ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ПРЕПАРАТА
ДЗО ВО
Бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Вологодской области
«Череповецкий медицинский колледж имени Н.И.Амосова"
Учебная
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Курс: «Хирургия»
Отделение: «Лечебное дело»
Курс _____, группа:_______
Студента(ки):____________________________
(ФИО полностью)
Преподаватель:___________________________
Оценка:
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дата и время поступления_________ Дата и время выписки_______________
Отделение _____Переведен в отделение_____ Проведено койко-дней_______
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови:__________________ Резус-принадлежность________________
Побочные действия лекарств (непереносимость)_________________________
Наименование препаратов, характер побочных действий
1.Фамилия, имя, отчество____________________________________________
__________________________________________2.Пол___________________
3.Возраст______(полных лет, для детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней)
4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)________________
__________________________________________________________________
Вписать адрес, указав для приезжих- область, район, пункт,
__________________________________________________________________
адрес родственников и № телефона
5.Место работы, профессия или должность и № телефона_________________
__________________________________________________________________
для учащихся-место учебы; для детей-название детского учреждения, школы
|
|
|
__________________________________________________________________
для инвалидов- род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет (подчеркнуть)
6.Кем напрвлен больной_____________________________________________
Наименование лечебного учреждения
7.Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_________
8.Диагноз направившего учреждения__________________________________
9.Диагноз при поступлении___________________________________________
10.Диагноз клинический_____________________________________________
11.Дата установления________________________________________________
1. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
-Боль- (локализация, связь с движением, время появления и т.д., иррадиация)
-Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сонливостьЮ светобоязнь, диплопия,судороги, шум в ушах, мелькание мушек и т.д.
-Слабость, недомогание, бессонница
-Расстройство зрения, речи.
-Парезы, параличи (локализация)
-Раздражительность
-Боли в области сердца (их иррадиация), сердцебиение, одышка.
-Нарушение функции кишечника.
-Нарушение венозного оттока(отеки,усиление венозного рисунка, цианоз и т.д.)
-Гематурия.
-Другие жалобы.
2. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
-С какого времени считает себя больным (время заболевание?).
|
|
|
-Прогрессирует ли заболевание?
-Обстоятельства травмы, заболевания.
-Механизм травмы (удар, сотрясение)
-Опьянение (отрицает или нет).
-Нарушение сознания в момент травмы (не было, было до 5 мин., было до 1 часа, более 1 часа).
-«Светлый промежуток» (был, не был, неизвестно).
-Амнезия.
-Степень нарушения функций конечностей.
-Трофические расстройства.
-Парезы, параличи(когда, как быстро наступили).
-Динамика расстройства речи, зрения, мочеотделения.
-Судорожные припадки.
-Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (боли в животе, локализация, вздутие, стул).
3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
-До заболевания был здоров (болен______________________).
-В прошлом перенес (травмы, операции, острые и хронические инфекции. Сифилис. Гонорея. Профессиональные заболевания. Диабет. Эпилепсия. Психические заболевния).
-Курение. Алкоголь (хронический алкоголизм). Наркотики.
-Лекарственная неперносимость.
-Переливание крови (было, не было, осложнения).
4. ОБЬЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общее состояние:
сознание: ясное, спутанное, отсутствует
поведение: адекватное, неадекватное
настроение: спокойное, печальное, замкнутое, сердитое, пр
|
|
|
положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
рост_______вес_______должный вес_______температура_________________
Состояние кожи и слизистых:
-тургор, влажность__________________________________________________
-цвет кожи_________________________________________________________
-дефекты(пролежни): Да Нет
Костно-мышечная система:
· Костная система (боли, крепитация, патологическая подвижность, деформация):
-пальпация ключицы
-пальпация ребер
-пальпация костей таза
-пальпация конечностей
· Пальпация периферических артерий поврежденной конечности (на руке, на стопе, в подколенной ямке)
· Температура кожи стоп (кистей)
· Пульс на бедренных артериях (при переломе костей таза)
· Обьем активных движений
· Сила мышц (по пятибалльной системе).
Дыхательная система:
-число дыхательных движений________________________________________
-дыхание глубокое Да Нет
-дыхание ритмичное Да Нет
-характер одышки Да Нет
экспираторная, инспираторная, смешанная (подчеркнуть)
· Экскурсия грудной клетки:
|
|
|
-симметричность Да Нет
-кашель Да Нет
-мокрота Да Нет
-характер мокроты: гнойная, серозная, кровянистая, пенистая, смешанная (подчеркнуть)
· Обьем грудной клетки:
· Сердечно-сосудистая система:
РS (характер пульса)_________________________________________________
АД________________________________________________________________
-границы сердца____________________________________________________
-тоны сердца_______________________________________________________
Желудочно-кишечный тракт:
-аппетит: нормальный, снижен, повышен, отсутствует подчеркнуть)
-глотание: нормальное, затрудненное (подчеркнуть)
-сьемные протезы: Да Нет
-язык (цвет, влажность, налеты), полость рта, зев, зубы
-живот (форма, участие в дыхании и т. д.), пупочное кольцо, паховые области (грыжи?), болезненность при пальпации)
-печеночная тупость
-укорочение перкуторного звука в отлогих местах
-кишечные шумы
-симптомы раздражения брюшины, напряжение брюшных мышц
-пульсация на бедренных артериях (обязательно при тупых травмах живота)
-диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота (подчеркнуть)
-рвота
-стул
-живот
Мочевыделительная система:
-мочеиспускание (подчеркнуть): нормальное, болезненное, затрудненное, недержание, неудержание, отсутствие
-цвет мочи (подчеркнуть): обычная, мутная, кровянистая(гематурия), темно-коричневая, и пр.
-отеки: Да Нет локализация____________________________
-почки (подчеркнуть): пальпируются, нет, симптом Пастернацкого
Эндокринная система:
-характер оволосения Муж. Жен.
-распределение подкожно-жировой клетчатки Муж. Жен.
-щитовидная железа (форма, размер, консистенция):_____________________
-признаки акромегалии: Да Нет
Нервная система:
-сон: нормальный, бессонница, беспокойный
-тремор
-нарушение походки
-параличи, парезы
-кровь из уха
-симптом очков
Кровоизлияния в области сосцевидного отростка
-позвоночник (деформация, боль при нагрузке, пальпации)
-нарушение функции ЧМН:
· Состояние психики
-память
-ориентировка в обстановке
-контакт с окружающими и медперсоналом
-поведение общительность, сдержанность, беспокойство, раздражительность и т. д.)
МЕСТНЫЙ СТАТУС
(описание больного органа, системы, подробно)
6. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ:
7. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ:
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
Ф.И.О.____________________________________________________________
Диагноз___________________________________________________________
№ палаты________№ истории болезни___________отделение_____________
Режим__________________Диета______________________________________
| Лекарственные средства | Дата назначения | Дата отмены | Анализы | Дата назначения | Дата отмены |
ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ПРЕПАРАТА
1.Характеристика препарата:
Название____________________ К какой группе относится________________
Фармокологическое действие-
Показания к применению-
Противопоказания-
Побочные эффекты__________________Способ применения__________________________
Доза (назначенная пациенту);
высшая разовая_________ суточная_______курсовая_____________________
Признаки передозировки-
Помощь при передозировке-
2.Оценка эффективности действия препарата (у вашего пациента):
| Категория | Сутки
 Мы поможем в написании ваших работ! | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||