Метод систематической десенсибилизации
Метод систематической десенсибилизации был предложен Джозефом Вольпом. В класическом виде он проводится invivo, когда клиенту, находящемуся в состоянии релаксации, постепенно предъявляют предметы или ситуации, вызывающие у него тревогу. При этом предъявление начинают с наименее тревожащих объектов, постепенно двигаясь в иерархии вверх, пока клиент не сможет в состоянии релаксации иметь дело даже с самыми ранее тяжелыми для него объектами. При работе с травмой нереально сталкивать клиента с реальными ситуациями и объектами, поэтому чаще работа осуществляется в воображении. То есть клиент в состоянии релаксации начинает представлять себе травмирующее событие. При первых появлениях напряжения он просто возвращается к состоянию релаксации. Постепенно в воображении клиент переходит к самым травматичным воспоминаниям, [см.: Психотерапевтическая энциклопедия, 1999; Рудестам, 1990]
Наш опыт показывает, что по отношению к травме часто не удается составить иерархию травматичных представлений. Поэтому при использовании этого метода мы меняем длительность экспозиции травмирующих событий. Клиент под контролем психолога представляет их до появления первых признаков напряжения. Затем либо сам при первом появлении неприятных ощущений возвращается к состоянию релаксации, либо по команде психолога, который заметит малейшие признаки напряжения.
Рейнальдо Перес Ловелле предлагает при проведении десенсибилизации к травматичным переживаниям предлагает использовать в состоянии релаксации технику визуально-кинестетической диссоциации. [Перес Ловелле, 2001]
|
|
|
Близкими к методам систематической десенсибилизации являются, на наш взгляд, и приемы аутогенногоотреагирования и аутогенной вербализации по Луте [Психотерапевтическая энциклопедия, 1999] При
155
аутогенном реагировании пациент в состоянии аутогенной релаксации пассивно представляет зрительные образы и вербально описывает их. При аутогенной вербализации вербализация проводится без визуализации представлений.
Психотерапия с помощью движений глаз
Психотерапия с помощью движения глаз, разработанная Ф. Шапиро, базируется на гипотезе о том, что движения глаз (или другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают психологический процесс, активизирующий информационно-перерабатывающую систему. [Шапиро, 1998, с.52] «Во время процедуры ДПДГ, когда клиенту предлагается вызвать травматическое воспоминание, мы устанавливаем связь между сознанием и участком мозга, в котором хранится информация о травме. Движения глаз (либо другие альтернативные раздражители) активируют информационно-перерабатывающую систему и восстанавливают ее равновесие. С каждой новой серией движений глаз травматическая информация перемещается — причем, ускоренным образом — дальше по соответствующим нейрофизиологическим путям, пока не достигается положительное разрешение этой информации. Так, например, это положительное разрешение может возникнуть, когда травматическая информация, хранившаяся прежде изолированно, вступает в соприкосновение с недавно приобретенной адаптивной информацией...».» [Шапиро, 1998, с. 52]
|
|
|
ДПДГ-пгихотерапия состоит из восьми стадии. Количество сеансов, посвященных каждой стадии, так же как и количество стадий, включенных в каждый сеанс ДПДГ, зависят от особенностей конкретного клиента. Первая стадия посвящена анализу истории болезни и планированию лечения; вторая стадия - подготовки, во время которой психотерапевт объясняет клиенту теорию ДПДГ, контекст процедуры, определяет ожидания в отношении эффекта лечения и готовит его к возможности появления беспокоящих переживаний между сеансами. Третья стадия заключается в определении цели и основных реакций клиента с использованием Шкалы субъективных единиц беспокойства и Шкалы соответствия представлений. Четвертая стадия -десенсибилизация - направлена на беспокоящие клиента эмоции, во время которой и осуществляются серии ритмичных движений глаз. Пятая стадия, стадия инсталляции, направлена на когнитивноепереструктурирование. Шестая стадия называется стадией сканирования тела, когда определяются очаги остаточных напряжений в теле. Седьмая стадия — завершения - включает обсуждение, важное для поддержания клиента в состоянии равновесия между сеансами. На восьмой стадии проводится повторЕтя оценка. [Шапиро, 1998]
|
|
|
Лишение быстрого сна
Интересно, что на какую-то связь быстрого сна и переработки травматичного опыта, хотя, быть может, отличную от постулируемой в подходе Ф. Шапиро, указывает еще один подкрепленный экспериментально, но недостаточно используемый на практике прием. Найдено, что «однократное лишение быстрого сна за ночь усиливает забывание эмоционально травмирующего материала при хорошем сохранении в памяти нейтральной информации...» [Николаева, 2003, с. 227]
Терапевтическая метафора
Использование метафор в работе с людьми, пережившими психологическую травму, может осуществляться на всех этапах и быть полезным в работе и с детьми, и со взрослыми. Часто можно использовать "собственную метафору клиента" ("оказалась у разбитого корыта" или "впереди пустота") для создания на их основе терапевтических историй. В работе со взрослыми очень хорошо в качестве терапевтической метафоры могут служить анекдоты (не только выражая проблему или ее решение, но и возвращая возможность смеяться), с детьми - сказки. Можно использовать и существующие сказки, но часто полезнее сочинять истории и сказки непосредственно для клиента. [Гордон, 1995; Миллс, Кроули, 1996]
|
|
|
Клиентцснтрированная терапия
На ранних этапах переживания травмы или в тех случаях, когда ребенок стесняется, просто когда у него может не хватать умений и слов для описания своих переживаний особенно полезной может быть клиентцентрированнаяигровая терапия и арттерапия. Наличие большого количества разнообразных игрушек может помочь выйти из состояния шока многим детям, а затем с помощью игры дети, убедившись в безопасности обстановки и принятии их терапевтом, могут выразить свои переживания. При этом, видимо, подобные формы клиентцентрированной терапии могут быть эффективны и в работе с подростками, хотя, конечно, вряд ли при этом следует в кабинете размещать так много игрушек, а скорее — материалы для рисования и лепки - и рассчитывать надо на то, что это будет в значительно большей степени вербальная терапия как со взрослыми[Дорфман, 1997]
При работе со смертью близких,
как уже говорилось, мы используем часто странное сочетание методов роджсрсианскойнедирективной терапии (перефразирование, паузы, вербальное отражение эмоций), опережающее информирование (говорим о том, что могут испытывать люди в ситуации горя, что с ними будет происходить), релаксационные методы, специальные упражнения. На отдаленных этапах обсуждаются проблемы, связанные не столько с горем, сколько изменениями в результате смерти близкого социальной ситуации клиента. В случае осложнений процесса переживания горя могут использоваться разные методы. Часто бывает нужно снять травматичные образы, дать возможность завершить какие-то незавершенные из-за смерти дела и поработать с чувством вины (часто - высказать то, что не успел, и попросить прощение и получить его - естественно, в плане воображения), иногда - с чувством обиды, а также убедиться в том, что не лишился испытывать позитивные чувства, получить доступ к своим позитивным воспоминаниям и ресурсным переживаниям. Также клиенту бывает иногда необходимо понять, как будет трансформироваться его чувство острой боли и горя и чем это оптимально может завершиться (переход от горя к печали). В подобной работе могут быть очень полезны приемы гештальттерапии ("работа с пустым стулом", например). Мы довольно часто используем разработанную и многократно применявшуюся нами технику работы со смертью близких. (Отметим, что обычно мы используем ее спустя как минимум несколько месяцев после момента смерти.Однако в случаях масштабных событий, где горе переживают многие (во время войны, например) нам доводилось применять этот метод уже через полтора месяца после события, и пациенты были готовы к его применению.) В этой технике мы использовали как некоторые элементы НЛП (якоря, извлечение ресурсов, работа с будущим),
так и трансовые элементы.
Работа со смертью близких
При проведении этой техники важно не останавливаться. Даже если пациент плачет, задача психолога -довести работу до конца. Только в этом случае достигается терапевтический эффект. (Однако психолог может разбить эту технику на ряд этапов и посвятить им несколько сессий, но при этом уже проводя ее не в воображаемом плане, а ближе к манере гештальттерапии, например, используя приемы работы с "пустым стулом".)
1. В случае наличия травмирующих образов, связанных с умершим, проводится техника "стирания",
при этим травматический образ заменяется на любимую фотографию с изображением этого
человека.
Далее психоюг предлагает клиенту:
2. Представьте себе его (умершего) сейчас как живого, как будто он сейчас находится перед вами.
Скажите ему, что вы его любите, скажите, как вам его не хватает. (Психолог обязательно
оговаривает, чтобы клиент говорил вслух, хотя бы шопотом или просто шевеля губами. Благодаря
этому мы можем убедиться, что клиент действительно обращается прямо, говоря во втором лице, а
не повторяя вновь и вновь про себя, говоря об умершем в третьем лице: "Мне его не хватает". С
другой стороны, это помогает психологу своевременно переходить к следующему этапу.)
3. Если есть что-то, что вы не успели сказать ему при жизни - скажите сейчас. Если вы хотите
попросигь у него за что-то прощение - попросите сейчас. (Ждете, пока клиент говорит.) Л теперь -
вы ведь прекрасно его знаете, помните его голос - представьте себе, что он вам отвечает. (Очень
часто клиенты говорят то, что представляют-обычно, слова утешения, прощения.)
4. А теперь представьте, что он протягивает вам руку, и в своей руке протягивает вам свою любовь,
заботу, поддержку, дружбу, силу... (перечень определяется тем, в каких отношениях были эти
люди). Протяните руку и возьмите его любовь, заботу, поддержку... (повторяется тот же набор
слов, иногда можно приподнять руку клиента, как бы протягивая се) и поместите ее в себя, туда,
где вы хотите всегда чувствовать его любовь, заботу... (тот же набор слов.Эти слова произносятся
с одинаковыми интонациями и в дальнейшем послужат якорем-ресурсом)).
5. (Резко меняется тон голоса, как будто вы переходите совсем к другому упражнению). Бывало ли у
вас раньше, что кто-то из близких, друзей уезжал надолго, быть может, навсегда? Может, вы сами
уезжалг'" Помните, как вам их не хватало? Было грустно? Не так больно, но грустно, не хватало?
(ти слова могут сопровождаться прикосновением-якоренисм и интонациями предыдущего якоря).
6. (Снова смена тона голоса). Л теперь опять представьте себе его как живого. Попрощайтесь с ним и
дайте ему уйти, не держите его. Представьте себе, как он уходит вдаль, в прошлое, унося с собой
вашу боль, и оставляя вам свою любовь, заботу, грусть, поддержку, ошушение, что не хватает,
печаль, любовь... (Многократно повторяются первый и второй наборы слов евперемешку с
прикосновением-якорем). Он уходит все дальше, между вами дымка времени, и он уносит вашу
боль, оставляя любовь, поддржку. Печаль, любовь, грусть и т. д. (Во многих религиях, сказках,
мифах разных народов часто звучит тема того, что умершему "плохо", если его удерживают, тем
самым человек, "отпуская" его, как бы подсознательно старается сделать что-то хорошее для него.
)
7. (Снова резкая смена топа.) А теперь представьте себя через пять лет, каким вы хотите стать, каким
вы себе понравитесь. Во что вы одеты там, через пять лет? Какая у вас прическа? (С помощью
подобных вопросов мы помогаем визуализации образа.) Там, через пять лет, вы работаете? Кем?
Вам нравится? Учитесь? На кого? У вас есть семья? Дети? (То есть задаем вопросы. Которые могут
помочь человеку начать планировать свое будущее, думать о нем. Вопросы задаются в
соответствии с тем, что мы знаем о клиенте. ) И там, через пять лет, вы же вспоминаете его
(умершего)? Вам ведь приятно его вспоминать? Посмотрите, может быть, вы рассказываете о нем
своему сыну (другу, родным и т. д.)? Посмотрите, быть может, вы вспоминаете что-то хорошее,
веселое'.1 Может, забавное? Он любил шутить? (Обычно на этом этапе клиенты начинают
рассказывать какие-то истории, эпизоды, получив, таким образом, доступ к хорошим ресурсным
воспоминаниям.)
На этом выполнение техники может быть завершено. Очень часто она способствует возвращению процесса переживания горя в "нормальное" русло и даже некоторому ускорению его.
Логотерапия
Травмирующее событие, особенно длительное пребывние в травмирующей ситуации или смерть близкого человека часто ведут кутратусмысла жизни. И одна из задач психолога - помочь клиенту найти для себя смысл жить дальше. Мы снова подчеркиваем, что важно не столько найти смысл случившегося, сколько - смысл того, чтобы жить после случившегося. «...Смысл должен быть найдет и не может быть дан...» [Франкл, 1990, с. 297.] Об этом надо помнить психологу, чтобы удержаться от попыток даже косвенного навязывания клиенту собственных представлений и собственных смыслов.В. Франкл, соновоположниклоготерапии, предлагает выделять три группы ценностей - ценности творчества, ценности переживания и ценности
161
отношения. Он указывает, что «жизнь никогда не перестает иметь смысл, потому что даже человек, который лишен ценостей творчества и переживания, все еще имебет смысл своей жизни, ждущий осуществления, - смысл, содержащийся в праве пройти через страдание, не сгибаясь». [Франкл, 1990, с.ЗОО] К сожалению, иногда человеку легче найти смысл и выжить в самой тяжелой ситуации, чем после нее.
Логотерапия — «оптимистическое отношение к жизни, потому что она учит тому, что нет трагических и негативных аспектов, которые не могли бы посредством занимаемого по отношению к ним позиции быть превращены в позитивные достижения». [Франкл, 1990, с. 302]
Методы решения проблем
Важное место в работе с людьми, пережившими психологическую травму, здолхсна занимать работа над решением проблем. Ведь после травмирующего события многие из них оказались в ситуации, когда им надо заново выстраивать свою жизнь в совершенно новой обстановки, вновойсоциальной ситуации. Мы обнаружили, что нередко подавленность и депрессия вызваны не самим стрессовым событием, а сложившейся в дальнейшем ситуации, проблемами, которые клиент не может решить. Причем не может часто не потому, что они неразрешимы, а потому, что просто не умеет ставить цели и решать проблемы. Отсутствие нормального жилья, работы, денег является для ьлиента куда более актуальной проблемой, чем то, через что он прошел в прошлом. И здесь действенны методы, более привычные для программ подготовки менеджеров и тренингов решения проблем, чем для методов психотерапии. Очень важно научить клиента формулировать свои цели, определять приоритеты, анализировать ситуацию, осуществлять выбор с оценкой последствий, дробить глобальные цели на подцели и этапы и т. д. Важно помочь клиенту выработать алгоритм решения проблем. [Вудкок, Фрэнсис, 1991; Кристофер, Смит, 2001; Келли, Армстронг, 2001; Робсон, 2000] Очень важно также помочь клиенту понять, что решение нынешныих проблем
162
- дело будущего, а не прошлого. Нельзя вчера решить проблему, которая существует у меня сегодня. Ожидание возвращения в "прекрасное прошлое", существовавшее до травмирующих событий, — самое неэффективное, чем может заниматься человек. Оно может помочь только тому, чтобы постоянно оставаться несчастным. «Ведь только полностью концентрируя внимание на прошлом и повернувшись спиной к настоящему, можно путешествовать по жизни, не опасаясь случайных, невольных поворотов судьбы, которые могут вдруг изменить перспективу на девяносто, а то и на все сто восемьдесят градусов, вопреки вашей воле показав вам, что настоящее — это не только неисчерпаемый источник негативных эмоций, оно может таить в себе и кое-что утешительное, не говоря уже о каких-то совершенно новых позитивных возможностях.» [Вацлавик, 1989, с.24]
Помощь помогающим
Сейчас стало довольно модно говорить о проблемах «выгорания» психологов, о «вторичной травматизации» психологов и психотерапевтов, о необходимости оказывать помощь помогающим.«Вторичная травма — это изменения во внутреннем опыте терапевта, которые возникают в результате его эмпатической вовлеченности в отношения с клиентом, переживающим травматическое: состояние.» [Конфликт и травма, 2002, с. 71] Иногда даже всерьез утверждается, что «специалист не может избежать вторичной травмы, так как для того, чтобы помочь клиенту, мы должны сопереживать его страданию, а это сопереживание создает условия для вторичной травматизации.Ещё одним важным фактором вторичной травматизации является невозможность быстрых изменений. Сталкиваясь с человеком, переживающим невыносимые страдания, специалист испытывает огромное желание как можно скорее облегчить его боль. Когда это не получается, возникает чувство разочарования и собственного бессилия, что усиливает разрушительное действие вторичной травмы.» [Конфликт и травма, 2002, с.71]
Нельзя не согласиться с тем, что это серьезная проблема, которая, однако, на наш взгляд, вызвана прежде всего проблемой недостаточного профессионализма тех, кто начинает оказывать психологическую помощь людям, пережившим психологическую травму. Если психолог не может
165
своевременно заметить признаки травматизацип у себя и снять их, это говорит о том, что он не может помочь справиться с ними и пациентам. Чаще всего это связано именно с недостатком реальных знаний о процессе развития травмы и отсутствием простейших навыков, скажем, «стирания» тех образов, которые естественно возникают у терапевта под влиянием рассказов клиента при хорошем эмпагическом раппорте в процессе сеанса терапии. Часто это бывает в тех случаях, когда психологи отрицают необходимость наличия чисто технических приемов и методов, на собственном опыте убеждаясь в том, что без этих приемов работа с травмой малоэффективна.
Знание природы и особенностей развития психологической травмы, умение избавляться от травмирующих образов, владение навыками релаксации, владение информацией о проблеме, умение ставить цели и решать проблемы, а также умение разделять свою личную жизнь и работу, «отключаться» от работы (которое обычно приобретается через 2-3 года работы), умение решать собственные проблемы, а также желание и готовность учиться, отношение к неудачам в работе как к обратной связи, дающей возможность для более успешных дальнейших действий, а также умение отдыхать - вот краткий перечень тех профессиональных навыков, которые помогают справляться со«вторичной травматизацией».
Таким образом, в третьей главе на основе анализа нормального процесса переживания психической травмы и возсожных осложнений )отклонений) в его протекании обоснована необходимость определения целей и методов психологической помощи людям, переживающим психическую травму, в зависимости от этапов, механизмов и закономерностей протекания процесса переживания травмы. С учетом определенных в работе этапов сформулированы цели и подобраны методы психологической помощи перенесшим травму людям.
Многие подходы и методы психотерапии, которые часто связываются с травмой, также имеют, как ни странно, весьма ограниченное применение в психологической помощи при травме. Так называемый катарсис и отреагирование негативных переживаний при повторном воспроизведении травматических переживаний в сознании не являются терапевтичными, если человек не в состоянии еще справится с этими переживаниями. Те, кто работает с людьми, пережившими в недалеком прошлом тежелое травмирующее событие, согласятся, что едва ли возвращение к травме является или должно
быть основой гуманистического подхода к ПТСР. Образы смерти у пациента не могут быть значимыми, если они по сути не усваиваются. [Forman, Havas, 1990]
Поэтому реально даже при работе со страхами, вызванными травмирующим событием, вряд ли часто могут использоваться, например, метод наводнения, при котором пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться в отсутствии пугающих негативных последствий, различные методы погружения, методы катарсиса. Если столкновение с подобной реальностью снова погружает человека в травмирующую ситуацию и слишком сильные переживания, с которыми он не в состоянии справиться, то этот метод, естественно, окажется неэффективным. Все методы катарсической психотерапии также, практически, будут иметь не психотерапевтическое, а травмирующее влияние, если человек еще не в состоянии совладать с силой этих переживаний, не может почувствовать себя в безопасности. А ведь для ПТСР и характерно отсутствие этого ощущения безопасности и ожидание неприятностей. Только в тех случаях, когда психолог предполагает наличие в прошлом каких-то травматических переживании (обычно, в детстве), о которых сам клиент уже не помнит, и которые, возможно, связаны с нынешними проблемами, используются подобные психоаналитически ориентированные методы. Как правило, это происходит спустя много лет после предполагаемой травмы. В таких случаях действительно могут быть полезны психодинамические подходы.
Психодинамичсский подход
«Выведение вытесненных событий на уровень сознания, их эмоциональное отреагирование освобождает человека от систематической амнезии, связанной с тенденцией избегать определенных негативно окрашенных воспоминаний и представлений.» [Пушкарев и др., 2000, с. 41] Здесь используются методы классического психоанализа, проективные техники, психодрама. Даже если речь идет о ранней детской травме, где действуют архаичные защиты, достижение позитивного эффекта вполне
145
ВОЗМОЖНО.
Но во многих случаях, описываемых в психодинамической литературе, мы реально часто имеем дело не с одной тяжелой травмой и ее последствиями, а цепью неблагоприятных событий, приведших к формированию негативного качества. И очень условно можно говорить о том, что нынешние особенности вызваны именно некой отдельной "травмой".
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 560; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!