Острые гастродуоденальные кровотечения
Классификация э
I. По этиологическим признакам:1. Язвенные кр-я при:а) хр язвах желудка и двенадц кишки;б) пептических я желудочно-кишечных анастомозов;в) острых язвах:- воз-щих в результате токсичес или лекарствено воз-я на слизистую оболочку желудка или кишки;- стрессовых гастродуоденальных, возникающих после ожогов, обширных хирург операций, в остром периоде инфаркта миокарда и т.д.; - воз-щих при заб-ях внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, цирроз печени, заболевания крови и сосудов, уремия, холемия, авитаминозы); -эндокринных язвах (синдром Цоллингера-Эллисона, гиперпаратиреои-доз) 2. Неязвенные кр-я при: а) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии; б)эрозивном эзофагите; в) линейных разрывах слизистой оболочки и глубжележащих слое стенки кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса); г) эрозивном геморрагическом гастрите; д) доброкач и злокач опухолях пищевода и желудка; е) дивертикулах пищевода и двенадц кишки; ж) других редких заб-ях (болезнь Крона, васкулиты, сифилис и туберкулез желудка); з) повреждениях слизистой оболочки пищевода и желудка инородным телом, при эндоскопии и зондировании желудка; и) ложные кр-я (срыгивания проглоченной крови из носоглотки, полости рта, трахеи)
II. По локализации источника кр-я: пищеводные, желудочные, дуоденальные кровотечения III. По клиническому течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся кр-я IV. По степени тяжести кр-я (величине кровопотери): легкая, средняя, тяжелая.Около 60 % - язв желудка и двенадц кишки; остальные 40 % на другие заб-я: опухоли желудка (15—17%), эррозивный и геморрагический гастрит (10— 15%), синдром Меллори—Вейса (8—10%), синдром портальной гипертензии (7—8 %), опухоли кишечника, язвенный колит, дивертикулез и другие заб-я (7—10 %). Клиника. Обычно воз-ют внезапно на фоне обострения язвенной болезни или другого из перечисленных заб-ний. Нередко имевшиеся до этого боли в эпигастрии исчезают (симптом Бергмана). Одновременно -общие симптомы острой кровопотери — бледность видимых слизистых и кожных покровов, головокружение, шум в голове, ушах, нередко обморочное сос-е через 15—20 минут и позднее появляется кровавая рвота и мелена. Рвотные массы в виде «кофейной гущи»-медленное кровотечение( кровь реагир с кислым желуд содержимым, в рез-те чего гемоглобин прев-тся в солянокислый гематин) Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени-продолжение кр-я, появление рвоты через длительный промежуток-рецидив кр-я. При медленном и неинтенсивном кр-ии, особенно если источник его рас-ся в двенадц кишке, на фоне умеренно выраженных симптомов острой кровоп м. б. оформленный темный стул, примесь крови в кот обнаруж-ся положит реакцией Грегерсена. В случаях анамнестических кр-ний, проявляющихся меленой- провести пальцевое исследование прямой кишки.При более интенс кров-нии вследствие возбуждения излившейся кровью перистальтической деятельности кишечника-жидкий дегтеобразный стул, а при очень интенсивном кров-нии испражнения, иногда непроизвольные, имеют вид «вишневого варенья», состоят из малоизмененной крови.диагностика. фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), безусловно, является основным методом диагностики
|
|
|
|
|
|
Оценка степени тяжести кровопотери
Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери являются:
1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5-0.7.
Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).
Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).
Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК.
Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК.
Показатель кровопотери
|
|
|
Степень кровопотери
легкая
средняя
тяжелая
1. Количество эритроцитов
л - более 3,5?1012/л
с- 2,5-3,5?1012/л
т - менее 2,5?1012/л
2. Уровень гемоглобина, г/л
более 100
83-100
менее 83
3. Частота пульса в 1 минуту
до 80
80-100
выше 100
4. Систол. АД, (мм.рт.ст)
более 110
110-90
менее 90
5. Гематокритное число, %
более 30
25-30
менее 25
6. Дефицит ГО, % от
должного
до 20 %
20%-30%
более 30%
Лечение. первая врачебная - строгий постельный режим;— внутрь антациды (альмагель, фосфалугель и др.), тромбостатические препараты - гемостатическая смесь (100мл 5% аминокапроновой к-ты+ 10мг тромбина на стакан воды- по столовой ложке каждые 15 мин 2 часа)— пузырь со льдом (грелку, наполненную холодной водой) на область эпи-гастрия;- при тяжелой кровопотере: внутрь ингибиторы фибринолиза (раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 5 %-ный — 60,0 по одной столовой ложке через 15 мин в течение 2 часов; приподнять ножной конец кровати или придать положение Тренделенбурга, внутривенно 10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция, внутримышечно викасол 5 мл или дицинон 2 мл. Измерение (с регистрацией в листке наблюдения) артериального давления и частоты пульса через каждые 15—30 мин.-при колапсе: В/в 400,0полиглюкина, 400,0 плазмы и если необходимо- одногруппную кровь- немедленная госпитализация.— восполнение дефицита объема циркулирующей крови путем переливания цельной крови малых сроков хранения и гемокорректоров (плазма, раствор альбумина, эритровзвесь и др.);— подавление желудочной секреции и нейтрализация соляной кислоты желудочного сока путем применения антацидов, холинолитиков, Н2-блокаторов (циметидин, гистодил, тагамет, цинает по 0,4 г 3—4 раза в день, фамотидин — по одной таблетке один раз в сутки и др.), местная гипотермия;— назогастральная интубация для удаления желудочного содержимого, ' контроля за гемостазом и остановкой кровотечения путем введения 4 мл нор-адреналина в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, после чего зонд перекрывается на 2 ч, если это введение неэффективно — больному показано оперативное лечение;-поддерживающая терапия (сердечно-сосудистые препараты, дача кислорода, согревание конечностей и др.), очистительная клизма для удаления из кишечника излившейся и распадающейся крови.-эндоскопическая остановка (капрофер)-коагуляция (лазерная)-внутрь –100мл 5% аминокапронки+ 100мг тромбина, викасол 5мл 0,3% в/м-пленкообразующие препараты (лифузоль)Показаниями к экстренному оперативному вмешательству по поводу острых кровотечений при язве желудка или двенадцатиперстной кишки являются:— тяжелое кровотечение, когда самая интенсивная терапия в течение 6—8 часов оказывается безуспешной;— диаметр сосуда 2мм, даже прикрытые сгустком;— из каллезных язв желудка;-рубцовый стеноз 12пк в стадии декомпенсации.-Перфорация язвы. Прошивание язвы; иссечение язвы; прошивание или иссечение в сочетании с ваготомией, пилоропластикой или гастродуоденотомией; резекция желудка.
|
|
|
2. Острый абсцесс легкого.
Абсцессом легкого называют заболевание, характеризующееся образованием полости в легочной ткани, отграниченной от неповрежденных отделов пиогенной капсулой, формирующейся в процессе развития гнойного или гнилостного воспаления в ней.
Этиология Инфекция при абсцессе и пневмонии попадает в легкие разными путями:
1)Аспирационный (бронхолегочный) путь.Аспирация слизи и рвотных масс из ротовой полости и глотки при бессознательном состоянии больных, алкогольном опьянении, после наркоза. Развивается ателектаз и воспаление участка легкого, дистальнее места обтурации.
2)Обтурационные абсцессы. возникают при закупорке бронха опухолью, инородным телом, при сужении его просвета рубцом.
3)Гематогенно-эмболический путь. Развиваются при попадании инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов (септикопиемия, остеомиелит, тромбофлебит и т. д.). Мелкие сосуды тромбируются, в результате чего развивается инфаркт легкого. Пораженный участок подвергается некрозу и гнойному расплавлению.
4)Лимфогенный путь - при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.
5)Травматический путь в результате обширного повреждения легочной ткани при проникающих ранениях и закрытой травме грудной клетки.
Клиника. В клинической картине «классического» острого абсцесса -два периода: период формирования гнойной полости до прорыва ее в бронх и период после прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Больные отмечают эпизоды переохлаждения, предшествовавшую острую респираторную инфекцию, обострение хронического бронхита курильщика, а также ситуации, при которых мог реализоваться аспирационный механизм начала деструкци (операция под наркозом, эпизоды тяжелого алкогольного опьянения, эпилептические припадки, коматозные состояния и т. п.).
Первый период «классической» клинической формы острого гнойного абсцесса характеризуется острым началом с повышением температуры до 38 и более градусов, болей в груди и кашлем — сухим или с незначительным количеством мокроты. Физикально: ослабление дыхания в зоне поражения, разнокалиберные сухие и влажные хрипы. В крови -острофазовые реакции. Рентгенологически -массивная инфильтрация легочной ткани, преимущественно в пределах одного-двух сегментов или доли легкого. Первый период продолжается 7-10 дней.
Второй период -появлением неприятного запаха изо рта и большого количества гнойной мокроты (до 200—300 мл за сутки). Снижением уровня лихорадки и ее размахов, улучшением общего состояния больного. Рентгенологически -полость деструкции с горизонтальным уровнем жидкости на фоне убывающей инфильтрации легочной ткани.
Бактериологические оказывают влияние на выбор оптимального объема этиотропной терапии. Обязательно мокроту на туберкулез, грибковой флоры.
Обязательно бронхоскопию, позволяющую исключить опухолевую природу процесса, провести забор материала для бактериологического и цитологического исследования.
Лечение: 1. Максимально полное опорожнение полостей, с гнойным отделяемым.2. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. 3. Общее лечение, направленное на устранение интоксикации, коррекцию всех видов обмена, стимуляцию защитных реакций организма. При неблагоприятном течении гангрены легкого такое лечение является подготовительным этапом перед радикальной операцией, для благоприятного исхода которой общее лечение имеет чрезвычайно важное значение.
Полноценная неинвазивная санация легочных гнойников должна предусматривать:
1. Медикаментозное воздействие на слизистую бронхов для уменьшения отека и устранения бронхоспазма (эуфилин, теофедрин, бронхолитин). 2. Разжижение вязкой мокроты (отхаркивающие средства, в том числе растительного происхождения — отвары термопсиса, фиалки трехцветной и др.). протеолитических ферментов (террилитин, терридеказа; трипсин, химотрипсин, РНК-азу), ацетилцистеина.
3. Обязательное сочетание перечисленных мероприятий с настойчивым постуральным дренажом, с приданием больному такого положения, при котором нижняя точка гнойной полости является устьем дренирующего бронха.
Если санация гнойника при настойчивом проведении указанных мероприятий оказалась малоэффективной (о чем свидетельствует сохранение большого количества жидкости в полости гнойника при рентгеноскопии, малый объем откашливаемой мокроты), следует прибегнуть к лечебной бронхофиброскопии, при которой проводится бужирование устьев субсегментарных бронхов при помощи закрытых биопсийных щипцов, а затем щетками различной величины. Заканчивается процедура катетеризацией полости гнойника через канал бронхоскопа и введением лекарственной композиции, содержащей антибиотики, антисептики, протеолитические ферменты.
Наиболее рациональным способом малоинвазивного опорожнения гнойника считается трансторакальное дренирование абсцесса легкого по Мональди. Желательно выполнение манипуляций под контролем рентгенотелевизионного исследования.
Показаниями для резекции легкого при инфекционных деструкциях являются:
1. Гангрена легкого (распространенная и ограниченная после максимально возможной санации гнойника). 2. Осложнения острого абсцесса легкого — легочное кровотечение, массивное кровохарканье с угрозой развития легочного кровотечения (по жизненным показаниям). 3. Хронический абсцесс легкого.
При распространенной гангрене легкого выполняется пневмонэктомия, а при гангренозных и гнойных абсцессах — как правило, лобэктомия.
. Гангрена легкого. Клинические проявления, осложнения. Диагностика. Лечение.
Гангрена легкого уже в начальной стадии характеризуется некрозом большого массива легочной ткани, в зависимости от объема которого (сегменты или доля легкого), вирулентности микрофлоры, общего состояния организма инфекционно-деструктивный процесс может отграничиваться от непораженных отделов воспалительно-грануляционным «валом» или при отсутствии отграничения и прогрессирования некроза распространяться на все легкое (распространенная гангрена легкого).
Тяж. форма обширной гнойной деструкции легкого.
Клиника. большое кол-во зловонной, пенистой, трехсл. мокроты, имеющей гнойно-кровянистый хар-р., повтор. мучительный кашель. В гнойный процесс вовлек. плевра, что приводит к гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. Дых. нед-сть — одышку, бледность кожных покровов, цианоз; значит.зоны укорочения перкут. звука над пораж. легким, смен. коробочным звуком над полостью деструкции, содерж. воздух и жидкость; влажные хрипов разного калибра.
Рентгено - обширное затемнение, кот. увеличив. с каждым днем . Осложн.: кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плевры. Лаб. показатели свид.о наличии тяж. с-ма сист. ответа на восп.: тахикардия, тахипноэ, резкое повыш. температуры тела, выраж. дисфункции легких, ССС, печени и почек. Лейкоцитоз 20—30 ? 109/л, выраж. гипопротеинемия, анемия, наруш. водно-электролитного и КОС. СОЭ 60—70 мм/ч. При посеве крови бактериемия. Фактически речь идет о тяжелом сепсисе. Зона некроза может отграничиться от здор. ткани, тогда клиника похожа при абсцессе, переходя в хрон. форму. Если отграничения не происходит, гангрена прогресс. - срочное хирургич. вмеш-во – единств. спасти жизнь больного. Неоценимую помощь в постановке д-за оказыв.: рентгенография и томография, КТ, бронхоскопия.
Дифференциальный диагноз надо проводить с полостной формой рака легкого, каверной при открытом туберкулезе, нагноившейся эхинококковой кистой, с различными видами ограниченных эмпием плевры.
Лечение.комплексное леч.: борьба с инф. антибиотики широкого спектра д-вия, улучшение условий дрениров. абсцесса, устранение белковых, водно-электролитных и метаболических наруш., поддерж. функций ССС и дыхат. сист., печени, почек, повышение сопротивляемости организма. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры, При отсутствии данных о чувств-сти антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III пок. (цефотаксим, цефтриаксон-роцефин) или II пок. (цефуроксим, цефамандол). тиенам (комбинированный препарат — имипенем/циластатин). Исп. комбинацию цефалоспоринов с гента-мицином, метронидазолом. Антибиотики вводить непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп в бронх, дренирующий абсцесс, а также в полость абсцесса при его пункции в случае субплеврального расположения. Проводить ежедневную бронхоскопию. Ввести тонкий дренаж для постоянной аспирации содержимого и введения антибиотиков. Препараты, расшир. бронхи и разжиж. мокроту. Проводить постуральный дренаж, чтобы предотвратить затекание гноя в здоровое легкое . Всем тяжелобольным . интенсивная терапия для восполнения водно-электролитных и белковых потерь, коррекции кислотно-основного состояния, дезинтоксикации, поддержания функции ССС и дыхат. сист., печени, почек. Полноценное питание больного, богатое белками и витаминами: в сутки не менее 3500—4000 калорий - энте-ральное, зондовое и парентеральное питание. Перелив. компонентов крови Хирургическое лечение при гангрене J легкого (пневмон- или лобэктомия) Если оно оказыв. безуспешным или болезнь осложнилась эмпиемой плевральной полости, а состояние пациента не позволяет произвести более радикальное вмеш-во, то выполняют одномоментную или двухмоментную пневмотомию по Мональди. В последние годы эти операции производят все реже, так как дренировать абсцесс можно, пунктируя его через грудную стенку, а также введя в полость абсцесса дренаж с помощью троакара (рис. 6.8).
Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию (уменьшению) капсуле абсцесса, при общей интоксикации организма, не поддающейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно рекомендовать операцию — резекцию доли или сегмента легкого уже в остром периоде.
Резекция при инфекционных деструкциях легких показана: 1) при гангрене легкого, после соответствующей подготовки; 2) при осложнениях острого абсцесса легких (легочное кровотечение, массивное кровохарканье, создающие угрозу для жизни пациента); 3) при хроническом абсцессе легкого. При распространенной гангрене предпочтительно производить пневмон-эктомию.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 256; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!