МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (STATUS LOCALIS)
ФГБОУ ВО Уральский Государственный Медицинский Университет
Министерство здравоохранения РФ
Кафедра общей хирургии
Учебная история болезни
Исполнитель: Матвеев А.В.
студент группы ОП-302
Руководитель: ассистент Бернецян Арутюн Бегларович
г. Екатеринбург
2018
СХЕМА УЧЕБНОЙ ТИПОВОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
1. Расспрос больного.
Общие сведения (паспортные данные)
1. Ф.И.О.: Хмарук Людмила Михайловна
2. Возраст: 10.03.1943 (74 года) Пол: женский
3.Национальность: русская
4. Место работы, на пенсии, инвалидность (группа и причина): пенсионерка
5. Занимаемая должность (если работает): не работает
6. Дата поступления в клинику (при неотложной госпитализации - часы и минуты): 01.02.18, госпитализация неотложная – 00:20
7. Диагноз направившего лечебного учреждения: камни с острым холециститом
8. Диагноз при поступлении в данное лечебное учреждение: флегмонозный калькулезный холецистит
2. Жалобы (на момент поступления)
Острая режущая боль в правом подреберье, высокая температура тела, жар
3. Жалобы (на момент начала курации)
Острые боли в правом подреберье ноющего характера средней интенсивности, общая слабость, повышение температуры тела в вечернее время
4. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больной с 2000 года, когда впервые возник приступ острой боли в правом подреберье. Был поставлен диагноз - острый холецистит. До настоящего времени больного 4 раза госпитализировали в связи с обострением заболевания. В 2008 году по результатам УЗИ был поставлен диагноз желчнокаменной болезни. Лечили консервативно. Через несколько дней от начала приступа, под действием лечения, боли стихли.
|
|
|
Начало настоящего приступа острое. 31.01.2018 больная почувствовала резкую интенсивную боль в правом подреберье, с иррадиацией в поясничную область, появившуюся через несколько часов после приема жирной пищи. Рвота не приносила облегчения. Самостоятельно пыталась купировать боль приемом «Ношпы» - без эффекта. Через 16 часов от начала приступа больная был госпитализирована по скорой медицинской помощи в ГКБ №40.
5. Дополнительный расспрос:
Изменения самочувствия, состояния нервной системы, кожи и опорно-двигательного аппарата, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, выделительной системы – не наблюдались.
6. История жизни больного (anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: родилась в 1943 году в Свердловске, в семье служащего, первый ребенок, доношенный. Росла и развивалась, не отставая от сверстников.
На момент рождения оба родителя были здоровы. Аллергические заболевания, венерические, туберкулез, психические нарушения отрицает
|
|
|
Образование: среднее специальное.
Семейно-половой анамнез: Замужем с 1965 года, двое детей.
Трудовой анамнез: Начала работать в 20 лет.
Профессиональные вредности: не отмечает.
Бытовой анамнез: Проживает в кирпичном доме в двухкомнатной квартире площадью 49 м², с мужем. Имеет раздельный санузел, централизованное водоснабжение; в зонах экологических бедствий не пребывал.
Питание: регулярное, 3 раза в день, разнообразное, среднекаллорийное. Имеются пристрастия к соленой, жирной пище.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотические препараты не употребляет.
Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия с 2002 года.
В детстве перенесла ОРВИ, ветряную оспу.
Перенесенные операции: тонзилэктомия 1973г., аппендэктомия 1977г.
Венерические болезни, желтуху отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.
Аллергический анамнез: не отягощен. Непереносимость к лекарственным препаратам и пищевую аллергию отрицает.
Страховой анамнез: за последний календарный год больничный лист по данному заболеванию не брал.
Наследственность: мать умерла в 80 года (страдала желчнокаменной болезнью). Отец умер в 67 лет от рака.
|
|
|
ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр больного
Внешний вид соответствует паспортному возрасту и полу.
Общее состояние больной: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: пассивное.
Голова среднего размера, правильной формы; лицо округлой формы, выражение лица спокойное; глаза, нос, ушные раковины, рот без особенностей.
Шея средней длины обычной формы; щитовидная железа не пальпируется. Соотношение размеров грудной клетки пропорциональная; молочные железы – правая железа больше левой и на ней проявляется болезненность при пальпации.
Грудная клетка пропорциональная, средней длины, соотношение переднее-заднего размера к поперечному 0,6
Размер живота – большой, значительно выступает над грудной клеткой. Соотношение 2:1
Конечности по отношению к туловищу пропорциональные.
Телосложение правильное, конституция нормостеническая;
Кожа и ее дериваты: бледно – смуглого цвета; влажность нормальная; эластичность нормальная; температура на ощупь нормальная; ногти: неизмененной формы, розовой окраски; продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей не имеется; волосы густые, черного цвета, при проведении рукой не выпадывают;
|
|
|
Видимые слизистые бледного цвета, без высыпаний
Развитие подкожно-жировой клетчатки усиленное.
Лимфатические узлы: Затылочные, шейные, подчелюстные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы: степень, пропорциональность и симметричность развития мускулатуры развита, умеренно и симметрично; тонус нормальный; болезненность при ощупывании, наличие уплотнений в мышцах не имеются;
Кости черепа, позвоночника, грудной клетки, конечностей и таза, не деформированы, болезненность при их пальпации и поколачивании отсутствует
Суставы: конфигурация суставов (плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, голеностопных) не изменена, активные и пассивные движения в них не ограничены, болезненность при пальпации отсутствует; патологических движений нет.
Термометрия:
Частота сердечных сокращений:
Артериальное давление:
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
Система дыхания:
А. Состояние верхних дыхательных путей:
Дыхание через нос не затруднено, голос нормальный. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается, носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено.
Б. Осмотр и пальпация грудной клетки:
Форма грудной клетки нормостеническая. Левая и правая половина грудной клетки симметричны. Тип дыхания - грудной, средней глубины и ритм дыхания в норме, ЧДД=15/мин. Участие в дыхании обеих половин грудной клетки. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Имеется болезненность правой молочной железы. Грудная клетка эластичная. При определении голосового дрожания в надключичных, подключичных, подмышечных, над- и межлопаточных, подлопаточных областях – не обнаружено
В) Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: над всей легочной тканью ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: все показатели в норме
Г) Аускультация легких:
Дыхание проводится по всем легочным полями, выслушивается нормальное дыхание. Над гортанью, трахеей, в месте проекции бифуркации трахеи выслушивается неизмененное бронхиальное дыхание. Дополнительные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Над симметричными участками грудной клетки бронхофония проводится одинаково.
Система кровообращения
А. Осмотр и пальпация области сердца
Деформация грудной клетки в области сердца и видимых пульсаций не обнаружено. При пальпации верхушечный толчок обнаруживается в 5 межреберье 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ширина верхушечного толчка - 2 см, сильный, высокий разлитой. Сердечный толчок не виден и пальпаторно не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья», шум трения перикарда отсутствуют.
Б. Ортоперкуссия сердца
| Границы относительной тупости сердца (от срединной линии тела, см) | ||
| Межреберье | Правая граница | Левая граница |
| V | - | 7 |
| IV | 4 | 4 |
| III | 3 | 3 |
В. Аускультация сердца
Во всех точках выслушиваются ритмичные, ясные тоны. Расщепления, раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела отсутствуют. ЧСС=72 уд/мин Сердечные шумы не выслушиваются. Видимых пульсаций артерий нет. Пульс-72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный.
Система органов пищеварения
А. Осмотр полости рта.
Язык обычной величины, бледно-розового цвета, влажный с хорошо выраженными сосочками. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно-розовой окраски, налет, высыпания, изъязвления и геморрагий отсутствуют. Миндалины не увеличены, слизистая их розового цвета, налетов и гнойных пробок нет.
Б. Исследование живота.
Живот правильной конфигурации, симметричный, средней величины, расширенные подкожные вены отсутствуют. Прямые мышцы живота и форма пупка без изменений, видимой перистальтики кишечника не наблюдается. В акте дыхания не участвует.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: брюшная стенка не напряжена, безболезненна, расхождения прямых мышц живота, наличия грыж белой линии живота не выявлено, симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные
Глубокая скользящая методическая пальпация:
- сигмовидная кишка: располагается в левой подвздошной области, мягкая, подвижная, эластичная и безболезненная.
- слепая кишка: располагается в правой подвздошной области, мягкая, подвижная, безболезненная
- червеобразный отросток не пальпируется
- ободочная кишка: восходящая и нисходящая, подвижные, безболезненные, эластичная
- поперечная ободочная кишка, подвижная, безболезненная, эластичная
- желудок: большая кривизна расположена по обе стороны от средней линии живота на 3 см выше пупка, привратник не пальпируется
- Печень и желчевыводящие пути: видимого увеличения печени и ее пульсации не выявлено, при пальпации край печени мягкой консистенции, ровный, безболезненный.
- Селезенка: видимого увеличения над ее областью нет, не пальпируется, перкуссия: длинник -8 см, поперечник -4 см.
В. Система мочеотделения. Припухлости поясничной области, выбуханий, гиперемии кожи не обнаружено. Болезненности в местах проекции почек и по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация надлобковой области безболезненна. Мочеиспускание безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный.
МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (STATUS LOCALIS)
01.02.18. В области правого подреберья имеется послеоперационный рубец, длинной 7 см. Признаков воспаления нет. Повязка сухая
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 389; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!