Нервная и эндокринная системы

Основной: У больной имеются боли в коленных суставах особенно слева, при физической нагрузке и при движении, некоторое ограничение их подвижности при сгибании, хруст при их сгибании, утренняя скованность до одного часа, что может говорить в пользу деформирующего полиостеоартроза с преимущественным поражением коленных суставов и поражением дистальных межфаланговых суставов кисти, наличие узелков Гебердена. У больной также имеется фактор риска, такой как перенапряжение нижних конечностей во время работы в колхозе.

Сопутствующий: У больной также имеются боли в шейном отделе позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом в покое и при пальпации в – паравертебральных и парастернальных точках и можно предположить остеохондроз шейного отдела позвоночника, что надо подтвердить рентгенографией позвоночного столба. Также при исследовании дыхательной системы были обнаружены такие изменения, как: ограничение подвижности нижнего края лёгких, резистентность грудной клетки – при пальпации. При перкуссии – коробочный звук над всей поверхностью лёгких.    

Астено-вегетативного синдрома: 

Частые головные боли, что может говорить в пользу остеохондроза шейного отдела позвоночника.

План обследования.

Так как при деформирующем остеоартрозе лабораторные данные не изменяются, то необходимо провести обследование больной (так как эти анализы являются обязательными) и для дифференциальной диагностики с Ревматоидным артритом. 

1. ОАК

2. ОАМ

3. RW

4. Сахар крови.

5. Коагулограмма крови

6. Ревмапроба

7. ЭКГ

8. Исследование синовиальной жидкости

9. Флюорограмма органов грудной клетки

10. Электроэнцефалографии

11. УЗИ печени, поджелудочной железы, почек

12. R-черепа

13. Билирубин крови

14. В-гликопротеиды крови

15. Электролиты крови

16. Консультация окулиста

17. Консультация невропатолога

18. Кровь на ВИЧ - инфекцию.

Результаты обследования.

ü ЭКГ от 23.02.01 г. – Ритм синусовый. Правильный. ЧСС = 69 в минуту. Эл. ось не отклонена. Изменения миокарда диффузного характера.

ü Сахар крови от 23.02.01. – 3,4 ммоль/л

ü Общий белок от 23.02.01 59.0

ü ОАК от 23.02.01 :

       Эритроциты. – 4.2 • 10¹²/л

       Гемоглобин – 120 г/л

       Цв. п. – 0.89

       Лейкоциты—8,0 • 10⁹/л

       Эозинофилы – 1%

       Нейтрофилы п/я – 2%

       Нейтрофилы с/я – 56%

       Лимфоциты – 38%

       Моноциты – 3%

       СОЭ – 17 мм/ч

ü Флюорограмма органов грудной клетки от 28.02.01:

Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Лёгочный рисунок усилён в прикорневых зонах и нижних отделах лёгочных полей. Верхние отделы лёгочных полей эмфизематозны. Корни – малоструктурны, купола диафрагмы несколько уплощены, синусы свободны, сердце расширено в поперечнике за счёт удлинения дуги левого желудочка, талия сердца сглажена, выбухает дуга аорты.

Заключение: R-данные при наличии клиники укладываются в картину эмфиземы лёгких и пневмосклероза.

ü На R -грамме черепа в двух проекциях костно-деструктивных изменений не выявлено.

ü ОАМ от 23.02.01 :

 Цвет – светло желтый

 Реакция - кислая

 Уд. Вес – 1005

 Прозр. – полн.

 Белок – не обнар.

 Вступительные кл. ( плоские) – ед./п.з.

 Лейкоциты – 5 – 6 в поле зрения

ü Коагулограмма от 23.02.01.

Фибр. +

Время кальцификации плазмы 13’

Тромботест - 4

Фибриноген – 4,25 г/л

Протромбиновый индекс – 94%

Толерантность к гепарину – 10’

ü Ревмапроба от 23.02.01.

Фарм. – отр.

йод – отр.

Клинический диагноз.

Основной:Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст.

Сопутствующий:Остеохондроз шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. Эмфизема лёгких, пневмосклероз.    

Диагноз выставляется на основании:

Сосудистого синдрома:

Основной: На боли в коленных суставах при физической нагрузке, особенно слева; хруст при их сгибании; некоторое ограничение движения в них. Отмечается поражение дистальных межфаланговых суставов, имеются узелки Гебердена, на основании чего можно выставить диагноз деформирующего полиостеоартроза с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст.

Сопутствующий: У больной также имеются боли в шейном отделе позвоночника в покое, а также при пальпации паравертебральных и парастернальных точек, что говорит в пользу остеохондроза шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. При исследовании дыхательной системы обнаружено при осмотре: ограничение подвижности нижнего края лёгких, при пальпации: грудная клетка не резистентна, при перкуссии: коробочный звук и эти данные были подтверждены флюорографией органов грудной клетки от 28.02.01. и был выставлен диагноз эмфиземы лёгких, пневмосклероз.

Дифференциальный диагноз:

Окончательный диагноз:

Основной:Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст.

Сопутствующий:Остеохондроз шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. Эмфизема лёгких, пневмосклероз.  

Диагноз выставляется на основании:

Сосудистого синдрома:

Основной: На боли в коленных суставах при физической нагрузке, особенно слева; хруст при их сгибании; некоторое ограничение движения в них. Отмечается поражение дистальных межфаланговых суставов, имеются узелки Гебердена, на основании чего можно выставить диагноз деформирующего полиостеоартроза с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст.

Сопутствующий: У больной также имеются боли в шейном отделе позвоночника в покое, а также при пальпации паравертебральных и парастернальных точек, что говорит в пользу остеохондроза шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. При исследовании дыхательной системы обнаружено при осмотре: ограничение подвижности нижнего края лёгких, при пальпации: грудная клетка не резистентна, при перкуссии: коробочный звук и эти данные были подтверждены флюорографией органов грудной клетки от 28.02.01. и был выставлен диагноз эмфиземы лёгких, пневмосклероз.

Лечение.

1. Тактическая терапия: смягчение и устранение боли, улучшение функции суставов.

2. Стратегическая: базисные средства.

ü Парацетамол по 0,2-0,4 г. Не менее1-1,5 г/д в 2-3 приёма.

ü Анальгин - таб. по 0,5 г, по 1 таб. 2-3 р/д.

ü Баралгин - по 1 таб. 2-3 р/д.

ü Реопирин - по 0,125 г.

При ночных болях:

üМетиндол по 75 - 100 внутрь или в свечах.

Базисные средства:

Хондропротекторы:

ü Румалон -амп. по 1 мл. в/м. Первая инъекция в половинной дозе-0.5 мл. Далее они вводятся по 1 мл. в/м через день. Курс-25 инъекций.

ü Мукартрин –амп. по 1 мл. В первые три дня – ежедневно в/м по 1 мл, затем в течение десяти дней по 1 мл через день, далее на протяжении трёх недель – 2 р/нед. и 1 р/нед. до завершения полного курса их 25-30 инъекций. Курсы желательно повторить дважды в год, несколько лет подряд. Один курс лечения занимает 3 – 4 месяца.

ü Артепарон –амп. по 1 мл (50 мг) В/м по 1 амп. 2 р/нед. – 8 недель, потом 2 р/месяц на протяжении четырёх месяцев. Спустя полгода цикл повторяют.

ü Цель Т –амп. по 1 мл в/м 1 р/д.

ü Траумель –1 таб. 2 р/д.

ü Артротек –0.05 1 таб. 2 р/д.

Биогенные стимуляторы:

Могут назначаться вместо хондропротекторов, хотя и с меньшим успехом, в расчёте на активацию обменных процессов в суставном хряще.

ü Экстракт алоэ –амп. по 1 мл в/м ежедневно. Курс – 30 – 50 инъекций.

ü Стекловидное тело –амп. по 2 мл, п/к, ежедневно. Курс – 25 – 30 инъекций.

Лечение биогенными стимуляторами – ми рекомендуется проводить два раза в год.

Местное лечение:

v Кортикостероиды:

Ø Гидрокортизон – вводится после аспирации в/суст. жидкости по 50 – 100 мг в крупные суставы; 25 мг в средние и по 5 – 10 мг в мелкие с интервалом в 5 – 7 дней.

Ø Кеналог по 40 мг в крупные и средние суставы и по 20 – 10 мг в мелкие суставы один раз в 3 – 4 недели.

Ø Мазь Цель Т на коленный сустав.

Ø Мазь Хондроксит

Ø Мазь Окопина

v Поливинилпирролидон в коленный сустав по 10 – 15 мл 15 % р – ра.

v Ферментные препараты: Показаниями к в/суст. введению контрикала и гордокса являются: выраженный болевой синдром и синовит. Уже однократное введение 2500 ЕД того или иного препарата быстро уменьшает боль и признаки синовита.

v Аппликации димексида.

v Компрессы с бишофитом – прогревают сустав лампой Минина – курс 12 – 14 ежедневных процедур.

v Физиотерапия:

Ø бальнеопроцедуры

§ сероводородные ванны

§ радоновые ванны

Ø токи Бернара

Ø магнитотерапия

Ø фонофорез гидрокортизона

Ø грязевые или парафиновые аппликации

v Рентгенотерапия 5 – 6 сеансов по 1 – 3 мин.

v Лечебная гимнастика.

.                                  

Лечение для данной больной:

ü Tab. Artroteci 0,05

D.T.d. № 20

S. По 1 таб. 2 р/д.

ü Tab. Traumeli 0.15

D.T.d. № 20

S. 1таб. 2 р/д .

ü Дона – 1 пакетик 1 р/д, растворив в стакане воды.

ü ГХК – по 1 капсуле 1 р/д.

ü Sol. Arteparoni 1 ml

D.T.d. № 10 in amp.

S. По 1 мл в/м.

ü Мазь Цель Т на коленный сустав.

ü Мазь Хондроксит на коленный сустав.

ü Ксефокам по 1 таб. 2 р/д.

ü Сальбутамол – аэрозоль для ингаляций; 2 –4                                                                                                       раза при первом приёме, затем по 2 вдоха каждые 4 часа.

ü Ипратропий бромид – аэрозоль для ингаляций; 3 – 5 раз в день.

Дневники курации:

6.02.01. Общее состояние больной удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в коленных суставах, а также скованность по утрам до одного часа. Также на боли в шейном отделе позвоночника. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. В сердце тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 76 в минуту. АД = 120/ 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме. Стул регулярный.

Лечение получает.

7.02.01. Общее состояние больной удовлетворительное. Сохраняются жалобы на боли в коленных суставах, на скованность по утрам. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. В сердце тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 74 в минуту. АД = 120/ 80 мм рт. ст. Стул и диурез не нарушены.

Лечение получает.

10.02.01. Общее состояние больной удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в шейном отделе позвоночника и утреннюю скованность. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. В сердце тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 77 в минуту. АД = 120/ 80 мм рт. ст. Стул и диурез регулярные.

Лечение получает.

11.02.01г. Общее состояние больной удовлетворительное. Предъявляет жалобы на утреннюю скованность, боли в шейном отделе позвоночника уменьшились. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. В сердце тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 76 в минуту. АД = 120/ 80 мм рт. Стул и диурез не нарушены.

Эпикриз.

Ххххххх Хххххх Хххххххх, 68 лет, поступила в плановом порядке по направлению врача районной больницы с диагнозом: Деформирующий остеоартроз. Больная предъявляла жалобы на боли в коленных суставах при физической нагрузке и при движении, особенно слева, утреннюю скованность до одного часа, боли в шейном отделе позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом, головные боли, головокружение, сухость во рту по утрам, снижение памяти. Страдает деформирующим остеоартрозом с 1996 года по поводу чего находилась на стационарном лечении. Во время настоящей госпитализации обнаружено: незначительное увеличение коленных суставов, хруст в них при движении, небольшое увеличение голеностопных суставов, пастозность голеней, сухость кожных покровов. При обследовании органов дыхания обнаружено: грудная клетка не резистентна, ограничение подвижности нижнего края лёгких. Паравертебральные и парастернальные точки грудного отдела болезненны при пальпации. При дополнительных методах обследования:

ЭКГ от 23.02.01 г. – Ритм синусовый. Правильный. ЧСС = 69 в минуту. Эл. ось не отклонена. Изменения миокарда диффузного характера.

Сахар крови от 23.02.01. – 3,4 ммоль/л

Общий белок от 23.02.01 59.0

ОАК от 23.02.01: Эр. – 4.2 • 10¹²/л, Гемогл. – 120 г/л, Цв. п. – 0.89, Лейк.— 8,0 • 10⁹/л,        Э. – 1%, Н. п/я – 2%, Н. с/я – 56%, Лим. – 38%, М. – 3%, СОЭ – 17 мм/ч

Флюорограмма органов грудной клетки от 28.02.01:

Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Лёгочный рисунок усилён в прикорневых зонах и нижних отделах лёгочных полей. Верхние отделы лёгочных полей эмфизематозны. Корни – малоструктурны, купола диафрагмы несколько уплощены, синусы свободны, сердце расширено в поперечнике за счёт удлинения дуги левого желудочка, талия сердца сглажена, выбухает дуга аорты.

Заключение: R-данные при наличии клиники укладываются в картину эмфиземы лёгких и пневмосклероза.

На R -грамме черепа в двух проекциях костно-деструктивных изменений не выявлено.

ОАМ от 23.02.01: Уд. Вес – 1005, Белок – не обнар., Вступительные кл. (плоские) – ед./п.з., Лейк. – 5 – 6 в поле зрения

Коагулограмма от 23.02.01.: Фибр. +, Время кальцификации плазмы 13’, Тромботест – 4, Фибриноген – 4,25 г/л, Протромб. инд. – 94%, Толер. к гепарину – 10’

Ревмапроба от 23.02.01. фарм. – отр. йод – отр.

На основании чего выставлен диагноз: Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст. Остеохондроз шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. Эмфизема лёгких, пневмосклероз.

Больной назначено лечение:

Sol. Diclophenaci 3,0 в/м.

Boltarini 50 мг 1 таб. 3 р/д после еды.

Местно: индовазин 2 р/д.

Sol. ac. Nicotinici 1% в/м по схеме.

Пирацетам 5, 0 в/в.

Пентоксифиллин 5, 0 + физ. р – р 15,0.

Преднизолон – паравертебрально на новокаине.

Кавинтон на физ. р ре.

 В настоящее время состояние больной стабильное, отмечает улучшение состояния, продолжает лечение, направлена на консультацию невропатолога и окулиста.

Рекомендации: диета, исключение переохлаждения, исключение физического перенапряжения, по возможности избегание стрессовых ситуаций, санаторно-курортное лечение.

Прогноз:

В данном случае прогноз для жизни и трудоспособности (соответственно возрасту) благоприятный.

Литература.

ü Лекционный материал Хакуновой Ж.Д

üНасонова В.А. «Клиническая ревматология» Москва 1989 г.

üСправочник практического врача под редакцией Воробьева А. И. Москва, 1998г.

ü Справочник терапевта под редакцией академика Ф.И. Комарова.

üВнутренние болезни. Книга №7 под редакцией Е. Браунвальда. Москва 1996 .

Мы поможем в написании ваших работ!