VIII. Самостоятельная работа студентов
Задание №1
Определите возможные межостистые промежутки для безопасного выполнения пункции субарахноидального пространства.
Задание №2
Разработайте тактику интенсивной терапии при случайном внутрисосудистом введении МА.
IX. Клинические задачи:
Задача №1
Мужчина, 32 лет, с привычным вывихом правого плеча доставлен в операционную для пластики капсулы плечевого сустава. Сопутствующих заболеваний нет. Больной предпочел регионарную анестезию. Анестезиолог решил провести блокаду плечевого сплетения из межлестничного доступа, использовав для этого 2% раствор лидокаина с адреналином в разведении 1 : 200 000. Применяли методику выявления парестезии. Возникла кратковременная парестезия на плече. После введения 15 мл раствора анестетика больной стал беспокойным и возбужденным, пожаловался на затрудненное дыхание. Сразу после этого развилось апноэ и пациент потерял сознание.
Каков предварительный диагноз? Каковы ожидаемые гемодинамические эффекты? Какие меры следует предпринять немедленно?
Задача №2
Анестезиолог выполнил позадилодыжечный блок пациенту, которому предстоит ампутация I пальца стопы по поводу большой незаживающей язвы. Блок выполнен безупречно, однако, в момент выполнения разреза пациент внезапно вскрикивает.
С чем связана неадекватность анестезии? Какие меры следует предпринять?
Тестовый контроль:
|
|
|
1. Практически горизонтальное положение имеют остистые отростки следующих позвонков:
а) шейных и грудных;
б) шейных и поясничных;
в) двух шейных и всех грудных;
г) средних поясничных и нижних грудных*
2. Спинной мозг у взрослого заканчивается на уровне:
а) L I;
б) LII;
в) Th XII;
г)Th XI;
3. Системная токсичность МА зависит:
а) от концентрации МА в плазме крови;
б) от концентрации МА вокруг нервного ствола;
в) от осмолярности раствора;
г) все ответы верны
4. Местная токсичность МА зависит:
а) от концентрации МА в плазме крови;
б) от концентрации МА вокруг нервного ствола;
в) от осмолярности раствора;
г) все верно.
5. Продолжительность действия МА:
а) увеличивается при добавлении вазоконстриктора к раствору МА;
б) длительнее у МА эфирной группы;
в) длительнее у МА амидной группы;
г) снижается при плохой васкуляризации ткани;
6. Начало действия МА:
а) наступает быстрее при увеличении концентрации ионизированной (гидрофильной) фракции;
б) наступает быстрее при увеличении концентрации ненизированной (липофильной) фракции;
в) скорость наступления эффекта не зависит от степени ионизации МА;
г) наступает быстрее при увеличении концентрации МА
|
|
|
7. Мощность МА зависит:
а) от жирорастворимости;
б) от количества атомов углерода в молекуле;
в) от водорастворимости;
г) от дозы МА
8. К группе эфирных МА относятся:
а) кокаин;
б) лидокаин;
в) тетракаин;
г) бупивакаин
9. К группе амидных МА относятся:
а) кокаин;
б) лидокаин;
в) тетракаин;
г) бупивакаин
10. Виды местной анестезии:
а) терминальная (поверхностная);
б) инфильтрационная;
в) регионарная;
г) эндотрахеальная
Ответы:
Задача №1
Диагноз:
Резкая декомпенсация состояния больного позволяет предположить, что при инъекции в межлестничный промежуток анестетик попал не в фасциальный футляр, а в иное анатомическое пространство. Близость позвоночной артерии существенно увеличивает риск интраартериальной инъекции и быстрого попадания анестетика непосредственно в мозг. Но при этом у больного развился бы большой эпилептический припадок, чего не было в данном случае. Другими структурами, расположенными сзади от плечевого сплетения в межлестничном промежутке, являются эпидуральное и субарахноидальное пространства. Острое развитие апноэ и быстрая утрата сознания после первых жалоб с высокой вероятностью позволяют предположить инъекцию анестетика в субарахноидальное пространство.
|
|
|
Эффекты:
Рабочим диагнозом является тотальная спинномозговая анестезия, поэтому можно ожидать быстрого развития полной медикаментозной симпатэктомии с возникновением глубокой артериальной гипотонии. Доминирует тонус блуждающего нерва, что приведет к выраженной брадикардии. Апноэ будет длительным, потому что блокада произошла на уровне сегментов С3-С5.
Лечение: Нужно немедленно прекратить инъекцию анестетика. Перевести больного в положение Тренделенбурга, начать внутривенную струйную инфузию жидкости, проводить ИВЛ 100 % кислородом. Перед интубацией необходимо проводить ИВЛ через лицевую маску, потому что полноценная оксигенация имеет временной приоритет над обеспечением проходимости дыхательных путей. Если вентиляция 100 % кислородом через маску затруднена или невозможна, то следует быстро выполнить интубацию трахеи; это вполне возможно, так как нет необходимости в применении миорелаксантов и гипнотиков. Кроме того, следует предупредить развитие симпатической блокады: вводят холиноблокатор в ваголитических дозах (атропин 2-3 мг) и вазопрессор, например эфедрин, 10-25 мг. Если брадикардия и артериальная гипотония не разрешаются сразу, то необходимо ввести 10-100 мкг адреналина
|
|
|
Задача №2
рН местных тканей, окружающих инфицированный большой палец, вероятно меньше 7.4. Большинство анестетиков, введенных в эту область, остается в ионизированной форме; они не способны проникнуть через нейрональную мембрану. Необходимо проведение более проксимального периферического нервного блока или спинальной анестезии.
Тестовый контроль:
1 – г;
2 – а;
3 – а;
4 – б;
5 – а,в;
6 – б;
7 – а, б;
8 – а, в;
9 – б, г;
10 – а.б,в.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 97; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!