Принцип конфронтации с “автоматическими мыслями”.

Предшествующая работа сделала отчетливой ту неадаптивную “логику” восприятия и мышления клиента, в следствии которой возгикают мучи­тельные душевные состояния и неадаптивное поведени­е. Теперь важно поощрять клиента вырабатывать альтернативные, более конструктивные спо­собы мыслить. С этой целью используются техники “колонок” и приемы внутреннего совладающего монолога.

Процедура заполнения “колонок” может выполняться пациентом как совместно с терапевтом, так и самостоятельно. Эта процедура предполагает заполнение специально разграфленного на несколько колонок листа.

 В первой колонке регистрируется проблемная ситу­ация,

во второй — отмечается возникшее в ситуации чувство (тре­вога, тоска, раздражение и т.д.),

в третьей колонке записываются автоматические мысли, возникшие в ситуации,

в четвертой — все соображения “за”, т.е. подтверждающие автоматические мысли (на­пример, если автоматические мысли возникли в ситуации общения и связаны с возможным отвержением и непринятием со стороны других людей, то в этой графе записываются все аргументы в поль­зу именно такого отношения, например: “ Я часто теряюсь в при­сутствии других людей”, “Проявления слабости вызывают у других людей смех и непринятие” и т.д. Когда отчетливо вербализуются все дисфункциональные мысли и их основания, клиент и терапевт пере­ходят к заполнению последней,

в пятой колонке заносят все соображения “против”, то есть опровергающие как автоматические мысли, так и соображения “за”. Эти аргументы “альтернативной логики” следует записывать в емкой, лаконичной форме. Задача кли­ента — воспроизводить эти аргументы в проблемных ситуациях. С этой целью клиента обучают навыкам внутреннего монолога.

Результатом первою этапа работы является возросшее само­понимание клиента — осознание тех автоматических мыслей, кото­рые “запускают” тяжелые эмоциональные состояния и неэффектив­ное поведение, а также способность совладать с ними. К концу данного этапа психопатологическая симптоматика, как правило, ре­дуцируется, это служит основой для перехода квто­рому этапу — проработки базисных посылок (или схем).

Отметим, что разработка терапевтических стратегий по модифи­кации глубинных когнитивных структур — это относительно недав­нее достижение КГ конца 80-х — начала 90-х годов. В литературе бО-х-70-х годов задача по видоизменению глубинных источников расстройств практически не ставилась и соответствующие процедуры не освещались. Разработка этих процедур связана с усилением инте­реса когнитивных терапевтов к личностным расстройствам .

Проработка базисных посылок реализуется с помощью ряда принципов.

Принцип выявления базисных посылок (или схем).

Задача: ознакомить пациента с понятием “схемы” - это совокупность правил, идейи убеждений (о себе, других людях, о мире в целом), которыми он осознанно или неосознанно руководствуется в жизни. С целью их выявления используются несколько техник, основные из которых — маркировка тем и техника ведения диалога, названная “пущенная низ стрела”.

“Маркировка тем” требует анализа всех материалов, накопившихся в ходе терапии — дневников, воспоминаний, сообщений на сеансе — с целью найти ответ на вопрос: “Каковы общие темы в этих данных?”

Сначала необходимо выделить темы, к которым пациент постоянно возвращался на сеансах, а затем дать ему инструкцию выявить другие темы по дневниковым материалам. Особенно ценную информацию представляет здесь материал, полученный с помощью техники колонок.

Когда темы отмаркированы, то можно составить список причинно-следственных утверждений в форме “Если..., то...”. Например, такое базисное утверждение: если я проявлю слабость (в виде головокружения, обморока и т.д.), то люди отвергнут меня”, за которым стоит базисная ценность силы” и недоверие к способности людей сострадать и сочувствовать.

Особый способ задавания вопросов, нацеленный на извлечение базисных посылок (техника “пущенной вниз стрелы”) проиллюстрирован следующим диалогом с одной из пациенток, которая была сильно огорчена разговором с подругой во время обеденного перерыва на работе. В скобках даны названия мыслительных алогизмов, содержащихся в суждениях пациентки:

Терапевт (Т): Какие мысли мелькали у тебя в голове во время обеда?

Пациентка (П): лица” игнорирует меня (селективная фокусировка, персонификация).

Т: Что это означает?

П: Я не могу ладить с людьми (Интершльнаяаттрибуция, сверхобоб­щение).

Т: Что это для тебя значит?

П: У меня никогда не будет друзей (абсолютистское предсказание).

Т: Что это означает — “не будет друзей”?

П; Что я одинока (глубинная схема).

Т; А что для тебя означает “быть одинокой”?

П: То, что я всегда буду несчастливой (начинает плакать).

Комментируя диалог, авторы замечают, что проблема данной клиентки была также связана с ее центральным убеждением: “Если люди не реагируют на меня, значит, я им не нравлюсь”. Принципиальным моментом в приводимом диалоге является появление сильной эмоциональной реакции (слез), что, по мнению Века и Фримана, является не только показателем точного попадания в ключевую базисную посылку, но и ее доступности видоизменениям.

Будучи выявленными и сформулированными, дисфункциональные базисные посылки могут подвергаться оценке с помощью экспери­ментирования или логического анализа и дальнейшей модификации. Здесь вступает в действие следующий принцип.

2. Принцип конфронтации со старыми схемами. Этот принцип может быть реализован в нескольких вариантах.

а) В форме полного переструктурирования схемы, предпола­гающего тотальное устранение старых схем и правил и построение на их месте новых. Примерами полного переструктурирования схе­мы могут служить трансформации зависимой депрессивной личности в автономную и самодостаточную или превращение пациента с параноидными личностными расстройствами в полностью доверяющего людям человека. С целью устранения старых дисфункциональных схем и построения новых используют следующие техники:

— техники выявления логических искажений в базисных посыл­ках (см. первый этап);

— специальные дневниковые техники разных видов, Например, пациента с базисной посылкой “Я беспомощен” просят постоянно вести дневник с несколькими разделами: “Работа”, “Общение”, “Ро­дительские обязанности”, “Собственные интересы”. Ежедневно в каж­дую графу заносят примеры, пусть самые незначительные, иллюстри­рующие способность человека функционировать самостоятельно. Па­циент может возвращаться к этим записям во время стрессогенных событий и неудач, когда активируется старая дисфункциональная схема.

В так называемом “дневнике предсказаний” пациенты записыва­ют, что может случиться в определенных ситуациях, если негатив­ные схемы справедливы. Позднее они могут зарегистрировать реаль­ное происшествие и сравнить его с предсказанием. Этот вид днев­никовой работы особенно показан при катастрофическом мышлении.

Наконец, третий тип дневника предполагает активный анализ со­бытий каждого дня с позиций старых и новых базисных посылок. Например, пациентка со страхом вызвать чье-либо недовольство ана­лизирует свой инцидент на работе, когда ей пришлось критиковать подчиненного за плохое качество труда. Она записывает в своем дне­внике: “Он, кажется, разозлился на меня, когда я критиковала его работу. По моей старой схеме, я бы переживала это событие как ужасное и расценивала его как признак того, что меня невозмож­но любить. Теперь я вижу, что всего лишь проявила ответственность за качество работы. Я не вижу ничего ужасного в том, что это его взбесило. Вовсе не обязательно, чтобы всем и всегда было ком­фортно со мной”. Дневники такого рода помогают построить новые адаптивные схемы, закрепить их с по­мощью соответствующего опыта и противодействовать неадаптивным базисным посылкам при переработке новых жизненных событий.

Наконец, еще один способ полной модификации схем предпо­лагает тщательный анализ их последствий — “кратскосрочных выиг­рышей и долговременных проигрышей”, имеющих место в резуль­тате неадаптивных установок. Этот анализ можно осуществлять так­же с помощью процедуры заполнения колонок.

 б) Наряду с полной, возможна частичная модификация старых схем. Этой работе соответствует метафора “обновления старого дома”. Клиническим примером может служить трансформация “схе­мы доверия” у пациента с параноидными личностными расстройства­ми; от полного недоверия ко всем людям и тотальной подозритель­ности — к доверию некоторым людям в некоторых ситуациях. Ос­новной прием, используемый для такой трансформации, — это фор­мулирование прогнозов и сличение их с результатами. Здесь исполь­зуются также приемы ролевой игры, позволяющие пациенту посмот­реть на происходящие межличностные события с позиций других людей.

в) Наконец, возможнареинтерпретация старой схемы. На­пример, пациентка с истероидным личностным расстройством может осознавать дисфункциональность потребности в любви и восхищении. Однако проявления симпатии другими людьми по-прежнему являют­ся для нее важнейшим источником удовлетворения. Тогда она вы­бирает работу воспитателем детей дошкольного возраста, которые открыто проявляют свою привязанность к ней, подкрепляяее усилия.                                                         

 3. Задачам осознания и модификации неадаптивной “жизненной: философии” соответствует и третийпринцип “оживления детс­ких переживаний”. Анализ детского материала необходим для понимания источников неадаптивных когнитивных паттернов. Воскре­шение “патогенных” ситуаций способствует лучшему осознанию жиз­ненных правил и стратегий, изменению порожденных травматическим опытом установок, а также частичному снятию ответственнос­ти и самообвинений. Основные приемы, используемые для работы с детским материалом, — техники ролевой игры и техники вообра­жения.

Следует отметить, что наряду с вышеперечисленными когнитив­ными стратегиями, на данном этапе КГ также активно используют­ся бихевиоральные процедуры: расписание разных видов занятий (“мастерства и удовольствия”), активное отслеживание и регистрация изменений, репетиции разных видов поведения (тренинг уверен­ности), техники релаксации и отвлечения, “погружение invivo”. Эти техники вооружают пациента навыками, необходимыми для освое­ния более продуктивных поведенческих стратегий и установок.

В заключение обзора сформулируем основные тенденции, кото­рые, как нам кажется, характерны для развития КГ. Первая, уже упоминавшаяся тенденция заключается в расширении сферы прило­жения и составлении “коллекции” когнитивных тем, специфичных для самых разных расстройств.

Вторая отчетливая тенденция заключается в смыкании с психо­динамическим подходом. Она проявляется, в частности, не только в повышении интереса к глубинным психологическим источникам си­туативно разворачивающегося поведения, к истории жизни пациен­та, но также и в активном использовании аналитических терминов “перенос” и “сопротивление”. Проработка этих явлений в КТ осуществляется с помощью традиционных процедур регистрации автоматических мыслей, возникших в “здесь-и-теперь” терапевтической ситуации.

(Е. Т. Соколовой "Психотерапия:Теория и практика" (Соколова, 2002), Холмогорова, Гаранян Московский психотерапевтический журнал №).

 

Арттерапия

 

Работа с образами может использоваться и при применении арттерапевтических приемов и методик. Используется арттерапия, как в первоначальном смысле с ее психоаналитической направленностью, так и возможность рисовать свои чувства, и только затем что-то озвучивать; или работать с травмирующими образами не только в воображении, но и на бумаге; возможность изображать свои страхи или объекты страхов и т д.; возможность производить какие-то изменения в рисунках - все это может эффективно использоваться в работе с травмой, так как учитывает специфику этого процесса с его правополушарным, невербальным, доминированием.

 

 

Методы релаксации

Независимо от того, какие в работе с травмой используются подходы, методы релаксации могут быть полезны, позволяя избежать или уменьшить используемую фармакотерапию. Один из наиболее известных методов — это аутогенная тренировкапо Шульцу. [Schultz, 1973] Однако в классическом виде для освоения этого метода требуется довольно много времени. Поэтому чаще психотерапевты использую ее модификацию, превращающую этот метод в гетеротрснинг,где присутствуют элементы и внушения, и самовнушения, при этом на первых порах все формулы произносит психотерапевт, а пациент их про себя лишь повторяет. Быстро осваивается пациентом, а потому удобна для использования прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону [см.: Рудестам, 1990], различные приемы медитации, а также использование записанных на пленку сеансов внушения для самостоятельных занятий клиента.

---

Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 704; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!