Обоснование клинического диагноза.
ФИО матери
Возраст
Вредные привычки
ФИО отца
Возраст
Место работы, профессия
Вредные привычки
2. Состояние здоровья матери:
соматические заболевания, эндокринная патология, гинекологические заболевания. Аллергологический анамнез
3. Акушерско-гинекологический анамнез:
какая по счету беременность и роды. Исходы предыдущих беременностей. Осложнения настоящей беременности ( гестоз, угроза прерывания, перенесенные острые заболевания, обострения хронических заболеваний, анемия беременных, гестационный пиелонефрит и т.д.).
4. Особенности течения родов:
общая продолжительность родов, I периода, I I периода. Безводный период. Осложнения во время родов ( первичная, вторичная слабость родовых сил, обвитие пуповины и т.д.). Акушерские пособия и операции при родоразрешении.
Дата родов.
Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни.
Антропометрические показатели (масса и длина тела, окружность головы и грудной клетки).
Состояние ребенка при рождении и его соматический статус (первичный осмотр врача-неонатолога)
Заключение о характере течения беременности и родов.
Диагноз (период адаптации; нарушение периода адаптации и чем он обусловлен; заболевание, которым обусловлена тяжесть состояния ребенка)
Группы риска.
План обследования.
План лечение.
7.Status praesens
|
|
|
Дата. День жизни.
Общее состояние. Поза ребенка (флексорная, расслабленная, афлексорная). Двигательная активность (повышена, снижена, удовлетворительная). Кожа (розовая, цианотичная, «мраморная», иктеричная , степень распространенности и интенсивность, эритематозная, бледная, сухая, шелушащаяся). Наличие локального цианоза. Развитие подкожно-жировой клетчатки, тургор и эластичность мягких тканей.Высыпания, петехии, телеангиэктазии, пигментные пятна, отеки, опрелости, дермографизм.
Состояние шейных, затылочных, подбородочных, подмышечных, паховых лимфоузлов.
Костно-мышечная система.
Мышечный тонус (удовлетворительный, повышен, снижен, меняющийся, асимметричный). Форма головы, размеры родничков и их состояние ( не напряжен, напряжен, западает, выбухает), состояние швов ( закрыты, открыты –размер). Наличие родовой опухоли, кефалогематомы (размер и степень напряжения). Нарушения установки стоп (варусная, вальгусная, косолапость), деформация конечностей. Тазобедренные суставы (ограничение подвижности, «разболтанность», положительный симптом щелчка или Маркса).
Органы дыхания.
Форма грудной клетки, симметричность. Характер носового дыхания (свободное, затрудненное, раздувание крыльев носа).
|
|
|
Характер крика ( громкий, слабый, стонущий, не кричит, болезненный). Характер дыхания (ритмичное, синхронное, поверхностное, аритмичное, стонущее, тахипноэ). Частота дыхания. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (РЛС). Аускультативная картина в легких (дыхание- жесткое, ослабленное, пуэрильное; его проводимость), наличие хрипов (крепитирующих, мелко-, средне-, крупнопузырчатых). Характер перкуторного звука.
Сердечно-сосудистая система.
Аускультативная картина (характер тонов- ясные, чистые, ритмичные, тахипноэ, брадипноэ, наличие шумов, их интенсивность и проводимость в точках выслушивания) Границы относительной сердечной тупости (соответствуют или не соответствуют возрастным нормам). ЧСС.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта (язык, уздечка языка, твердое и мягкое небо, зев). Форма живота. Оценка пальпации живота (мягкий, напряжен), реакция ребенка ( спокойный, беспокойный). Размеры печени и селезенки при пальпации или перкуссии. Состояние пупочной культи (сочная, сухая), пупочной ранки (сухая, чистая). Наличие и характер стула (меконий, переходный, желтый и т.д.).
Мочеполовая система.
По какому типу развиты наружные половые органы. Наличие выделений из наружных половых органов. Положение и наличие яичек в мошонке.
|
|
|
Нервная система.
Поведение ребенка ( спокойный, беспокойный, угнетен, вялый). Физиологические рефлексы периода новорожденности ( сосательный, поисковый, Моро, Бабкина, Робинсона, опоры, шага, Бауэра, защиты).
Наличие очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов, менингеальных симптомов.
При наличии у новорожденного ребенка заболевания на момент осмотра, его обоснование.
Лабораторные исследования и их трактовка( анализ крови, биохимический анализ, рентгенография грудной клетки, инструментальные исследования).
Вскармливание (метод, характер). Расчет питания на день курации.
Обоснование клинического диагноза.
На основании данных акушерского анамнеза________, или родового анамнеза_______, данных клинического осмотра______________, данных лабораторных данных_-____ . По совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных клинический диагноз:
Основной:_____________________________________________
Осложнения_____________________________________________
Сопутствующий___________________________________________.
Лечение, если проводится ребенку.
· Рекомендацииматери по уходу за новорожденным (уход за пуповинным остатком, пупочной ранкой, гигиенические ванны, прогулки на свежем воздухе, температура в помещении, режим вскармливания).
Дата добавления: 2018-05-01; просмотров: 70; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!