суставе, данных осмотра нижней конечности: стопа и нижняя треть голени резко болезненны, пульсация бедренной артерии определяется сразу под пупартовой связкой, пульсация сосудов в подколенной ямке и на тыле стопы не прощупывается; анамнеза больной: она страдает пороком сердца и мерцательной аритмией, а эти больные склонны к тромбообразованию.

Стадия заболевания II — стадия органических изменений. Продолжительность этой стадии 12-24 часа, затем наступает III стадия- некротическая: спустя 24-48 часов после эмболии. В третьей стадии радикальная операция не производится, только ампутация конечности. Поэтому задача фельдшера — обеспечить эвакуа­цию больной в отделение хирургии в максимально короткий срок.

2. Дополнительные методы диагностики

Из дополнительных методов диагностики возможно определение болевой и тактильной чувствительно­сти. Больной с закрытыми глазами должен определить прикосновение тупым предметом или легким уколом иглой. Если больной не воспринимает прикосновения и уколов, это свидетельствует о полной утрате боле­вой и тактильной чувствительности.

Также определяют способность к активным движениям в суставах. Движения сначала утрачиваются в пальцах конечности, затем в голеностопном и коленном суставах.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Введение обезболивающих и сердечных средств (анальгин, баралгин, кордиамин, корглюкон и т.п.).

2. Введение 5000 ед гепарина в/в перед транспортировкой.

3. Транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами.

4. Обкладывание конечности пузырями со льдом.

5. Немедленная эвакуацию в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии).

4. Диагностическая и лечебная программа

Других методов диагностики в отделении сосудистой хирургии, кроме ранее перечисленных, обычно не проводят, т.к. диагноз очевиден. Лечебная программа:

1. Начинают лечение с консервативных мероприятий и проводят их в течение 1,5-2 часов, если ишемия конечности не проходит, болевая чувствительность не восстанавливается, производят операцию. Консервативное лечение включает:

а) антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин) и фибринолитические средства (стрептокиназа, уро-киназа).

б) антиспастическую терапию для снятия спазма сосудов (сосудо-расширяющие средства: папаверина гидрохлорид,баралгин; паранефральную новокаиновую блокаду).

Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным.

Радикальное лечение предусматривает восстановление проходимости артерий. Это эмболэктомия, пла­стика артерий, шунтирование сосудов.

Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда. При развитии гангрены показана ампутация.

5. Практическая манипуляция осуществляется согласно общепринятому алгоритму.

 

Задача №60

В ФАП обратился мужчина 30 лет, военный, курильщик с 20 -летним стажем, с жалобами на переме­жающуюся хромоту: через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Считает себя больным полгода, когда появилась перемежающаяся хромота через 400м. Месяц назад появи­лись боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больно­го имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для хирургической некрэктомии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирушщий эндартериит. Стадия 111- де-

компенсации кровообращения и трофических расстройств.

Диагноз установлен на основании следующих анамнестических данных: во- первых,возраст больного-30 лет, пол больного (мужчина), во-вторых, факт курения в течение 20 лет, что является провоцирующим фактором заболевания, в - третьих, профессия больного, которая подразумевает возможное переохлаждение (стоп) нижних конечностей и психическое перенапряжение.

Жалобы больного на перемежающуюся хромоту, наличие язвы на I пальце стопы, мраморная окраска голеней и синюшно -багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, а главное, отсутствие пульса на артериях стопы и ослабление его на подколенных артериях, указывают на то, что больной страдает облитерирующим эндартериитом III стадии- стадии декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.

2. Дополнительные объективные методы исследования.

Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы плантарной ишемии:

1. Симптом Оппеля- Бюргера:

В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 минуты. Стопа поражен­ной ноги становится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность сменяет­ся гиперемией.

2. Проба Самуэлса.

В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голе­ностопных суставах. При нарушении кровообращения наступает бледность стопы и боль в икронож­ной мышце.

3.Коленный феномен Д. И. Панченко.

Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2 минуты появля­ются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев, парастезии.

4. Проба Н.И Бурденко.

Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает ноги. На подош­венной поверхности больной ноги длительное время остаются бледные пятна.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Больному в условиях ФАП производится перевязка гнойной раны (язвы) I пальца правой стопы с уче­том фазы течения раневого процесса. Принимая во внимание условие задачи, — " некротическая язва", це­лесообразно применение препаратов химической некрэктомии: протеолитических ферментов (химопсина, трипсина). Фельдшер выписывает направление в стационар, куда больной направляется сам.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в стационаре:

1. Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для выявления плантарной ишемии.

2. Осциллография. Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25мм, на голени-10-15мм. У больного с облитерирующим эндартериитом индекс резко снижен.

3.Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью термопара (элек­тротермометра). Измерение производится до и после физической нагрузки. При облитерируюшем эндартериите наблюдается снижение температуры на несколько десятых, а то и целых (на 1-2' С) после ходьбы.

4.Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудрива­ется крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30 мин. оценивают ре­зультат пробы. Участки,где окрашивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения кровообращения.

5.Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая артериограмма позволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериаль­ного ствола.

б.Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, био­химический анализ крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма.

Лечебная программа:

При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее:

1. Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин).

2. Витамины (В_ь В₂, В₆, С).

3. Паранефральные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому- одна блокада в 5 дней.

4. Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков). Хороший эффект достигается внутриартериальным введением 10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл морфина.

5. Повязка с мазью А.В. Вишневского на нижнюю конечность.

6. Постельный режим.

7. Гипербарическая оксигенация.

8. Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Д - Арсонваль.

9. Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин).

10. Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон). 1 I. Санаторно курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск.

Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома.

1. Поясничная грудная симпатэктомия.

2. Ампутация конечности производится при гангрене.

Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме и некрэктомия язвы I пальца, при неэффективности данного лечения- поясничная симпатэктомия.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

СИНДРОМНОВООБРАЗОВАНИЯ

Задача №61

В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи.З года назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг.

В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены.

Печень пальпируется у края реберной дуги. Опухолевидных образований пальпаторно в брюшной по­лости нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3. Расскажите о диагностической программе в поликлинике.

4. Расскажите о лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор инструментов для диагностической пункции лимфатического узла.

Эталон ответа

1. Диагноз: Рак пищевода IV стадии, Тх NxM_h

Диагноз поставлен на основании основного симптома рака пищевода — дисфагии, которая в возрасте старше 50 лет является в 80% случаев симптомом именно рака.

Тх- протяженность опухоли по пищеводу будет определена после рентгенологического и эндоскопиче-кого исследований.

Nx - поражение регионарных лимфатических узлов определяется в данном случае рентгенологически.

М\ — отдаленный метастаз в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Метаста­тическое поражение этого узла будет доказано цитологически в условиях онкодиспансера.

2. Дополнительных методов диагностики в условиях ФАП не производится.

Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводитель­ными документами.

3. Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера.

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

2. Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата ба­рия: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом " ниши" (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода.

3. При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологи­ческое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию.

4. Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрю-шинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве).

5. Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лим­фатического узла производится его пункция.

4. Лечебная программа:

В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано. Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №62

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 50 лет, которая при самообследовании обнаружила в правой мо­лочной железе опухолевый узел.

При осмотре молочные железы внешне не изменены. При пальпации в правой молочной железе определяет­ся четкое опухолевидное округлое образование диаметром 3 см, неподвижное относительно ткани молочной железы. Сосок не изменен, выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевым узлом не определя­ются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Подготовьте к работе стол анестезистки.

Эталон ответа

1. Диагноз. Рак правой молочной железы TiN_l}Mx

Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует рас­пространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует града­ции N_o, Mx- отдаленные метастазы, о существовании которых возможно судить после обследования боль­ной в онкодиспансере.

2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются:

1. Пальпация левой молочной железы,

2. Перкуссия легких, которая позволит выявить специфический плеврит.

3. Пальпация органов брюшной полости -метастазы в печень и яичники (если последние больших раз­меров), специфический асцит.

3. Больной выписывается направление в поликлинику онкодиспансера, куда она направляется самостоя­тельно.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера:

1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2. Пальпация молочных желез.

3. Пальпация периферических лимфатических узлов: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.

4. Маммография обеих молочных желез.

Датьнейшие методы обследования производят с целью определения отдаленных метастазов.

5. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, спе­цифический плеврит.

6. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях, при на­личии которых в них происходит избыточное накопление радиофармпрепарата.

7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах.

8. Бимануальное генекологическое исследование надлежит производить для выявления возможных ме­тастазов в яичниках или дугласовом пространстве.

Лечебная программа:

Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания Па Т2 N_o М_о Пункци-онная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделе­нии онкодиспансера.

После морфологического подтверждения диагноза больной производится операция Холстеда справа, которая является достаточной при данной распространенности.

И если менопауза у больной менее 10 лет, то в послеоперационный период показано применение в те­чение 2х лет тамоксифена.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №63

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 65 лет (менопауза 15 лет) с жалобами на зловонную опухоль левой молочной железы. Болеет 10 лет с появления опухолевого узла в толще молочной железы, к врачу не обращалась, надеясь на самоизлечение. Два года назад опухоль изъязвилась, появилось гноетече­ние, целый день больная занята перевязками.

При осмотре левая молочная железа увеличена в объеме, занята зловонной распадающейся опухолью диаметром 12 см, соска нет, обильное гноетечение. В левой подмышечной области пальпируется 2 подвиж­ных неспаянных лимфатических плотных узла, безболезненных, кожа под ними не изменена.

В правой подмышечной области определяется плотный безболезненный подвижный лимфатический узел.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор инструментов для взятия мазка - отпечатка из опухоли.

Эталон ответа

I'. Диагноз: Рак левой молочной железы IV стадии T_,N₂M_;, метастаз в лимфатические узлы правой под­мышечной области.

Диагноз поставлен на основании осмотра.

Т₄—распадающаяся опухоль,

N₂- пальпируемые 2 лимфатических узла в левой подмышечной области,

М_г пальпируемый плотный лимфатический узел в правой подмышечный области.

2. Дополнительные объективные методы исследования.

Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра на дому должны быть пальпация правой молочной железы, периферических лимфатических узлов; перкуссия легких позволит вы­явить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости- метастазы в печень, метастазы в яичники (если они больших размеров), специфический асцит.

3. Больной выписывается направление в поликлинику онкологического диспансера, куда она следует само­стоятельно.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликпинике онкологического диспансера:

1. Осмотр и пальпация молочных желез.

2. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышеч­ных, паховых.

Дальнейшие методы обследования определяют наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

3. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, спе­цифический плеврит.

4. Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблю­дается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастатических очагов.

5. Маммография левой молочной железы из-за очевидности диагноза не проводится, а маммография правой молочной железы необходима и показана для выявления непальпируемых опухолей молоч­ных желез.

6. УЗИ печени, забрюшиных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических оча­гов в этих органах.

7. Бимануальное гинекологическое исследование для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.

8. Морфологическая диагностика будет заключаться в пункционной биопсии контрлатеральных под­мышечных лимфатических узлов и в получении мазка- отпечатка из распадающейся опухоли молоч­ной железы. Стекла препаратов изучаются врачом- цитологом под микроскопом.

Лечебная программа:

Стадия заболевания у больной IV. Прогноз плохой, тем не менее больная подлежит паллиативной опе­рации- ампутации молочной железы, так как наличие зловонной язвы делает невозможной жизнь больной в обществе. В большинстве подобных случаев послеоперационная рана заживает первичным натяжением. Одновременно назначаются эстрогены (синэстрол, диэтильстильбэстрол- ежедневеая доза 50-100 мг) в соче­тании с кортикостероидами (адекватная доза преднизолона 10 мг в сутки). Препараты должны приниматься больной систематически до конца жизни.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №64

Фельдшер осматривает женщину 40 лет, некормящую и небеременную, которая работает в овощном совхозе тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до 39° С, боли и изменения в правой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напря­жена, плотна, ограниченно подвижна. Выражена гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой тка­ни прощупываются диффузные уплотнения. Справа в подмышечной области пальпируются три плотных подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диаметром 2см.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику пальпации периферических лимфатических узлов (на статисте).

Эталонответа

1. Диагноз. Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы ? Острый мастит справа вне .чактации в стадии инфильтрации?

Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтратив-но-отечной формы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и ги­пертермия кожи молочной железы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свиде­тельствовать характер работы больной, она тепличница, и в процессе труда возможно перегревание, сме­няющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у некормящей женщины обыч­но возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить ин-фильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть ос­мотрена онкологом.

2. Дополнительные объективные методы исследования

Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра должны быть:

а) пальпация левой молочной железы,

б) пальпация периферических лимфатических узлов,

в) перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит,

г) пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.

3. Санитарным транспортом больная доставляется в поликлиническое отделение онкологического диспан­сера.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в поликлинике:

1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2. Осмотр и пальпация молочных желез.

3. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышеч­ных, паховых.

4. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, спе­цифический плеврит.

5. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблю­дается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастазов.

6. Маммографическое исследование обеих молочных желез.

7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников необходимо для выявления возможных метастазов в этих органах.

8. Бимануальное гинекологическое исследование следует произвести для определения метастазов в ду-гласово пространство, яичники.

9. Морфологическая диагностика заключается в пункционной биопсии молочной железы и подмышеч­ных лимфатических узлов с осмотром стекол- препаратов под микроскопом врачом цитологом.

Лечебная программа:

а) в случае обнаружения в стеклах препаратов раковых клеток, окончательный диагноз: инфильтративно -отечная форма рака правой молочной железы:

1. Данная форма рака - заболевание терапевтическое, хирургическое вмешательство, направленное на удаление первичного очага, не производят.

2. Двусторонняя овариоэктомия производится в качестве меры удаления основного источника эстроге­нов.

3. Облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.

4. Химиогормональное лечение. Прогноз неблагоприятны й.

б) в случае отсутствия раковых клеток в пунктатах из молочной железы и лимфатических узлов, диагноз определяется как острый мастит вне лактации:

1. Мазевой компресс на правую молочную железу и подмышечную область.

2. Фиксирующая и приподнимающая повязка на правую молочную железу.

3. Антибиотики (цефалоспоринового ряда, аминогликозиды) сульфаниламиды- бутадион 0,015г х 3 раза в день внутрь.

4. Анальгетики (анальгин), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол).

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №65

К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий дли­тельное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 меся­цев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обращения за помощью. Отмечает снижение аппетита и неко­торое похудание за последние 2-3 месяца.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,0. Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие сни­жения гемоглобина- 110 г/л, СОЭ — 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2х10⁹. В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +++.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и методике их проведения.

3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания доврачебной помощи больному.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре при данном заболевании.

5. Составьте набор инструментов для цистоскопии..

Эталон ответа

I. Диагноз: опухоль мочевого пузыря (Сг)?

Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминаль­ная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводо­родного сырья, являющегося канцерогенным веществом.

Данные объективного исследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабора­торных исследований (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, ускоренная СОЭ до 18 мм/час; в общем анализе мочи наличие протеинурии 0,066 промиля, микрогематурии, щелочная реакция мочи и фосфатурии), также являются косвенным подтверждением этого диагноза.

2. Необходимые физикальные методы исследования.

Необходимо провести пальпацию живота для выявления болевого синдрома, что нередко наблюдается при присоединении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, а также перкуссию низа живота для выяв­ления остаточной мочи, хотя для постановки диагноза опухоль мочевого пузыря результаты перкуссии и пальпации малоинформативны. Некоторую информацию может дать ректальное исследование предстатель­ной железы, если опухоль прорастает из мочевого пузыря в железу, но это наблюдается на поздних стадиях заболевания.

3. Больного необходимо срочно направить на консультацию к врачу - урологу ЛПУ Медикаментозная терапия и наблюдение больного фельдшером абсолютно противопоказаны, и.

4. Диагностическая и лечебная программа.

Для подтверждения диагноза врачем-урологом могут проводиться следующие исследования:

а) УЗИ мочевыводящих органов, особое внимание обращают на состояние стенки мочевого пузыря, на­личие в ее полости образований, подозрительных на опухоль;

б) осадочная цистография;

в) по строгим показаниям цистоскопия, что затруднено в связи с уменьшением емкости мочевого пузы­ря и ухудшением видимости;

г) компьютерная томография тазовых органов;

д) тазовая вазо- и лимфография.

При подтверждении диагноза больному показано оперативное лечение, объем которого зависит от вида и стадии опухоли (электрокоагуляция, резекция мочевого пузыря, цистэктомия и др.).

1. Набор составляется согласно алгоритму.

СИНДРОМ ОСТРОГО ЖИВОТА

Задача №66

Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой под­вздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5. Больной себя считает несколько часов. При осмотре: язык слегка обложен, сухо­ват, живот в правой подвздошной области болезненный, брюшная стенка в этой области напряжена, поло­жителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны и симптомы Ситковского и Образцова.

ЗАДАНИЯ.

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара.

5.Продемонстрируйте на фантоме технику проведения туалета раны.

Эталон ответа.

1. Диагноз: острый аппендицит.

Такое предположение базируется на данных обследования живота — в правой подвздошной области опре­деляется болезненность, напряжение мышц, раздражение брюшины, боль справа усиливается в положении на левом боку (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда больная удерживает вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена пояснич-но-подвздошная мышца и воспаленный отросток прижимается рукой к напряженной мышце (симптом Об­разцова).

2. Дополнительные методы исследования.

В сомнительных случаях проверить наличие или отсутствие других симптомов — Воскресенского. Ров-зинга, Бартомье- Михельсона, Раздольского.

Симптом Воскресенского (симптом рубашки)- определяют наличие зоны болезненности при проведе­нии рукой сверху вниз вдоль брюшной стенки справа через рубашку.

Симптом Ровзинга - пережимают сигму и производят легкий толчок в направлении к селезеночному углу - усиливается боль справа.Симптом Бартомье - Михельсона при пальпации правой подвздошной об­ласти в положении больного на левом боку боль усиливается.

Симптом Раздольского — болезненность при перкусии над очагом воспаления.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи.

1. Вызвать машину скорой медицинской помощи.

2. Приложить холод к животу.

Больная подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение машиной скорой помощи, так как возможно грозное осложнение - перитонит. Обезболивающие вводить не следует, чтобы не затуше­вать клиническую картину. Местно можно приложить холод, что несколько задержит прогрессирование воспаления.

Сердечные препараты вводятся по показаниям.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В клинике производят общий анализ крови и мочи. Больная должна быть осмотрена вагинально для ис­ключения патологии женской половой сферы.

Если есть сомнения в диагнозе, то следует провести дополнительные исследования, например, лапаро­скопию, которая позволяет осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата.

Лечение больной с острым аппендицитом только оперативное (исключение составляет случай с плот­ным аппендикулярным инфильтратом, который стараются разрешить консервативно).

Оперируют взрослых по поводу острого аппендицита чаще под местной анестезией. Подготовка к опе­рации - вводят раствор промедола, бреют операционное поле, больная должна помочиться. Операция- ап-пендэктомия. В зависимости от наличия или отсутствия экссудата, его характера и количества, характера изменения брюшины решается вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости и виду дренирова­ния. Медикаментозные назначения тоже зависят от характера воспалительного процесса и общего состояния больного (антибиотики, сердечные, инфузионная терапия и т.д.) В послеоперационном периоде важно про­водить профилактику пареза кишечника, пневмонии, пролежней, тромбообразований. Если какое-то из ос­ложнений развивается, следует своевременно начать лечение, чтобы предотвратить прогрессирование про­цесса.

5. Практическая манипуляция- выполняется согласно алгоритму.

Задача №67

Пожилая женщина, пенсионерка, живет одна. На ФАП она обратилась с жалобами на боли в правой подвздошной области, слабость, чувство жара. До ФАП дошла с трудом. Больна около недели. Сначала бес­покоили боли в области желудка, но спустя несколько часов боли в желудке прошли, однако, стали беспо­коить постоянные боли в животе справа, слегка подташнивало, но рвоты не было. Из-за болей была вынуж­дена лежать, думала все пройдет, но лучше не становилось. На живот прикладывала периодически грелку. Температура тела в момент обращения 37,6 °. Общее состояние удовлетворительное. Живот не вздут, в акте дыхания несколько отстает правая половина. При пальпации отмечается наличие плотного болезненного инфильтрата в правой подвздошной области, размер его приблизительно 15x10 см., образование неподвиж­ное, отчетливого напряжения мышц нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор инструментов для лапароскопии.

Эталон ответа.

1. Диагноз: аппендикулярный инфильтрат.

Об аппендикулярном инфильтрате позволяет думать:

- во-первых, наличие плотного болезненного образования в правой подвздошной области;

- во-вторых, характерный для острого аппендицита анамнез - боли вначале появились в эпигастрии, а затем переместились в правую подвздошную область (симптом Кохера) и то, что боли постоянно­го характера, без иррадиации;

- в -третьих, сроки заболевания (больна неделю) и повышение температуры тела.

2. Дополнительные исследования

Дополнительно можно произвести пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование. Аппендикулярный инфильтрат часто опускается в полость таза и пальпируется ректально. Вагинальное исследование проводится для исключения заинтересованности гениталий.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Оказание неотложной помощи заключается в срочной транспортировке машиной скорой медицинской помощи в положении лежа. Можно на область воспаления приложить холод.

 

Аппендикулярный инфильтрат - одно из осложнений острого аппендицита, которое связано в данном случае с поздним обращением и применением тепла, что абсолютно противопоказано, так как способствует прогрессированию воспаления.

Экстренная госпитализация показана в связи с тем, что аппендикулярный инфильтрат имеет два вари­анта исхода - или при соответствующем режиме и лечении рассасывается, или абсцедирует. В последнем случае возможно грозное осложнение - перитонит, когда абсцесс вскрывается в брюшную полость (вскры­тие абсцесса в просвет соседней кишки бывает чрезвычайно редко, а наружу практически не наблюдается).

Применение холода уменьшает болевые ощущения, приостанавливает развитие воспаления. Можно ввести антибиотик внутримышечно, то есть начать лечение на догоспитальном этапе.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В больнице делается общий анализ мочи и крови. Со стороны крови обычно отмечается лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в отдельных случаях в моче наблюдаются белок, эритроциты, цилиндры (результат интоксикации).

Лечение больного с аппендикулярным инфильтратом заключается в строгом постельном режиме, вве­дении антибиотиков, проведении новокаиновой паранефральной блокады, щадящей жидкой диете.

Местно применяется холод до нормализации температуры и стихания острых явлений. После стихания острого воспалительного процесса назначаются: - тепловые процедуры, УВЧ. Можно применять алоэ, лида-зу. После рассасывания инфильтрата рекомендуется плановая операция по поводу хронического аппендици­та через 2-3 месяца.

В случае появления симптомов абсцедирования - высокой температуры, ознобов, симптомов раздраже­ния брюшины, напряжения мышц брюшной стенки показана операция.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №68

Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, тем­пература тела 37,4 °, больная очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, которые могут подтвердить предположительный диагноз.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор хирургических инструментов для аппендэктомии.

Эталон ответа

1. Диагноз - острый аппендицит.

Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра - болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга) в этой же области. И, что тоже очень важно, - анамнез, харак­терный для острого аппендицита (сначала появились боли в эпигастрии, а затем они переместились в пра­вую подвздошную область). Постоянные боли без иррадиации тоже характерны для острого аппендицита. Усиление болей в положении на правом боку обычно больные с острым аппендицитом не отмечают, здесь же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беременная матка давит на область воспале­ния.

2. Дополнительные симптомы, необходимые для подтверждения диагноза

Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла - при воспалении отростка отмечается усиление болей справа).

Симптом Образцова - больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мышце).

Симптом Раздольского - легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль.

Симптом Бартомье- Михельсона: в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) вызов машины скорой медицинской помощи для срочной транспортировки в отделение неотложной хирургии.

2) на область живота справа можно приложить холод.

Больная с диагнозом "острый аппендицит" подлежит срочной госпитализации в отделение неотложной хирургии, так как это заболевание может дать одно из грозных осложнений - перитонит. Холод несколько уменьшит боли и прогрессирование воспалительного процесса.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В больнице делаются анализы крови и мочи.

Лечение по поводу острого аппендицита только оперативное.

Когда получено согласие на операцию, начинается подготовка к ней: бреется операционное поле, боль­ная должна помочиться, проводится премедикация. Операцию обычно проводят под местной инфильтраци-онной анестезией. Детей оперируют под наркозом.

Операция - аппендэктомия. Вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости решается хирур­гом - это зависит от изменений отростка, вовлечения в воспалительный процесс брюшины, наличия экссу­дата, его характера и количества и т. д.

Последующая медикаментозная терапия тоже диктуется тем процессом, который обнаружен при опера­ции.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №69

Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,7°. Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица заострены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс 120 ударов в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное на­пряжение по всей передней брюшной стенке.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные физикальные методы обследования для уточнения диагноза и расскажите о методике их применения.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи больному.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику обработки операционного поля на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз: Острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии.

Ставится на основании:

а) анамнеза и жалоб на боли по всему животу, которые вначале локализовались в правый подвздошной области (аппендикулярный перитонит), длительность заболевания - третьи сутки, соответствует ток­сическому периоду заболевания;

б) объективногоисследования:

- местные симптомы: боли в животе, как самостоятельные, так и пальпаторные, напряжение мышц всей передней брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие участия живота в акте дыхания;

- общие симптомы: выраженные симптомы интоксикациии и обезвоживания: многократная рвота, ги­пертермия, тахикардия, симптом ножниц, бледность кожи, сухость слизистых, заостренность черт лица, обложенность языка приводят к тяжелому общему состоянию пациента.

Рвота и вздутие живота свидетельствуют о развитии пареза кишечника.

2. Дополнительные физикальные методы обследования

Для подтверждения диагноза необходимо выявить достоверные для перитонита симптомы раздражения брюшины.

Симптом Щеткина-Блюмберга - резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки.

Симптом Воскресенского (рубашки)- резкое усиление болей в конце движения руки исследователя, быстро скользящей по натянутой рубашке, от мечевидного отростка к левой, а затем правой подвздошной области.

Симптом Раздольского - резкое усиление болей со стороны передней брюшной стенки при легкой пер­куссии ее кончиками согнутых пальцев кисти.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Больной с перитонитом по жизненным показаниям нуждается в экстренном оперативном вмешательст­ве, для чего срочно госпитализируется в отделение ургентной хирургии. Необходимо:

а) приложить пузырь со льдом к передней брюшной стенке (уменьшение боли, замедление, развития гнойно-инфекционного процесса).

б) ввести тонкий назо-гастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (профилактика рво­ты, уменьшение эндотоксикоза).

в) транспортировать пациента на носилках в положении лежа.

г) осуществить оксигенотерапию через носовые катетеры в машине скорой помощи (уменьшение явле­ний дыхательной недостаточности, улучшение оксигенации крови, окислительно-востановительных процес­сов в организме).

Все манипуляции выполняются в перчатках. Противопоказано:

- - введение анальгетиков (маскируют клинические симптомы).

- - прикладывание тепла к животу (активизирует гнойно- воспалительный процесс).

- - применение лекарственных препаратов и жидкости энтерально (провоцируют рвоту).

- - применение клизм (ухудшают общее состояние, провоцируют перфорацию кишечника).

4. Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре проводят общеклиническое обследование пациента, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и Rh-фактора, т.к. перитонит опасен разви­тием полиорганной недостаточности и необходима своевременная коррекция показателей гомеостаза.

При сомнительной клинике имеют диагностическое значение УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография живота, лапароскопия.

После уточнения диагноза проводят предоперационную подготовку. Целью предоперационной подго­товки является стабилизация гемодинамики, функции дыхания, температуры тела. Для этого катетеризиру­ют центральную вену и проводят интенсивную инфузионную терапию препаратами плазмозамещающего, дезинтоксикационного действия, регулирующими водно-электролитный баланс, сердечную деятельность и функцию дыхания. Применяют также анальгетики, антипиретики, массивные дозы антибиотиков.

Продолжают аспирацию желудочного содержимого через зонд.

Вводят газоотводную трубку в прямую кишку, для декомпрессии кишечника, постоянный катетер в мо­чевой пузырь для контроля почасового диуреза.

После предоперационной подготовки, которая может продолжаться 3-4 часа до стабилизации состоя­ния, выполняется операция - срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация и дрениро­вание брюшной полости под интубационным наркозом.

После операции пациента переводят в отделение реанимации. В послеоперационном периоде продол­жают антибактериальную терапию прежде всего антибиотиками широкого спектра действия, т.к. среди воз­будителей перитонита преобладает ассоциативная флора (комбинация кишечной палочки и гноеродных форм стафилококков).

Проводят коррекцию метаболических нарушений, т.к. страдают все виды обмена, а естественное пита­ние в первые дни лечения исключено.

Потери белка компенсируют введением нативной и свежезамороженной плазмы, цельнобелковых и аминокислотных кровезаменителей.

Минеральные потери компенсируют регуляторами водно-электролитного баланса; энергообмен - кон­центрированными растворами глюкозы, реже жировыми эмульсиями; КЩС - введением раствора бикарбо­ната натрия.

Назначают адекватное обезболивание, включающее наркотические анальгетики.

Применяют бронхолитики, сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие средства, пассивную иммуни­зацию (антистафилококковой плазмой, гамма-глобулином), витаминотерапию. Ингибиторы протеаз, анти­коагулянты, кортикостероиды - средства нормализующие микроциркуляцию применяются под контролем соответствующих показателей.

 

Широко применяют методы экстракорпоральной детоксикации. Особое внимание уделяют восстанов­лению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (декомпрессия, активная аспирация, коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, электростимуляция, раз­личные блокады, по возможности ранее энтеральное питание).

Местное лечение ран проводят в условиях тщательного соблюдения асептики. Решающее значение на­ряду с комплексным лечением имеет полноценный уход за пациентом.

5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача №70

Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной бо­лезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая меди­цинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, вы­ражение лица страдальческое, положение вынужденное- лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина- Блюмберга.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Назовите дополнительные симптомы необходимые для уточнения диагноза.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику снятия швов (на фантоме).

Эталон ответа

1. Диагноз. Перфоративная язва желудка.

Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент фи­зической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно срав­нить с ударом кинжала.

Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации.

В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания пе­редняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина- Блюмберга.

2. Дополнительные симптомы

Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка.

Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах мож­но определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудоч­ного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи.

1) исключить энтеральное введение жидкости и пищи;

2) вызвать машину скорой медицинской помощи для транспортировки больного в отделение неотлож­ной хирургии;

3) ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям. Анальгетики не вводить!

4) приложить холод к животу;

5) ввести тонкий назогастральный зонд (не промывать!)

6) транспортировать в положении лежа со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах но­гами.

Через рот ничего не даем, так как содержимое желудка поступает в свободную брюшную полость.

Целесообразно удалить содержимое желудка с помощью зонда.

Введение лекарственных средств, кроме анальгетиков, в зависимости от состояния больного. Анальге­тики не вводят, так как могут смазать клиническую картину.

Холод уменьшит боли и развитие воспалительного процесса, поэтому целесообразно его применение на догоспитальном этапе.

Транспортировка только в положении лежа в рациональном для больного положении.

4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре.

 

Выполняют анализы крови и мочи (изменения зависят от сроков заболевания).

При неясной клинической картине проводят дополнительные исследования:

I) обзорную Ro-графию с целью обнаружения "' серпа просветления" над печенью;

2)лапароскопию.

Лечение оперативное.

Операция проводится под интубационным наркозом.

Объем операции зависит от времени с момента перфорации, общего состояния больного, квалификации хирурга, особенностей язвенного анамнеза, характера язвы и т.д.

Премедикация (её объем) зависит от состояния пациента. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.

Задача №71

В ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появи­лась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое надплечье.

Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения.

При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Температура тела 37,6°. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая поло­вина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мы­шечное напряжение.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, о характерных для данного заболева­ния симптомах и методике их определения.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Составьте наборы инструментов для венесекции и блокады круглой связки печени.

Эталон ответа

1. Диагноз: Острый холецистит.

Ставится на основании:

а) жалоб на острую боль в правом подреберье;

б) данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя - типичные провоцирующие факторы развития холецистита;

в) данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации.

2. Дополнительные фишкальные методы обследования.

Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов.

Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера (боль при поколачива-нии ребром кисти по правой реберной дуге), пальпацию для выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезнен­ность в точке диафрагманального нерва- между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки)- симптом раздражения брюшины, свой­ственный деструктивным формам острого холецистита, при решении вопроса о выборе метода лечения склоняет хирургов, как правило, к оперативной тактике.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) уложить пациента в удобное положение (для улучшения самочувствия), голову повернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);

б) приложить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедления развития воспалитель­ного процесса);

в) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии;

г) ввести тонкий назогастральный зонд (для аспирации желудочного содержимого);

д) при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик (атропин, платифилин) либо спаз­молитик (папаверин, но-шпа);

е) наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;

ж) транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа.

Все манипуляции выполнять в перчатках.

Противопоказано применение анальгетиков (особенно наркотических), клизм, тепла на область живота, любых средств энтерально; т.к.все эти действия либо маскируют симптомы острого холецистита, либо спо­собствуют развитию деструктивного процесса и перфорации органа, ухудшению общего состояния.

4. Диагностическая и лечебная программа,

В стационаре проводят общеклиническое обследование, клинические анализы крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), мочи, биохимические исследования крови (холестерин, амилаза, сахар, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фрак­ции), определяют группу крови, Rh-фактор.

Возможно увеличение уровня прямого билирубина, т.к. иктеричность склер на вторые сутки заболева­ния предполагает частичный холестаз за счет отека слизистой либо наличия конкремента в общем желчном протоке.

Целесообразно УЗИ гепатобилиарной системы, позволяющее выявить наличие холелитиаза и призна­ков, как воспалительного, так и деструктивного процесса в желчном пузыре.

ФГДС, Ro трафия брюшной полости по показаниям.

Экстренное оперативное вмешательство показано больным с картиной перитонита, при гангренозном и перфоративном холецистите. Все более широко применяется лапароскопическая холецистэктомия.

При крайне тяжелом состоянии и показаниях к операции применяют лапароскопическую холецисто-стомию. В современной практике также применяется чрезкожное, чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ (по показаниям).

В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий.

Консервативная терапия направлена на борьбу с инфекцией, восстановление оттока из желчного пузыря и желчных путей, снятие воспалительных явлений и интоксикации, коррекцию метаболических, электро­литных и симптоматических нарушений.

С этой целью применяют антибактериальные препараты:

- антибиотики (в основном цефалоспорины) широкого спектра действия без гепатотоксического эф­фекта, внутривенно.

- современные сульфаниламидные препараты продленного действия.

Также назначают голод, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд, новокаино-вую блокаду круглой связки печени, спазмолитики (нош-па, атропин) и М-холинолитики (атропин, плати-филин), инфузионную терапию (до 3000 л) в сутки.

5. Набор составляют по алгоритму.

Задача №72

Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К Вам обратился мужчина с жалобами на выра­женные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукро­тимая рвота, не приносящая облегчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением ал­когольных напитков.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 °С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, бо­лезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина- Блюмберга отрицателен.

Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и

принципах лечения.

5. Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда (на фантоме).

Эталон ответа

I. Диагноз: острый панкреатит.

Заключение основано на данных анамнеза:

- выраженных болей опоясывающего тупого характера;

- мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения.

Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное за­столье. Употреблявшийся алкоголь является одним из токсикоалергических причинных факторов в возник­новении острого панкреатита.

Кроме того, заключение основано на данных объективного исследования — живот мягкий, болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы, также свидетельствует об остром панкреатите.

2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза:

- симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночному углу;

- симптом Воскресенского- ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы (на половине расстояния между мечевидным отростком и пупком по белой линии передней брюшной стенки).

3. Доврачебная помощь

Острый панкреатит — заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хи­рургии.

Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в положении лежа на спине. Предварительно на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд.

4. Диагностическая и лечебная программа. В стационаре проводят:

1. общеклиническое обследование;

2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая петля поперечно- ободочной кишки и сглаженность левой пояснично- подвздошной мышцьцъ

3. УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структу­ре поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, а также наличие жидкости в сальниковой сум­ке и брюшной полости;

4. фиброгастродуоденоскопию проводят с целью исключения патологии большого дуоденального со­ска;

5. лабораторные методы диагностики:

- общий анализ крови (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ),

- общий анализ мочи (обычно без изменений),

- биохимический анализ крови на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов повыше­но),

анализ мочи на амилазу (диастазу) (значение этого показателя повышено при отечных формах, при деструктивных остается нормальным или понижается).

Моча в лабораторию доставляется теплой.

В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к перечисленным методам ис­следования не требуется.

Лечебная программа в стационаре:

1. постельный режим, холод на эпигастральную область, диета "О",

2. препараты спазмолитического и анальгетического действия (атропин, баралгин, но-шпа, 0,5 % р-р новокаина в/в), с целью обезболивания и восстановления оттока из поджелудочной железы;

3. антиферментая терапия (контрикал, гордокс, трасилол).

В настоящее время широко используется цитостатик-----5 фторурацил, блокирующий образование

ферментов поджелудочной железы;

4. инфузионная терапия (плазмозамещающие, дезинтоксикационные препараты, регуляторы водно-солевого обмена);

5. антибиотикотерапия (группы цефалоспоринов и аминогликозидов) для профилактики гнойных ос­ложнений;

6. двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.

При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение.

5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача №73

43-х летний мужчина несколько лет страдает пахово-мошоночной грыжей. Часа полтора тому назад во время подъема груза почувствовал сильную боль в правой паховой области. Боли продолжали беспокоить и в положении лежа, была однократная рвота. Ранее вправимое в положении лежа грыжевое выпячивание ста­ло невправимым и очень болезненным. Жена вызвала соседа- фельдшера. Фельдшер оценил общее состоя­ние больного как удовлетворительное. При осмотре отметил образование в пахово-мошоночной области справа, при пальпации резко болезненное, напряженное.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования и методике их проведения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе.

5. Продемонстрируйте технику наложения повязки - суспензорий на мошонку.

Эталон ответа:

1. Диагноз -ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.

Основанием для постановки такого диагноза служит прежде всего характерный анамнез - больной дав­но страдает пахово-мошоночной грыжей, резкие боли в правом паху появились во время физической на­грузки, грыжевое выпячивание стало болезненным, напряженным и, в отличие от прежнего состояния, не-вправимым. Данные объективного осмотра тоже говорят за ущемление - в правой пахово-мошоночной об­ласти определяется болезненное, напряженное, невправимое образование.

2. Дополнительные методы исследования

Дополнительно можно провести перкуссию над выпячиванием. Перкуторный звук может быть тупым, когда содержимым грыжевого мешка является, например, сальник и тимпаническим, когда ущемилась ки­шечная петля.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

1. Введение сердечных средств по показаниям.

2. Транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа специальным транспортом (машиной скорой медицинской помощи).

Недопустимо на догоспитальном этапе введение наркотических средств, спазмолитиков, применение ванн и тепла на область грыжи, т.к. это может способствовать вправлению грыжи. Ущемление нарушает кровообращение содержимого грыжевого мешка, в результате могут развиться грубые изменения ущемлен­ных органов, вплоть до некроза, вправление такого органа в брюшную полость ведет к развитию перитони­та. Нельзя прибегать и к ручному вправлению грыжи. Транспортировать больного надо в экстренном поряд­ке, т.к. от сроков с момента ущемления зависит объем операции и, конечно, результаты лечения.

4. Диагностическая и лечебная программа.

Проводят общие анализы крови и мочи.

При подтверждении диагноза назначается хирургическое вмешательство. Операция - грыжесечение.

Примечание:Если ущемление самостоятельно разрешилось до осмотра фельдшера или в момент ос­мотра, или в момент транспортировки, госпитализация больного в отделение неотложной хирургии для на­блюдения обязательна, так как неизвестно состояние вправившегося органа.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №74

48-летняя жительница села, страдающая левосторонней бедренной грыжей, в момент приступа сильно­го кашля ощутила сильную боль в левом паху, боль не исчезла и в положении лежа. Раньше грыжевое выпя­чивание в положении лежа с урчанием исчезало. Теперь же этого не произошло. Прошло с момента появле­ния болей около получаса, а лучше не становилось, тогда больная решила сама вызвать скорую по телефону и одновременно приняла таблетку но-шпы. Приехавший фельдшер осмотрел больную и отметил ниже пахо­вой связки слева болезненное, напряженное выпячивание. В присутствии фельдшера была однократная рво­та желудочным содержимым.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте план лечебной программы, если грыжа вправилась в момент транспортировки в больницу.

5. Продемонстрируйте технику применения пузыря со льдом на переднюю брюшную стенку.

Эталон ответа

1. Диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа.

О таком диагнозе можно думать исходя из анамнеза- диагноз левосторонней бедренной грыжи постав­лен врачом давно, больная рассказывает, что выпячивание всегда в положении лежа с урчанием вправля­лось, то есть, была вправимая бедренная грыжа, то, что сейчас во время кашля (повышения внутрибрюшного давления) появились боли в левом паху и образование стало резко болезненным и невправимым, говорит об ущемлении содержимого грыжевого мешка.

2. Дополнительные методы исследования

Из дополнительных методов исследования можно провести перкуссию над образованием - если перку­торный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли.

3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

1. Срочная транспортировка на носилках в неотложную хирургию (машиной скорой помощи).

2. Введение сердечных гликозидов по показаниям.

Не вводить анальгетики, спазмолитики, не греть область грыжевого выпячивания, не применять теп­лые ванны;

Опасность введения анальгетиков, спазмолитиков и применения тепла заключается в том, что ущем­ленный орган может вправиться, а изменения в этих органах в связи с нарушением кровообращения в мо­мент ущемления могут быть самыми разными, вплоть до некроза, опасность развития грозного осложнения - перитонита.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В больнице делаются анализы крови, мочи.

Лечение ущемленной грыжи -- оперативное. Если же грыжа вправилась в момент транспортировки, то фельдшер все равно должен доставить больную в клинику неотложной хирургии для наблюдения. Даль­нейшая клиническая картина зависит от характера изменения ущемленного органа, который вправился.

Важны в процессе наблюдения жалобы больного - нет ли болей в животе, тошноты, рвоты.

Важно измерение температуры в подмышечной области и ректальной.

Важны и систематические осмотры живота- появление напряжения мышц, болезненности при пальпа­ции, симптома раздражения брюшины, ослабления кишечных шумов - тревожные данные. Повторный ана­лиз крови тоже может отразить картину прогрессирующего воспалительного процесса.

При появлении изложенных выше данных следует оперировать больного. Если все же есть какие-то со­мнения относительно показания к операции, можно прибегнуть к лапароцентезу с шарящим катетером или лапароскопии и решить вопрос о показаниях к операции.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №75

Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 месяцев. Жалобы на внезапно появившиеся схваткооб­разные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов. Несколько часов назад мама впервые дала ребенку овощное пюре в количестве 50,0 граммов.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,5°. Пульс 100 ударов в минуту, рит­мичный. Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье определяется опухолевидное образование колбасовидной формы, подвижное, слегка болезненное.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о необходимых дополнительных физикальных методах исследования и методике их примене-

ния.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с учетом возможных осложнений.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Подготовьте набор для катетеризации подключичной вены и венесекции.

Эталон ответа

1. Диагноз: Инвагинация.

Ставится на основании:

а) анамнеза: впервые ребенку 5 месяцев дали незнакомую пищу в большом количестве, т.е. нарушили методику введения прикорма, тем самым была спровоцирована дискоординация сокращений мышц кишечной стенки, что и привело к внедрению одного отдела кишки в другой;

б) жалоб, типичных для кишечной непроходимости: внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов;

в) объективного исследования: пальпаторно определяется болезненный инвагинат при мягком животе.

Наиболее часто инвагинация наблюдается у детей в возрасте от 4 до 9 месяцев.

2. Дополнительные физикальные методы исследования

 

Для подтверждения диагноза необходимо провести ректальное исследование, при инвагинации на пер­чатке обнаруживается кровь, которая иногда струйкой вытекает вслед за удаленным пальцем.

Для проведения ректального исследования ребенка укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. На руку надевают стерильную перчатку, и, смазав вазелином или вазелиновым маслом V палец, осторожно вводят его через анальное отверстие в пря­мую кишку. Во избежание травматизации анануса и прямой кишки можно воспользоваться стерильной ре­зиновой или полихлорвиниловой трубочкой, предварительно обработав ее вазелиновым маслом.

Положительный симптом - Щеткина Блюмберга (резкая болезненность при пальпации брюшной стен­ки, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки), свидетельствует об осложнении инва­гинации перитонитом. Однако у маленького ребенка, весьма беспокойного от болевого синдрома и присут­ствия чужих людей, информация может оказаться как ложноположительной, так и ложноотрицательной.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи.

В связи с тем, что задержка во времени может привести к развитию таких тяжелых осложнений, как некроз кишечной стенки либо развитие перитонита, ребенок нуждается в неотложной госпитализации в от­деление ургентной детской хирургии.

Категорически запрещено вводить анальгетики, применять тепло на живот, очистительные клизмы, эн-теральное питание или прием жидкости, т.к. все эти действия либо маскируют клинические симптомы инва­гинации, либо ухудшают состояние ребенка.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре проводят общеклиническое обследование, лабораторные клинические анализы мочи и крови, биохимическое исследование крови, определяют группу крови и Rh-фактор, УЗИ, рентгеноконтраст-ное исследование толстой и тонкой кишки.

Выбор способа лечения определяется временем, прошедшим с момента заболевания, тяжестью течения процесса (явления перитонита, необратимые изменения в стенке кишки, выявленные лапароскопически).

Существуют консервативные и оперативные способы дезинвагинации. При необратимом изменении кишки, проводят ее резекцию с последующим наложением анастамоза или выведением кишечной стомы. Перед операцией проводят предоперационную подготовку для стабилизации гемодинамики, функции дыха­ния, температуры.

В послеоперационном периоде ребенок находится в отделении реанимации, где проводят коррекцию метаболических расстройств и функций всех систем и органов. Особое внимание уделяют профилактике и борьбе с парезом кишечника (коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препа­ратов, гипертонического комплекса, гипертонических клизм, электростимуляция, по возможности раннее энтеральное питание..

5. Подготовка инструментов по алгоритму.

Задача №76

Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о перекладину, расположенную на высоте приблизительно 15 см от земли. Сразу почувствовал боли в животе, головокружение, слабость. Пострадав­шего занесли прохожие в здравпункт соседнего предприятия, где он был осмотрен фельдшером.

Результаты осмотра: больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на спине- положение не меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст., дыхание ритмичное, несколько уча­щенное. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во всех отделах.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных исследованиях, необходимых для подтверждения диагноза.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара.

5. Продемонстрируйте технику определения резус-принадлежности крови экспресс методом с помощью универсального антирезус-реагента.

Эталон ответа

1. Диагноз: закрытая травма живота (разрыв селезники?), геморрагический шок II степени. Заключение основано на данных

- анамнеза: заболевание связывает с травмой, до травмы был абсолютно здоров, ударился областью левого подреберья (расположение паренхиматозного органа- селезенки) и сразу отметил боли в жи­воте, головокружение слабость.

- объективного исследования: бледность кожных покровов и видимых слизистых, липкий пот, уча­щение пульса и снижение кровяного давления говорят о состоянии шока. Поскольку живот мягкий, а симптом Щеткина-Блюмберга выражен отчетливо можно думать о кровотечении в брюшную по­лость (скорее всего разрыве селезенки).

2. Дополнительные исследования

Данному больному следует провести дополнительное исследование- перкуссию живота. Если в брюш­ной полости скопилась жидкость

(кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой жидкостью может быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) было бы напряжение мышц брюшного пресса.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Обеспечить покой и положить холод на живот.

2. Ввести гемостатики.

3. Осуществить ингаляцию кислорода.

4. Обеспечить экстренную транспортировку в отделение неотложной хирургии в положении лежа ма­шиной скорой медицинской помощи.

5. По пути следования начать инфузионную терапию, по возможности — применить аутоанальгезию. Покой необходим, т.к. физическая нагрузка усилит кровопотерю и боли -углубит шок. Восполнение

ОЦК, путем введения жидкости улучшить кровоснабжение тканей, будет способствовать стабилизации ге­модинамики.

Дача кислорода в ингаляциях увеличит насыщение крови кислородом.

Экстренность транспортировки диктуется тем, что возможности организма по преодолению последст­вий травмы ограничены.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В отделении неотложной хирургии для уточнения диагноза, если в этом есть необходимость, возможно проведение лапароцентеза с щарящим катетером, лапароскопии.

Исследуются кровь и моча, определяются группа крови и резус-принадлежность.

При травме живота с кровотечением в брюшную полость показана операция.

Премедикация: раствор промедола, раствор атропина. Больной должен помочиться или производят ка­тетеризацию. Наркоз итубационный. Во время операции введение крови и кровезаменителей.

Если повреждена селезенка или сосуд, а полые органы не повреждены, то излившаяся кровь может быть возвращена в кровяное русло, конечно, если травма живота закрытая.

В послеоперационном периоде коррекция обменных процессов, профилактика пневмоний, пролежней, возможного развития ДВС синдрома, наблюдение за состоянием раны и функцией кишечника.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №77

Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом- во время работы за станком не смог удержать обрабатываемую деталь. Товарищи уложили пострадавшего на составленные один к другому сту­лья и тут же вызвали по селекторной связи фельдшера. Мужчина жалуется на сильнейшие боли в животе, рвоты нет, но немного тошнит, слегка знобит. Больной бледен, дыхание учащено, пульс 96 ударов в 1 мин., ритмичный, наполнение снижено. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией оп­ределяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации во всех от­делах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4 Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику наложения и снятия швов на фантоме.

Эталон ответа

I. Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полого органа, травматический шок I степени. Такое предположение позволяют сделать:

- анамнез - больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты осмотра больного,

данные объективного исследования бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота, болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина- Блюмбер-га) определяемый во всех отделах. Частота пульса и показатели артериального давления позволяют думать о шоке I степени.

2. Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза

Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует оп­ределить сохранена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого ор­гана, содержащего газ, например, кишечника (то- есть, в брюшную полость поступил газ).

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) введение сердечных препаратов;

2) холод на живот;

3) транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой помощи;

4) инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанальгезия (если это воз­можно).

Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. При­ложенный к животу холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место.

Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (уси­лятся боли, увеличится кровотечение). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальге-зию, например, закисью азота в комбинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное вве­дение кровезаменителей (не форсируя) -это борьба с шоком и профилактика его углубления.

Наркотические средства применять нельзя, чтобы не завуалировать клиническую картину.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре в неясных случаях делают обзорную Ro- скопию или Ro-графию живота для обнаружения свободного газа ("серпа" под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследо­ваний аппаратно- интрументальных не делают.

Зондирование желудка следует сделать - это и диагностика (например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагно­стика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально.

Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно.

Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные сред­ства вводятся по показаниям. В/венно начинают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной.

Операция под итубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровеза­менителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации.).

В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника пневмоний, пролежней, нарушений со стороны сердца и других органов.

Пути введения антибиотиков разные.

Проводится коррекция обменных процессов.

Наблюдение за состоянием раны.

Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №78

Фельдшер заводского медпункта осматривает рабочего, который попал в зону действия робототехниче-ских устройств с пространственно движущимися выносными элементами и получил ранение живота.

Состояние больного тяжелое. Кожный покров бледный. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. На передней брюшной стенке в левой подвздошно-паховой области имеется рана дли­ной 8 см, из которой выступает петля тонкой кишки, струйкой между ней и брюшной стенкой поступает кровь.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Составьте набор инструментов для катетеризации подключичной вены.

Эталон ответа

1. Диагноз: Проникающее ранение брюшной полости. Эвентерация тонкой кишки в рану передней брюшной

стенки. Наружное кровотечение из брюшной полости. Травматический шок II степени.

Диагноз поставлен на основании осмотра больного, при котором выявлена рана передней брюшной стенки с выпавшей из неё петлей тонкой кишки. О кровотечении свидетельствуют струйка крови, посту­пающая из брюшной полости, а также признаки острой анемии: бледность кожи и видимых слизистых,АД 80и 50 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения.

Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано, так как, во-первых, экстрен­ность ситуации определяется кровотечением (значение АД и пульса соответствует потери ОЦК в 30%), во-вторых, открытые повреждения брюшной полости протекают остро, с быстро прогрессирующим течением воспаления брюшины, эти обстоятельства диктуют неотложность эвакуации больного в хирургическое от­деление после оказания экстренной медицинской помощи.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Катетеризация периферической вены катетером достаточного диаметра для струйного введения рас­творов.

2. Переливание препаратов гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин), регуляторов водно-электролитного баланса (дисоль, трисоль), глюкозы.

3. Перевязка. Правилом при эвентерации кишки в рану является запрещение вправления кишки в брюшную полость, кроме того, во время транспортировки, кашле, перекладывании возможно выхо-ждение внутренних органов в рану с их ущемлением и некрозом, поэтому необходимо тугое бинто­вание, которое само по себе может вызвать сдавление выпавшей кишки и её некроз. Исходя из этого, особенностью перевязки является создание вокруг кишки валика из перевязочного материала. Перевязка: кожу живота вокруг раны необходимо обработавать антисептическим раствором, выпав­шую петлю кишки бережно обертывают стерильной салфеткой, обильно смоченной теплым физио­логическим раствором натрия хлорида, вокруг кишки помещают валик, накладывают асептическую повязку, производят тугое бинтование широким бинтом.

4. Немедленная транспортировка в хирургическое отделение в положении лежа, инфузионную терапию необходимо продолжить в карете скорой помощи. Машина должна двигаться с включенными звуко­вым и световым сигналами.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №79

Фельдшер скорой помощи осматривает мужчину 60 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту кишечным содержимым через каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается ико­той и мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов.

Заболел три часа назад. При обследовании: пульс 60 ударов в 1 минуту, АД 100и70 мм.рт.ст. Язык су­ховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина, на глаз вид­на перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая болезненность.

Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного беспокоили запоры, тенезмы. кал имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически алая кровь.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор инструментов для интубации трахеи.

Эталон ответа

1. Диагноз: Острая кишечная непроходимость. Рак прямой кишки?

Диагноз поставлен на основании классических симптомов заболевания: схваткообразные боли в брюш­ной полости, рвота, икота, неотхождение газов и стула. За рак прямой кишки свидетельствуют следующие анамнестические данные: запоры в течение двух лет, лентовидный кал, алая кровь в кале.

2. Дополнительные объективные методы исследования

Из методов дообследования показана аускультация органов брюшной полости, при которой в ранние сроки выявляется усиленная перистальтика, урчание, шум падающей капли.

В поздних стадиях заболевания перистальтика прекращается, симптом называется " гробовое молча­ние".

При сотрясении передней брюшной стенки (симптом должен выявляеться осторожно, возможен разрыв кишки) слышен " шум плеска".

При перкуссии передней брюшной стенки- тимпанит с металлическим оттенком. Симптом Валя - это видимая на глаз перистальтика.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

а) введение назогастрального зонда;

б) холод на живот;

в) транспортировка в отделение неотложной хирургии.

4. Диагностическая и лечебная программа.

Диагностическая программа в стационаре.

1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2.  Пальпация и перкуссия органов брюшной полости, выявление ранее перечисленных симптомов.

3. Пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить тонус сфинктера прямой кишки, который бывает понижен при ОКН-симптом Обуховской больницы. Допустим, что на высоте пальца у нашего больного было обнаружено опухолевидное образование, циркулярное, плотное, пропускающее толь­ко кончик пальца, что подтвердило бы предположение о раке прямой кишки.

4. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет увидеть горизонтальные уровни в раздутых кишечных петлях, так называемые, чаши Клойбера. Кроме того, видим на рентгенограмме ребристость, называемую симптомом " скелета селедки", представляющую собой складки слизистой кишки.

5. Рентгенография легких.

6. Осмотр анестезиолога.

Лечебная программа:

1. Поскольку при пальцевом ректальном исследовании обнаружена обтурирующая опухоль, проведение консервативных мероприятий не целесообразно.

2. Показано оперативное лечение.

3. В предоперационный период проводится интенсивная инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы, ди-соль, трисоль, изотонический раствор хлорида натрия, реополюглюкин, гемодез.

4. Подготовка операционного поля, сухое бритье.

5. Премедикация за 30 минут до операции

6. Операцию проводят под многокомпонентным интубационным наркозом.

7. Операция. Срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, положение двуствольной сигмостомы. Кишечное содержимое из цетрального отрезка отсасывается. Перед зашиванием брюш­ной стенки производят анестезию брыжейки тонкой кишки новокаином, тонкая кишка интубируется по Эбботу-Миллеру.

8. В послеоперационной период продолжается инфузионная терапия (гемодез, полиглюкин, 5% р-р глюкозы, дисоль, трисоль, раствор Рингера- Локка), назначают витамины группы В и С, сердечно­сосудистые средства, гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон), переливают кровь.

9. Антибиотикотерапия и сульфаниламидные препараты применяют по схеме ЦАМ (кефзол, гентами-цин, метронидазол).

10. В послеоперационный период восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника стимули­руется проведением двусторонних паранефральных блокад, введением прозерина,гипертонических клизм в проксимальный конец колостомы.

11. Уход за колостомой.

12. Кормление с третьего дня (бульон, морс, чай, соки), затем включают отварное мясо, рыбу, овощи, хлеб, кефир, яйца.

13. Профилактика пневмонии: дыхательная гимнастика, через день банки, стимуляция кашлевого реф­лекса через микротрахеостому.

14. В послеоперационный период больной обследуется по органам и системам с целью выявления отда­ленных метастазов:

а) рентгенография легких;

б) УЗИ печени.

В случае отсутствия метастазов через три месяца показана радикальная операция по удалению опухоли. На первом этапе показана лучевая терапия.

5. Манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

 

Задача №80

Фельдшера ФАП вызвали к годовалому ребенку, у которого в течение суток был неоднократный жид­кий стул, а 2 часа назад, со слов матери, в области ануса появилась опухоль. При осмотре: из анального от­верстия выступает образование, колбасовидный формы розово- багрового цвета длиной 6 см с выраженной поперечной складчатостью слизистой прямой кишки, между выпавшей слизистой и кожей ануса по всей окружности имеется щель.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа

3. Продемонстрируйте все известные Вам повязки на промежность на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз. Тотальное выпадение прямой кишки.

Диагноз поставлен на основании осмотра больного. Выраженная поперечная складчатость слизистой прямой кишки указывает на выпадение всех слоев, тогда как при выпадении только слизистой - складчато­сти её не наблюдается.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи

Опасность данного состояния состоит в том, что при длительном ущемлении выпавшей кишки может наступить её омертвение с развитием перитонита. Поэтому показано срочное вправление прямой кишки. Эта манипуляция, далеко не простая в тех случаях, когда выпавшая кишка отечна и переполнена кровью, производится следующим образом. Ребенка кладут на живот, помощник поднимает ноги вверх, одновре­менно разводя их в стороны. Обильно смазав выпавшую кишку вазелином или любым органическим жиром, фельдшер начинает осторожно вправлять её в полость таза с помощью пальцев и марлевой салфетки. Пер­воначально вправляют, как бы вворачивают внутрь, центральную часть кишки, где расположено отверстие её просвета. После того, как дистальная часть кишки будет вправлена- ввернута в её просвет, проксималь­ный участок, расположенный ближе к анальному отверстию, уходит внутрь самостоятельно или при давле­нии пальцами. У ослабленных детей с растянутым сфинктером необходимо для предотвращения нового вы­падения механически удерживать выпавшую кишку, склеив над задним проходом сдвинутые ягодицы лип­ким пластырем или обернув их пеленкой, сложенной в виде полосы шириной 5-8 см.

После вправления кишки ребенка в течение нескольких дней следует держать на животе с вытянутыми и сведенными вместе ногами. Пеленки, загрязненные испражнениями, необходимо быстро менять, удержи­вая ягодицы сведенными, чтобы предотвратить новое выпадение кишки. Следует принять меры, предупреж­дающие поносы.

В большинстве случаев выпадение прямой кишки у детей устраняют консервативно. Следует принять меры, чтобы ребенок не напрягал сильно брюшной пресс при акте дефекации; для этой цели детей до 3 лет надлежит держать во время испражнения на весу, вложив им руки в подмышечные впадины.

Фельдшер направляет ребенка в стационар санитарным транспортом в положении на животе со сдвину­тыми ягодицами, стянутыми пеленками.

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №81

В ФАП обратился больной 56 лет с жалобами на сильные боли в области ануса, которые появились по­сле физической нагрузки и употребления алкоголя, чувство инородного тела, повышение температуры до 38 С, озноб, головокружение.

При осмотре в области ануса определяется опухолевидное образование в виде " розочки'" багрово-синюшного цвета, состоящее из четырех узлов, в центре него- образование из трех узлов. При пальпации узлы плотные, невправимые, болезненные.

Задания.

I. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Составьте набор инструментов для проведения пресакральной новокаиновой блокады.

Эталон ответа.

1. Диагноз. Острый тромбофлебит геморроидапьных узлов. Ущемление внутренних геморроидальных узлов.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного на боли в области ануса, осмотра и пальпации области ануса. Данное состояние опасно осложнениями, связанными с некрозом слизистой прямой кишки. Тромбоз геморроидальных вен может сопровождаться интоксикацией, пиелофлебитом, абсцессом печени.

 

Учитывая возможность вторичного геморроя, который является следствием заболевания серд-ца(недостаточность кровообращения III степени),цирроза печени (нарушение портального кровообраще­ния) или опухолей брюшной полости и малого таза (нарушение кровотока в нижней полой вене), необходи­мо дообследование:

а) аускультация сердца, легких; перкусия легких с целью выявления возможного плеврита; осмотр нижних конечностей для исключения или подтверждения факта их отеков,

б) осмотр передней брюшной стенки позволит выявить варикозно расширенные подкожные вены око­лопупочной области в виде " головы медузы". Из анамнеза надлежит выяснить, не было ли кровоте­чений из расширенных вен пищевода;

в) производят пальпацию органов брюшной полости, возможны увеличение печени и селезенки, а так­же опухолевые образования, асцит.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи

Больному с тромбофлебитом геморроидальных вен необходимо придать позу " лягушки", таз припод­нимается выше туловища подкладыванием подушки под ягодицы.

Обильно смазав геморроидальные узлы вазелином или любым органическим жиром, фельдшер осто­рожно на высоте вдоха больного вправляет их в просвет прямой кишки. Первоначально вправляют, как бы вворачивают внутрь, ущемленные внутренние геморроидальные узлы. Совершать эту процедуру с усилием нельзя, т.к. возможны разрывы узлов, еще большее ущемление их с последующим некрозом, а самое глав­ное, такие грозные осложнения, как пиелофлебит и абсцесс печени.

При неудавшемся вправлении к воспаленным наружным и выпавшим ущемившимся внутренним ге­морроидальным узлам прикладывают стерильную салфетку, обильно смазанную мазью (фурациллиновой или мазью А.В. Вишневского), повязка фиксируется.

Лекарственая терапия включает анальгетики (анальгин 50% 2 мл в/м), десенсибилизирующие (димед­рол 0, 1% 1 мл в/м), антикоагулянты(гепарин 5000ед в/в), сульфаниламиды (бутадион 0, 15 г внутрь), анти­биотики (кефзол 1г в/м).

Вне зависимости от того, вправлены ли геморроидальные узлы или нет, больной эвакуируется санитар­ным транспортом в хирургическое отделение ЦРБ в указанном выше положении.

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №82

В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во время дефекации и сохраняющиеся еще длительное время после нее. В кале- алая кровь. При осмотре в гинекологическом кресле после разведения ягодиц видна трещина на 6 часах, располагающаяся на переходной складке.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Подготовьте к работе ректоскоп.

Эталон ответа

1. Диагноз: Трещина прямой кишки.

Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличия крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.

Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование.

Можно произвести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер надевает перчатку, указатель­ный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больной, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет ус­тановить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальпировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличении геморроидаль­ных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается на­личие опухоли в просвете прямой кишки.

Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом больного в верти­кальное положение, " сидя на пальце".

Осложнением трещин прямой кишки является пектеноз заднего прохода и парапроктит.

Пектенозом обозначается возникающее на почве анальных трещин подкожное фиброзное кольцо, су­живающее заднепроходный канал. Вторым осложнением анальных трещин является острый парапроктит, точнее, задний перианальный абсцесс, на почве которого под основанием трещины может возникнуть под­кожный прямокишечный свищ.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Фельдшер выписывает больной направление к хирургу в поликлиническое отделение, ЦРБ. Накануне вечером и утром в день явки к хирургу больной рекомендуют произвести по две очиститель­ные клизмы в объеме 2-3 л каждая.

4. Диагностическая и лечебная программа.

Диагностическая программа:

1. В поликлинике ЦРБ хирург осматривает больную ректальным зеркалом в коленно-локтевом положе­нии, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анально­го канала, которые внешне напоминают каллезные " старые" трещины. Обязательным является цито­логическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины.

2. Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию.

3. Кроме того, больная получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам.

Лечебная программа:

"Свежие," недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению, напротив, хронические трещины необходимо оперировать. В поликлинике рекомендуется следующая терапия.

1. Утром производится очистительная клизма. Два раза в день назначаются теплые сидячие ванны (35-36° С) продолжительностью 15-20мин -утром после дефекации и вечером перед сном. Тотчас после ванны больной должен вставить себе в прямую кишку болеутоляющие свечи с новокаином, в случае кровотечения свечи содержат адреналин, красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболе­вания следует назначить 2 раза в день - утром и вечером.

2. При резко выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера для усиления обезболивающего эф­фекта рекомендуется применять, кроме свечей, смазывание анального отверстия 2-3 раза в день цинк- новокаиновой пастой.

3. Большую роль играет соблюдение постельного режима.

4. Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула.Это применение овощей, обязательно свек­лы, черного хлеба, чернослива, кураги, слабительных несолевых средств, можно применять по 1 сто­ловой ложке вазелиновое масло 3 раза в день.

Подобное лечение "свежих" анальных трещин продолжается 4 недели и обычно бывает эффективным. В случае безрезультатности консервативного лечения или " старых" каллезных трещин показано хирур­гическое лечение:

1. После проведения пресакральной блокады проводят девульсию — насильственное растяжение сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для заживления трещины. Кро­ме того, рекомендуют при проведении этой процедуры растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы надорвать слизистую дна трещины, что ускоряет грануляцию и эпителизацию её.

2. Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее (совкаин, фенол, спирт, миндальное масло). Обезболивание достигается на срок до 30 дней. Трещина заживает за это время.

3. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. АН.Рыжих пред­лагает операцию дополнять дозированной сфинктеротомией.

В послеоперационный период показаны:

1. Покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках.

2. Бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 суток.

3. Для задержки стула применяют в течение 5 дней по 8 капель опия 2-3 раза в день.

4. На 6 сутки назначают масляные слабительные: вазелиновое, касторовое масло.

5. После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом калия.

6. Дома после выписки больной:

а) пользуется ректальными свечами, чередует через день масляные микроклизмы (подсолнечное мас-

ло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 столовая ложка рубленой ромашки на 1 стакан " крутого кипятка"),

б) диета должна содержать овощные блюда,

в) сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать,

г) исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение Зх месяцев. В случае " сидячей" работы необхо-

дим комплекс физических упражнений, предупреждающий избыточное кровенаполнение органов малого таза.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 225; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!