Некоторые показатели и критерии тактики диспансерного наблюдения и учета

Билет 1

1.ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА Возбудителями туберкулеза являются кислотоустойчивые микобактерии (род Mycobacterium). Всего известны 74 вида та- ких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде и среди людей. Однако туберкулез у человека вызывают Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид) и Mycobacterium africanum (промежуточный вид). Эти виды микобактерий способны проникать, жить и размно- жаться в организме человека. Их присутствие обусловливает специфические морфологические и функциональные измене- ния в органах и тканях, которые клинически проявляются как инфекционное заболевание — туберкулез. Основной видовой признак МБТ — патогенность. Степень патогенности проявляется в их вирулентности.

Вирулент- ность — важное и весьма динамичное специфическое свойст- во возбудителя туберкулеза. Основу вирулентности формиру- ют генетическая структура и физико*химические особенности микробного штамма. Вирулентность может существенно из- меняться под воздействием факторов внешней среды и по* разному проявляться в зависимости от состояния макроорга- низма, который подвергается бактериальной агрессии. Нару- шение защитных барьерных механизмов, иммунодефицит, гормональный дисбаланс, метаболические расстройства сни- жают устойчивость к туберкулезной инфекции. В этих услови- ях степень патогенности микобактерий возрастает, и вероят- ность заболевания туберкулезом у инфицированного человека увеличивается. Туберкулез у людей наиболее часто возникает при зараже- нии человеческим видом возбудителя. Его обнаруживают бо- лее чем у 90 % взрослых и детей с туберкулезом органов дыха- ния и 80—85 % больных внелегочным туберкулезом. МБТ бычьего вида выявляют у 10—15 % больных туберкулезом лег- ких и 15—20 % —туберкулезом кожи, костей и суставов, пе- риферических лимфатических узлов, мочеполовой системы. Выделение МБТ бычьего вида отмечается преимущественно у жителей сельской местности при наличии больных туберкуле- зом животных. В подобных районах часто диагностируют вне* легочные формы туберкулеза. Промежуточный вид микобак- терий является причиной туберкулеза не более чем у 3 % больных. Среди кислотоустойчивых микобактерий выделяют такие, 30 которые по культуральным и биохимическим свойствам от- личаются от МБТ. Их назы- вают атипичными (нетуберку- лезными) микобактериями. Некоторые из них условно* патогенны для человека. Так, у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ*инфекцией) они вызы- вают заболевания легких и других органов — микобактериозы, которые по морфоло- гическим и клиническим признакам сходны с туберку- лезом.

 Генетика. МБТ подверга- лись детальному изучению с различных позиций. Круп- ным научным достижением конца XX в. явилась полная расшифровка их генома. Она была осуществлена с помо- щью фаготипирования тубер- кулезного возбудителя. Пер- вый микобактериофаг полу- чили в 1947 г. Гарднер и Вейзор. В настоящее время известно более 250 фагов ми* кобактерий, исследована структура генома фага L5, которая позволяет судить и о генетической структуре МБТ. В 1993 г. Хетфул и Заркис установили, что геном мико* бактериофага L5 состоит из 52 297 пар нуклеотидов. На основании алгоритма пред- почтительного использова- ния кодонов были локализо- ваны гены, кодирующие белки туберкулезного возбудителя. Геном МБТ содержит более 4 млн нуклеотидов и 4 тыс. ге- нов. Составление интегрированной карты МБТ в основном было завершено в 1998 г. На схеме 2.1 приведена циркуляр- ная карта хромосомы МБТ, созданная с помощью специаль- ной компьютерной программы. В настоящее время продол- жаются углубленные исследования ранее установленной по- следовательности молекул ДНК в хромосомах и плазмидах микобактерий. С х е м а 2.1. Круговая карта хро- мосомы Mycobacterium tuberculosis, полученная компьютерной об- работкой данных Первое кольцо снаружи показывает расположение генов РНК (тРНК си- ние, остальные розовые) и область последовательных повторений; вто- рое кольцо — последовательность мо- лекулярной цепочки (по часовой стрелке — темно*зеленый цвет, про- тив часовой стрелки — светло*зеле- ный); третье кольцо — повторяющие- ся фрагменты ДНК, четвертое — рас- положение членов семейства РРЕ, пятое — РЕ, шестое — последователь- ность PGRS. Гистограмма в центре отражает содержание G + С (guanine— cytosine). [«Nature», June 11, 1998]. РРЕ — белки, имеющие в N*конце* вом остатке последовательность ами- нокислот пролин—пролин—глута* мин; РЕ — белки с последовательно- стью пролин—глутамин; PGRS — по- лиморфные повторяющиеся последо- вательности аминокислот. 31 Исследование генетиче- ской структуры МБТ является основой для разработки но- вых подходов к лечению ту- беркулеза (генная терапия) и создания рекомбинантных противотуберкулезных вак- цин. Строение. МБТ относятся к прокариотам (надцарство Procaryotae). Ядро у них при- митивное — без оболочки, яд- рышка и основных белков (гистонов), а в цитоплазме нет высокоорганизованных органелл (митохондрий, аппа- рата Гольджи, лизосом). Форма МБТ подобна слег- ка изогнутой или прямой па- лочке длиной 1—10 мкм и шириной 0,2—0,6 мкм со слегка за- кругленными концами. Обычно они длинные и тонкие, а воз- будители бычьего вида более толстые, короткие (схема 2.2). Микобактерии неподвижны, не образуют эндоспор и капсул. В бактериальной клетке дифференцируют микрокапсулу, стенку из 3—4 слоев толщиною 200—250 нм, цитоплазму, ци* топлазматическую мембрану и ядерную субстанцию — нуклео* тид (рис. 2.1). Микрокапсула — слизистое образование толщиной менее 2 мкм, выявляемое только при электронной микроскопии. Она прочно связана с клеточной стенкой бактерии и имеет четкие внешние очертания. Микрокапсула оберегает микобак* терию от действия факторов внешней среды. Сама микрокап- сула, состоящая в основном из полисахаридов, не токсична и не обладает антигенными свойствами, но проявляет высокую серологическую активность. Клеточная стенка ограни- чивает микробную клетку снаружи, обеспечивает ста- бильность размеров и формы микобактерии, ее механиче- скую, осмотическую и хими- ческую защиту от действия щелочи и кислоты. В состав клеточной стенки входят ли* пиды, с фосфатидной фрак- цией которых связывают ви- рулентность микобактерии. Фактор вирулентности называют корд*фактором. Это на- звание происходит от англий- ского слова cord, что означает жгут или веревка. Оно воз- никло потому, что рост виру- лентных микобактерий в культуре сопровождается формированием их микроко- лоний в виде жгутов или кос (рис. 2.2). Основой корд*фак- тора является токсичный гли* колипид — 6,6*димиколат трегалозы. Наряду с другими кислыми липидами он определяет способность возбудителя туберкулеза повреждать макрофаги и препятствовать завер- шенному фагоцитозу. Корд*фактор наряду с другими кислы- ми липидами стимулирует продукцию фактора некроза опухо- лей (ФНО) — кахектина. Видоспецифические антигены кле- точной стенки обусловливают защитные реакции клеточного иммунитета. В организме здоровых животных клеточная стен- ка МБТ индуцирует специфическую тканевую воспалитель- ную реакцию с образованием гранулемы, вызывает развитие гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и слабое об- разование антител. В случаях развития устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам наблюдается утолщение клеточной стенки. Бактериальная цитоплазма имеет гомогенный вид и содер- жит гранулы, микрогранулы, иногда вакуоли. Жидкую часть цитоплазмы образуют растворимые белки, рибонуклеиновые кислоты. Гранулы формируются из молекул гликогена, бета* оксимасляной кислоты, полифосфатидов. Микрогранулы со- стоят из рибосом, которые обеспечивают синтез белка мико- бактерии. Рибосомные рибонуклеиновые кислоты (рРНК) — важные и весьма устойчивые элементы бактерий. Их называ- ют «молекулярными часами» эволюции. В состав малой субъ- единицы рибосом входит фрагмент 16S рРНК. Детальное ис- следование этого фрагмента позволяет оценить степень родст- ва микроорганизмов и является основой геносистематики воз- будителей туберкулеза. Цитоплазматическая мембрана с входящими в ее состав ли* попротеидными комплексами формирует внутрицитоплазма* тическую мембранную систему — мезосому. В цитоплазмати* ческой мембране локализованы многие ферментные системы микобактерии. Ядерная субстанция содержит хромосомы и более мелкие внехромосомные элементы — плазмиды с набором генов, ко- торые обеспечивают передачу наследственных признаков мик- роба. Рис. 2.2. Формирование колоний МБТ в виде жгутов или кос. 33 3*4914 Биохимия. Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы и липиды. Белки (туберкулопротеиды) служат главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реак- циях повышенной чувствительности замедленного типа. Од- ним из туберкулопротеидов является туберкулин, широко ис- пользуемый в клинической практике для диагностики инфи- цирования МБТ. С наличием полисахаридных компонентов в микобактери- ях связано обнаружение соответствующих антител в сыворот- ке крови больных туберкулезом. Полисахариды, однако, не обладают сенсибилизирующими или антигенными свойст- вами. Липидные фракции при введении здоровым животным вы- зывают специфическую воспалительную реакцию с эпителио* идными и гигантскими клетками. С наличием липидной фракции связывают устойчивость микобактерий к кислотам, щелочам и спиртам. Mycobacterium tuberculosis — аэроб, a Mycobacterium bovis и Mycobacterium africfnum — аэрофилы. Жизнедеятельность ми- кобактерий обусловлена активностью ферментов. По активно- сти ферментативного катализа различных веществ определяют принадлежность микобактерий к разным видам, оценивают их вирулентность и устойчивость к лекарственным средствам. Подавление активности ферментов, видимо, обусловлено бак* териостатическим действием на МБТ противотуберкулезных препаратов. МБТ не выделяют эндо* или экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими клинических симптомов не бывает. За- тем по мере размножения МБТ и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам возникают первые признаки инфицирования в виде положительной ре- акции на туберкулин. Размножение микобактерий в основном происходит путем простого деления на две клетки. Цикл такого деления продол- жается 14—18 ч. Иногда микобактерии размножаются почко- ванием, редко ветвлением. Оптимальным условием для раз- множения МБТ в человеческом организме является pO2 140 мм рт. ст., т. е. в тканях с наилучшим снабжением кислоро- дом. При культивировании рост микобактерий, определяемый макроскопически, выявляют на 5—20*е сутки в зависимости от питательной среды. Наряду с быстро размножающимися МБТ существуют мед- ленно размножающиеся и находящиеся в латентном состоя- нии. На МБТ с различной биологической активностью и ин- тенсивностью метаболизма по*разному действуют противоту- беркулезные препараты. Жизнеспособность. МБТ весьма устойчивы к воздействию 34 факторов внешней среды. Вне организма человека они могут сохранять жизнеспособность много дней, а в воде даже до 5 мес. В то же время прямой солнечный свет убивает МБТ в течение 1,5 ч, а ультрафио- летовые лучи за 2—3 мин. Кипящая вода вызывает ги- бель МБТ во влажной мокро- те через 5 мин, а в высушен- ной — через 25 мин. Дезин- фицирующие растворы, со- держащие хлор, убивают МБТ в течение 5 ч. МБТ, поглощенные мак- рофагами в процессе фаго- цитоза, сохраняют свою жизнеспособность длительное вре- мя. При определенных условиях они могут вызвать заболе- вание после многих лет бессимптомного существования. Изменчивость. Под действием различных факторов МБТ подвергаются биологической изменчивости, которая прояв- ляется образованием нитевидных, актиномицетных, зерни- стых, кокковидных форм возбудителей туберкулеза. Эти из- менения нередко сопровождаются потерей кислотоустойчи- вости и снижением вирулентности. Изменчивость микобак- терий — результат общего биологического закона приспособ- ления живых существ к действию окружающей среды. Эта защитная реакция микроорганизмов направлена на пережи- вание неблагоприятных условий существования, т. е. перси* стенцию. Одним из признаков биологической изменчивости являет- ся образование так называемых L*форм МБТ, за открытие ко- торых группа советских ученых в 1976 г. была удостоена Госу- дарственной премии СССР по науке и технике. L*формы МБТ отличаются глубокими морфологическими и функцио- нальными изменениями, возникающими при длительном воз- действии на микобактерии различных факторов (например, противотуберкулезных препаратов), которые нарушают их рост и размножение, формирование клеточной стенки, синтез цитоплазмы и цитоплазматической мембраны. L*формы име- ют сниженный уровень метаболизма, ослабленную вирулент- ность. Оставаясь жизнеспособными, они могут длительное время персистировать в организме и индуцировать противоту- беркулезный иммунитет. Не исключается обратная трансфор- мация L*форм микобактерий в обычные бактериальные формыОсновные пути доставки «генов устойчивости» МБТ [Пальцев М. А., 2002] МБТ могут существовать и в виде ультрамелких фильтрую- щихся форм. Их выделяют у больных, длительно принимав- ших противотуберкулезные препараты (рис. 2.3). Заражение экспериментальных животных фильтрующими- ся и L*формами вызывает у них неспецифические и параспе* цифические воспалительные реакции в тканях. Устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Важным признаком изменчивости МБТ является устойчивость к одно- му или нескольким противотуберкулезным препаратам (поли- резистентность) . В условиях антибактериальной терапии возможны точеч- ные хромосомные мутации с изменениями в рибосомно*мат* ричной системе или плазмидной ДНК микобактерий. Это приводит к появлению устойчивых к лекарствам штаммов. Установлены гены, мутация которых обусловливает устойчи- вость возбудителя туберкулеза к отдельным противотуберку- лезным препаратам (схема 2.3). Устойчивость к лекарствам вследствие мутаций в ДНК плазмид отличается высоким уровнем генетического полиморфизма и доминантно наследу- ется последующими поколениями микобактерий. Лекарствен- ная устойчивость микобактерий может быть также следствием естественного отбора мутантов, нечувствительных к действию противотуберкулезных препаратов. В последние годы лекарственная устойчивость МБТ на- блюдается у значительного числа больных туберкулезом и имеет важное эпидемическое, терапевтическое и прогностиче- ское значение. В России показатели устойчивости туберкулез- ных микобактерий к химиопрепаратам значительно различа- ются в зависимости от регионов и варьируют в пределах 5— 20%. Сравнительно редко у больных туберкулезом находят зави- симые от лекарств МБТ. Они интенсивнее растут при нали- чии соответствующих противотуберкулезных препаратов в пи- тательной среде. При отсутствии противотуберкулезных пре- паратов такие микобактерии перестают размножаться. Обыч- но зависимость микобактерий от препаратов не является стойкой и быстро исчезает при пересевах.

 

2. Основными эпидемиологическими показателями, определяющими распространение туберкулеза среди населения, являются инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность.

Инфицированность — процентное количество клинически и практически здоровых лиц, дающих положительную реакцию на туберкулин, «минус» процент лиц, отрицательно реагирующих на туберкулиновые пробы. Инфицированность определяют применительно к возрастным группам.

В России, где проводится противотуберкулезная вакцинация БЦЖ новорожденных, ревакцинация детей и подростков, определение показателя инфицированности сталкивается с трудностями из-за появления положительных туберкулиновых проб после вакцинации и ревакцинации.

Инфицированность туберкулезом отражает число лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию, закончившуюся клинико-анатомическим выздоровлением с сохранившейся чувствительностью к туберкулину.

У инфицированных туберкулезом лиц, особенно с наличием в легких и внутригрудных лимфатических узлах остаточных изменений, имеется риск развития туберкулеза вследствие эндогенной реактивации. Чем больше инфицированность населения, тем большее число больных туберкулезом может появиться среди этой части населения.

Эксперты ВОЗ для определения состояния, при котором ликвидация туберкулеза как распространенного заболевания и как проблемы общественного здравоохранения может считаться разрешенной задачей, рекомендуют в качестве такого критерия показатель инфицированности детей до 14 лет, не превышающий 1%.

Заболеваемость — количество впервые выявленных случаев туберкулеза, зарегистрированных в текущем году. Этот показатель вычисляется из количества новых случаев туберкулеза при расчете на 100 тыс. населения.

Между показателем ежегодного риска инфицирования, величиной резервуара инфекции и заболеваемостью существует определенная зависимость. Например, по расчетам экспертов ВОЗ, при величине ежегодного риска инфицирования в 1% заболеваемость туберкулезом легких должна составлять 50 на 100 тыс. населения.

При эпидемиологических исследованиях нет возможности дифференцировать первичные и вторичные формы туберкулеза, поэтому случаи туберкулеза, несмотря на разный патогенез, регистрируют суммарно.

Показатель заболеваемости может быть рассчитан также среди различных возрастных групп у мужчин и женщин (чаще болеют мужчины в возрасте 40—50 лет). При этом очень важное эпидемиологическое значение имеет показатель заболеваемости туберкулезным менингитом среди детей от 0 до 1 года, а также показатель заболеваемости деструктивными формами легочного туберкулеза и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Эти два показателя свидетельствуют о наличии большого риска первичного заражения из-за наличия источников распространения и плохо поставленной работе по их выявлению и профилактике туберкулеза.

Расчеты экспертов ВОЗ показали, что в условиях высокого уровня инфицированности населения снижение заболеваемости до 10—20 случаев на 100 тыс. населения может свидетельствовать о ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания.

Болезненность (общее число больных или контингенты больных туберкулезом) — количество больных активным туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях на конец года, в расчете на 100 тыс. населения.

Большое эпидемиологическое значение в этом показателе имеет общее число бактериовыделителей, а среди них количество пациентов с лекарственной устойчивостью МБТ. Именно эти показатели определяют резервуар туберкулезной инфекции, в том числе резервуар возбудителя с лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Смертность — количество больных, умерших в текущем году от туберкулеза, вычисляется из числа умерших лиц на 100 тыс. населения.

Показатель смертности характеризует качество лечения, а также эффективность выявления и диагностики туберкулеза. В частности, состояние диагностики иллюстрируется показателем смертности у больных, лечившихся менее одного года, а также удельным весом лиц, которым диагноз туберкулеза поставлен только после смерти.

С эпидемиологической точки зрения очень важно, где наступила смерть — в больнице или дома. Последнее условие создает большой риск для окружающих вследствие рассеивания МБТ, трудности при проведении уборки и ухода за таким больным в домашних условиях.

Совокупность показателей заболеваемости и смертности позволяет не только получить представление о распространенности туберкулеза, состоянии различных разделов противотуберкулезной работы, но и оценить закономерности, определяющие эпидемический процесс в целом по стране.

Естественно, что в современных условиях динамику распространенности туберкулеза следует оценивать в условиях осуществления современной программы противотуберкулезных мероприятий, которая закреплена Законом РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» № 77-ФЗ от 18 июня 2001 г., Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ», приказами МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и № 50 от 13 февраля 2004 г. «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза».

В свете реализации современной программы противотуберкулезных мероприятий необходимо учитывать два основных направления в борьбе с ним, с помощью которых можно осуществлять контроль и управление распространением туберкулезной инфекции.

Первое направление заключается в проведении специфической профилактики туберкулеза, т. е. противотуберкулезных мероприятиях среди здорового населения, наиболее угрожаемого в отношении заболевания. К специфическим методам профилактики относятся противотуберкулезная вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.

Второе направление — проведение мероприятий, целью которых является уменьшение резервуара инфекции. Сущность его заключается в раннем и своевременном выявлении больных туберкулезом, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, а также лиц с потенциально опасными формами туберкулеза, т. е. тех, которые при прогрессировании туберкулезного процесса могут стать бактериовыделителями.

Выявление больных туберкулезом не является конечной целью. Дальнейшая задача после подтверждения диагноза состоит в проведении лечения до клинико-анатомического заживления туберкулезного процесса при обратимых формах заболевания или стойкой ликвидации бактериовыделения при тяжелых формах, когда полного излечения добиться невозможно.

Эпидемиологический эффект от осуществления мероприятий в обоих направлениях зависит не только от конкретных мер по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза, но и организационных форм их проведения, позволяющих охватить выделенные контингента населения и группы больных туберкулезом, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.

Масштабы проведения противотуберкулезных мероприятий, входящих в первое и второе направления, зависят от конкретной эпидемиологической ситуации в стране и выработанной программы борьбы с туберкулезом.

 

 

Билет 2

1.Источником инфекции при туберкулезе являются человек, больной туберкулезом легких, или животное (чаще крупный рогатый скот).

Основной источник инфекции — больной открытой или заразной формой туберкулеза, выделяющий во внешнюю среду МБТ. Это, как правило, больные с наличием воспалительных изменений и полостей распада в легком.

Особо важное значение имеет активная часть этого резервуара, т. е. бактериовыделители. Источником туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди и животные. Особенно важную роль игра- ет активная часть резервуара туберкулезной инфекции, т. е. бактериовыделители. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении боль- ные туберкулезом легких люди с массивным бактериовыделе- нием. Один такой больной в течение суток может выделить с мокротой более миллиарда МБТ. При скудном бактериовыде* лении, когда МБТ обнаруживают не обычной микроскопией мокроты, а лишь специальными методами, опасность зараже- ния окружающих значительно меньше. Она также относитель- но невелика при выделении МБТ не с мокротой, а с мочой или гноем. Однако следует иметь в виду, что точность диагно*стики бактриовыделения не всегда бывает достаточно высо- кой и во многом зависит от получения материала и уровня ла- бораторной службы. Заражение туберкулезом может произой- ти и от больных, которые формально не являются бактерио* выделителями.

Пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный и внутриутробный. Особое эпидемическое значение имеет аэрогенный путь передачи туберкулеза.

Передача инфекции. Больные туберкулезом легких с бакте* риовыделением создают в воздухе во время кашля, чиханья, разговора, пения аэрозоль с образованием очень маленьких частиц мокроты и слюны с микобактериями. Капли аэрозоля с частицами диаметром 1—10 мкм оседают очень медленно и могут оставаться в воздухе несколько часов. Наиболее опасны 59 частицы диаметром от 1 до 5 мкм. Они могут проникнуть в нижние дыхательные пути и достичь альвеол. Именно воз- душно*капельным, или аэрозольным, путем чаще всего про- исходит заражение человека туберкулезом (рис. 4.2). Другим путем заражения является воздушно*пылевой. Патогенные МБТ могут длительно сохраняться в природных условиях и в быту, особенно при плохой уборке и недостаточной дезин- фекции помещений. Высохшие и осевшие капельки мокроты или слизи могут снова подниматься в воздух с пылью. Между воздушно*капельным и воздушно*пылевым путем передачи МБТ существует также фаза «капельных ядрышек». Капельки постепенно высыхают и превращаются в так называемые яд- рышки, в которых могут сохраняться микобактерии. Заражение туберкулезом аэрогенным воздушно*капельным и воздушно*пылевым путем наблюдается у 90—95 % боль- ных. Значительно реже заражение происходит через желудочно* кишечный тракт (алиментарный путь) при пользовании об- щей посудой или употреблении молока и молочных продуктов от больного туберкулезом скота. Такое заражение человека от животных чаще отмечается при наличии у них туберкулезного мастита и использовании некипяченого молока. Известны случаи заражения туберкулезом через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактный путь). Возможно также внутриутробное заражение плода от больной матери с тубер- кулезным поражением плаценты. Туберкулез передается от человека к человеку не так легко, как другие воздушно*капельные инфекции. До появления противотуберкулезных химиопрепаратов один больной*бакте* риовыделитель инфицировал, по данным литературы, 20 чело- век за 2 года (рис. 4.3). Есть данные о том, что МБТ инфици- руются от 1/4 до 1/2 лиц, тесно и достаточно длительно контак- тировавших с бактериовыделителями. Вероятность инфицирования МБТ при контакте человека с больным*бактериовыделителем зависит от многих факторов. Важными являются число и размеры инфицированных частиц в единице объема воздуха, длительность контакта с инфекци- ей и, естественно, состояние противотуберкулезного иммуни- тета. Заболевают туберкулезом только 5—10 % инфицирован- ных людей. Имеются данные о том, что М. bovis гораздо реже передает- ся от человека к человеку, чем М. tuberculosis.

 

2.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ Диссеминированный туберкулез возникает в результате ге- матогенного, лимфогенного или лимфогематогенного рассеи- вания микобактерий и образования множественных туберку- лезных очагов. Клинико*морфологической особенностью диссеминиро- ванного туберкулеза является множественный характер по- ражения органов и тканей туберкулезными очагами. В зависимости от распространенности поражения выделя- ют три основных варианта диссеминированного туберкулеза: — генерализованный; — с преимущественным поражением легких; — с преимущественным поражением других органов. Генерализованный диссеминированный туберкулез встре- чается относительно редко. Гораздо чаще, примерно у 90 % больных, развивается диссеминированный туберкулез с пре- имущественным поражением легких. Диссеминированный туберкулез легких диагностируют у 5 % впервые выявленных больных туберкулезом. Среди со- стоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах боль- ные с этой формой туберкулеза составляют 12 %. Диссемини- рованный туберкулез является причиной смерти 3 % больных, умирающих от туберкулеза. Патогенез и патологическая анатомия. Диссеминированный туберкулез имеет тесную патогенетическую связь с первичным периодом туберкулезной инфекции. Он может развиться при осложненном течении первичного туберкулеза в результате усиления воспалительной реакции и ранней генерализации процесса. Однако чаще диссеминированный туберкулез воз- никает через несколько лет после клинического излечения первичного туберкулеза и формирования остаточных постту- беркулезных изменений — очага Гона и/или кальцината. В этих случаях его развитие связывают с поздней генерализа- цией туберкулеза. Основным источником распространения микобактерий при диссеминированном туберкулезе являются остаточные очаги инфекции во внутригрудных лимфатических узлах, которые формируются в процессе обратного развития пер- вичного периода туберкулезной инфекции. 173 Иногда источник диссеминации МБТ в виде обызвествлен* ного первичного очага локализуется в легком или в другом органе. Рассеивание МБТ по организму может происходить раз- личными путями, но более часто диссеминация происходит с током крови. Гематогенный путь лежит в основе около 90 % всех диссеминированных поражений при туберкулезе. Локализация источника МБТ во внутригрудных лимфати- ческих узлах и гематогенное распространение возбудителей туберкулеза способствуют их быстрому поступлению в микро* циркуляторное русло легких. Густая сеть легочных артериол, капилляров и венул, медленный ток крови благоприятствуют проникновению МБТ через сосудистую стенку в прилежащую интерстициальную ткань. Большая часть возбудителей тубер- кулеза задерживается именно в легочной ткани, чем объясня- ется столь частое поражение легких при диссеминированном туберкулезе. Остаточные изменения, образующиеся в исходе первично- го туберкулеза, поддерживают нестерильный противотуберку- лезный иммунитет. С этих позиций их наличие в организме полезно. Вместе с тем различные неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды могут ослабить иммунную сис- тему человека. Такими факторами являются гиперинсоляция, длительное переохлаждение, голодание, гиповитаминоз, нервно*психические потрясения, воздействие токсинов, лече- ние гормонами, некоторые виды физиотерапии. Существен- ные нарушения общего и местного иммунитета возникают и при неспецифических заболеваниях органов дыхания, вирус- ной инфекции, аллергии, расстройствах эндокринной систе- мы, эндогенных нарушениях обмена веществ. На фоне об- щих иммунологических расстройств снижается напряжен- ность противотуберкулезного иммунитета. В этих условиях возможна реверсия биологически измененных форм МБТ, сосредоточенных в остаточных посттуберкулезных изменени- ях, в типичные формы. Рост и размножение МБТ обуслов- ливают реактивацию воспалительной реакции в остаточных изменениях. Вероятность реактивации особенно велика в тех случаях, когда остаточные изменения имеют выраженный ха- рактер. Вместе с тем при наличии провоцирующих факто- ров малые размеры кальцината также не исключают возмож- ности его превращения в очаг эндогенной туберкулезной ин- фекции. Дополнительное экзогенное проникновение МБТ не явля- ется обязательным для развития диссеминированного тубер- кулеза легких. Однако при длительном и тесном контакте с бактериовыделителем массивная туберкулезная суперинфек- ция увеличивает антигенную нагрузку, затрудняет эффектив- ный фагоцитоз микобактерий, способствует обострению про* 174 цесса в первичных очагах. В результате вероятность развития диссеминированного туберкулеза увеличивается. Значительные изменения иммунологической реактивности и ослабление нестерильного противотуберкулезного имму- нитета — необходимые условия для развития диссеминиро- ванного туберкулеза. Диссеминированный туберкулез часто развивается у лиц с врожденным иммунодефицитом, в период естественной гор- мональной перестройки организма, а также у не вакциниро- ванных БЦЖ детей. В зависимости от пути распространения МБТ и располо- жения туберкулезных очагов по ходу кровеносных и/или лим- фатических сосудов диссеминированный туберкулез легких может быть гематогенным, лимфогематогенным и лимфогенным. Обязательным условием для развития гематогенного диссе- минированного туберкулеза является бактериемия. Ее возник- новение обусловлено поступлением МБТ из активного или обострившегося первичного туберкулезного очага в ткань, прилежащую к остаточным изменениям с вовлечением в па- тологический процесс стенок расположенных вблизи мелких сосудов. Специфический эндофлебит или эндартериит сопро- вождаются бактериемией, которая продолжается несколько часов или дней. Другим путем может быть поступление МБТ с током лимфы в грудной или яремный проток, а затем в сис- тему верхней полой вены и правые отделы сердца (лимфогема тогенный путь). Бактериемия — обязательный, но не единственный фактор, необходимый для развития диссеминированного туберкулеза. Важна также повышенная чувствительность клеток и тканей к МБТ. Она значительно усиливается и приобретает гиперерги* ческий характер при дополнительной неспецифической и спе- цифической сенсибилизации организма. Проницаемость сосу- дистой стенки резко повышается. В этих условиях МБТ могут достаточно свободно проникать из крови в перивазальную ткань. Существенное значение для развития диссеминированного туберкулеза имеют изменения функционального состояния нервной и сосудистой систем. Нарушение кортико*висцераль* ной регуляции приводит к вегетососудистой дистонии и рас- стройству микроциркуляции. Кровоток в мелких сосудах замед- ляется, и МБТ проникают через сосудистую стенку в прилежа- щую ткань. Повышенная чувствительность клеток к микобак- териям, сформировавшаяся в первичном периоде туберкулез- ной инфекции, обеспечивает быстрое поглощение МБТ мак- рофагами, которые затем теряют способность к перемещению и оседают в периваскулярной ткани. Дальнейшее движение микобактерий приостанавливается, однако их разрушение бы* 175 Рис. 9.1. Туберкулезные грануле- мы в периваскулярной ткани легкого. Гистологический препа- рат, х 80. Рис. 9.2. Туберкулезные грануле- мы в перибронхиальной ткани легкого. Гистологический препа- рат, х 70. вает затруднено и даже невозможно из*за снижения бактери- цидного потенциала макрофагов. В результате в интерстици* альной ткани легких по ходу сосудисто*бронхиальных пучков формируется множество туберкулезных очагов (рис. 9.1, 9.2). При гематогенном распространении МБТ очаги локализу- ются в обоих легких относительно симметрично. Основными условиями развития гематогенной диссемина* ции являются бактериемия, гиперчувствительность тканей к МБТ и их токсинам, а также вегетососудистая дистония и расстройство микроциркуляции. Лимфогенная диссеминация в легких возникает при рас- пространении МБТ с ретроградным током лимфы. Его появ- ление бывает обусловлено реактивацией воспаления во внут* ригрудных лимфатических узлах и развитием лимфостаза. Лимфогенное распространение микобактерий нередко приво- дит к односторонней диссеминации и преимущественно при- корневой локализации очагов. Возможна также двусторонняя лимфогенная диссеминация. От гематогенной она отличается асимметричным расположением очагов в легких. Характер воспалительной реакции и распространенность очагов при диссеминированном туберкулезе обусловлены ин- дивидуальными особенностями реактивности организма, мас- сивностью бактериемии и выраженностью иммунологических и функциональных расстройств. Размеры очагов в значитель- ной степени зависят от калибра сосудов, вовлеченных в пато- логический процесс. Патогенез диссеминированного туберкулеза представлен на схеме 9.1. По данным патоморфологических исследований выделяют три варианта диссеминированного туберкулеза легких. Они соответствуют клиническим особенностям его течения — ост- рому, подострому и хроническому. 176 С х е м а 9.1. Патогенез диссеминированного туберкулеза 177 а б Рис. 9.3. Милиарный туберкулез легких. а — рисунок с патологоанатомического препарата; б — гистотопографический срез. Острый диссеминированный туберкулез легких возникает при значительном снижении противотуберкулезного иммуни- тета и массивной бактериемии. Примером может быть посту- пление большой дозы МБТ в кровь при перфорации в сосуд казеозных масс из лимфатического узла. Гиперергическая ре- акция легочных капилляров на бактериальную агрессию со значительным повышением проницаемости их стенки создает благоприятные условия для проникновения МБТ в альвеоляр- ные перегородки и стенки альвеол. По ходу капилляров почти одномоментно образуются множественные однотипные про* совидные желтовато*серые очаги. При патологоанатомиче* ском исследовании они выступают над поверхностью среза легкого в виде бугорков диаметром 1—2 мм. Очаги локализу- ются равномерно в обоих легких. В межальвеолярных перего- родках наряду с милиарными {milium — просо) очагами возни- кают отек и клеточная инфильтрация, что значительно сни- жает эластичность легочной ткани и способствует развитию диффузной эмфиземы. Экссудативная или казеозно*некроти* ческая реакция довольно быстро сменяется продуктивной, по- этому слияния очагов не происходит. Такую форму острого диссеминированного туберкулеза называют милиарной (рис. 9.3). Иногда наблюдается дальнейшая генерализация ту- беркулезного процесса: множественные казеозные очаги с большим количеством микобактерий обнаруживают и в дру- гих органах (туберкулезный сепсис). Без этиотропного лечения милиарный туберкулез быстро прогрессирует и часто приобретает осложненное течение. Не* 178 редко присоединяется тубер- кулезный менингит или лобу* лярная казеозная пневмония с образованием крупных ка* зеозных очагов, некробиозом стенок сосудов и пропитыва- нием кровью ткани легкого. При расплавлении некроти- ческих масс формируются множественные каверны с последующим бронхогенным распространением микобакте- рий. Нарастающая туберку- лезная интоксикация и дыха- тельная недостаточность при- водят к смерти — обычно в первые 2 мес болезни. При своевременной диаг- ностике и полноценной тера- пии милиарные очаги могут почти полностью рассосаться. Одновременно исчезают при- знаки эмфиземы и восстанав- ливается эластичность легоч- ной ткани. Подострый диссеминированный туберкулез легких развивает- ся при менее грубых нарушениях в иммунитете и меньшей массивности бактериемии. При этом в патологический про- цесс вовлекаются внутридольковые вены и междольковые вет- ви легочной артерии. Очаги, формирующиеся вокруг венул и артериол, имеют средние и крупные размеры (5—10 мм в диа- метре), нередко сливаются, образуя конгломераты, в которых может возникать деструкция (рис. 9.4). Воспалительная реак- ция в очагах постепенно становится продуктивной. В стенках альвеол и межальвеолярных перегородках развиваются про- дуктивный облитерирующий васкулит и лимфангит, в легоч- ной ткани вокруг очагов появляются признаки эмфиземы. При подостром диссеминированном туберкулезе строгой симметрии поражения легких не отмечается. Очаги чаще ло- кализуются в верхних и средних отделах, преимущественно субплеврально. Диссеминация не ограничивается легкими и нередко распространяется на висцеральный листок плевры. Без лечения процесс постепенно прогрессирует, вовлекая другие органы. Часто поражаются верхние дыхательные пути и особенно наружное кольцо гортани (рис. 9.5). Иногда воз- никает казеозная пневмония, которая может привести к ле- тальному исходу. Медленное прогрессирование сопровождает- ся постепенной трансформацией подострого диссеминирован* Рис. 9.4. Подострый диссемини- рованный туберкулез легких. Гистотопографические срезы. 179 Рис. 9.5. Диссеминированный ту- беркулез. Поражение верхних дыхательных путей. ного туберкулеза легких в хронический диссеминиро- ванный туберкулез. Специфическая терапия способствует рассасыванию и уплотнению очагов. Полное рассасывание очагов наблюдается редко. В межальвеолярных перегородках развиваются фиброз- ные и атрофические изменения. Эмфизема, возникшая в на- чальном периоде заболевания, приобретает необратимый ха- рактер (рис. 9.6). Хронический диссеминированный туберкулез легких обычно развивается медленно в результате повторных волн лимфоге* матогенной диссеминации, которые своевременно не диагно- стируют. При очередной волне диссеминации свежие очаги появляются в ранее неизмененных, интактных участках легко- го, т. е. там, где кровоток в начале заболевания был менее на- рушен. Повторные волны диссеминации обусловливают «по- этажное» расположение очагов в обоих легких. Первыми по- ражаются верхушечный и задний сегменты. При патологоанатомическом исследовании наибольшее ко- личество очагов обнаруживают в верхних и средних отделах легких. Они локализуются преимущественно субплеврально. На поверхности разреза легкого хорошо выявляется тонкая петлистая сеть из беловато*серых фиброзных тяжей, обуслов- ленная диффузным периваскулярным и перибронхиальным фиброзом с облитерацией сосудов. Иногда можно обнаружить массивные рубцы в ткани легкого и фиброз плевры, которые свидетельствуют о значительной давности туберкулезного процесса (рис. 9.7). Фиброзные изменения более выражены в Рис. 9.6. Эмфизема легких (вследствие подострого диссеми- нированного туберкулеза лег- ких). Гистотопографические сре- зы. 180 а б Рис. 9.7. Хронический диссеминированный туберкулез легких. а — рисунок с патологоанатомического препарата; б — гистотопографические срезы. верхних отделах легких, а в нижних отделах развивается ви- карная эмфизема. Между образовавшимися в разное время очагами имеются существенные морфологические различия. В свежих очагах преобладает выраженная продуктивная тканевая реакция. Очаги, имеющие большую давность, окружены капсулой. Ста- рые очаги частично замещены фиброзной тканью. Иногда в них обнаруживают включения солей кальция. Такую очаговую диссеминацию называют полиморфной. Наклонность к слиянию очагов и формированию распада выражена слабо, поэтому полости распада образуются медлен- но. Они имеют определенные особенности. Полости распола- гаются в верхних долях обоих легких часто симметрично, их просвет полностью свободен от казеозно*некротических масс, стенки тонкие, перифокальная инфильтрация и отек окру- жающих тканей отсутствуют. Такие полости часто называют штампованными или очковыми кавернами. Значительные морфологические изменения легочной ткани с нарушением ее биомеханических свойств приводят к гипер* тензии в малом круге кровообращения, гипертрофии правого желудочка и постепенному развитию легочного сердца. В результате повторных волн гематогенной диссеминации МБТ у больных хроническим диссеминированным туберкуле- зом легких часто формируются внелегочные очаги поражения 181 в гортани, костях и суставах, почках, гениталиях и других ор- ганах. Без лечения хронический диссеминированный туберкулез постепенно прогрессирует и трансформируется в фиброзно* кавернозный. Осложненное течение с развитием казеозной пневмонии может привести к быстрому прогрессированию за- болевания и часто ведет к смерти больного. Этиотропная терапия обычно вызывает частичное рассасы- вание туберкулезных очагов. Большинство очагов уплотняется и инкапсулируется, а диффузные фиброзные изменения в лег- ких со временем становятся более выраженными. Клиническая картина. Различные патоморфологические из- менения и патофизиологические расстройства, возникающие при диссеминированном туберкулезе, обусловливают большое разнообразие его клинических проявлений. Заболевание ино- гда обнаруживают случайно при контрольной флюорографии. Однако гораздо чаще, примерно у 2/з больных, диссеминиро- ванный туберкулез диагностируют при обследовании в связи с ухудшением состояния здоровья. Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких обычно развивается в течение 3—5 дней, достигая полной вы- раженности к 7—10*му дню болезни. Первыми появляются симптомы интоксикации: слабость, потливость, ухудшение аппетита, повышение температуры тела, головная боль, ино- гда диспепсические расстройства. Температура быстро повы- шается до 38—39 °С, отмечается лихорадка гектического типа. Нарастание интоксикации и функциональных расстройств со- провождается потерей массы тела, адинамией, усилением пот- ливости, оглушенностью или временной потерей сознания, бредом, тахикардией и акроцианозом. Характерный клиниче- ский симптом — одышка. Возможно появление кашля, чаще сухого, иногда с выделением скудной слизистой мокроты. В отдельных случаях на передней поверхности груди и верх- ней части живота выступает нежная розеолезная сыпь, обуслов- ленная развитием токсико*аллергического тромбоваскулита. Над всей поверхностью легких выявляют тимпанический легочный звук, ослабленное или жесткое дыхание, небольшое количество сухих или мелкопузырчатых хрипов. Нередко от- мечают увеличение печени и селезенки, иногда умеренное вздутие живота. Резко выраженные симптомы интоксикации с глубокими функциональными расстройствами ЦНС напоминают брюш- ной тиф и являются основанием для диагностики тифоидной формы милиарного туберкулеза. Таких больных нередко пер- воначально госпитализируют в общие инфекционные отде- ления. Одышка асфиксического типа, нарастающая тахикардия, акроцианоз, а также сухой надсадный кашель, обусловленный 182 высыпанием милиарных очагов в слизистой оболочке брон- хов, позволяют диагностировать легочную форму милиарного туберкулеза. Больных с этой формой милиарного туберкулеза часто госпитализируют в терапевтические отделения, предпо- лагая неспецифическую этиологию воспалительного процесса в легких. Подострый диссеминированный туберкулез легких обычно развивается постепенно, в течение нескольких недель, и не имеет выраженных проявлений. Несмотря на значительную протяженность поражения, он может сочетаться с хорошим самочувствием и удовлетворительным общим состоянием больного. Типично несоответствие между малой выраженно- стью клинических проявлений и множественным характером поражения легких. У больных подострым диссеминированным туберкулезом отмечаются выраженная вегетососудистая дистония, психо- эмоциональная лабильность и своеобразная эйфория, прояв- ляющаяся в необъективной оценке своего состояния. В начале заболевания наиболее частыми симптомами явля- ются общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, потливость. Ухудша- ется аппетит, постепенно уменьшается масса тела. Иногда от- мечают субфебрильную температуру тела, небольшую одышку и периодически возникающий продуктивный кашель. В даль- нейшем нередко появляются боль в боку или першение и боль в горле при глотании, осиплость голоса. Эти симптомы обычно свидетельствуют о развитии типичных осложнений диссеминированного туберкулеза. Боль в боку указывает на возможный плеврит, а изменения в верхних дыхательных пу- тях — на туберкулез гортани. При объективном обследовании у больных подострым дис- семинированным туберкулезом можно обнаружить стойкий красный дермографизм, относительно симметричное укороче- ние легочного звука и непостоянные сухие хрипы в межлопа- точном пространстве над зонами скопления очагов. Иногда выслушивают влажные мелкопузырчатые, а при формирова- нии полостей распада и среднепузырчатые хрипы. Клиническая картина хронического диссеминированного ту- беркулеза легких зависит от фазы туберкулезного процесса и его давности. При обострении появляются слабость, повыше- ние температуры тела, ухудшается аппетит и снижается масса тела. Больные отмечают тахикардию и кашель — чаще сухой, иногда с небольшим количеством мокроты. При затихании воспалительной реакции заболевание протекает почти бес- симптомно. Однако такое мнимое благополучие не бывает продолжительным: через некоторое время процесс обостряет- ся вновь. Наиболее постоянным клиническим симптомом хрониче* 183 ского диссеминированного туберкулеза является одышка. Ее развитие связано с постепенным нарастанием диффузного пневмофиброза, эмфиземы. Физическое или эмоциональное напряжение делает одышку более заметной. При обострении туберкулезного процесса и усилении интоксикации выражен- ность одышки также возрастает. Нередко у больных отмечают различные невротические реакции, обусловленные функцио- нальными изменениями центральной и вегетативной нервной системы. Возможны эндокринные расстройства, особенно ги* пер* или гипотиреоз. Характерными признаками хронического диссеминирован- ного туберкулеза легких являются западение над* и подклю- чичных пространств. Фиброзные изменения верхних долей обоих легких, деформация бронхов и хронический бронхит обусловливают укорочение легочного звука над верхними от- делами грудной клетки, нередкое появление сухих хрипов. В период обострения могут выслушиваться немногочислен- ные влажные хрипы. Над нижними отделами грудной клетки в связи с эмфиземой обнаруживают тимпанический легочный звук и ослабленное дыхание. Каверны при хроническом дис- семинированном туберкулезе часто «немые», т. е. при перкус- сии и аускультации их не выявляют. Осложненное течение хронического диссеминированного туберкулеза легких может проявиться определенными клини- ческими и лабораторными признаками. Боль в тазобедрен- ном, коленном, голеностопном или в другом суставе, а иногда в позвоночнике обычно свидетельствует о туберкулезном по- ражении костной системы, гематурия и лейкоцитурия — о по- ражении почек, бесплодие — о развитии туберкулезного вос- паления в гениталиях. Могут возникать симптомы плеврита или туберкулеза гортани. Такие грозные, нередко смертельные осложнения, как ту- беркулезный менингит и лобулярная казеозная пневмония, могут развиваться при всех формах диссеминированного ту- беркулеза легких. Они проявляются резким усилением инток- сикационного синдрома и характерными клиническими сим- птомами локального поражения. Менингит сопровождается ригидностью затылочных мышц, симптомами Кернига и Ба* бинского. Развитие лобулярной казеозной пневмонии приво- дит к усилению кашля, выделению значительного количества слизисто*гнойной мокроты, появлению кровохарканья. При объективном исследовании органов дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы. Диагностика. Диагноз диссеминированного туберкулеза легких основывается на результатах комплексного обследова- ния больного. Жалобы и клинические симптомы при диссеминированном туберкулезе легких не имеют патогномоничных черт. Тем не 184 менее их анализ обеспечивает общую ориентацию врача в клинической ситуации и помогает определить алгоритм диаг- ностического поиска. Ценны анамнестические данные о вакцинации и ревакци- нации БЦЖ, о контакте с бактериовыделителем, сведения о перенесенном в прошлом первичном туберкулезе, указания на предшествующий диссеминации сухой или экссудативный плеврит, обнаружение внелегочных очагов туберкулезного по- ражения. Существенное значение придают выявлению факто- ров внешней и внутренней среды, подавляющих противоту- беркулезный иммунитет, способствующих гиперсенсибилиза- ции тканей и развитию бактериемии. Результаты туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ) зависят от клинической формы заболевания. При остром ми* лиарном туберкулезе резкое угнетение клеточного иммунитета с развитием отрицательной анергии обусловливает отрица- тельную или слабоположительную ответную реакцию на ту- беркулин. При своевременной диагностике милиарного тубер- кулеза на фоне адекватной терапии чувствительность к тубер- кулину повышается и постепенно становится нормергической. У больных с неосложненным течением подострого и хрониче- ского диссеминированного туберкулеза реакция на туберку- лин умеренно выраженная, нередко нормергическая, при ос- ложненном течении чувствительность к туберкулину снижа- ется. Бактериологическое исследование мокроты при остром ми* лиарном туберкулезе выполнить довольно сложно, так как кашля чаще не бывает. Раздражающие ингаляции при тяже- лом общем состоянии больного неприменимы. Однако даже при получении бронхиального содержимого МБТ при мили* арном туберкулезе, как правило, не обнаруживают ввиду от- сутствия деструктивных изменений в легочной ткани. Культу* ральное исследование крови позволяет обнаружить МБТ толь- ко в 15—18 % случаев. У больных подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом МБТ в мокроте выявляют при прогрессирова* нии специфического процесса и возникновении полостей распада в легких. Массивность бактериовыделения обычно небольшая, поэтому необходимы люминесцентная микроско- пия и культуральное исследование. В целом МБТ обнаружи- вают примерно у половины больных диссеминированным ту- беркулезом легких. Рентгенологическое исследование больного позволяет по- лучить ценные диагностические сведения. Ведущим рентгенологическим синдромом диссеминиро- ванного туберкулеза легких является очаговая диссемина* ция. 185 Рис. 9.8. Диссеминированный туберкулез легких. Лимфогенная дис* семинация в правом легком. Рентгенограмма легких в прямой проекции. Гематогенная и лимфогематогенная диссеминация характе- ризуется множественными очаговыми тенями, которые распо- ложены в обоих легких относительно симметрично. При лим* фогенной диссеминации очаговые тени часто определяют в одном легком, преимущественно в средних отделах (рис. 9.8). Двусторонняя лимфогенная диссеминация обычно бывает асимметричной. При остром милиарном туберкулезе в первые 7—10 дней болезни выявить очаговую диссеминацию в легких на рентге- нограмме не удается. Плотность и размеры свежих очагов, гус- то усеивающих интерстициальную ткань легкого, недостаточ- ны для их визуализации на обзорном снимке. Отек ткани во- круг каждого очага и уплотнение интерстициальной ткани лег- кого приводят к диффузному понижению прозрачности легоч- ных полей, нечеткости (смазанности) легочного рисунка, по- явлению своеобразной мелкопетлистой сетки, заметной в обо- их легких. На 10— 14*й день заболевания при рентгенографии удается видеть множественные мелкие (не более 2 мм в диа- метре) однотипные очаговые тени, которые симметрично рас- полагаются от верхушек до базальных отделов легких. Такая тотальная мелкоочаговая диссеминация — характерный рент- генологический признак милиарного туберкулеза (рис. 9.9). Очаговая диссеминация, несмотря на равномерное поражение легких, часто выглядит более густой в средних и нижних легоч- ных полях. Это явление обусловлено большим объемом соот- ветствующих отделов легкого и эффектом суммации очагов при плоскостном изображении объемного органа. 186 а б Рис. 9.9. Милиарный туберкулез легких. Тотальная мелкоочаго- вая диссеминация. а — рентгенограмма легких в прямой проекции на 14*й день болезни, б — рентгенограмма на 15*й день, в — фрагмент рентгенограммы на 16*й день болезни. . в 187 Рис. 9.10. Милиарная диссеминация в легких. 14*й день болезни. КТ. Очаговые тени имеют округлую форму, малую интенсив- ность и нечеткие контуры. Они нередко располагаются в виде цепочки, поскольку локализуются по ходу сосудов. Мелкие сосуды на фоне большого количества очагов практически не видны, отчетливо визуализируются лишь крупные сосудистые стволы. Все важные рентгенологические признаки милиарного по- ражения легких можно выявить при использовании КТ. Ее высокая разрешающая способность позволяет лучше визуали- зировать мелкие и мягкие очаги, уточнить их топографию и структуру (рис. 9.10). У детей острый диссеминированный туберкулез развивает- ся при осложненном течении первичного туберкулеза. На рентгенограмме обнаруживают очаги диссеминации, а также увеличенные внутригрудные лимфатические узлы или компо- ненты еще не завершившего свое развитие первичного тубер- кулезного комплекса (рис. 9.11). Особенностью очаговых те- ней при остром диссеминированном туберкулезе у детей ран- него возраста являются их более крупные, чем у взрослых, размеры — от 2 до 5 мм. Подострый диссеминированный туберкулез легких, разви- вающийся при гематогенном рассеивании микобактерий, ха- рактеризуется субтотальной очаговой диссеминацией с пре- имущественной локализацией очаговых теней в верхних и средних отделах легких. Очаговые тени не отличаются особым разнообразием. Они в основном крупные (5—10 мм в диамет- ре), малой или средней интенсивности (субтотальная крупная равноочаговая диссеминация) (рис. 9.12, 9.13). Очаговые тени могут располагаться в виде гирлянды по ходу продольных те- ней сосудов. Контуры очаговых теней обычно нечеткие. Не- которые очаговые тени сливаются и образуют фокусные за* 188 а б Рис. 9.11. Острый диссеминированный туберкулез первичного генеза. Поражение бронхопульмональных лимфатических узлов с правой стороны (а) и с левой стороны (б). Лимфогематогенная диссемина* ция. Рентгенограммы легких в прямой проекции. темнения с участками просветления, обусловленными распа- дом легочной ткани. Иногда деструктивные изменения пред- ставлены тонкостенными кольцевидными тенями. Подострая диссеминация лимфогенного происхождения проявляется преимущественно односторонними очаговыми тенями в среднем и нижнем отделах легкого. Очаговые тени располагаются группами среди полосковидных и сетчатых те- ней лимфангита. При томографическом исследовании в корне 189 Рис. 9.12. Подострый диссеминированный туберкулез легких. Очаго- вые тени в верхних и средних отделах обоих легких. Рентгенограмма в прямой проекции. легкого и средостении часто обнаруживают значительно уве- личенные, уплотненные, частично кальцинированные лимфа- тические узлы. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких изменения на рентгенограмме отличаются большим разнооб- разием. Характерным признаком является субтотальная или тотальная относительно симметричная полиморфная очаговая диссеминация (рис. 9.14). Множественные очаговые тени имеют различную величи- ну, форму и интенсивность, что обусловлено разной давно- стью образования очагов. В верхних и средних отделах легких очаговые тени более крупные, их значительно больше, чем в нижних. Наклонности к слиянию очагов нет. Симметрич- ность обнаруженных на рентгенограмме изменений нарушает- ся по мере появления новых высыпаний. У некоторых боль- ных в обоих легких видны полости распада в виде тонкостен- ных кольцевидных теней с четкими внутренними и наружны- ми контурами — так выглядят штампованные или очковые ка- верны (рис. 9.15, 9.16). В верхних отделах обоих легких легочный рисунок усилен, деформирован и имеет сетчато*ячеистый характер в связи с выраженным интерстициальным фиброзом. Хорошо видны двусторонние кортико*апикальные плевральные наслоения (шварты). В базальных отделах легочный рисунок обеднен, прозрачность легочной ткани повышена из*за викарной эм- физемы. Отмечают горизонтальное расположение ребер и бо- лее низкое стояние куполов диафрагмы. В связи с фиброзом и уменьшением объема верхних долей тени корней легких сим* 190 а б Рис. 9.13. Подострый диссеминированный туберкулез легких. Круп- ные очаговые тени в легких. а — рентгенограмма в прямой проекции; б — КТ. метрично подтянуты вверх (симптом «плакучей ивы»). Тень сердца на рентгенограмме имеет срединное положение, а его поперечный размер в области крупных сосудов сужен («ка- пельное сердце») (рис. 9.17). Остаточные изменения после подострого и хронического диссеминированного туберкулеза легких на рентгенограммах имеют вид множественных очаговых теней высокой интенсив- ности в обоих легких (рис. 9.18). Медленное прогрессирование хронического диссеминиро- ванного туберкулеза нередко приводит к формированию фиб* 191 Рис. 9.14. Хронический диссеминированный туберкулез легких. По- лиморфные очаговые тени в обоих легких. Рентгенограмма в прямой проекции. розно*кавернозного процесса. На фоне грубых фиброзных из- менений и полиморфных очагов бронхогенной диссеминации появляются стабильные в размерах большие каверны (рис. 9.19). Осложненное течение всех форм диссеминированного ту- беркулеза легких с развитием лобулярной казеозной пневмо- нии характеризуется появлением в обоих легких множества крупных (от 5 до 10 мм в диаметре) очаговых теней непра- вильной формы без резких очертаний. Хорошо выявляемые очаги напоминают хлопья снега. Нередко очаги сливаются с Рис. 9.15. Хронический диссеминированный туберкулез легких. По- лиморфные очаги и каверны в обоих легких. КТ. 192 Рис. 9.16. Штампованные каверны при диссеминированном туберку- лезе. КТ. образованием фокусов и больших конгломератов. Рентгеноло- гическую картину при лобулярной казеозной пневмонии не- редко называют «снежной бурей» в легких. При расплавлении зон казеозного некроза и образовании на месте казеозно*нек* ротических фокусов полостей в обоих легких обнаруживают кольцевидные тени различного диаметра. При фибробронхоскопии у больных гематогенно*диссемини* рованным туберкулезом легких нередко обнаруживают мно- жественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов (рис. 9.20). Иногда при ранней гематогенной генера- лизации выявляют туберкулез бронха или остаточные измене- ния после его излечения. Во время фибробронхоскопии мож- но получить бронхоальвеолярный смыв и произвести щипцо- вую биопсию бронха, легкого или пункционную биопсию лимфатического узла. В бронхоальвеолярном смыве определя- ют содержание клеточных элементов, и преобладание лимфо- цитов считают косвенным признаком специфического про- цесса. Подтвердить туберкулезную этиологию заболевания можно чрезбронхиальной биопсией при обнаружении элемен- тов туберкулезной гранулемы. Общий клинический анализ крови у больных острым диссе- минированным туберкулезом легких обычно выявляет неболь- шой лейкоцитоз или нормальное содержание лейкоцитов, снижение содержания эозинофилов и лимфоцитов. Наблюда- ются абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительное повышение СОЭ. При прогрессировании заболевания развиваются лейко- пения и тромбоцитопения. Анемический синдром обычно от- сутствует. В общем анализе мочи иногда определяют белок и положительную диазореакцию. 193 Рис. 9.17. «Капельное сердце» при хроническом диссеминированном туберкулезе легких. Рентгенограммы легких в прямой проекции (ва- рианты). Для подострого диссеминированного туберкулеза характер- ны умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, палоч* коядерный сдвиг и повышение СОЭ. Возможны уменьшение числа эритроцитов и олигохромазия. Аналогичные изменения в гемограмме отмечают и при обострении хронического дис- семинированного туберкулеза. При стабилизации туберкулез- ного процесса изменения воспалительного характера в общем анализе крови бывают редко, иногда несколько увеличивается содержание тромбоцитов. 194 Рис. 9.18. Множественные очаговые тени высокой интенсивности как исход подострого диссеминированного туберкулеза легких. Рент- генограмма в прямой проекции. При иммунологическом исследовании у больных острым ми* лиарным туберкулезом нередко выявляют значительное уменьшение популяции Т*лимфоцитов (особенно субпопуля- ции Т*хелперов) и падение их функциональной активности, которую оценивают по реакции бласттрансформации лимфо- цитов. Процентное содержание В*лимфоцитов повышается. Иммуноферментный анализ нередко выявляет значительное повышение титра антител к МБТ. Биохимическое исследование крови при диссеминирован- ном туберкулезе легких иногда позволяет обнаружить при- знаки недостаточности коры надпочечников в виде умень- шения глюкокортикоидной фракции и увеличения продук- ции минералокортикоидов. Возможны нарушения секре- ции прогестерона, тестостерона и других гормонов, кото- рые способны влиять на клетки, участвующие в иммунном ответе. Исследование ФВД у больных диссеминированным туберку- лезом легких выявляет вентиляционные нарушения в основ- ном рестриктивного характера. Они обусловлены распростра- ненными морфологическими изменениями в легких и тубер- кулезной интоксикацией. При обследовании больных обычно отмечают увеличение частоты дыхания, уменьшение ЖЕЛ, снижение содержания кислорода в артериальной и венозной крови. Коэффициент использования кислорода значительно ниже нормы. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких наряду с рестриктивным типом вентиляционной недостаточ- ности может развиться вентиляционная недостаточность об* структивного типа вследствие частого осложнения хрониче* 195 Рис. 9.19. Фиброзно*кавернозный туберкулез как исход диссемини- рованного туберкулеза легких. Рентгенограммы легких в прямой про- екции (варианты). ским обструктивным бронхитом. У этих больных, как прави- ло, наблюдают признаки хронического легочного сердца. На ЭКГ обнаруживают повышение, расширение и деформацию зубца Р во II и III отведениях, при эхокардиографии — увели- чение толщины стенки и объема правого желудочка. Для верификации диагноза диссеминированного туберку- леза легких клинических, рентгенологических и лабораторных данных часто бывает недостаточно, поэтому возникает необ- ходимость морфологического подтверждения. При его невоз- можности в клинических условиях прибегают к молекулярно* биологической диагностике (ПЦР со специфичным для МБТ праймером). Используют также диагностическую терапию ех juvantibus. Дифференциальная диагностика. Большое разнообразие 196 клинических и рентгенологи- ческих проявлений диссеми- нированного туберкулеза лег- ких обусловливает необходи- мость дифференциальной ди- агностики со многими други- ми диссеминированными по- ражениями. Следует учитывать, что факторы, вызывающие дисба- ланс иммунологических меха- низмов, могут быть обнару- жены у многих больных с диссеминированным пораже- нием легких не только тубер- кулезной, но и нетуберкулез- ной природы. Клинические проявления при диссеминированных по- ражениях легких разной этио- логии довольно однообраз- ны — это одышка, кашель су- хой или с небольшим количеством мокроты, реже кровохарка- нье. Симптомы поражения легких нередко сочетаются с более или менее выраженными проявлениями интоксикационного синдрома. При объективном клиническом обследовании боль- ного, анализе лабораторных и рентгенологических данных прояснить диагностическую ситуацию часто не удается. В процессе дифференциальной диагностики диссеминиро- ванного туберкулеза наиболее ценными методами исследова- ния являются бактериологическое исследование бронхиаль- ного содержимого, КТ с высоким разрешением и морфоло- гическое исследование биоптата легкого, полученного при бронхоскопии, трансторакальной пункции, видеоторакоско- пии или, надежнее всего, мини*торакотомии. К сожалению, в силу объективных трудностей верифицировать диагноз иногда не удается. В этих случаях для уточнения возможной туберкулезной этиологии процесса используют терапию ех juvantibus. Наиболее часто диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с саркоидозом II стадии, кар* циноматозом, двусторонней неспецифической очаговой пнев- монией, силикозом, идиопатическим фиброзирующим альве* олитом, гистиоцитозом X, гемосидерозом, застойным легким вследствие сердечной патологии, некоторыми системными за- болеваниями. Необходимо также иметь в виду возможность лекарственных, септических, ревматических и травматических поражений легких. Рис. 9.20. Выбухание в просвет бронха пораженного лимфатиче- ского узла. Туберкулезные бугор- ки на слизистой оболочке. Зари- совка бронхоскопической кар- тины. 197 Саркоидоз легких II стадии, как и подострый гематогенно* диссеминированный туберкулез, может протекать бессим- птомно. Заболевание выявляют при контрольной флюорогра- фии или рентгенологическом исследовании. В других случаях больные обращаются за медицинской помощью в связи с по- явлением умеренно выраженных симптомов интоксикации, кашля с небольшим количеством мокроты, одышки, периоди- чески возникающих болей в груди. Течение саркоидоза у большинства больных доброкачественное со склонностью к спонтанному рассасыванию гранулематозных поражений. При дифференциальной диагностике диссеминированного тубер- кулеза и саркоидоза легких учитывают, что саркоидозом чаще заболевают женщины. Нередко при саркоидозе наблюдают полное несоответствие между большими размерами внутри* грудных лимфатических узлов и изменениями в легких, с од- ной стороны, и хорошим самочувствием больного — с другой. Одышка у больных саркоидозом бывает относительно редко. Характерна системность поражения — это не только лимфати- ческая система и легкие, но и глаза, кости, печень, сердце, околоушные железы. На коже голеней примерно у 1/4 больных наблюдают узловатую эритему. Реакция на туберкулин отри- цательная или слабоположительная. Характерны гиперкаль* циемия и повышение количества гамма*глобулинов в крови. Рентгенологическое исследование наряду с увеличением внут* ригрудных лимфатических узлов выявляет наибольшее скоп- ление очагов в средних и нижних отделах легких. При брон- хоскопии на слизистой оболочке бронхов могут быть обнару- жены саркоидные гранулемы. Сканирование с изотопом 67Ga позволяет обнаружить его накопление в лимфатических узлах. Верифицируют диагноз саркоидоза биопсией с гистологиче- ским исследованием лимфатического узла, слизистой оболоч- ки бронха или ткани легкого. Для получения материала при- меняют медиастиноскопию, бронхоскопию, видеоторакоско- пию. В биоптате обнаруживают свежую или рубцующуюся эпителиоидно*клеточную гранулему без перифокального экс* судативного воспаления и казеозного некроза. В поздних ста- диях саркоидная гранулема подвергается гиалинизации и фиброзу. Множественные мелкие метастазы злокачественной опухоли в легкие (карциноматоз) в большинстве случаев наблюдаются у больных, которые уже были оперированы или прошли другое лечение по поводу онкологического заболевания. Однако иногда метастазы в легких обнаруживают раньше первичной опухоли. Основными клиническими проявлениями карциноматоза являются упорный сухой кашель и некупируемая одышка. Со- стояние больных обычно прогрессивно ухудшается. При рент- генологическом исследовании выявляют густую мелкоочаго* 198 вую диссеминацию на всем протяжении легочных полей. Оча- ги имеют четкие и ровные контуры, без тенденции к слиянию и распаду. В отличие от туберкулеза они более крупные и мо* номорфные. При подозрении на карциноматоз необходимо исследовать желудок, молочные железы, почки, толстую киш- ку, щитовидную, предстательную и поджелудочную железы, половые органы с целью выявления первичной опухоли. В случаях необходимости верификации диагноза для получе- ния биоптата лучше использовать открытую биопсию легкого путем мини*торакотомии. Двусторонняя неспецифическая очаговая пневмония отличает- ся от диссеминированного туберкулеза более выраженными симптомами поражения органов дыхания. Отмечаются ка- шель, выделение слизисто*гнойной мокроты, многочислен- ные сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Число оча- говых теней в легких, выявляемых на рентгенограмме, обычно относительно небольшое, тени корней легких могут быть уве- личены. Бактериологическое исследование мокроты выявляет рост неспецифической микрофлоры. Антибактериальная тера- пия быстро приводит к улучшению состояния и положитель- ной рентгенологической динамике. Дифференциальная диагностика диссеминированного ту- беркулеза, саркоидоза II стадии, карциноматоза, двусторон- ней очаговой пневмонии представлена в табл. 9.1. Таблица 9.1. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза, саркоидоза II стадии, карциноматоза, двусторонней оча- говой пневмонии Признак Возраст, пол Перифе- рические лимфати- ческие уз- лы Начало и течение заболева- ния Диссеминирован- ный туберкулез Лица любого возраста, муж- ского и жен- ского пола Не увеличены Острое и под* острое, про- грессирующее, с преобладани- ем симптомов интоксикации Саркоидоз II стадии Чаще жен- щины моло- дого и сред- него возраста Множествен- ные до 1,5 см в диаметре Чаще посте- пенное с воз- можным по- ражением других орга- нов и неред- кой спонтан* Карцино* матоз Чаще у взрослых независи- мо от по- ла Увели- ченные при мета* стазиро* вании Чаще по- степен- ное; не- редко по- сле лече- ния по поводу Двусторонняя очаговая пнев- мония Независимо от возраста и пола, чаще после пере- охлаждения Норма Острое или подострое, прогресси- рующее, с выраженны- ми симпто- мами пора* 199 Продолжение Признак Рентгено- логиче- ские при- знаки Бронхо- скопия Бактерио- логиче- ское ис- следова- ние мок- роты Чувстви- тельность к туберку- лину Морфоло- гическое исследова- ние био* птата Диссеминирован- ный туберкулез Симметричная очаговая диссе* минация — то- тальная при остром тече- нии; при под* остром и хро- ническом тече- нии диссеми* нация преиму- щественно в верхних и сред- них отделах Норма. При ос- ложненном те- чении — тубер- кулез гортани, бронха Иногда М Б Т + Отрицательная анергия при остром тече- нии; нормергия или гиперер* гия при подо* стром Элементы ту- беркулезной гранулемы Саркоидоз II стадии ной регрес- сией Двусторон- няя очаговая диссемина* ция в основ- ном в сред- них и ниж- них отделах; двустороннее увеличение бронхопуль* мональных лимфатиче- ских узлов Утолщение слизистой оболочки, характерные участки с из- мененным сосудистым рисунком, иногда сар* коидные гра- нулемы МБТ* Слабополо* жительная или отрица- тельная Элементы саркоидной гранулемы Карцино* матоз опухоли с внелегоч* ной лока- лизацией Моно* морфная очаговая диссеми* нация с локализа- цией оча- гов в раз- личных отделах легкого Выбуха- ние стен- ки, ката- ральный эндо* бронхит МБТ* Слабопо* ложитель* ная или отрица- тельная Ткань опухоли или опу- холевые клетки Двусторонняя очаговая пнев- мония жения лег- ких и ин- токсикацией Множест- венные оча- говые тени в обоих лег- ких; иногда расширение корней лег- ких; быстрое рассасыва- ние очагов на фоне аде- кватной те- рапии Разлитая ги- перемия слизистой оболочки, слизисто* гнойный секрет в просвете М Б Т * . Не- специфиче- ская микро- флора Слабополо- жительная или отрица- тельная Нейтрофи* лы, плазмо* циты, эози* нофилы 200 Силикоз относится к наиболее частым кониозам — пыле- вым заболеванием легких. В дифференциальной диагностике с диссеминированным туберкулезом следует учитывать про- фессиональный анамнез. В отличие от диссеминированного туберкулеза, для силикоза характерна большая длительность болезни с клинической картиной бронхита и эмфиземы. Об- ращает на себя внимание вполне удовлетворительное общее состояние больного при обширных изменениях в легких. Оча- говые тени в легких имеют четкие очертания, хорошо видны грубые фиброзные изменения. Обнаружение МБТ в мокроте при картине силикоза является признаком смешанного забо- левания — силикотуберкулеза. Идиопатический фиброзирующий альвеолит предположи- тельно имеет вирусную этиологию. В основе заболевания ле- жит утолщение межальвеолярных перегородок, которые ин- фильтрируются макрофагами. Постепенно макрофаги транс- формируются в фибробласты и развивается распространенный интерстициальный пневмофиброз. Характерные клинические проявления: инспираторная одышка с прогрессирующей ды- хательной недостаточностью и гипоксемией, кашель, право* желудочковая недостаточность. На рентгенограммах вначале могут выявляться множественные очаги и фокусы в средних и нижних отделах легких, а затем вследствие буллезных и кис* тозных изменений формируется картина «сотового легкого». На компьютерных томограммах зоны активного альвеолита имеют вид «матового стекла». Верификация диагноза может быть достигнута при гистологическом исследовании биоптата легкого. Желательно избегать получения биоптатов из средней доли правого легкого и язычковых сегментов левого легкого, так как в них часто имеются другие, не свойственные альвео* литу фиброзные изменения. Поражение легких при гистиоцитозе X чаще наблюдается у детей, подростков, лиц молодого возраста. Морфологической основой патологии являются гранулемы из гистиоцитов, эози* нофилов, плазматических клеток, а также диффузная интер* стициальная гистиоцитарная инфильтрация. На рентгено- граммах легких отмечают мелкоочаговую диссеминацию и множественные не связанные с бронхами воздушные кисты диаметром около 1 см («сотовое легкое»). У некоторых боль- ных обнаруживают характерную для гистиоцитоза X триаду: несахарный диабет, экзофтальм, деструктивный остеолиз. Часто возникает односторонний или даже двусторонний пнев- моторакс. Экзогенный аллергический альвеолит патогенетически связан с реакцией легочной ткани на различные аллергены. Рентге- нологическая картина характеризуется мелкими очагами дис* семинации. Однако возможно формирование и более крупных очагов, аналогичных таковым при крупноочаговом диссеми* 201 нированном туберкулезе. В дальнейшем, однако, рентгеноло- гические изменения приобретают типичную для поздних ста- дий диссеминированных процессов картину диффузного фиб- роза, которая отличается от туберкулеза отсутствием очагов в легких. Для верификации диагноза необходима биопсия лег- кого. При гистологическом исследовании биоптата находят отек и инфильтрацию межальвеолярных перегородок лимфо- цитами, плазматическими клетками, гистиоцитами и эозино* филами. В поздней стадии биопсия не информативна — обна- руживают лишь диффузный фиброз легкого. Гемосидероз легких возникает в результате повторных мно- жественных кровоизлияний и диффузных отложений гемоси* дерина. Среди клинических проявлений заболевания должно быть отмечено кровохарканье. В отличие от диссеминирован- ного туберкулеза в легких на фоне притупления перкуторного звука выслушивают значительное количество сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Особенностью рентгенологической картины является поражение преимущественно нижних и средних отделов легких и иногда — лимфатических узлов кор- ней легких. Диагноз гемосидероза подтверждают при обнару- жении в содержимом бронхов гемосидерофагов. Застойное легкое с двусторонней очаговой диссеминацией развивается при пороках сердца, чаще при стенозе митрально- го клапана. У больных имеются выраженная одышка, цианоз, иногда появляется кровохарканье. При аускультации нередко обнаруживают значительное количество влажных хрипов в нижних отделах обоих легких. Рентгенологическое исследова- ние выявляет множественные очаговые тени в прикорневых и базальных отделах, широкие корни легких. В плевральной по- лости иногда обнаруживают транссудат. При системных заболеваниях с поражением соединительной ткани и сосудов возможны прогрессирующие изменения в лег- ких, подобные по клинической и рентгенологической картине диссеминированному туберкулезу. Такие изменения наблюда- ют при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера. Следует иметь в виду, что у этих больных реакция на туберкулин обычно отрицательная, а при наличии деструкции в легких МБТ в мокроте не выявляются. Экссудативный плеврит при системной красной волчанке и узелковом периартериите как правило двусторонний, а при туберкулезе — односторонний. При необходимости верификации диагноза показана биопсия легкого.

 

Билет 3

Различают три основные формы первичного туберкулеза: — туберкулезную интоксикацию; — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; — первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулезная интоксикация — самая ранняя клиническая форма первичного туберкулеза с минимальным специфиче- ским поражением. Она развивается у людей с относительно небольшими нарушениями в иммунной системе. Элементы специфического воспаления, которое возникает при взаимодействии макроорганизма с МБТ, обычно локали- зуются во внутригрудных лимфатических узлах в виде единич- ных туберкулезных гранулем с казеозным некрозом в центре. Выявить их в клинических условиях не удается из*за недоста- точной разрешающей способности методов диагностики. Проникновение в организм человека МБТ вызывает каскад сложных иммунологических реакций, направленных на фор- мирование клеточного иммунитета. При дисбалансе иммун- ных реакций в клетках — участниках иммунного ответа — про- исходят избыточный синтез и накопление биологически ак- тивных веществ, способных повреждать мембраны и вызывать грубые нарушения клеточного метаболизма. В результате об- разуются токсичные продукты, которые проникают в кровь и затем в различные органы и системы, обусловливая развитие многих функциональных расстройств. Так возникает интокси- кационный синдром — характерный признак начальной фор- мы первичного туберкулеза. Транзиторная (периодически воз- никающая) бактериемия и токсемия усиливают специфиче- скую сенсибилизацию тканей к МБТ и продуктам их жизне- деятельности и повышают наклонность к выраженным, не- редко гиперергическим, токсико*аллергическим тканевым ре- акциям. Отдельные признаки туберкулезной интоксикации могут отмечаться уже в предаллергическом периоде, однако полная картина заболевания развивается позже — в периоде форми- рования ПЧЗТ и туберкулезных гранулем. МБТ при туберкулезной интоксикации в основном нахо- дятся в лимфатической системе, постепенно оседая в лимфа- тических узлах. Их присутствие обусловливает гиперплазию лимфоидной ткани. В результате многие периферические лимфатические узлы увеличиваются, сохраняя при этом мяг* коэластическую консистенцию. Со временем в увеличенных лимфатических узлах развиваются склеротические процессы. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах и становятся плотными.

 

2.На противотуберкулезный диспансер возлагаются задачи по профилактике, лечению туберкулеза и саркоидоза и диспансеризации состоящих на учете контингентов.

В соответствии с возложенными на него задачами противотуберкулезный диспансер выполняет следующие функции.

1. По профилактике туберкулеза:

Систематический анализ эпидемиологической обстановки по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий на территории обслуживания диспансера;

• Планирование совместно с центром санэпиднадзора, роддомами и другими лечебно-профилактическими учреждениями вакцинации, ревакцинации БЦЖ и организационно-методическое руководство по проведению этих мероприятий;
• Госпитализация бактериовыделителей в стационары; изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период формирования поствакцинального иммунитета;
• Осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с бактериовыделителями: регулярное диспансерное наблюдение за ними, проведение профилактических и оздоровительных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (ревакцинация, химиопрофилактика, текущая дезинфекция и пр.), направление детей в детские санатории, а также детские санаторные учреждения системы Министерства народного образования;
• Участие в оздоровлении рабочих мест больных-бактериовыделителей на предприятиях; учет, диспансерное наблюдение за контактирующими с больными лицами, проведение им оздоровительных мероприятий, а по показаниям – химиопрофилактики;
• Проведение совместно с центром санэпиднадзора, учреждениями и организациями системы Минсельхоза России мероприятий по предупреждению заболевания туберкулезом работников животноводства и птицеводства.

2. По выявлению туберкулеза:

• Помощь центру госсанэпиднадзора, лечебно-профилактическим учреждениям, промышленным предприятиям, учреждениям, организациям и ассоциациям в планировании массовых обследований населения (методами туберкулиновых проб, флюорографических исследований, а при обследованиях нетранспортабельных лиц – бактериологических исследований) и организационно – методическая помощь при их проведении;
• Помощь в формировании групп “риска” по туберкулезу в поликлиниках;
• Консультации врачами – фтизиатрами больных, находящихся в других лечебно – профилактических учреждениях;
• Обследование направленных в диспансер лиц с подозрением на туберкулез;
• Диагностика, лечение, диспансерное наблюдение за больными саркоидозом и другими гранулематозными заболеваниями.

3. По лечению:

• Госпитализация больных в стационар, направление их в санатории; организация их лечения в амбулаторных условиях контролируемым методом;
• Проведение экспертизы трудоспособности и направлением на МСЭК;
• Проведение мероприятий по комплексной социально – трудовой реабилитации больных туберкулезом, а при наличии показаний – и перенесших туберкулез.

4. По диспансеризации контингентов:

• Учет и регулярное наблюдение за диспансерными контингентами (своевременное их привлечение к обследованию, лечению и химиопрофилактике).

5. По повышению квалификации врачей:

• Систематическое повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала противотуберкулезного диспансера и других лечебно – профилактических учреждений по вопросам профилактики, диагностики и лечения туберкулеза, подготовка вакцинаторов.

 

Билет 4

1. Первичный туберкулезный комплекс — наиболее тяжелая форма первичного туберкулеза, которая, как правило, поража- ет органы дыхания, но может иметь и другую локализацию. Возникновение первичного туберкулезного комплекса связы- вают с высокой вирулентностью МБТ и значительными нару- шениями в иммунной систе- ме организма. Первичный туберкулез- ный комплекс с поражением легкого и внутригрудных лимфатических узлов разви- вается двумя путями. При массивном аэроген- ном заражении вирулентны- ми МБТ вначале образуется легочный компонент первич- ного туберкулезного комплек- са. В месте внедрения мико- бактерий в легочную ткань Рис. 8.4. Первичный аффект в легком. Гистологический препа- рат, х 80. 136 возникает первичный легочный аффект в виде ацинозной или лобулярной казеозной пневмонии. Аффект локализуется в хо- рошо вентилируемых отделах легкого, обычно субплеврально (рис. 8.4). Вокруг легочного аффекта развивается зона пери* фокального воспаления. Воспалительная реакция распростра- няется на стенки лимфатических сосудов. МБТ с ортоградным током лимфы проникают в регионарные лимфатические узлы. Внедрение микобактерий приводит к гиперплазии лимфоид* ной ткани и развитию воспаления, которое после кратковре- менной неспецифической экссудативной фазы приобретает специфический характер. Так формируется комплекс, состоя- щий из пораженного участка легкого, специфического лим- фангита и зоны туберкулезного воспаления в регионарных лимфатических узлах. Этот путь развития первичного туберкулезного комплекса был детально изучен патологоанатомами и долгое время счи- тался единственным. Однако дальнейшие исследования дока- зали возможность иной последовательности процессов. При аэрогенном инфицировании МБТ могут проникать через неповрежденную слизистую оболочку бронха в пери* бронхиальные лимфатические сплетения, а затем в лимфати- ческие узлы корня легкого и средостения. В лимфатических узлах развивается специфическое воспаление. В прилежащих к ним тканях возникает неспецифическая воспалительная ре- акция. Нормальное лимфообращение может быть нарушено. Возникающие динамические расстройства приводят к лимфо* стазу и расширению лимфатических сосудов. Не исключаются ретроградный ток лимфы и перемещение МБТ из лимфатиче- ских узлов в легочную ткань (лимфогенный ретроградный путь). При распространении воспаления из лимфатического узла на стенку прилежащего бронха микобактерии могут про- никнуть в легочную ткань и бронхогенным путем. Внедрение микобактерий в легочную ткань обусловливает развитие вос- палительной реакции, которая обычно захватывает терми- нальную бронхиолу, несколько ацинусов и долек. Воспаление быстро приобретает специфический характер — образуется зо- на казеозного некроза, окруженная грануляциями. Так вслед за поражением внутригрудных лимфатических узлов формиру- ется легочный компонент первичного туберкулезного ком- плекса. В случаях заражения алиментарным путем первичный ту- беркулезный аффект образуется в стенке кишки. Он быстро преобразуется в язву. Микобактерии по лимфатическим сосу- дам брыжейки распространяются в регионарные брыжеечные лимфатические узлы, которые подвергаются казеозному нек- розу. В кишке и брыжеечных лимфатических узлах формиру- ется первичный туберкулезный комплекс. Возможно и изоли- рованное поражение брыжеечных лимфатических узлов. 137 Первичный туберкулез- ный комплекс — локаль- ная клиническая форма первичного туберкулеза, при которой имеются 3 компонента специфиче- ского поражения: первич- ный аффект с перифо* кальной реакцией, тубер- кулез регионарного лим- фатического узла и свя- зующая их зона туберку- лезного лимфангита (рис. 8.5, 8.6). При первичном туберкулезном комплексе наблюдаются рас- пространенные специфические, выраженные параспецифиче* ские и неспецифические изменения. Тем не менее тенденция к доброкачественному течению заболевания сохраняется. Об- ратное развитие происходит медленно. Положительному резу- льтату способствуют ранняя диагностика первичного туберку- лезного комплекса и своевременно начатое адекватное лечение. Обратное развитие первичного туберкулезного комплекса характеризуется постепенным рассасыванием перифокальной инфильтрации в легком, трансформацией грануляций в фиб- розную ткань, уплотнением казеозных масс и пропитыванием их солями кальция. Вокруг формирующегося очага развивает- ся гиалиновая капсула. Постепенно на месте легочного ком- понента образуется очаг Гона, который со временем может ос* сифицироваться (рис. 8.7). В пораженных лимфатических уз- лах аналогичные репа* ративные процессы происходят несколько медленнее, чем в ле- гочном очаге. Завер- шаются они также об- разованием кальцина* тов. Излечение лим- фангита сопровождает- ся фиброзным уплот- нением перибронхи* альной и периваску* лярной ткани. Формирование оча- га Гона в легочной ткани и кальцинатов в лимфатических узлах является морфологиче- ским подтверждением Рис. 8.5. Компоненты первичного туберкулезного комплекса в лег- ком. Гистотопографический срез. Рис. 8.6. Первичный туберкулезный ком- плекс в легком (рисунок с препарата). 138 а б Рис. 8.7. Очаг Гона. а — кальцинированный очаг (рисунок с препарата); б — оссифицированный очаг. клинического излечения первичного туберкулезного комплек- са, которое наступает в среднем через 3,5—5 лет.

Первичный туберкулезный комплекс нередко диагностируют при обследовании по поводу слабовыраженных симптомов интоксикации или виража чувствительности к туберкулину. При обширном перифокальном воспалении вокруг первично- го легочного очага заболевание развивается остро. Клиниче- ские проявления первичного туберкулезного комплекса более выражены у детей дошкольного возраста. Отмечают кашель с небольшим количеством мокроты, фебрильную лихорадку. Обнаружение легочного компонента первичного туберку- лезного комплекса перкуссией и аускультацией невозможно, если его диаметр менее 2—3 см. При значительном перифо- кальном воспалении, когда протяженность легочного пораже- ния превышает размеры сегмента, можно выявить притупле* 144 Рис. 8.13. Параспецифические реакции при первичном туберкулезе, а — конъюнктивит; б — фликтена; в — нодозная эритема. ние легочного звука и выслушать ослабленное, с усиленным выдохом дыхание. После покашливания над зоной поражения выслушивают непостоянные единичные мелкопузырчатые хрипы. При всех формах первичного туберкулеза в различных тка- нях и органах возможно развитие токсико*аллергических, па* распецифических изменений, которые принято связывать с токсическим действием продуктов жизнедеятельности МБТ. Эти изменения могут быть в виде конъюнктивита, фликтены, нодозной эритемы (рис. 8.13), блефарита, аллергического плеврита, полисерозита или артрита (ревматоид Понсе). У де- тей иногда выявляют умеренную гиперемию зева, затруднение носового дыхания, покашливание из*за отечности слизистой оболочки дыхательных путей аллергического происхождения. Изредка отмечают реактивный параспецифический гепатит, выявляемый при УЗИ.

 

2Острое легочное сердце Под легочным сердцем понимают гипертрофию и расши- рение правых отделов сердца, которые развиваются вследст- вие артериальной гипертензии в малом круге кровообраще- ния. В случаях возникновения у таких больных декомпенса- ции правого желудочка возникает острое легочное сердце. У больных туберкулезом легких непосредственными при- чинами острого легочного сердца могут быть двусторонний спонтанный пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, скопле- ние больших объемов жидкости в плевральных полостях или тромбоэмболия легочной артерии. Патогенез и патологическая анатомия. В патогенезе легоч- ного сердца у больных туберкулезом легких имеют значение анатомические и функциональные изменения, которые при- водят к повышению сосудистого сопротивления в малом кру- ге кровообращения. Анатомические изменения состоят в уменьшении емкости сосудистого русла, в первую очередь за счет сужения и облитерации мелких сосудов — прекапилляров и капилляров. Вследствие большой емкости сосудов малого круга выраженная гипертензия возникает при уменьшении сосудистого русла более чем на 2/з нормального объема. При обширных туберкулезных поражениях легких рестриктивный процесс лежит в основе нарушений гемодинамики. Из функ- циональных изменений существенное значение имеют об- струкция бронхов, уменьшение парциального давления кисло- рода в альвеолах с последующим спазмом легочных артериол и увеличением минутного объема, гиперкапния, повышение внутригрудного давления и вязкости крови, а также интокси- кация, иммунологические и аллергические нарушения. Патологоанатомические изменения при остром легочном сердце могут быть представлены в 2 вариантах. Первый из них характеризуется процессами гипертрофии и гиперплазии, вто- рой — атрофии и склероза. При первом варианте отмечается значительное увеличение массы сердца, утолщение стенки правого желудочка до 4—10 мм и отсутствие или весьма уме- ренное расширение его полости. При втором варианте масса сердца увеличивается меньше, толщина стенки правого желу- дочка бывает в пределах 2—7 мм, полость правого желудочка значительно расширена. Клиническая картина острого легочного сердца складывает- ся из признаков легочной и сердечной недостаточности. Ос- новными симптомами являются внезапно возникшие одышка, цианоз, набухание шейных вен, а также увеличение печени, тахикардия, а иногда и коллапс. В случаях тромбоэмболии ветвей легочной артерии больные нередко ощущают страх смерти, возникают геморрагические инфаркты легких и появ- ляется кровохарканье. Тоны сердца при аускультации приглу* 494 шены или глухие. На ЭКГ типичны признаки гипертрофии правого желудочка и перегрузки правого предсердия в виде легочного зубца Р. Рентгенологическое исследование выявля- ет расширение ствола легочной артерии и правого желудочка сердца. Лечение. При двустороннем спонтанном пневмотораксе, клапанном пневмотораксе или большом скоплении жидкости в плевральных полостях больным с острым легочным сердцем может быть оказана эффективная помощь. Ее главным ком- понентом является неотложное дренирование одной или двух плевральных полостей с эвакуацией воздуха и жидкости. Од- новременно проводят медикаментозное лечение правожелу* дочковой недостаточности и ингаляцию кислорода. С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии используют антиагреганты и препараты гепарина, а для лече- ния остро возникшей тромбоэмболии ее ветвей — внутривен- ную инфузию фибринолитических препаратов (стрептаза, стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа). В случаях тромбоэмболии ствола или крупных ветвей ле- гочной артерии необходима экстренная специализированная помощь. Методами лечения в таких случаях являются катете- ризация легочной артерии с механическим разрушением тромба и местным применением фибринолитических препа- ратов или хирургическое удаление тромба в условиях искусст- венного кровообращения. У больных с распространенным ту- беркулезом легких прогноз в таких случаях обычно пл

 

 

Билет 5

 

1. Вираж туберкулиновой пробы
Положительная туберкулиновая проба свидетельствует о наличии специфической сенсибилизации организма МБТ, что возможно в результате вакцинации БЦЖ либо при инфицировании микобактериями.
Критерием инфицирования является «вираж», т. е. переход ранее отрицательных проб в положительные (5 мм и более) в результате заражения туберкулезом от больного. В условиях внутрикожной вакцинации БЦЖ, когда вираж туберкулиновой пробы наслаивается на поствакцинальную аллергию, медицинскому персоналу необходимо уметь провести дифференциальную диагностику между истинным «виражом» и поствакцинальной аллергией.
Признаки поствакцинальной аллергии по пробе Манту с 2ТЕ:

1. наличие вакцинации в анамнезе;
2. соответствие между размером поствакцинального рубца и папулой (в норме размер папулы при пробе Манту может лишь в 2 раза превышать размер поствакцинального рубца, например, при рубце 2 мм — папула 4 — 5 мм, при рубце 5 мм — папула до 10 мм);
3. размер папулы не должен превышать 11 мм в первые два года после вакцинации;
4. при ежегодной постановке проб наблюдается снижение размера папулы (угасание иммунитета);
5. гиперемия на месте введения туберкулина неяркая, папула плоская, нечетко очерченная, бесследно исчезает через несколько дней.

По результатам пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л выделяют несколько групп детей:
1-я группа — неинфицированные дети и подростки: а) с отрицательной реакцией; б) с поствакцинальной аллергией.
2-я группа — инфицированные дети и подростки.
Об инфицированности «вираж» свидетельствуют следующие признаки: а) наличие положительных туберкулиновых проб у невакцинированного ребенка;
б) переход ранее отрицательных проб в положительные, на месте папулы остается пигментное пятно;
в) нарастание чувствительности к туберкулину — увеличение диаметра инфильтрата на 6 мм и более (инфильтрат был 4 мм — стал 10, был 6 — стал 12 и т.д.) либо увеличение диаметра инфильтрата менее чем на 6 мм, но при этом размер инфильтрата 12 мм и более (например, был 7 — стал 12, был 9 — стал 13 и т.д.); всякий инфильтрат более 11 мм подозрителен на «вираж»;
г) несоответствие диаметра инфильтрата размеру поствакцинального рубца (например, рубец — 2 мм, папула — 10 мм); ,
д) монотонный характер проб, нет тенденции к угасанию (например, в течение нескольких лет сохраняется размер папулы 9-10 мм);
е) гиперергические реакции.
Дети из 2-й группы, а также в неясных случаях должны быть направлены к фтизиатру. В противотуберкулезном диспансере проводят обследование и при отсутствии жалоб (признаков интоксикации), данных на рентгенограмме и данных других методов, говорящих за активный туберкулезный процесс, делают вывод об инфицировании — «вираже». Это не диагноз, а состояние, когда организм справился с инфекцией самостоятельно. Проба показывает, что организм инфицирован.
Состояние от даты обнаружения виража до одного года называется «ранним периодом туберкулезной инфекции». Этот период очень опасен возникновением активных форм туберкулеза. Поэтому всех детей и подростков необходимо ставить на учет в VIА группу противотуберкулезного диспансера, где проводится наблюдение в течение одного года и химиопрофилактика изониазидом (см. приложение) на фоне витаминов группы В6 — 3 мес. По окончании этого периода при отсутствии признаков туберкулеза и на основании результатов обследования (проба Манту и т.д.) дети снимаются с учета с записью в карточке: «Здоров, вираж туберкулиновой пробы». При неудовлетворительных домашних условиях или постоянном контакте с больным туберкулезом инфицированных детей и подростков помещают в специальные ясли, детский сад, школу-интернат, а также в специализированные санатории.

 

2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — самая час- тая клиническая форма первичного туберкулеза. Она развива- ется при углублении иммунных нарушений, увеличении попу- ляции МБТ и прогрессировании специфического воспаления во внутригрудных лимфатических узлах. В патологический процесс могут вовлекаться различные группы внутригрудных лимфатических узлов. Однако вследст- вие закономерностей оттока лимфы из легких воспаление обычно развивается в лимфатических узлах бронхопульмо* нальной и трахеобронхиальной групп. Туберкулезное пораже- ние лимфатических узлов бронхопульмональной группы часто называют бронхоаденитом. Долгое время считали, что воспаление внутригрудных лим- фатических узлов возникает вслед за специфическим пораже- нием легочной ткани. Полагали, что без образования первич- ного туберкулезного очага в легком развитие туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах невозможно. Однако позже было установлено, что МБТ обладают выраженной лимфотропностью и вскоре после инфицирования могут на- ходиться во внутригрудных лимфатических узлах без локаль- ных изменений в легочной ткани. В лимфатических узлах раз- вивается гиперпластическая реакция, а затем образуются ту- беркулезные гранулемы и возникает казеозный некроз. Про* грессирование специфического воспаления приводит к посте- пенному замещению лимфоидной ткани туберкулезными гра- нуляциями (рис. 8.1). Зона казеозного некроза со временем может значительно увеличиваться и распространяться почти на весь узел (рис. 8.2). В прилежащих к лимфатическому узлу клетчатке, бронхах, сосудах, нервных стволах, медиастиналь* ной плевре возникают параспецифические и неспецифиче* 134 ские воспалительные изменения. Патологи- ческий процесс про- грессирует и захваты- вает другие, ранее не измененные лимфати- ческие узлы средосте- ния. Общий объем ло- кального поражения бывает весьма значи- тельным. Туберкулез внутри* грудных лимфати- ческих узлов — ло- кальная клиниче- ская форма первич- ного туберкулеза, которая обычно развивается без форми- рования специфических воспалительных изменений в тка- ни легкого (рис. 8.3). В зависимости от величины пораженных внутригрудных лимфатических узлов и характера воспалительного процесса условно выделяют инфильтративную и туморозную (опухоле- видную) формы заболевания. Под инфильтративной формой понимают преимущественно гиперпластическую реакцию тка- ни лимфатического узла с незначительным казеозным некро- зом и перифокальной инфильтрацией. Туморозную форму ас- социируют с выраженным казеозным некрозом в лимфатиче- ском узле и весьма слабой инфильтративной реакцией в окру- жающих его тканях. Течение неосложненного туберкулеза внутригрудных лим- фатических узлов чаще благоприятное, особенно при его ранней диагностике и своевременно начатом лечении. Пери* фокальная инфильтрация рассасывается, на месте казе* озных масс формируются кальцинаты, капсула лимфа- тического узла гиалинизиру* ется, развиваются фиброз- ные изменения. Протекают эти процессы медленно. Клиническое излечение с формированием характерных остаточных изменений насту- пает в среднем через 2—3 го- да от начала заболевания. Осложненное или про- грессирующее течение тубер* Рис. 8.1. Туберкулезные гранулемы в лимфатическом узле. Гистологический препарат, x 120. Рис. 8.2. Казеозный некроз в лимфатическом узле. Гистотопо* графический срез. 135 Рис. 8.3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Рисунок с макропрепарата. кулеза внутригрудных лимфатических узлов может привести к специфическому поражению легочной ткани. Лимфогема* тогенная и бронхогенная генерализация процесса наблюдает- ся у больных с прогрессирующими нарушениями в иммун- ной системе, которые углубляются на фоне туберкулеза. Ча- ще это происходит при позднем выявлении заболевания и неадекватном лечении больного

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первич- ный туберкулезный комплекс проявляются интоксикацион- ным синдромом, а также симптомами локального поражения органов дыхания. Выраженность симптомов, обусловленных поражением ор- ганов дыхания, зависит от распространенности процесса, вы- раженности казеозно*некротического компонента специфиче- ского воспаления и фазы воспалительной реакции. У детей грудного и раннего возраста локальные формы первичного туберкулеза характеризуются яркими клинически- ми проявлениями. В старшем возрасте их симптоматика не- редко довольно скудная. При малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатиче- ских узлов специфическое воспаление поражает не более двух внутригрудных лимфатических узлов, а их диаметр не превы- шает 1,5 см. Малые формы туберкулеза внутригрудных лим- фатических узлов часто протекают без явных клинических симптомов. Заболевание диагностируют в основном по вира- жу чувствительности к туберкулину и данным рентгенологи- ческого, преимущественно КТ*исследования. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с большим объемом поражения обычно начинается подостро, с постепен* 143 ным нарастанием симптомов интоксикации. При выраженной экссудативной перинодулярной реакции с вовлечением в па- тологический процесс всех групп лимфатических узлов корня легкого и средостения заболевание развивается остро. В этом случае отмечают фебрильную лихорадку и общие функцио- нальные расстройства. У больных может появиться характерный сухой коклюше* подобный (битональный) кашель. Он обусловлен давлением увеличенных лимфатических узлов на стенку грудного отдела и бифуркации трахеи. У некоторых больных давление на би- фуркацию трахеи и устья главных бронхов вызывает стридо* розное дыхание. Сужение просвета верхней полой вены увеличенными лим- фатическими узлами средостения приводит к более или менее выраженному синдрому верхней полой вены: на передней по- верхности грудной клетки с одной или обеих сторон расширя- ется сеть подкожных вен. При сдавлении верхней полой вены иногда появляются и другие симптомы: головная боль, цианоз и одутловатость лица, увеличение объема шеи, повышение ве- нозного давления. Стетоакустические симптомы туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов в основном обусловлены перифокальными неспецифическими воспалительными изме- нениями в средостении. Отмечают приглушение легочного звука в парастернальной и паравертебральной зонах, усиление бронхофонии над остистыми отростками грудных позвонков, появление венозного шума волчка над верхней частью рукоят- ки грудины при резком запрокидывании головы назад. Без перифокальной воспалительной реакции выявить увеличение внутригрудных лимфатических узлов физикальными методами невозможно. Тяжелое клиническое течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в настоящее время наблюдается относи- тельно редко — в основном у детей грудного и раннего возрас- та, не вакцинированных БЦЖ.

 

 

Билет 6

 

1. Хронический диссеминированный туберкулез легких обычно развивается медленно в результате повторных волн лимфоге* матогенной диссеминации, которые своевременно не диагно- стируют. При очередной волне диссеминации свежие очаги появляются в ранее неизмененных, интактных участках легко- го, т. е. там, где кровоток в начале заболевания был менее на- рушен. Повторные волны диссеминации обусловливают «по- этажное» расположение очагов в обоих легких. Первыми по- ражаются верхушечный и задний сегменты. При патологоанатомическом исследовании наибольшее ко- личество очагов обнаруживают в верхних и средних отделах легких. Они локализуются преимущественно субплеврально. На поверхности разреза легкого хорошо выявляется тонкая петлистая сеть из беловато*серых фиброзных тяжей, обуслов- ленная диффузным периваскулярным и перибронхиальным фиброзом с облитерацией сосудов. Иногда можно обнаружить массивные рубцы в ткани легкого и фиброз плевры, которые свидетельствуют о значительной давности туберкулезного процесса (рис. 9.7). Фиброзные изменения более выражены в Рис. 9.6. Эмфизема легких (вследствие подострого диссеми- нированного туберкулеза лег- ких). Гистотопографические сре- зы. 180 а б Рис. 9.7. Хронический диссеминированный туберкулез легких. а — рисунок с патологоанатомического препарата; б — гистотопографические срезы. верхних отделах легких, а в нижних отделах развивается ви- карная эмфизема. Между образовавшимися в разное время очагами имеются существенные морфологические различия. В свежих очагах преобладает выраженная продуктивная тканевая реакция. Очаги, имеющие большую давность, окружены капсулой. Ста- рые очаги частично замещены фиброзной тканью. Иногда в них обнаруживают включения солей кальция. Такую очаговую диссеминацию называют полиморфной. Наклонность к слиянию очагов и формированию распада выражена слабо, поэтому полости распада образуются медлен- но. Они имеют определенные особенности. Полости распола- гаются в верхних долях обоих легких часто симметрично, их просвет полностью свободен от казеозно*некротических масс, стенки тонкие, перифокальная инфильтрация и отек окру- жающих тканей отсутствуют. Такие полости часто называют штампованными или очковыми кавернами. Значительные морфологические изменения легочной ткани с нарушением ее биомеханических свойств приводят к гипер* тензии в малом круге кровообращения, гипертрофии правого желудочка и постепенному развитию легочного сердца. В результате повторных волн гематогенной диссеминации МБТ у больных хроническим диссеминированным туберкуле- зом легких часто формируются внелегочные очаги поражения 181 в гортани, костях и суставах, почках, гениталиях и других ор- ганах. Без лечения хронический диссеминированный туберкулез постепенно прогрессирует и трансформируется в фиброзно* кавернозный. Осложненное течение с развитием казеозной пневмонии может привести к быстрому прогрессированию за- болевания и часто ведет к смерти больного. Этиотропная терапия обычно вызывает частичное рассасы- вание туберкулезных очагов. Большинство очагов уплотняется и инкапсулируется, а диффузные фиброзные изменения в лег- ких со временем становятся более выраженными.

Клиническая картина хронического диссеминированного ту- беркулеза легких зависит от фазы туберкулезного процесса и его давности. При обострении появляются слабость, повыше- ние температуры тела, ухудшается аппетит и снижается масса тела. Больные отмечают тахикардию и кашель — чаще сухой, иногда с небольшим количеством мокроты. При затихании воспалительной реакции заболевание протекает почти бес- симптомно. Однако такое мнимое благополучие не бывает продолжительным: через некоторое время процесс обостряет- ся вновь. Наиболее постоянным клиническим симптомом хрониче* 183 ского диссеминированного туберкулеза является одышка. Ее развитие связано с постепенным нарастанием диффузного пневмофиброза, эмфиземы. Физическое или эмоциональное напряжение делает одышку более заметной. При обострении туберкулезного процесса и усилении интоксикации выражен- ность одышки также возрастает. Нередко у больных отмечают различные невротические реакции, обусловленные функцио- нальными изменениями центральной и вегетативной нервной системы. Возможны эндокринные расстройства, особенно ги* пер* или гипотиреоз. Характерными признаками хронического диссеминирован- ного туберкулеза легких являются западение над* и подклю- чичных пространств. Фиброзные изменения верхних долей обоих легких, деформация бронхов и хронический бронхит обусловливают укорочение легочного звука над верхними от- делами грудной клетки, нередкое появление сухих хрипов. В период обострения могут выслушиваться немногочислен- ные влажные хрипы. Над нижними отделами грудной клетки в связи с эмфиземой обнаруживают тимпанический легочный звук и ослабленное дыхание. Каверны при хроническом дис- семинированном туберкулезе часто «немые», т. е. при перкус- сии и аускультации их не выявляют. Осложненное течение хронического диссеминированного туберкулеза легких может проявиться определенными клини- ческими и лабораторными признаками. Боль в тазобедрен- ном, коленном, голеностопном или в другом суставе, а иногда в позвоночнике обычно свидетельствует о туберкулезном по- ражении костной системы, гематурия и лейкоцитурия — о по- ражении почек, бесплодие — о развитии туберкулезного вос- паления в гениталиях. Могут возникать симптомы плеврита или туберкулеза гортани. Такие грозные, нередко смертельные осложнения, как ту- беркулезный менингит и лобулярная казеозная пневмония, могут развиваться при всех формах диссеминированного ту- беркулеза легких. Они проявляются резким усилением инток- сикационного синдрома и характерными клиническими сим- птомами локального поражения. Менингит сопровождается ригидностью затылочных мышц, симптомами Кернига и Ба* бинского. Развитие лобулярной казеозной пневмонии приво- дит к усилению кашля, выделению значительного количества слизисто*гнойной мокроты, появлению кровохарканья. При объективном исследовании органов дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы

Диагностика. Диагноз диссеминированного туберкулеза легких основывается на результатах комплексного обследова- ния больного. Жалобы и клинические симптомы при диссеминированном туберкулезе легких не имеют патогномоничных черт. Тем не 184 менее их анализ обеспечивает общую ориентацию врача в клинической ситуации и помогает определить алгоритм диаг- ностического поиска. Ценны анамнестические данные о вакцинации и ревакци- нации БЦЖ, о контакте с бактериовыделителем, сведения о перенесенном в прошлом первичном туберкулезе, указания на предшествующий диссеминации сухой или экссудативный плеврит, обнаружение внелегочных очагов туберкулезного по- ражения. Существенное значение придают выявлению факто- ров внешней и внутренней среды, подавляющих противоту- беркулезный иммунитет, способствующих гиперсенсибилиза- ции тканей и развитию бактериемии. Результаты туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ) зависят от клинической формы заболевания. При остром ми* лиарном туберкулезе резкое угнетение клеточного иммунитета с развитием отрицательной анергии обусловливает отрица- тельную или слабоположительную ответную реакцию на ту- беркулин. При своевременной диагностике милиарного тубер- кулеза на фоне адекватной терапии чувствительность к тубер- кулину повышается и постепенно становится нормергической. У больных с неосложненным течением подострого и хрониче- ского диссеминированного туберкулеза реакция на туберку- лин умеренно выраженная, нередко нормергическая, при ос- ложненном течении чувствительность к туберкулину снижа- ется. Бактериологическое исследование мокроты при остром ми* лиарном туберкулезе выполнить довольно сложно, так как кашля чаще не бывает. Раздражающие ингаляции при тяже- лом общем состоянии больного неприменимы. Однако даже при получении бронхиального содержимого МБТ при мили* арном туберкулезе, как правило, не обнаруживают ввиду от- сутствия деструктивных изменений в легочной ткани. Культу* ральное исследование крови позволяет обнаружить МБТ толь- ко в 15—18 % случаев. У больных подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом МБТ в мокроте выявляют при прогрессирова* нии специфического процесса и возникновении полостей распада в легких. Массивность бактериовыделения обычно небольшая, поэтому необходимы люминесцентная микроско- пия и культуральное исследование. В целом МБТ обнаружи- вают примерно у половины больных диссеминированным ту- беркулезом легких. Рентгенологическое исследование больного позволяет по- лучить ценные диагностические сведения. Ведущим рентгенологическим синдромом диссеминиро- ванного туберкулеза легких является очаговая диссемина* ция.

При хроническом диссеминированном туберкулезе легких изменения на рентгенограмме отличаются большим разнооб- разием. Характерным признаком является субтотальная или тотальная относительно симметричная полиморфная очаговая диссеминация (рис. 9.14). Множественные очаговые тени имеют различную величи- ну, форму и интенсивность, что обусловлено разной давно- стью образования очагов. В верхних и средних отделах легких очаговые тени более крупные, их значительно больше, чем в нижних. Наклонности к слиянию очагов нет. Симметрич- ность обнаруженных на рентгенограмме изменений нарушает- ся по мере появления новых высыпаний. У некоторых боль- ных в обоих легких видны полости распада в виде тонкостен- ных кольцевидных теней с четкими внутренними и наружны- ми контурами — так выглядят штампованные или очковые ка- верны (рис. 9.15, 9.16). В верхних отделах обоих легких легочный рисунок усилен, деформирован и имеет сетчато*ячеистый характер в связи с выраженным интерстициальным фиброзом. Хорошо видны двусторонние кортико*апикальные плевральные наслоения (шварты). В базальных отделах легочный рисунок обеднен, прозрачность легочной ткани повышена из*за викарной эм- физемы. Отмечают горизонтальное расположение ребер и бо- лее низкое стояние куполов диафрагмы. В связи с фиброзом и уменьшением объема верхних долей тени корней легких сим* 190 а б Рис. 9.13. Подострый диссеминированный туберкулез легких. Круп- ные очаговые тени в легких. а — рентгенограмма в прямой проекции; б — КТ. метрично подтянуты вверх (симптом «плакучей ивы»). Тень сердца на рентгенограмме имеет срединное положение, а его поперечный размер в области крупных сосудов сужен («ка- пельное сердце») (рис. 9.17). Остаточные изменения после подострого и хронического диссеминированного туберкулеза легких на рентгенограммах имеют вид множественных очаговых теней высокой интенсив- ности в обоих легких (рис. 9.18). Медленное прогрессирование хронического диссеминиро- ванного туберкулеза нередко приводит к формированию фиб* 191 Рис. 9.14. Хронический диссеминированный туберкулез легких. По- лиморфные очаговые тени в обоих легких. Рентгенограмма в прямой проекции. розно*кавернозного процесса. На фоне грубых фиброзных из- менений и полиморфных очагов бронхогенной диссеминации появляются стабильные в размерах большие каверны (рис. 9.19). Осложненное течение всех форм диссеминированного ту- беркулеза легких с развитием лобулярной казеозной пневмо- нии характеризуется появлением в обоих легких множества крупных (от 5 до 10 мм в диаметре) очаговых теней непра- вильной формы без резких очертаний. Хорошо выявляемые очаги напоминают хлопья снега. Нередко очаги сливаются с Рис. 9.15. Хронический диссеминированный туберкулез легких. По- лиморфные очаги и каверны в обоих легких. КТ. 192 Рис. 9.16. Штампованные каверны при диссеминированном туберку- лезе. КТ. образованием фокусов и больших конгломератов. Рентгеноло- гическую картину при лобулярной казеозной пневмонии не- редко называют «снежной бурей» в легких. При расплавлении зон казеозного некроза и образовании на месте казеозно*нек* ротических фокусов полостей в обоих легких обнаруживают кольцевидные тени различного диаметра

Для подострого диссеминированного туберкулеза характер- ны умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, палоч* коядерный сдвиг и повышение СОЭ. Возможны уменьшение числа эритроцитов и олигохромазия. Аналогичные изменения в гемограмме отмечают и при обострении хронического дис- семинированного туберкулеза. При стабилизации туберкулез- ного процесса изменения воспалительного характера в общем анализе крови бывают редко, иногда несколько увеличивается содержание тромбоцитов.

 

2.Диспансерные группы больных туберкулезом.

Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля:

- при обратимости - до клинического излечения;
- при необратимости – до конца жизни.

Группировка диспансерных контингентов основана на лечебно-эпидеми­ологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру:
1. правильно формировать группы наблюдения;
2. своевременно привлекать их на обследование;
3. определять лечебную тактику;
4. проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;
5. снимать с диспансерного наблюдения.
Конкретная группировка диспансерных контингентов постоянно пересматривается и утверждается Министерством здравоохранения РФ.

Нулевая группа – (0). В нулевой группе наблюдают:
1. Лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса;
2. Лица, нуждающиеся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации.
3. Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, включают в нулевую А – подгруппу (0-А).
4. Лиц для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний зачисляют в нулевую - Б - подгруппу (0-Б).

Первая группа (I).
В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:
Первая - (I - А) больные с впервые выявленным
заболеванием;
Первая - (I - Б) с рецидивом туберкулеза.
В обеих подгруппах выделяют больных:
- сбактериовыделением (I-А – МБТ+, I-Б - МБТ+);
- без бактериовыделения (I-А – МБТ-, I-Б - МБТ- ).
Дополнительно выделяют больных (I-В), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

Вторая группа (II).
Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:
Вторая - (II-А) -больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
Вторая - (II-Б) - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и, которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Третья группа (III). В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений.

Четвертая группа - (IV). В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:
Четвертая - (IV-А) для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;
Четвертая - (IV- Б) для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

Некоторые показатели и критерии тактики диспансерного наблюдения и учета.

Туберкулез сомнительной активности.Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) – подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.
Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2-3 недель.
Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

Активный туберкулез это специфический воспалительный процесс, вызванный МБТ и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.
Больные активной формой туберкулеза нуждаются в лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий.
Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.

Хроническое течение активных форм туберкулеза.
Длительное (более 2 лет), в т.ч. волнообразное (чередованием затихания и обострения) течение заболевания, при котором сохраняются клинико–рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.
Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Клиническое излечение. Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.
Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса, в течение 2-3- месяцев.
Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца, включая 6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства.

Бактериовыделители.Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или в патологическом материале обнаружены МБТ.
Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов.
Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом.
Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее чем двумя последовательными исследованиями (включая культуральными), с промежутками в 2-3 месяца.

Прекращение бактериовыделения (синоним “абацилирование”) -исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, попадающих во внешнюю среду. Абацилирование подтверждается двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 месяца после первого отрицательного анализа.

Остаточные посттуберкулезные изменения. К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения.

Единичные (до 3) мелкие (1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения.
Все другие остаточные изменения считают большими.

Деструктивный туберкулез -активная форма туберкулезного процесса, с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.
Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях является лучевое исследование (рентгенологическое – обзорные рентгенограммы, томограммы).
Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

Обострение (прогрессирование).Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни, до диагноза клинического излечения. Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

Рецидив. Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.
Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание.

 

 

Билет 7

 

1. Очаговый туберкулез легких — клиническая форма тубер- кулеза, которая является условным собирательным клинико* морфологическим понятием. К нему относят различные по патогенезу, морфологическим и клинико*рентгенологическим проявлениям поражения туберкулезной этиологии, при кото- рых диаметр каждого патологического образования не более 12 мм, т. е. не превышает поперечного размера легочной дольки. Клинико*морфологической особенностью очагового тубер- кулеза легких является ограниченность туберкулезного по- ражения, которое локализуется в отдельных изолирован- ных легочных дольках одного*двух сегментов. Наряду с ограниченной протяженностью очаговый тубер- кулез отличается редкостью деструкции в зоне поражения и нерезко выраженной клинической картиной. Эту форму часто рассматривают как малую форму туберкулеза легких. Очаговый туберкулез легких обычно развивается через не- сколько лет после завершения первичного периода туберку- лезной инфекции, поэтому выявляют его чаще у взрослых и диагностируют примерно у 6—15 % впервые выявленных больных туберкулезом. Среди контингентов противотуберку- лезных диспансеров больные очаговым туберкулезом состав- ляют около 25 %. Различают свежий и хронический очаговый туберкулез лег- ких. Целесообразность такого разделения обусловлена важны- ми различиями, которые следует учитывать при определении лечебной тактики и длительности наблюдения.

Клиническая картина. Свежий очаговый туберкулез при- мерно у 1/3 больных протекает инапперцептно, т. е. ниже по- рога сознания заболевшего. У части больных свежий очаговый туберкулез проявляется быстрой утомляемостью и пониженной работоспособностью, снижением аппетита, небольшим уменьшением массы тела. Возможны раздражительность, небольшая потливость. Темпе- ратура тела во второй половине дня иногда может повышаться до субфебрильной. Эти изменения обусловлены туберкулез- ной интоксикацией. Симптомы поражения органов дыхания бывают редко. В отдельных случаях при вовлечении в патологический про- цесс плевры возникают небольшие и непостоянные боли в грудной клетке при дыхательных движениях. При объектив- ном обследовании выявляют небольшое ограничение дыха- тельных движений грудной клетки на стороне поражения, иногда ослабление дыхания над зоной поражения. При пер- куссии редко обнаруживают какие*либо патологические при- знаки. Они появляются только при прогрессировании тубер- кулезного воспаления со слиянием очагов и значительной реакцией со стороны плевры. В этих случаях над зоной по- ражения выявляют укорочение легочного звука и выслуши- вают после покашливания непостоянные единичные влаж- ные мелкопузырчатые хрипы. Прогрессирование свежего очагового туберкулеза клини- чески обычно проявляется усилением симптомов интоксика- ции и возникновением кашля с небольшим количеством мокроты. У больных хроническим очаговым туберкулезом клиниче- ская картина зависит от фазы туберкулезного процесса и дав- ности заболевания. При обострении появляются симптомы 207 Схема 10.1. Патогенез очагового туберкулеза интоксикации, кашель с мокротой, в отдельных случаях не- большое кровохарканье. Физикальные данные в значительной степени обусловлены фиброзными изменениями легочной ткани и деформацией сегментарных и субсегментарных брон- хов. При обследовании нередко обнаруживают западение над- ключичного пространства, сужение поля Кренига, укорочение 208 легочного звука, жесткое дыхание и локальные сухие хрипы над зоной поражения. Диагностика. Диагноз очагового туберкулеза нередко вызы- вает трудности в связи с отсутствием выраженных клиниче- ских и лабораторных признаков болезни. Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ) у больных очаговым туберкулезом не позволяет заподозрить активный туберкулезный процесс. Ответная реакция на внутрикожное введение 2 ТЕ при очаговом туберкулезе чаще умеренно выра- женная, т. е. нормергическая. Она практически не отличается от реакции здоровых людей, инфицированных МБТ. При от- рицательной реакции на туберкулин нужно уточнить причину анергии. Некоторые сопутствующие заболевания (детские ин- фекции, новообразования, саркоидоз, заболевания щитовид- ной железы), а также внешние воздействия, подавляющие им- мунитет, могут ослабить выраженность ответной специфиче- ской реакции. Однако при отсутствии таких факторов и удов- летворительном общем состоянии пациента, отрицательно реагирующего на туберкулин, весьма вероятна положительная анергия. В этом случае туберкулезная этиология очаговых из- менений в легких представляется сомнительной. Определенную диагностическую ценность имеет подкож- ное введение туберкулина (проба Коха). У больных активным очаговым туберкулезом оно может вызвать общую и очаговую реакции, которые регистрируют при появлении характерных изменений в клинических, лабораторных и рентгенологиче- ских данных через 48—72 ч после введения туберкулина. По- ложительные общая и очаговая реакции свидетельствуют об активном туберкулезе. Однако трактовка ответной реакции на подкожное введение туберкулина иногда вызывает затрудне- ния вследствие индивидуальных особенностей реактивности организма. Информативность бактериологического исследования при очаговом туберкулезе не высока. Полости распада образуются редко и имеют весьма малые размеры. В связи с этим бакте* риовыделение бывает нечасто и обычно скудное. Однако при подозрении на очаговый туберкулез бактериологическое ис- следование является обязательным компонентом первичного обследования больного. Выявление в диагностическом мате- риале МБТ позволяет верифицировать диагноз и подтвердить активность специфического воспаления. В процессе культу* рального исследования можно определить устойчивость воз- будителя туберкулеза к лекарственным препаратам и внести необходимую коррекцию в схему лечения. При наличии у больного кашля с выделением мокроты ее подвергают бактериоскопическому и культуральному исследо- ванию. Отсутствие мокроты

 обусловливает необходимость на- значения провоцирующих ингаляций с гипертоническим рас* 209 Рис. 10.3. Начальная стадия очага Абрикосова. КТ. Обведена тень очага. твором натрия хлорида. Их раздражающее действие на слизистую оболочку дыха- тельных путей способствует выделению небольшого коли- чества мокроты, которую больной откашливает. Иногда исследуют промывные воды бронхов или смывы со стенок бронхов, полученные во вре- мя бронхоскопии. Бактериоскопию и культу* ральное исследование (по- сев) мокроты или бронхиаль- ного содержимого проводят не менее 3 раз. Увеличение кратности исследований по- вышает информативность бактериологической диагностики. Рентгенологическое исследование — важнейший компонент обследования при очаговом туберкулезе. Основной рентгенологический синдром очагового туберку- леза — очаговая тень, т. е. затемнение диаметром не более 12 мм. Самые ранние рентгенологические проявления свежего очагового туберкулеза легких могут быть обнаружены при КТ. Они представлены локальной нежной сетчатостью, обуслов- ленной внутридольковым бронхитом или лимфангитом (рис. 10.3). Эти изменения соответствуют начальной стадии образования очага Абрикосова. Более поздняя стадия с разви- тием ацинозно*нодозной и лобулярной внутридольковой ка* зеозной пневмонии может быть обнаружена при стандартной рентгено* или флюорографии. На рентгеновском снимке обычно видна небольшая группа очаговых теней малой интен- сивности, округлой формы, с нечеткими контурами. Размеры теней преимущественно средние и крупные — от 4 до 12 мм. Заметна тенденция к их слиянию. Очаги, имеющие такое ото- бражение на рентгенограмме, нередко называют мягкими (рис. 10.4). При КТ можно уточнить характер поражения — определить уплотнение перибронхиальной и периваскулярной ткани вокруг очагов, визуализировать просвет пораженного туберкулезным воспалением бронха (рис. 10.5). Иногда в оча- ге обнаруживают полость распада (рис. 10.6). Такая рентгено- логическая картина характерна для свежих очагов с преобла- данием экссудативной тканевой реакции. Развитие продук- тивной тканевой реакции способствует изменению характери- стики очаговых теней на рентгенограмме. Они приобретают среднюю интенсивность, более четкие контуры, их размеры 210 Рис. 10.4. Свежий очаговый туберкулез легких. Рентгенограммы в прямой проекции. Обведены тени очагов. уменьшаются до 3—6 мм (рис. 10.7). Очаговые тени хорошо отграничены от окружающей ткани и не имеют тенденции к слиянию (рис. 10.8, 10.9). В результате специфической химиотерапии экссудативные очаги могут полностью рассосаться. Продуктивные очаги ча- ще постепенно уменьшаются и уплотняются. Интерстициаль* ная ткань вокруг пораженных бронхов и лимфатических сосу- дов также уплотняется, что приводит к развитию ограничен- ного пневмофиброза. Так формируется рентгенологическая картина хронического очагового туберкулеза, при котором на фоне деформированного легочного рисунка обнаруживают 211 Рис. 10.5. Свежий очаговый туберкулез легких. а — перибронхиальные и периваскулярные уплотнения; б — просвет бронха среди очагов. КТ. очаговые тени малого и среднего размера, высокой или сред- ней интенсивности (рис. 10.10). КТ позволяет отчетливо визуализировать наряду с плотны- ми, хорошо отграниченными очагами уплотнение ткани во- круг очагов, выявить деформированные мелкие бронхи и со- суды, фиброзные тяжи, направленные к плевре, участки эм- физемы (рис. 10.11). Такие изменения нередко называют фиб* розно*очаговыми. При обострении хронического очагового туберкулеза кон* 212 туры некоторых очаговых теней становятся размытыми, в окру- жающей легочной ткани появля- ются новые очаговые тени малой интенсивности. В очагах могут быть обнаружены участки дест- рукции, а вокруг очагов призна- ки бронхита и лимфангита (рис. 10.12, 10.13). Значительная давность процесса и отсутствие тенденции к прогрессированию проявляются преобладанием признаков фиброзного уплотне- ния легочной ткани и плевры. Очаги смещаются в область вер- хушки легкого и постепенно трансформируются в фиброзные образования. Туберкулезное поражение бронхиального дерева у больных со свежим очаговым туберку- лезом легких при фибробронхоскопии диагностируют редко. Оно может иметь место при реактивации эндогенной туберку- лезной инфекции во внутригрудных лимфатических узлах. В этих случаях иногда выявляют нодулобронхиальный свищ. Однако чаще на слизистой оболочке бронха виден рубец как след перенесенного в первичном периоде туберкулеза бронха. При хроническом очаговом туберкулезе во время бронхоско- пии можно обнаружить деформацию бронхов и диффузный неспецифический эндобронхит. В общем анализе крови у большинства больных очаговым туберкулезом изменений нет. У некоторых больных выявляют небольшое увеличение содержания палочкоядерных нейтро* филов, лимфопению или лимфоцитоз, повышение СОЭ (не более 10—18 мм/ч). При иммунологическом исследовании можно обнаружить не- значительные сдвиги показателей гуморального и клеточного иммунитета, чаще у больных со свежим очаговым туберкулезом. ОВД при очаговом туберкулезе обычно не нарушается. Не- значительные нарушения дыхания у отдельных больных обу- словлены интоксикацией, а не поражением паренхимы легко- го. Под влиянием интоксикации могут также наблюдаться та- хикардия, лабильность артериального давления. Верифицировать диагноз очагового туберкулеза посредством традиционно применяемых в медицинской практике исследо- ваний часто не удается. В этих случаях целесообразно исполь- зовать молекулярно*биологические методы диагностики, в ча- стности ПЦР. Для уточнения туберкулезной этиологии очагов в легких Рис. 10.6. Свежий очаговый туберкулез легких. Полость распада в очаге. КТ. 213 а б Рис. 10.7. Эволюция свежего очагового туберкулеза легких. а— экссудативные очаги; б — продуктивные очаги. Рентгенограммы в прямой проекции с интервалом 2 мес. безусловное значение имеет реакция на специфическую хи- миотерапию: уменьшение и тем более рассасывание очагов подтверждают диагноз очагового туберкулеза. Косвенным признаком, позволяющим предполагать специфическую при- роду заболевания, считают отсутствие положительной дина- мики процесса на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия, которые не активны в отношении возбуди- теля туберкулеза.

 

2.Исследование мокроты. Выявление МБТ в мокроте имеет важное эпидемиологическое и клиническое значение.

Мокроту лучше собирать утром. Предварительно больной должен прополоскать рот, чтобы в мокроте было меньше слюны. При малом количестве мокроты ее собирают в течение суток.

При отсутствии мокроты следует вызвать ее появление раздражающими ингаляциями аэрозоля гипертонического раствора поваренной соли с содой.

Исследуют также промывные воды бронхов, получаемые после введения через трахею 10—12 мл теплого изотонического раствора хлорида натрия.

Исследование мокроты начинают с ее осмотра. У больных туберкулезом легких в мокроте могут быть прожилки или сгустки крови, кусочки обызвествленных камней бронхов — бронхолитов.

При микроскопическом исследовании окрашенных мазков мокроты у больных с деструкцией легочной ткани выявляются эластические волокна. Иногда встречаются так называемые коралловые волокна, которые образуются в результате отложения на эластических волокнах жирных кислот, а также покрытые известью эластические волокна и аморфные известковые частицы.

Для выявления в мокроте МБТ ее исследуют неоднократно, направляя в лабораторию утреннюю порцию не менее 3 дней подряд. В ряде случаев МБТ могут быть обнаружены в мокроте и при отсутствии рентгенологических изменений в легких (в этом случае нельзя исключить и язвенный туберкулез бронха). Проводить исследование мокроты необходимо до начала противотуберкулезной химиотерапии.

Выявление МБТ в патологическом материале осуществляется бактериоскопическим, бактериологическим (культуральным) и биологическим методами.

Кроме мокроты, объектами исследования для обнаружения МБТ могут быть также моча, кал, спинномозговая жидкость, экссудат из полостей, биоптаты различных тканей.

Основным методом выявления МБТ является бактериоскопический. Во многих развивающихся странах он широко применяется не только для диагностики, но и для выявления больных туберкулезом при массовых обследованиях населения.

При прямой бактериоскопии препарат окрашивают по методу Циля — Нильсена: вначале карболовым раствором фуксина, а затем после обесцвечивания 5 % раствором серной кислоты или 3 % раствором солянокислого спирта, докрашивают 0,25 % раствором метиленового синего. Окрашенные препараты микроскопируют в иммерсионной системе. МБТ окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы — в синий цвет.

Информативность бактериоскопического метода выявления МБТ увеличивается на 14—30 % при применении люминесцентной микроскопии. Для окраски препарата используют флюорохромы — органические красители, флюоресцирующие при освещении ультрафиолетовыми, фиолетовыми или синими лучами. Такими красителями являются аурамин, родамин С. Препарат исследуют с помощью люминесцентного микроскопа. МБТ светятся золотисто-желтым цветом на темном фоне.

Для обнаружения бактериоскопическим методом МБТ в препарате необходимо, чтобы в 1 мл мокроты содержалось не менее 100 000 микробных тел. При меньшем числе микобактерий исследование может дать ложноотрицательный результат.

Для увеличения количества МБТ в единице исследуемого объема мокроты используют методы флотации и седиментации, особенно при отрицательных результатах прямой бактериоскопии.

Наибольшее распространение получил метод флотации, основанный на том, что после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность. В качестве углеводорода используют бензин, бензол, ксилол. Образующееся на поверхности сливкообразное (флотационное) кольцо из частиц углеводорода с микобактериями служит материалом для приготовления препаратов. При использовании метода флотации число положительных результатов бактериоскопии увеличивается на 10 %.

Бактериологический (культуральный) метод выявления МБТ заключается в посеве мокроты на питательные среды. Перед посевом мокроту обрабатывают с целью подавления роста неспецифической микрофлоры. Стандартной питательной средой для выращивания МБТ служит твердая яичная среда Левенштейна — Йенсена. Существуют также полужидкие и жидкие питательные среды. Рост культуры МБТ происходит за 14—90 дней.

Для выделения культуры МБТ достаточно 20—100 микробных клеток в 1 мл мокроты. Получение чистой культуры микобактерий позволяет определить их жизнеспособность, вирулентность, а также чувствительность к лекарственным препаратам.

Нередко определяемые при бактериоскопии микобактерии не растут на питательных средах вследствие утраты способности к размножению под влиянием химиопрепаратов. По данным бактериологического исследования проводится количественная оценка бактериовыделения: скудное — до 50 колоний на среде и обильное — более 50 колоний.

Биологический метод заключается в заражении инфицированной мокротой животных (морских свинок), обладающих высокой чувствительностью к МБТ.

Перед заражением животных мокроту обрабатывают серной кислотой с целью уничтожения неспецифической микрофлоры и центрифугируют. Осадок (в изотоническом растворе хлорида натрия) вводят свинке подкожно в паховую область, внутрибрюшинно или в яичко. С целью снижения резистентности морской свинки к МБТ ей ежедневно вводят большие дозы кортизона. Примерно через месяц после заражения у свинки увеличиваются лимфатические узлы и развивается генерализованный туберкулез.

Среди методов выявления МБТ и диагностики туберкулеза биологический метод до последнего времени считался наиболее чувствительным, так как туберкулез у морских свинок может быть вызван при введении мокроты, содержащей менее 5 микробных тел в 1 мл.

В настоящее время доказана возможность потери вирулентности микобактериями туберкулеза. Такие микобактерии жизнеспособны, могут расти на питательных средах, но не вызывают заболевания экспериментальных животных. Поэтому для выявления в патологическом материале МБТ необходимо применять различные методы микробиологического исследования.

 

Билет 8

1.Эта клиническая форма туберкулеза возникает на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и зна- чительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления. Клинико*морфологической особенностью инфильтратив* ного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию ту- беркулезного процесса. Заболевают инфильтративным туберкулезом в основном взрослые, чаще молодого возраста. Вероятность развития ин* фильтративного туберкулеза повышается при плохо организо- ванном выявлении более ранних форм туберкулеза.

Различают следующие клинико*рентгенологические вари- анты инфильтратов: — бронхолобулярный; — облаковидный (сегментарный, полисегментарный, перисциссурит); — округлый инфильтрат; — лобарный инфильтрат (лобит).

Клиническая картина. Начало инфильтративного туберку- леза легких примерно в половине случаев бывает острым и напоминает заболевание гриппом или острой пневмонией. Относительно слабая выраженность клинических проявле- ний чаще встречается у больных с бронхолобулярным или ок- руглым инфильтратом. У них обычно наблюдаются повышен- ная утомляемость, снижение аппетита, эпизодические повы- шения температуры тела после физической нагрузки. Больные часто не воспринимают эти симптомы как проявления болез- ни и туберкулезный инфильтрат, имеющий ограниченную протяженность, обнаруживают случайно при медицинском обследовании в связи с устройством на работу или при кон- трольной флюорографии во время диспансеризации. Облаковидный инфильтрат с поражением одного или не- скольких легочных сегментов и перисциссурит обычно характе- ризуются острым началом с выраженными симптомами инток- сикации, небольшим кашлем с мокротой, иногда кровохаркань- ем. Вовлечение в патологический процесс плевры приводит к появлению болей в грудной клетке на стороне поражения, кото- рые связаны с дыхательными движениями. Дальнейшее про* грессирование туберкулезного воспаления с развитием лобита 224 С х е м а 11.1. Патогенез инфильтративного туберкулеза 225 характеризуется резким ухудшением состояния больного — сим- птомы интоксикации и кашель значительно усиливаются, коли- чество мокроты увеличивается. Симптомы интоксикации могут несколько уменьшиться при образовании в инфильтрате полос- ти распада. Однако вскоре в результате бронхогенного распро- странения инфекции и появления новых бронхолобулярных очагов туберкулезная интоксикация вновь усиливается. У больных с бронхолобулярным и округлым инфильтратом изменения в легких с помощью перкуссии и аускультации вы- явить часто не удается. Ранним симптомом прогрессирующего туберкулезного воспаления в легких является отставание по- раженной половины грудной клетки при дыхании. Развитие локального воспаления плевры, прилежащей к пораженному легкому, обусловливает напряжение дыхательных мышц, а при прогрессировании и верхушечной локализации инфильт* ративных изменений — напряжение и болезненность мышц надплечья (симптом Воробьева— Поттенджера). У больных с облаковидным инфильтратом, перисциссури* том, а тем более с лобитом объективное исследование органов дыхания позволяет выявить более грубые изменения. Над зо- ной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные влажные мелкопу- зырчатые хрипы, свидетельствующие о выраженности экссу* дативного компонента воспаления. Над полостью распада бы- вают слышны непостоянные среднепузырчатые хрипы, кото- рые часто появляются только на вдохе после покашливания больного. На фоне эффективного лечения хрипы довольно быстро (через 2—3 нед) исчезают. У взрослых описанную картину обычно выявляют в так на- зываемых зонах тревоги, где туберкулезные очаги и инфильт- раты проявляются особенно часто. К этим зонам относятся над* и подключичные пространства, надлопаточная, межлопа- точная и подмышечная области. Иногда патологические изме- нения обнаруживают у нижнего угла лопатки. Диагностика. Диагноз инфильтративного туберкулеза лег- ких устанавливают с учетом особенностей его развития. Боль- ные, как правило, начало заболевания не замечают. Они хоро- шо переносят повышенную температуру тела, склонны недо- оценивать тяжесть клинических проявлений болезни и в це- лом предъявляют мало жалоб. Первым симптомом больные часто считают кровохарканье — грозное осложнение туберку- лезного процесса, по поводу которого они обращаются к вра- чу. В этом случае важно изучить анамнестические данные и выявить возможные факторы социального и медико*биологи- ческого риска развития туберкулеза. Большое внимание надо уделить сведениям о контакте с больным туберкулезом и пе- ренесенном туберкулезе в прошлом. 226 Отсутствие выраженных изменений при физикальном ис- следовании больного не исключает и даже усиливает предпо- ложение о возможной туберкулезной этиологии воспалитель- ного процесса в легких. Положение о том, что при аускульта* ции у больных туберкулезом легких «мало слышно», хорошо известно и давно отмечено корифеями фтизиатрии. Этому важному диагностическому признаку придавали большое зна- чение многие опытные клиницисты — корифеи российской фтизиатрии Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов, В. А. Воробьев, Г. Р. Рубинштейн, А. Е. Рабухин, А. Г. Хоменко. Значимая информация может быть получена при туберку- линовой пробе Манту с 2 ТЕ. Реакция на туберкулин у боль- ных с бронхолобулярным и округлым инфильтратом обычно положительная, нормергическая. Резко выраженную и даже гиперергическую чувствительность к туберкулину можно об- наружить в случаях прогрессирующего течения облаковидного инфильтрата, а также лобита в начале заболевания. Эффек- тивная химиотерапия у таких больных обычно сопровождает- ся снижением чувствительности к туберкулину до нормерги* ческой. Осложненное течение инфильтративного туберкулеза с развитием казеозной пневмонии может привести к отрица- тельной анергии. Бактериологические исследования в диагностике инфильтра- тивного туберкулеза легких имеют важное и часто решающее значение. Выделение МБТ с мокротой происходит у большей части больных инфильтративным туберкулезом. Даже при скудном количестве мокроты МБТ нередко обнаруживают ме- тодом прямой бактериоскопии после окраски мазка мокроты по Цилю—Нельсену. Массивность бактериовыделения ассо- циирована с клинико*рентгенологическим типом инфильтра- та. У больных с бронхолобулярным или округлым инфильтра- том количество выделяемых микобактерий не столь велико и бактериовыделение чаще устанавливают методом люминес- центной микроскопии и/или посева. При облаковидном ин- фильтрате, особенно при лобите, выражена тенденция к фор- мированию множественных полостей распада, поэтому бакте- риовыделение обычно массивное. Культуральное исследование мокроты является обязатель- ным компонентом бактериологической диагностики при ин* фильтративном туберкулезе. Оно позволяет не только уточ- нить видовую принадлежность обнаруженных микобактерий, но исследовать их чувствительность к химиопрепаратам. Ле- карственную устойчивость к отдельным противотуберкулез- ным препаратам обнаруживают примерно у 18 % больных ин- фильтративным туберкулезом. Эти данные необходимо учиты- вать при определении лечебной тактики и оценке эпидемиче- ской опасности больного. У больных инфильтративным туберкулезом при исследо* 227 а б Рис. 11.4. Бронхолобулярный инфильтрат во II сегменте правого лег- кого. а — фрагмент рентгенограммы легких; б — фрагмент продольной томограммы в прямой проекции. вании мокроты нередко выявляют свежие эластические во- локна. Их наличие подтверждает образование полости распа- да в легочной ткани. Выявление обызвествленных эластиче- ских волокон, кристаллов холестерина, солей кальция свиде- тельствует о локализации распадающегося инфильтрата в зо- не обострившихся старых обызвествленных туберкулезных очагов. Рентгенологическое исследование позволяет установить кли* нико*рентгенологический тип инфильтрата и ряд деталей по- ражения. Бронхолобулярный инфильтрат обычно характеризуется наличием в кортикальной зоне легочного поля, чаще в I, II или IV сегментах, ограниченного затемнения (фокусной тени) в основном малой интенсивности, диаметром до 3 см. Ин- фильтрат имеет полигональную форму, вытянутую по направ- лению к корню легкого, и размытые наружные контуры (рис. 11.4). КТ*исследование позволяет выявить просвет и деление мелкого бронха, вокруг которого сформировался инфильтрат (рис. 11.5). Просвет бронха иногда заполнен плотными казе* озными массами. На томограмме бронхолобулярный ин- фильтрат нередко выглядит как конгломерат из нескольких 228 Рис. 11.5. Бронхолобулярный инфильтрат во II сегменте правого лег- кого. КТ. более или менее плотных мелких очагов, объединенных зоной перифокального воспаления. Округлый инфильтрат представлен ограниченным (фокус- ным) затемнением округлой формы, преимущественно сред- ней интенсивности с ясными, но не резкими очертаниями а б Рис. 11.6. Округлый инфильтрат во II сегменте правого легкого (а) и во II сегменте левого легкого (б). Фрагменты рентгенограмм легких в прямой проекции. 229 Рис. 11.7. Инфильтрат Ассманна—Редекера в левом легком. Фрагмен- ты рентгенограмм легких в прямой проекции. (рис. 11.6). На обзорной рентгенограмме в прямой проекции затемнение часто локализуется в подключичной области (классический тип инфильтрата Ассманна—Редекера, рис. 11.7). От медиальных отделов затемнения к корню легко- го отходит воспалительная дорожка, в которой иногда выяв- ляют проекцию дренирующего бронха (симптом «теннисной ракетки» — рис. 11.8, 11.9). При распаде инфильтрата в его центральных отделах обычно выявляются образовавшиеся по- лости (рис. 11.10). В нижележащих отделах легкого нередко заметны очаги бронхогенного обсеменения. При томографии в инфильтрате иногда можно обнаружить плотные и кальци- нированные очаги — важный признак туберкулезной этиоло- гии поражения. Облаковидный инфильтрат на рентгенограмме выглядит как неравномерное затемнение, ограниченное пределами од- ного или нескольких сегментов. Наружные контуры затемне- ния не имеют ясных границ, которые постепенно исчезают и как бы растворяются в окружающей легочной ткани (рис. 11.11, 11.12). При локализации облаковидного инфильтрата у междолевой щели (перисциссурит) он приближается к тре- угольной форме (треугольник Сержана — рис. 11.13). Верхняя граница такого треугольника расплывчатая, а нижняя — дос- таточно четкая, поскольку проходит по междолевой щели. Вершина треугольника направлена к корню легкого, а основа* 230 ние обращено кнаружи. КТ позволяет рассмотреть струк- туру инфильтрата, образовав- шегося при слиянии многих очагов. Для облаковидного инфильтрата характерно на- личие в зоне поражения не- скольких небольших полос- тей распада, ограниченных воспалительно*уплотненной легочной тканью (рис. 11.14, 11.15). Однако образование крупных полостей также воз- можно (рис. 11.16). При про* грессировании процесса в отдаленных от инфильтрата отделах легкого, а также в противоположном легком могут быть обнаружены мяг- кие очаговые тени. Рентгенологическая кар- тина лобарного инфильтрата (лобита) соответствует син- дрому распространенного за- темнения. Расположение и форма затемнения зависят от того, какая доля легкого по- ражена. При поражении верхней доли затемнение локализует- ся в верхнем легочном поле (рис. 11.17). Границы лобита под- черкнуты уплотненными плевральными листками. В боковой Рис. 11.8. Округлый инфильтрат в левом легком с «дорожкой» к корню. Фрагмент рентгенограм- мы в прямой проекции. Рис. 11.9. Округлый инфильтрат в правом легком с «дорожкой» к корню. КТ. 231 Рис. 11.10. Полость распада в округлом инфильтрате. Фрагменты рентгенограмм легких в прямой проекции. проекции форма затемнения приближается к треугольной. За- темнение при лобарном инфильтрате в средней доле соответ- ствует проекции этой доли. На снимке оно имеет форму тре- угольника с широким основанием у средостения и вершиной Рис. 11.11. Облаковидный инфильтрат в верхней доле правого легко- го. Рентгенограмма легких в прямой проекции. 232 Рис. 11.12. Облаковидный инфильтрат в верхней доле левого легкого. КТ. кнаружи. На КТ лобит иногда визуализируется в виде сплош- ного, почти однородного уплотнения доли легкого. В пора- женной доле обнаруживают деформированные и частично об* турированные казеозными массами бронхи, а также множест- венные полости распада малого и среднего диаметра. Такую пораженную долю легкого иногда сравнивают с пчелиными сотами или хлебным мякишем (рис. 11.18). При прогрессиро* Рис. 11.13. Правосторонний перисциссурит. Рентгенограмма легких в прямой проекции. 233 вании лобита часто выявля- ют очаговую диссеминацию в противоположном легком, главным образом в IV и V сегментах (рис. 11.19). Анализ рентгенологиче- ской картины с большой до- лей вероятности позволяет подтвердить туберкулезное поражение, установить кли* нико*рентгенологический тип инфильтрата и фазу про- цесса. Могут быть обнаруже- ны остаточные изменения после перенесенного ранее туберкулеза — возможные источники эндогенной ту- беркулезной инфекции. На рентгенограмме у больных инфильтративным туберку- лезом легких нередко «много видно» несмотря на малую выраженность клинических и физикальных данных. Это наблюдение имеет диагно- стическую ценность. Показания к бронхоскопии у больных инфильтративным туберкулезом легких возникают при формировании деструкции в легочной ткани. В этих слу- чаях примерно у 5 % больных обнаруживают туберкулезное Рис. 11.14. Облаковидный ин- фильтрат в верхней доле правого легкого в фазе распада. Фрагмент рентгенограммы легких в прямой проекции. Рис. 11.15. Облаковидный инфильтрат во II сегменте левого легкого. КТ. 234 а б Рис. 11.16. Облаковидные инфильтраты в фазе распада. а —в правом легком; б —в левом легком. Рентгенограммы легких в прямой проекции. поражение дренирующего бронха. Нередко выявляют неспе- цифический дренажный эндобронхит. Иногда показания к бронхоскопии обусловлены необходи- мостью получения диагностического материала для бактерио- логической или морфологической верификации диагноза. Изменения показателей общего анализа крови зависят от ве- личины инфильтрата и характера воспалительной реакции. У больных с выраженной экссудацией в легочной ткани количе- ство лейкоцитов увеличивается до 15,0—25,0•109 /л. Отмечают увеличение процентного содержания палочкоядерных нейтро* филов, лимфопению, моноцитоз, повышение СОЭ до 20— 235 Рис. 11.17. Лобит с поражением верхней доли правого легкого. Рент- генограммы легких в прямой проекции. 40 мм/ч. При относительно ограниченном поражении обнару- живают некоторое увеличение СОЭ и нормальные показатели гемограммы. Обращают внимание на сочетание невысокого лейкоцитоза с лимфопенией, сдвигом лейкоцитарной форму- лы влево и повышением СОЭ. Эти изменения нередко обна- руживают при активном туберкулезном воспалении. Выраженность характерных биохимических сдвигов (гипо* альбуминемия, повышение содержания альфа*2* и гамма*гло- булинов) соответствует выраженности туберкулезной инток- сикации. В общем анализе мочи при резко выраженной интоксикации появляются белок, гиалиновые цилиндры. 236 Рис. 11.18. Лобит с множественными полостями распада в нижней доле левого легкого. КТ. Формирование в легочной ткани инфильтратов ограничен- ной протяженности обычно не приводит к существенным из- менениям показателей ФВД и кровообращения. При распро- страненных формах инфильтративного туберкулеза легких, а также при прогрессирующем течении заболевания и нараста- нии интоксикационного синдрома функции дыхания и крово- обращения могут значительно ухудшаться. Ранние нарушения вентиляции в зоне поражения можно обнаружить посредством регионарной сцинтиграфии. Верификация диагноза инфильтративного туберкулеза не Рис. 11.19. Лобит с поражением верхней доли правого легкого и оча- говой диссеминацией в средних отделах левого легкого. Рентгено- грамма легких в прямой проекции. 237 вызывает особых затруднений при наличии МБТ в мокроте. При отсутствии бактериовыделения в диагностически слож- ных случаях прибегают к молекулярно*биологическим мето- дам исследования (ПЦР с праймером, специфичным для ту- беркулезного возбудителя). Следует также учитывать безус- пешность терапии антибиотиками широкого спектра дейст- вия, которую нередко используют у многих больных, ошибоч- но предполагая неспецифическую природу воспаления.

 

2.Спонтанный пневмоторакс Под спонтанным пневмотораксом понимают поступление воздуха в плевральную полость, которое возникает спонтанно, как бы самопроизвольно, без повреждения грудной стенки или легкого. Однако в большинстве случаев при спонтанном пневмотораксе вполне могут быть установлены как опреде- ленная форма патологии легких, так и факторы, которые спо- собствовали его возникновению. Оценить частоту спонтанного пневмоторакса сложно, так как он нередко возникает и ликвидируется без установленно- го диагноза. Мужчины среди больных со спонтанным пневмо- тораксом составляют 70—90 %, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Справа пневмоторакс наблюдается несколько чаще, чем слева. Патогенез и патологическая анатомия. В прошлом считали, что спонтанный пневмоторакс чаще всего связан с туберкуле- зом легких. По*видимому, эта точка зрения была правильной. Она основывалась на большом распространении туберкулеза и многочисленных прорывах каверны в плевральную полость или возникновении бронхоплеврального свища при эмпиеме плевры. Однако еще в 1819 г. Лаэннек, основываясь на пато* логоанатомических наблюдениях, высказал мнение о возмож- ной роли эмфизематозных пузырей, выступающих над по- верхностью легкого, в происхождении спонтанного пневмото- ракса. И действительно, уже с середины прошлого века стали все чаще наблюдать так называемый нетуберкулезный спон- танный пневмоторакс. В настоящее время чаще всего спон- танный пневмоторакс наблюдается не при туберкулезе легких, а при распространенной или локальной буллезной эмфиземе в результате прорыва воздушных пузырей — булл. Распространенная буллезная эмфизема часто является ге- нетически детерминированным заболеванием, в основе кото- рого лежит недостаточность ингибитора эластазы α1*анти* трипсина. В этиологии распространенной эмфиземы имеют значение курение, вдыхание загрязненного воздуха. Локаль- ная буллезная эмфизема, обычно в области верхушек легких, может развиться в результате перенесенного туберкулезного, а иногда и неспецифического воспалительного процесса. 484 Рис. 24.4. Буллезная эмфизема. Большие тонкостенные буллы в вер- хушке легкого. Фото во время торакотомии. В образовании булл при локальной эмфиземе важное зна- чение имеет поражение мелких бронхов и бронхиол с форми- рованием клапанного обструктивного механизма, который вызывает повышенное внутриальвеолярное давление в суб- плевральных отделах легкого и разрывы перерастянутых меж- альвеолярных перегородок. Буллы могут быть субплевральны- ми и почти не выбухать над поверхностью легкого или пред- ставлять собой пузыри, связанные с легким широким основа- нием либо узкой ножкой. Бывают они одиночными и множе- ственными, иногда в форме гроздьев винограда. Диаметр булл от булавочной головки до 10—15 см. Стенка булл, как прави- ло, очень тонкая, прозрачная (рис. 24.4). Гистологически она состоит из скудного количества эластических волокон, по- крытых изнутри слоем мезотелия. Кроме буллезной распространенной или локальной эмфи- земы, в этиологии спонтанного пневмоторакса могут иметь значение следующие факторы: • перфорация в плевральную полость туберкулезной ка- верны; • разрыв каверны у основания плеврального тяжа при на- ложении искусственного пневмоторакса; • повреждение ткани легкого при трансторакальной диаг- ностической и лечебной пункции; • прорыв абсцесса или гангрена легкого; 485 • деструктивная пневмония; • инфаркт легкого, редко — киста легкого, рак, метастазы злокачественных опухолей, саркоидоз, бериллиоз, гис* тиоцитоз X, грибковые поражения легких и даже бронхи- альная астма. В механизме возникновения спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе ведущее место принадлежит повы- шению внутрилегочного давления в зоне тонкостенных булл. Среди причин повышения давления основное значение име- ют физическое напряжение больного, подъем тяжести, тол- чок, кашель. При этом повышению давления в булле и раз- рыву ее стенки могут способствовать клапанный механизм у ее узкого основания и ишемия стенки. Особый вид спонтан- ного пневмоторакса связан с менструальным циклом. При- чиной такого пневмоторакса является разрыв локализован- ных эмфизематозных булл, которые образуются при внутри* легочной или субплевральной имплантации клеток эндо- метрия. У некоторых больных спонтанный пневмоторакс последо- вательно развивается с обеих сторон, но известны случаи од- новременного двустороннего пневмоторакса. Осложнением пневмоторакса является образование экссу- дата в плевральной полости — обычно серозного, иногда се* розно*геморрагического или фибринозного. У больных актив- ным туберкулезом, раком, микозом, с абсцессом или гангре- ной легкого экссудат нередко инфицируется неспецифиче- ской микрофлорой и к пневмотораксу присоединяется гной- ный плеврит {пиопневмоторакс). Редко при пневмотораксе на- блюдаются проникновение воздуха в подкожную клетчатку, в клетчатку средостения (пневмомедиастинум) и воздушная эм- болия. Возможно сочетание спонтанного пневмоторакса с внутри* плевральным кровотечением (гемопневмоторакс). Источником кровотечения является либо место перфорации легкого, либо край разрыва плевральной спайки. Внутриплевральное крово- течение может быть значительным и вызывать симптомы ги* поволемии и анемии. Клиническая картина и диагностика. Клинические симпто- мы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса легкого. Иногда спонтанный пневмоторакс диагностируют только при рентгенологическом исследовании. Однако чаще клинические симптомы достаточно выражены. Заболевание, как правило, возникает внезапно, и больные могут точно ука- зать время его начала. Основные жалобы: боль в соответст- вующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. Боль может локализоваться в верхнем отделе живота, а иногда концентрироваться в области сердца, ирра* 486 Рис. 24.5. Спонтанный пневмоторакс справа. Нижние отделы легкого частично коллабированы из*за плевральных сращений. Рентгено- грамма в прямой проекции. диировать в левую руку и лопатку, в подреберье. В некоторых случаях картина может быть похожа на острую недостаточ- ность коронарного кровообращения, инфаркт миокарда, плеврит, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит. Постепенно боль может утих- нуть. Происхождение боли не вполне ясно, так как она появ- ляется и при отсутствии плевральных сращений. В то же вре- мя при наложении искусственного пневмоторакса значитель- ных болевых ощущений обычно не бывает. В тяжелых случаях спонтанного пневмоторакса характерны бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, тахикар- дия с повышением артериального давления. Могут быть выра- жены симптомы шокового состояния. Многое зависит от бы- строты развития пневмоторакса, степени коллапса легкого, смещения органов средостения, возраста и функционального состояния больного. Небольшой спонтанный пневмоторакс с помощью физи* кальных методов не всегда диагностируют. При значительном количестве воздуха в плевральной полости на стороне пнев- моторакса определяется коробочный перкуторный звук, дыха* тельныве шумы резко ослаблены или отсутствуют. Проникно- вение воздуха в средостение иногда вызывает медиастиналь* ную эмфизему, которая клинически проявляется хриплым го- лосом. Наиболее информативный метод диагностики всех вариан- тов спонтанного пневмоторакса — рентгенологическое иссле- дование (рис. 24.5, 24.6). Снимки производят на вдохе и выдо* 487 Рис. 24.6. Спонтанный пневмоторакс справа. Коллапс легкого. Рент- генограмма в прямой проекции. хе. В последнем случае лучше выявляется край коллабирован* ного легкого. Устанавливают степень коллапса легкого, лока- лизацию плевральных сращений, положение средостения, на- личие или отсутствие жидкости в плевральной полости. Все- гда важно выявить легочную патологию, которая явилась при- чиной спонтанного пневмоторакса. К сожалению, обычное рентгенологическое исследование, даже после аспирации воз- духа и расправления легкого, при этом часто неэффективно. Для распознавания локальной и распространенной буллезной эмфиземы необходима КТ (рис. 24.7). Она же часто оказыва- ется незаменимой для отличения спонтанного пневмоторакса от кисты легкого или большой раздутой тонкостенной буллы. Величину давления воздуха в плевральной полости и ха- рактер отверстия в легком можно оценить с помощью мано* метрии, для чего производят пункцию плевральной полости и подключают иглу к водяному манометру пневмотораксного аппарата. Обычно давление бывает отрицательным, т. е. ниже атмосферного, или приближается к нулю. По изменениям давления в процессе отсасывания воздуха можно судить об анатомических особенностях легочно*плеврального сообще- ния. От его особенностей во многом зависит клиническое те- чение пневмоторакса. При перфорации небольшой буллы часто наблюдается только одномоментное поступление воздуха в плевральную полость. После спадения легкого маленькое отверстие в таких 488 Рис. 24.7. Буллезная эмфизема в области верхушек обоих легких. КТ. случаях закрывается самостоятельно, воздух рассасывается и пневмоторакс ликвидируется в течение нескольких дней без какого*либо лечения. Однако при продолжающемся, даже очень небольшом поступлении воздуха, пневмоторакс может существовать долгие месяцы и годы. Такой пневмоторакс при отсутствии тенденции к расправлению коллабированного лег- кого и запоздалом или неэффективном лечении постепенно становится хроническим («пневмотораксная болезнь» по ста- рой терминологии). Легкое покрывается фибрином и соеди- нительной тканью, которые образуют более или менее тол- стый фиброзный панцирь. Позже соединительная ткань со стороны висцеральной плевры прорастает в ригидное легкое и грубо нарушает его нормальную эластичность. Развивается плеврогенный цирроз легкого, при котором оно теряет спо- собность к расправлению и восстановлению нормальной функции даже после хирургического удаления панциря с его поверхности. У больных часто прогрессирует дыхательная не- достаточность, развивается гипертензия в малом круге крово- обращения. Длительно существующий пневмоторакс может привести к эмпиеме плевры. Особо тяжелую и опасную для жизни форму спонтанного пневмоторакса представляет напряженный, вентильный, кла- панный или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает при образовании клапанного легочно*плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры (рис. 24.8). Во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную полость, а во время выдоха закрывающийся кла- пан препятствует его выходу из полости плевры. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличива- ется, нарастает внутриплевральное давление, легкое на сторо- не пневмоторакса полностью коллабируется. В отличие от 489 Рис. 24.8. Механизм развития напряженного пневмоторакса при на- личии клапана в зоне легочно*плеврального сообщения. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, при выдохе клапан закры- вается, воздух остается в плевральной полости, внутриплевральное давление возрастает. обычного тотального пневмоторакса происходит смещение органов средостения в противоположную сторону с уменьше- нием объема второго легкого (рис. 24.9). Смещаются, изгиба- ются и сдавливаются магистральные вены, уменьшается при- ток крови к сердцу. Опускается и становится плоским купол диафрагмы. Легко возникают разрывы сращений между па- риетальным и висцеральным листками плевры с образованием гемопневмоторакса. У больных с напряженным пневмотораксом появляются а б Рис. 24.9. Особенности топографии органов грудной полости при то- тальном (а) и напряженном (б) пневмотораксе. 490 Рис. 24.10. Подкожная эмфизема шеи и лица при напряженном пнев- мотораксе. Фото после аспирационного дренирования плевральной полости. тяжелая одышка, цианоз, изменяется тембр голоса; они ощу- щают страх смерти. Обычно отмечаются вынужденное сидячее положение и беспокойство, возбуждение больного. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Грудная стенка на сторо- не пневмоторакса отстает при дыхании, межреберные проме- жутки сглаживаются или выбухают. Иногда выбухает и над- ключичная ямка. При пальпации устанавливают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную от пневмо- торакса сторону, голосовое дрожание на стороне пневмото- ракса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема (рис. 24.10). При перкуссии отмечаются высокий тимпанит и смещение органов средостения, при аускультации — отсутст- вие дыхательных шумов на стороне пневмоторакса. Изредка поднимается температура тела. Рентгенологическое исследо- вание подтверждает и уточняет клинические данные (рис. 24.11). Развивающаяся у больных при напряженном пневмотораксе острая дыхательная недостаточность с тяжелы- ми расстройствами гемодинамики при отсутствии лечебных мер может быстро привести к смерти. Лечение. Чаще всего больных со спонтанным пневмото- раксом направляют в стационар. При тонком слое воздуха между легким и грудной стенкой специального лечения час- то не требуется. В случаях более значительного количества 491 а б в г Рис. 24.11. Напряженный пневмоторакс. а * правосторонний — с полным коллапсом легкого и смещением средосте- ния влево; б, в — левосторонний — со смещением средостения вправо; г — ле- восторонний—с полным коллапсом легкого и смещением средостения впра- во (КТ). воздуха необходима пункция полости плевры с отсасыванием по возможности всего воздуха. Пункцию производят под ме- стной анестезией по среднеключичной линии во втором межреберном промежутке. Если весь воздух удалить не уда- ется и он продолжает поступать в иглу «без конца», в плев- ральную полость необходимо ввести силиконовый катетер для постоянной аспирации воздуха. При гемопневмотораксе второй катетер вводят по средней подмышечной линии в шестом межреберном промежутке. Постоянная аспирация с разрежением 10—30 см вод. ст. в большинстве случаев при- водит к прекращению поступления воздуха из полости плев- ры. Если при этом легкое по данным рентгенологического исследования расправилось, аспирацию продолжают еще 2— 3 сут, а затем катетер удаляют. Однако иногда поступление воздуха через катетер продолжается 4—5 дней. В таких слу- чаях нередко вводят в плевральную полость растворы на- трия бикарбоната или тетрациклина, а также применяют распыление порошка чистого талька, что вызывает развитие плевральных сращений. Может быть предпринята попытка герметизации легкого с помощью электрокоагуляции или биологического клея через введенный в плевральную полость торакоскоп. При длительном поступлении воздуха чаще при- бегают к оперативному лечению путем мини*инвазивной ви* деоторакоскопической или открытой хирургической опе- рации. При напряженном пневмотораксе больному необходима экстренная помощь — дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное облегчение со- стояния больного может быть достигнуто и более простым способом — введением в полость плевры 1—2 толстых игл или троакара. Этот прием позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать непосредственную угрозу жизни больного. При двустороннем спонтанном пневмотораксе показано аспирационное дренирование обеих плевральных полостей. Лечение больных с напряженным и двусторонним спон- танным пневмотораксом желательно проводить в отделениях интенсивной терапии, реанимации или в специализирован- ных легочных хирургических отделениях. У 10—15 % больных спонтанный пневмоторакс после лече- ния пункциями и дренированием рецидивирует, если сохра- няются причины для его возникновения и свободная плев- ральная полость. При рецидивах желательно произвести ви- деоторакоскопию и определить последующую лечебную так- тику в зависимости от выявленной картины.

 

 

Билет 9

 

1. Выявление больных туберкулезом наряду с противотубер- кулезной вакцинацией и организацией лечения имеет важней- шее значение для эффективности противотуберкулезных ме- роприятий. 22.1. Раннее, своевременное и позднее выявление больных туберкулезом Истинно раннее выявление туберкулеза с патогенетических позиций — это диагностика первичного инфицирования. В ус- ловиях напряженной эпидемической ситуации, обусловлен- ной значительной распространенностью туберкулеза, первич- ное инфицирование обычно происходит в детском или подро- стковом возрасте. Таким образом, раннее выявление туберкуле- за осуществимо в основном у детей и молодежи. В реальных условиях этот важный момент нередко остается незаме- ченным. У взрослых туберкулез обычно обнаруживают при форми- ровании локального поражения, связанного с прогрессирова* нием первичного инфицирования, реактивацией очагов эндо- генной инфекции (остаточных посттуберкулезных изменений) или с повторным проникновением в организм МБТ (суперин- фекция). Выявление заболевания туберкулезом может быть своевременным, несвоевременным и поздним. Такое условное разделение имеет эпидемиологическое, клиническое и про- гностическое значение, а также помогает лучше осознать важ- ность активного выявления больных. Критериями своевременности выявления туберкулеза явля- ются: давность заболевания, выраженность клинической кар- тины и течения болезни, протяженность, распространенность и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие бактериовыделения, обратимость патологических изменений. К своевременно выявленным относятся неосложненные формы первичного туберкулеза, ограниченный диссеминиро- ванный туберкулез, очаговый и ограниченный по протяжен- ности инфильтративный туберкулез. Давность заболевания в этих случаях обычно невелика, клинические симптомы тубер* 411 кулеза не выражены, заболевание протекает относительно лег- ко. Протяженность поражения небольшая (при легочном ту- беркулезе не превышает двух сегментов), деструктивные изме- нения на обзорной рентгенограмме не обнаруживаются. Бак* териовыделение отсутствует или скудное, поэтому такие боль- ные не представляют серьезной эпидемической опасности для окружающих. При адекватной лечебной тактике вероятность клинического излечения с формированием минимальных ос- таточных изменений весьма высока. Своевременное выявле- ние туберкулеза создает благоприятные условия для полной реализации возможностей терапии и профилактики распро- странения туберкулеза. К несвоевременно выявленным относятся осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного и вторичного туберкулеза. Давность заболевания и распростра- ненность туберкулезного воспаления довольно значительные (при легочном туберкулезе поражено 3 сегмента и более). Об- зорная рентгенография обнаруживает явные признаки дест- рукции. Бактериовыделение массивное, поэтому эпидемиче- ская опасность больных весьма велика. Обратное развитие ту- беркулезного процесса на фоне лечения происходит медлен- но, возможности для достижения его высокой эффективности ограничены. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, что повышает риск ре- цидива туберкулеза. О позднем выявлении больного свидетельствует обнаружение далеко зашедшего патологического процесса — фиброзно*ка* вернозного, хронического диссеминированного туберкулеза и/или эмпиемы плевры. К поздним случаям выявления тубер- кулеза также относят его остропрогрессирующие формы, раз- витие которых нередко связано с плохой организацией про- филактических, противоэпидемических и диагностических мероприятий в отношении туберкулеза. Наиболее яркий при- мер позднего выявления туберкулеза — это его диагностика при аутопсии. Характерными признаками туберкулеза при позднем выявлении являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Длительное массивное бактериовыделение обусловливает зна- чительную эпидемическую опасность больных и в значитель- ной степени определяет напряженность общей эпидемической ситуации. Сформировавшиеся морфологические изменения часто имеют малообратимый или необратимый характер, по- этому эффективность лечения больных при позднем выявле- нии невелика. К сожалению, анализ клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных свидетельствует, что своевре- менное выявление в целом наблюдается менее чем у полови- ны из них. 412 22.2. Организация выявления больных туберкулезом Законодательная база выявления больных туберкулезом в России определена Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 21.06.2001 г., постановлением Правительства Российской Фе- дерации, от 25.12.2001 г., приказом № 109 Минздрава РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21.03.2003 г., методическими ука- заниями и рекомендациями Минздрава РФ по организации выявления туберкулеза. В соответствии с этими нормативными документами выяв- ление больных туберкулезом должно осуществляться в учреж- дениях общей лечебной сети. Туберкулез выявляют при пла- новых обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской по- мощью. Плановые обследования населения на туберкулез направ- лены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым (инапперцептным) течением заболевания или с малыми сим- птомами, по поводу которых заболевшие не считают нужным обратиться к врачу. Такие обследования позволяют диагно- стировать раннюю стадию развития туберкулеза и обеспечива- ют возможность относительно раннего начала лечения. Свое- временная диагностика и быстрое начало лечения повышают вероятность благоприятного исхода заболевания и положи- тельно влияют на общую эпидемическую ситуацию. Особенно важны регулярные плановые обследования на туберкулез в группах риска, т. е. среди той части населения, которая наи- более уязвима в отношении заболевания туберкулезом. В соответствии с нормативными документами плановые медицинские обследования для выявления туберкулеза следу- ет проводить не реже 1 раза в 2 года. Кратность этих обследо- ваний, организационные формы и широту охвата населения плановыми медицинскими обследованиями на туберкулез оп- ределяют с учетом эпидемической ситуации, в соответствии с имеющимися материальными ресурсами и местными усло- виями. При обследовании пациентов, обратившихся за медицин- ской помощью в различные диагностические и лечебно*про- филактические учреждения, нередко возникает подозрение на туберкулез в связи с наличием интоксикации и/или свойст- венных туберкулезу локальных симптомов поражения. В этих случаях индивидуальное обследование на туберкулез является обязательным. При проведении плановых обследований населения на ту- беркулез используют туберкулинодиагностику, рентгенологиче- ские и бактериологические исследования. Приоритет этих мето* 413 дов в выявлении туберкулеза обусловлен весьма существенны- ми обстоятельствами. Ежегодная массовая туберкулинодиагностика у детей и под- ростков направлена на раннее выявление туберкулеза. Она позволяет выявить вираж чувствительности к туберкулину и установить недавно происшедшее первичное инфицирование МБТ. У ранее инфицированных лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом динамическая оценка чувствитель- ности к туберкулину позволяет своевременно обнаружить пер- вые признаки болезни. Ежегодная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ — основной метод активного выявления туберкулеза у детей и подрост- ков до 15 лет. С целью раннего выявления туберкулеза у детей, вакцини- рованных БЦЖ при рождении, с 12*месячного возраста систе- матически, 1 раз в год, проводят пробу Манту с 2 ТЕ незави- симо от результата предыдущей пробы. Детям, не вакциниро- ванным в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту выполняют 2 раза в год с 6*месячного возраста до про- ведения вакцинации БЦЖ, затем — 1 раз в год. Подросткам пробу Манту выполняют 1 раз в год. Массовую туберкулинодиагностику проводят амбулаторно в лечебно*профилактических учреждениях общей лечебной се- ти. Методическое руководство массовой туберкулинодиагно* стикой осуществляют противотуберкулезные диспансеры и центры санитарно*эпидемиологического надзора. При пра- вильной организации туберкулинодиагностику следует прово- дить ежегодно у 90—95 % детского и подросткового населения. По результатам пробы Манту с 2 ТЕ выделяют следующие группы детей и подростков, у которых необходима дифферен- цированная медицинская тактика: • Отрицательная реакция на туберкулин. Такая реакция бывает у неинфицированных МБТ лиц. При отрицатель- ной реакции уточняют, проводилась ли ранее вакцина- ция (ревакцинация) БЦЖ и каковы ее возможные по- грешности. Одновременно определяют срок повторной вакцинации (или ревакцинации). В плане выявления туберкулеза важно иметь в виду, что отрицательная реакция на туберкулин возможна у больных с тяжелыми формами туберкулеза — милиарным туберкулезом, казеозной пневмонией. Дополнительное обследование боль- ных с подозрением на тяжелую форму туберкулеза проводят в условиях стационара. • Сомнительная реакция на туберкулин. В этих случаях выявление туберкулеза основывается на данных динами- ческого наблюдения за чувствительностью к туберкулину с повторным исследованием через 3 мес. Усиление чув* 414 ствительности к туберкулину позволяет заподозрить ту- беркулез и является основанием для направления паци- ента к фтизиатру. • Впервые выявленная положительная реакция на туберку- лин. Эту группу составляют лица, впервые инфициро- ванные МБТ, а также пациенты, подвергнутые БЦЖ* вакцинации. При отсутствии достоверных сведений о ре- зультатах предыдущих туберкулиновых проб и о проведе- нии вакцинации БЦЖ необходима дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллер- гии. Следует учитывать: интенсивность положительной реакции на туберкулин, наличие и размер поствакци- нальных рубчиков, давность предполагаемой вакцина- ции, контакт с больным туберкулезом, наличие клиниче- ских признаков заболевания. Впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с вакцина- цией БЦЖ (поствакцинальные рубчики отсутствуют), рассматривают как «вираж». Вероятность инфицирова- ния МБТ более высока у лиц, проживающих в очагах ту- беркулезной инфекции. Появление у них клинических признаков, подозрительных на туберкулез, обычно сви- детельствует о развитии болезни. В сложных диагностических ситуациях необходима дина- мическая оценка туберкулиновых проб: стойкое сохранение реакции с инфильтратом 12 мм и более или усиление чувстви- тельности к туберкулину с образованием инфильтрата 12 мм и более через 1—3 мес свидетельствуют об инфекционной при- роде специфической аллергии. Пациенты с «виражом» туберкулиновой чувствительности или ее усилением должны быть направлены к фтизиатру. • Резкое усиление реакции на туберкулин (увеличение раз- мера инфильтрата на 6 мм и более). Данную группу в ос- новном образуют вакцинированные БЦЖ лица, впервые инфицированные вирулентными МБТ. Их направляют для дальнейшего обследования в противотуберкулезный диспансер. • Гиперергическая реакция на туберкулин. Такая реакция чаще наблюдается при заболевании туберкулезом, значи- тельно реже — у инфицированных МБТ лиц. Для уточне- ния причины гиперергической реакции требуется допол- нительное обследование в противотуберкулезном дис- пансере. Особую группу составляют дети и подростки из групп рис- ка, которых наблюдают в общей лечебной сети в связи с имму- нодефицитом. Туберкулинодиагностику у них проводят 2 раза в год. Такой же тактики придерживаются в отношении детей и подростков, которые не вакцинированы БЦЖ, проживают в приютах, находятся в центрах временной изоляции для несо* 415 вершеннолетних правонарушителей или в приемниках*распре- делителях (социальные группы риска). При обнаружении вы- раженной реакции на пробу Манту (папула более 15 мм) этих детей направляют в противотуберкулезный диспансер. В организованных детских коллективах массовую туберку* линодиагностику выполняет специально обученный медицин- ский персонал, другим детям раннего и дошкольного возраста пробу Манту с 2 ТЕ проводят в детской поликлинике. В сель- ской местности туберкулинодиагностику осуществляют рай- онные и участковые поликлиники, в ряде случаях фельдшер- ско*акушерские пункты. Оптимальной организационной фор- мой массовой туберкулинодиагностики считают бригадный метод. Формируют бригаду из медицинского персонала дет- ской поликлиники. В состав бригады входят врач и 2 меди- цинские сестры, прошедшие специальную подготовку по ту- беркулинодиагностике. Индивидуальную туберкулинодиагностику как диагностиче- скую процедуру, направленную на выявление туберкулеза, проводят при обследовании детей с различными хронически- ми заболеваниями, имеющими вялое, волнообразное торпид* ное течение. У детей с субфебрилитетом неясной этиологии также исследуют чувствительность к туберкулину. В индиви- дуальной туберкулинодиагностике нуждаются дети, получаю- щие длительную (более 1 мес) гормональную терапию, кон- тактирующие с больными туберкулезом, а также дети, у кото- рых не проводились вакцинация и ревакцинация БЦЖ или имеются социальные и медико*биологические факторы, спо- собствующие развитию туберкулеза. У взрослых туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ) при подозрении на туберкулез проводят в комплексе с други- ми методами исследования. Инфицированные МБТ взрослые с гиперергической реакцией на туберкулин нуждаются в углубленном обследовании в противотуберкулезном диспансе- ре. Более широкое применение туберкулинодиагностики для выявления туберкулеза у взрослых в настоящее время нецеле- сообразно из*за высокого процента среди них лиц, инфици- рованных МБТ. В выявлении туберкулеза среди взрослого населения веду- щее место принадлежит рентгенологическим методам исследо- вания. Они позволяют быстро и наглядно визуализировать на- чальные патологические изменения, обусловленные развити- ем туберкулезного процесса. При рентгенологическом иссле- довании можно обнаружить самые начальные формы туберку- лезного поражения легких. Следует также иметь в виду, что этот метод позволяет своевременно выявить не только тубер- кулез, но и другие заболевания воспалительной или опухоле- вой природы и в первую очередь рак легкого. Цифровая тех- ника значительно расширяет возможности всех видов рентге* 416 нологического исследования, резко снижает лучевую нагрузку и в целом повышает рейтинг лучевых методов. Наиболее пол- ную информацию можно получить при КТ. Она позволяет с высокой точностью определить топографию, протяженность, плотность, структуру и другие особенности патологических изменений в легких и средостении. Для выявления туберкулеза в реальных условиях чаще ис- пользуют флюорографию и рентгенографию в прямой и боко- вой проекциях. Лица, у которых выявлены подозрительные на туберкулез изменения на флюорограммах, должны быть на- правлены для углубленного клинического, рентгенологиче- ского, бактериологического обследования в противотуберку- лезный диспансер. Флюорографический метод исследования составляет осно- ву активного выявления туберкулеза у взрослого населения России. Возможности проведения массовых флюорографических обследований для контроля за состоянием здоровья взрослого населения («профилактическая» флюорография) зависят от общей экономической ситуации, уровня организации, мате- риальной обеспеченности и финансирования здравоохране- ния, культуры и медицинской образованности граждан. С уче- том этих факторов и обстоятельств флюорографические об- следования в последние годы осуществляют не в массовом, а в относительно ограниченном объеме, акцентируя внимание на группах риска заболевания туберкулезом. Флюорографиче- ское обследование в группах риска проводят в плановом по- рядке в основном 1 раз в год. К группам риска заболевания туберкулезом в первую оче- редь относятся лица, состоящие в бытовом или производст- венном контакте с источником туберкулезной инфекции. На- блюдение за ними, а также их регулярное обследование осу- ществляют противотуберкулезные диспансеры. В поликлиниках группы риска формируют участковые те- рапевты из лиц, состоящих на диспансерном наблюдении. Включают в эти группы пациентов с остаточными изменения- ми после излеченного туберкулеза, больных с хроническими или многократно повторяющимися неспецифическими забо- леваниями органов дыхания, пылевыми профессиональными заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной болез- нью желудка и двенадцатиперстной кишки, с хроническими заболеваниями мочеполовой системы. К группам риска забо- левания туберкулезом относятся также больные, получающие гормональную, цитостатическую или лучевую терапию. Лица, находящиеся на учете и проходящие лечение в наркологиче- ских и психиатрических учреждениях, также являются груп- пой риска. 417 В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа ВИЧ*инфицированных лиц, у которых вероятность за- болевания туберкулезом повышена. Всем лицам с впервые ди- агностированной ВИЧ*инфекцией проводят внеочередную флюорографию. Они составляют отдельную группу риска в отношении туберкулеза. Большая группа риска формируется из граждан, у которых есть социальные факторы риска, способствующие заболева- нию туберкулезом. К ним относят освобожденных из пени- тенциарных учреждений, подследственных, мигрантов, бежен- цев, вынужденных переселенцев, лиц без определенного места жительства. В зависимости от эпидемической ситуации с туберкулезом в перечень и состав групп риска могут быть внесены измене- ния. Регулярной плановой флюорографии 1—2 раза в год подле- жат также лица из так называемых декретированных, или обя- зательных, контингентов, которые в случае заболевания ту- беркулезом представляют большую эпидемическую опасность. К декретированным контингентам относятся работники дет- ских, коммунальных и противотуберкулезных учреждений, ро- дильных домов, предприятий общественного питания, продо- вольственных магазинов, общественного транспорта, а также военнослужащие и проходящие военную службу по призыву. Внеочередную флюорографию проводят лицам, проживаю- щим совместно с беременными женщинами, а также призыв- никам, направляемым на военную службу. Обязательное флюорографическое обследование проводят всем пациентам, обратившимся за медицинской помощью в лечебное учреждение. В этих случаях флюорографию называ- ют диагностической. Результаты диагностической флюорогра- фии нередко бывают неутешительными — у больных выявля- ют распространенные и далеко зашедшие формы туберкулеза. Бактериологическое исследование диагностического мате- риала на МБТ — необходимый и важный компонент обсле- дования больного при подозрении на туберкулез. Это иссле- дование имеет особую ценность, если больной кашляет и выделяет мокроту. В этих случаях прямая (простая) световая микроскопия мазка мокроты после окраски по Цилю—Нель* сену нередко позволяет обнаружить возбудителя туберкулеза и быстро установить диагноз. При отсутствии кашля и мок- роты для получения диагностического материала проводят ингаляции с раствором натрия хлорида. Его раздражающее действие провоцирует кашель с мокротой, которую собира- ют и подвергают исследованию. Для прямой бактериоско- пии не нужны большие материальные средства, поэтому ее можно проводить в каждом лечебном учреждении независи- мо от его профиля. 418 Бактериоскопическое исследование диагностического ма- териала на МБТ — наиболее быстрый, доступный и рас- пространенный метод выявления больных туберкулезом, выделяющих микобактерии. Следует, однако, иметь в виду, что чувствительность пря- мой микроскопии после окраски диагностического материала по Цилю—Нельсену относительно невелика. Положительный результат можно получить при наличии в 1 мл исследуемого материала не менее 5 тыс. кислотоустойчивых микобактерий. Информативность бактериоскопии возрастает при многократ- ном исследовании, поэтому обычно при первичном обследо- вании больного мокроту собирают и исследуют 3 раза. Суще- ственным преимуществом люминесцентной микроскопии яв- ляется ее значительно большая разрешающая способность. При люминесцентной микроскопии обнаруживаются мико* бактериальные клетки, если их содержание в 1 мл материала не менее 1000. Люминесцентная микроскопия возможна при наличии специальных красителей (флюорохромов) и люми- несцентного микроскопа. Обычно ее осуществляют в лабора- ториях противотуберкулезных учреждений. Видовую принадлежность обнаруженных при микроскопии кислотоустойчивых микобактерий определить нельзя. Для их идентификациации необходимо культуральное исследование (посев) диагностического материала. Его проводят в бакте- риологических лабораториях противотуберкулезных учрежде- ний. Результативность бактериологического исследования во многом зависит от соблюдения правил получения и транспор- тировки диагностического материала, качества лабораторного оборудования и реактивов, квалификации сотрудников и ор- ганизации лабораторной службы в учреждениях общей и спе- циализированной лечебной сети. 22.3. Обследование на туберкулез и верификация диагноза В диагностических и лечебно*профилактических учрежде- ниях общей лечебной сети при обследовании на туберкулез необходимо осуществить минимум обязательных диагностиче- ских процедур: изучить анамнез и жалобы больного, провести клинический осмотр, сделать анализ крови и мочи, трехкрат- ное микроскопическое исследование диагностического мате- риала на МБТ с окраской по Цилю—Нельсену и рентгеноло- гическое исследование пораженного органа. При положитель- ных или требующих уточнения результатах обследования па- циента направляют в специализированное фтизиатрическое учреждение. Специализированные фтизиатрические учреждения (про* 419 тивотуберкулезные диспансеры, больницы, научно*исследова- тельские институты) осуществляют уточненную диагностику туберкулеза с использованием всех имеющихся диагностиче- ских возможностей. При наличии показаний пациентам проводят индивидуаль- ную туберкулинодиагностику, углубленное бактериологиче- ское и рентгенологическое исследование, иммуноферментное тестирование, а также эндоскопическое исследование с полу- чением биопсийного материала для последующей цитологиче- ской и гистологической диагностики. При бактериологиче- ском исследовании используют люминесцентную микроско- пию и культуральный метод. Обязательным является исследо- вание чувствительности МБТ к противотуберкулезным препа- ратам. В сложных диагностических случаях прибегают к моле* кулярно*биологическим методам диагностики. При необходи- мости проводят терапию ex juvantibus. Верификация диагноза туберкулеза обычно достигается по- средством бактериологических или морфологических ис- следований. Цель бактериологического исследования — идентифицировать возбудителя туберкулеза; цель морфоло- гического — обнаружить в диагностическом материале эле- менты туберкулезной гранулемы. Возможности верификации диагноза туберкулеза расширя- ются при использовании иммунологических и молекулярно* биологических методов исследования. Они позволяют обнару- жить в крови отдельные антигены МБТ, образующиеся к ним антитела, а также выявить ДНК возбудителя туберкулеза. К сожалению, верификация диагноза туберкулеза не всегда осуществима. Нередко в реальных условиях подтверждением туберкулезной этиологии заболевания является положитель- ная клинико*рентгенологическая динамика в процессе проти- вотуберкулезной терапии. Глава 23 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Основная цель лечения больных туберкулезом легких со- стоит в ликвидации клинических проявлений болезни и стой- ком заживлении патологических изменений. На современном этапе у части больных достижение такого результата лечения по разным причинам невозможно, и у них следует стремиться продлить жизнь и улучшить ее качество, по возможности прекратить или уменьшить бактериовыде* ление. Лечение всех форм туберкулеза легких проводится ком- плексно. Основным методом комплексного лечения явля- ется этиотропная химиотерапия на фоне гигиенодиетиче* ского режима. Вторым по значимости является хирургиче- ское лечение. Наряду с ними применяют коллапсотерапию, различные патогенетические и неспецифические средства, санаторно*курортное лечение. 23.1. Химиотерапия Для лечения всех форм и локализаций туберкулеза приме- няют лекарственные средства, которые способны эффективно воздействовать на МБТ. Все эти средства называют противо- туберкулезными препаратами, а проводимую терапию — анти- бактериальной или этиотропной, т. е. воздействующей на воз- будителя туберкулеза. Для краткости и удобства широкое рас- пространение получил термин «химиотерапия». Принципы химиотерапии туберкулеза сложились в начале 50*х годов прошлого века и подвергались совершенствованию в последующие десятилетия параллельно развитию фтизиат- рии, фармакологии и прогрессу медицины. Они нашли отра- жение в разработанных стандартах, которые утверждены нор- мативными документами и составляют основу химиотерапии туберкулеза. Для эффективной химиотерапии необходимы возможно быстрое уничтожение возбудителя туберкулеза и предотвра- щение образования мутантов с лекарственной устойчивостью к основным противотуберкулезным препаратам. Химиотерапия туберкулеза состоит из двух этапов. Первый этап — интенсивная фаза лечения. Ее проводят для уничтоже* 421 ния максимально возможного числа МБТ и значительного уменьшения бактериальной популяции. Интенсивная фаза ле- чения призвана устранить острые проявления болезни, пре- кратить бактериовыделение и способствовать закрытию по- лостей распада в пораженном органе. Второй этап — фаза продолжения лечения. Она нужна для закрепления достигну- тых результатов. На этом этапе воздействуют на сохранившие- ся МБТ и предупреждают их размножение. Двухэтапное лече- ние способствует последовательной инволюции туберкулезно- го процесса, стойкому клиническому эффекту и предупрежда- ет реактивацию туберкулеза. Основные принципы двухэтапной химиотерапии туберку- леза: 1) раннее начало; 2) оптимальная продолжительность и непрерывность; 3) применение комбинации препаратов; 4) комплексность; 5) контроль за лечением. Эффективность лечения может быть существенно повыше- на при своевременной диагностике туберкулеза и начале хи- миотерапии до развития необратимых морфологических изме- нений в легких и других органах. Стойкое и относительно бы- строе излечение больного туберкулезом наиболее реально при раннем начале лечения, лучше сразу после выявления заболе- вания. Продолжительность лечения оказывает существенное влия- ние на его эффективность. Слишком короткий курс или преждевременный отказ от химиотерапии обычно не позволя- ют достигнуть стойкого клинического эффекта. Следствием являются обострение и дальнейшее прогрессирование тубер- кулезного процесса. В то же время не оправдано и слишком длительное применение химиопрепаратов. Оно таит опасность побочных реакций с развитием грубых нарушений клеточного метаболизма в организме больного и сопровождается посте- пенным снижением чувствительности МБТ к лекарствам. После нескольких недель лечения состояние больного ту- беркулезом может значительное улучшиться. Такое улучшение нередко является поводом для прекращения приема лекарств из*за сомнений больного в целесообразности продолжения терапии. Во избежание подобных случаев больному туберку- лезом необходимо подробно разъяснить особенности заболе- вания, а в процессе лечения сообщать сведения о динамике болезни. Подобная тактика позволяет больному сохранять уверенность в необходимости достаточно длительной терапии, что помогает ее проведению. При определении сроков химиотерапии учитывают дав- ность заболевания, сведения о предшествующем лечении, особенности туберкулезного процесса и его динамику, а так* 422 же терапевтические возможности избранного режима лече- ния. У впервые выявленных больных при своевременной ди- агностике туберкулеза и незамедлительном начале лечения интенсивная фаза химиотерапии составляет 2—4 мес, фаза продолжения лечения — 4—6 мес (всего 6—10 мес). При позднем выявлении болезни длительность терапии, как пра- вило, должна быть значительно увеличена — нередко до не- скольких лет. Комбинированное применение препаратов с различным механизмом действия является важнейшим правилом химио- терапии туберкулеза. Оно обеспечивает воздействие на разные клеточные структуры внутри* и внеклеточно расположенных МБТ, которые различаются по биологической активности. Возникает суммарный бактериостатический и бактерицидный эффект, который всегда превышает результат лечения одним препаратом. В этих условиях уничтожение МБТ происходит быстрее, а вероятность формирования лекарственной устой- чивости снижается. В самом начале лечения такая тактика оп- равдана еще и потому, что чувствительность возбудителя к противотуберкулезным препаратам у впервые выявленного больного не известна, поскольку для проведения необходи- мых бактериологических исследований обычно требуется не- сколько недель. Вместе с тем чем раньше начато лечение, тем оно успешнее. Поэтому к химиотерапии приступают, исполь- зуя комбинацию препаратов и не ожидая бактериологической оценки чувствительности микобактерий к ним. На первом этапе лечения одновременно назначают в ос- новном 4 противотуберкулезных препарата. При малой протя- женности поражения и отсутствии бактериовыделения иногда ограничиваются 3 препаратами. При позднем выявлении ту- беркулеза, большой протяженности поражения, множествен- ных деструктивных изменениях, массивном бактериовыделе* нии, а также наличии лекарственной устойчивости МБТ хи- миотерапия может включать 5 препаратов и более. Химиотерапия эффективна только при соблюдении пра- вильной дозировки препаратов и их регулярном приеме. Луч- ший эффект достигается при высокой концентрации препара- та в крови и тканях. С этой целью ежедневно суточную дозу каждого препарата, включенного в схему лечения, больной принимает за один раз. Интервалы времени между приемом суточной дозы каждого препарата должны быть, по возмож- ности, минимальными. При этом после достижения пика концентрации препаратов в крови и затем в тканях они почти одновременно действуют на различные звенья метаболизма МБТ. Одноразовый ежедневный прием суточной дозы лекарств особенно важен в первой фазе лечения. Во второй фазе мож- но использовать интермиттирующий прием противотуберку* 423 лезных препаратов (2—3 раза в неделю), который уменьшает вероятность побочных реакций и хорошо воспринимается больными. Пути введения лекарственных препаратов должны по воз- можности обеспечивать их высокую концентрацию в зоне по- ражения. Для этого в первой фазе лечения можно использо- вать парентеральное введение лекарств. Во второй фазе пред- почитают прием лекарств внутрь. В процессе химиотерапии туберкулеза нередко возникают проблемы с возможными побочными эффектами действия ле- карств. В таких случаях неизбежны изменения в методике их приема. Для улучшения переносимости лекарств чаще ис- пользуют дробный ежедневный прием суточной дозы препа- рата или его интермиттирующее назначение. Можно также увеличить интервал между приемом разных препаратов или изменить пути их введения. Многообразие форм туберкулеза, особенности динамики туберкулезного процесса, различия в переносимости лекарств разными больными не позволяют во всех случаях применять жесткие стандартные схемы химиотерапии. Лечение каждого больного требует учета особенностей заболевания и личности больного. Для этого врачу необходимо не только знание от- дельных противотуберкулезных препаратов и их стандартных комбинаций, но и умение использовать при необходимости разные препараты в соответствии с конкретной медицинской ситуацией. Успешная химиотерапия туберкулеза часто неосуществи- ма без рационального гигиенодиетического режима и допол- нения неспецифическими патогенетическими и симптомати- ческими лекарственными средствами. В ряде случаев показа- на коллапсотерапия или необходимо оперативное вмешатель- ство. Максимальная эффективность этиотропной химиотерапии может быть достигнута в условиях комплексного лечения больного туберкулезом. Химиотерапию туберкулеза проводят в круглосуточном или дневном стационаре, в амбулаторных или санаторно*курорт- ных условиях. Для последовательного проведения всех диаг- ностических, профилактических мероприятий и контроля за лечением между этими звеньями лечебного процесса необхо- димы контакт, взаимодействие и преемственность. Лучшим организационным вариантом является непрерывная курация больного одним врачом, который обладает высокой квалифи- кацией во фтизиатрии и имеет возможность прибегать к кон- сультациям смежных специалистов. Важнейшим условием эффективной химиотерапии являет- ся регулярный прием противотуберкулезных препаратов — 424 ежедневный или интермиттирующий. Необоснованные пере- рывы в лечении недопустимы. Они резко снижают возмож- ность излечения больного туберкулезом и способствуют раз- витию лекарственной устойчивости МБТ. При перерывах в лечении велика угроза прогрессирования туберкулезного про- цесса с формированием трудноизлечимых форм заболевания. Чем последовательнее проводится терапия, тем меньше вре- мени она занимает. В основе неправильного и нерегулярного приема лекарств часто лежит ненормальный образ жизни, связанный с отсутст- вием постоянного места жительства, вредными привычками, низкой общей культурой, отсутствием у ряда лиц элементар- ного благоразумия. Важной задачей врача является разъясне- ние больному и его родственникам необходимости регулярно- го приема противотуберкулезных препаратов для достижения стойкого положительного результата лечения. Необходимо всеми разъяснительными мерами добиваться понимания боль- ными значения регулярного приема лекарств и моральной от- ветственности за его нарушение («самоконтролируемая хи- миотерапия»). Вместе с тем нужно непосредственно контролировать при- ем противотуберкулезных препаратов. К сожалению, сущест- вующие методы контролируемой химиотерапии — прием ле- карств в присутствии медицинского персонала, определение концентрации препарата в крови или в моче — далеко не все- гда обеспечивают ее достаточную регулярность. В этой ситуа- ции эффективность лечения неизбежно снижается. Для эффективной химиотерапии туберкулеза необходимы раннее начало, оптимальная длительность и регулярное применение рациональной комбинации противотуберку- лезных препаратов. 23.1.1. Противотуберкулезные химиопрепараты В условиях клиники противотуберкулезные препараты раз- деляют на две группы. К первой группе относят 5 противоту- беркулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразина* мид, этамбутол и стрептомицин. Их называют основными препаратами, или препаратами первого ряда, и назначают впервые выявленным больным туберкулезом. Вторая группа включает протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК и фторхиноло* ны — офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин. Препа- раты второй группы называют препаратами резервного ряда и используют для лечения больных, выделяющих устойчивые к препаратам первого ряда МБТ (табл. 23.1). 425 Таблица 23.1. Противотуберкулезные препараты Группа препа- ратов Основ- ные Резерв- ные Русское название Изониазид Рифампицин Пиразинамид Этамбутол Стрептомицин Протионамид (этионамид) Канамицин Амикацин Капреомицин Циклосерин Рифабутин ПАСК Фторхинолоны (офлоксацин, ле* вофлоксацин, моксифлоксацин) Общепри- нятое со- кращение Н R Z Е S Pt К Cs PAS Международное название препа- рата Izoniazid Rifampicin Pyrazinamid Ethambutol Streptomycin Prothionamide (Ethionamide) Kanamycin Cycloserine Para*aminosal* icylicacid Основные препараты Изониазид (Н) — гидразид изоникотиновой кислоты — строго специфичный высокоэффективный противотуберку- лезный препарат. Он наиболее активен в отношении МБТ че- ловеческого вида. Механизм действия изониазида на МБТ основан на по- давлении синтеза их ДНК, фосфолипидов и нарушении це- лостности стенки. Препарат образует соединения с вне* и внутриклеточными катионами железа, жизненно важными для микобактерий, и блокирует окислительные процессы. В высоких концентрациях изониазид оказывает бактерицид- ное действие. При приеме внутрь изониазид быстро всасывается, хорошо проникает в зоны экссудативного и казеозно*некротического воспаления. Метаболизируется изониазид в печени, в основ- ном путем ацетилирования с участием фермента N*ацетил* трансферазы. Скорость ацетилирования зависит от генетиче- ских факторов. Соотношение медленных и быстрых ацетиля* торов в большинстве стран Европы составляет 1:1. После на- чального пика концентрации изониазида, который примерно одинаков у быстрых и медленных ацетиляторов, концентра- ция препарата в плазме у быстрых ацетиляторов снижается в 2—4 раза быстрее, чем у медленных. Эффективность действия изониазида при его ежедневном приеме одинакова у быстрых и медленных ацетиляторов. При прерывистом приеме изониазида (2—3 раза в неделю) его эф- фективность выше у медленных ацетиляторов. 426 Суточная лечебная доза изониазида 5—15 мг/кг. Однократ- ный прием всей суточной дозы препарата эффективнее его дробного введения. Обычно изониазид назначают внутрь, но его можно вводить внутримышечно, внутривенно струйно, внутривенно капельно, внутритрахеально, внутрикавернозно, внутриплеврально, эндолюмбально, внутрибрюшинно. В целом изониазид относительно малотоксичное лекарст- венное средство. Побочные реакции чаще наблюдаются со стороны центральной и периферической нервной системы или со стороны печени. При лечении изониазидом нельзя употреблять алкоголь, поскольку их сочетание резко увеличи- вает токсичность изониазида. При плохой переносимости изониазида его заменяют дру- гими производными изоникотиновой кислоты — фтивазидом, метазидом, салюзидом. Они менее эффективно воздействуют на МБТ, но реже вызывают побочные реакции. Противопоказания к лечению изониазидом имеются при тяжелых нарушениях функции печени или почек, психозах, эпилепсии, нарушениях свертываемости крови. Изониазид повышает концентрацию рифампицина и про* тионамида в крови, замедляет выведение стрептомицина. Од- новременное назначение изониазида и других лекарственных средств требует повышенного внимания к состоянию больно- го. При появлении побочных реакций, связанных с сочетани- ем изониазида и других лекарств, их одновременное примене- ние следует прекратить. Первичная устойчивость МБТ к изониазиду встречается относительно редко, но вторичная развивается довольно бы- стро. Однако между устойчивостью возбудителя туберкулеза к изониазиду и клинической эффективностью лечения больных нет полной зависимости. В ряде случаев у МБТ возникает перекрестная устойчи- вость к изониазиду и его гомологам (фтивазиду, метазиду, са* люзиду). Перекрестная устойчивость к другим противотубер- кулезным препаратам не установлена. Рифампицин (R) — антибиотик широкого спектра действия, один из наиболее эффективных противотуберкулезных препа- ратов. Он оказывает бактерицидный эффект на МБТ, облада- ет стерилизующими свойствами. Механизм действия рифампицина основан главным обра- зом на подавлении синтеза РНК путем образования комплек- са с ДНК*зависимой РНК*полимеразой. В результате у МБТ нарушается передача генетической информации, и новые ми- кобактерии не образуются. Рифампицин хорошо всасывается в кишечнике и проника- ет в ткани и жидкости организма. Максимальная концентра- ция в крови достигается через 2—3 ч и сохраняется в течение 12 ч и более. Выводится из организма рифампицин в основ* 427 ном с желчью, около 25 % — с мочой. У больных, принимаю- щих рифампицин, слезная жидкость, мокрота, моча и кал приобретают красновато*оранжевый цвет. Суточная лечебная доза рифампицина 10 мг/кг. Обычно препарат назначают внутрь ежедневно с однократ- ным приемом всей суточной дозы, но возможны прерывистое назначение 2—3 раза в неделю и при необходимости дробное применение. Рифампицин можно вводить внутривенно ка* пельно: содержащийся во флаконе препарат растворяют в 2,5 мл воды для инъекций и смешивают со 125 мл 5 % раство- ра глюкозы. Раствор рифампицина вводят также в трахею и каверну. Тяжелые побочные реакции во время лечения рифампици* ном возникают редко. Наблюдаются желудочно*кишечные расстройства, нарушение функции печени. Обычно они воз- никают в начале лечения. Кратковременная отмена или уменьшение дозы рифампицина обычно устраняют эти явле- ния. В редких случаях возникают тромбоцитопения, гемоли- тическая анемия и почечная недостаточность. При их разви- тии от применения препарата следует отказаться. Назначение рифампицина противопоказано при тяжелых нарушениях функции печени и беременности. В период лече- ния рифампицином нельзя употреблять алкоголь. Рифампицин чаще других противотуберкулезных препара- тов взаимодействует с другими лекарственными средствами, так как он индуцирует микросомальный цитохромный ком- плекс Р*450 в клетках печени. В результате повышается ско- рость метаболических превращений многих лекарств и в кро- ви снижается уровень антагонистов кальция, барбитуратов, бета*блокаторов, кортикостероидов, нейролептиков, диазепа* ма, некоторых антикоагулянтов и антиаритмических средств (хинидин), производных сульфонилмочевины, теофиллина, дигоксина, циклоспорина А и др. Интервал между приемом рифампицина и других лекарств целесообразно увеличить. Желательно, чтобы он был не менее 6 ч. После отмены ри- фампицина необходима повторная коррекция дозы этих ле- карств. Первичная устойчивость к рифампицину встречается не слишком часто. Вторичная устойчивость развивается относи- тельно быстро. Перекрестная устойчивость к другим противо- туберкулезным препаратам не установлена. Пиразинамид (Z) — синтетический высокоэффективный и строго специфичный противотуберкулезный препарат. Дейст- вие пиразинамида на МБТ в своем роде исключительно, так как оно наиболее выражено в очагах казеозного некроза, имеющих кислую реакцию. Максимальный бактериостатиче* ский эффект пиразинамида установлен именно в кислых сре- дах (рН 5,5). В основе бактериостатического и стерилизующе* 428 го действия пиразинамида на МБТ человеческого вида лежат его превращение в пиразинокарбоновую кислоту и блокада фермента МБТ пиразинамидаз*никотинамидазы. После приема внутрь пиразинамид быстро всасывается в кровь. Его максимальная концентрация в крови достигается через 1—3 ч после приема. Препарат равномерно распределя- ется в организме, легко проникает в очаги казеозного некроза. Метаболизируется пиразинамид в печени. Продукты его мета- болизма и частично сам пиразинамид в неизмененном виде выделяются с мочой. Суточную лечебную дозу пиразинамида (25—35 мг/кг) на- значают перорально. Однократный прием суточной дозы пре- парата эффективнее его дробного приема. При лечении пира* зинамидом часто применяют интермиттирующий режим. Побочные эффекты при соблюдении рекомендуемых доз пиразинамида наблюдаются относительно редко. Возможны боли в суставах, нарушения функции печени, увеличение со- держания мочевой кислоты в крови. Как правило, они быстро проходят после кратковременной отмены препарата и симпто- матической терапии. Назначение пиразинамида противопоказано при тяжелых нарушениях функции печени, подагре, беременности. Вероят- ность появления побочных эффектов возрастает при одновре- менном употреблении алкоголя. Пиразинамид несовместим с ацетилсалициловой кислотой, аскорбиновой кислотой, пробенецидом, йодсодержащими рентгеноконтрастными препаратами. Кортикостероидные препараты снижают активность пиразинамида в отношении МБТ. Первичная устойчивость МБТ к пиразинамиду наблюдает- ся редко, вторичная развивается относительно медленно. Пе- рекрестной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам не установлено. Этамбутол (Е) — синтетический противотуберкулезный препарат. Механизм действия этамбутола основан на подав- лении синтеза и стабилизации рибонуклеиновой кислоты МБТ. В результате обратимо блокируется синтез клеточной стенки микобактерии. Такой эффект возникает при постоян- ной и достаточно высокой концентрации препарата в кро- ви. Действует этамбутол в основном бактериостатически, хо- тя есть отдельные указания на возможность бактерицидного эффекта. Суточную лечебную дозу этамбутола 25 мг/кг назначают внутрь. Однократный прием суточной дозы препарата эффек- тивнее его дробного введения. Обычно этамбутол назначают ежедневно, иногда прерывисто 2—3 раза в неделю. При пер* оральном приеме всасывается примерно 70 % препарата и максимальный уровень в крови создается через 2—3 ч. Этам* 429 бутол накапливается в эритроцитах, которые превращаются в своеобразное депо препарата. Постепенно этамбутол равно- мерно распределяется в тканях и жидкостях организма. Выводится этамбутол с мочой в основном в неизмененном виде. Побочные реакции при лечении этамбутолом в виде аллер- гии или нарушения функции желудочно*кишечного тракта наблюдаются довольно редко. Более серьезны иногда возни- кающие расстройства зрения — снижение его остроты, выпа- дения полей зрения, изменения цветоощущения. При отмене препарата эти явления, как правило, проходят. Тем не менее перед началом лечения этамбутолом и в процессе лечения не- обходим офтальмологический контроль. Назначение этамбутола противопоказано при заболеваниях глаз. Не рекомендуется лечение этамбутолом женщин в пер- вом триместре беременности. С осторожностью препарат на- значают больным со сниженной функцией почек из*за воз- можной кумуляции. Особая осторожность необходима при ле- чении детей. Этамбутол нельзя назначать одновременно с дисульфира* мом (тетурамом). Их сочетание приводит к резкому повыше- нию концентрации этамбутола в крови и возникновению ток- сических эффектов. Этамбутол также несовместим со сперми- ном, спермидином, препаратами магния. Первичная устойчивость МБТ к этамбутолу практически не наблюдается. Вторичная устойчивость развивается очень медленно. Перекрестной устойчивости к другим противоту- беркулезным препаратам не бывает. Этамбутол препятствует развитию лекарственной устойчивости у возбудителя туберку- леза к другим противотуберкулезным препаратам, что делает его ценным композиционным средством. Стрептомицин (S) — первый антибиотик, у которого была обнаружена противотуберкулезная активность, до сих пор не утратил своего значения. Механизм действия стрептомицина основан на нарушении белкового синтеза в МБТ. Препарат вступает в соединение с нуклеиновыми кислотами, играющими важную роль в по- строении ферментов микробной клетки, и нарушает их обмен. Действует стрептомицин бактериостатически и бактерицидно на быстро размножающиеся штаммы МБТ при прогрессирую- щем течении заболевания. В кислой среде стрептомицин те- ряет свою активность. При внутримышечном введении он быстро всасывается, максимальная концентрация в крови достигается через 0,5— 1 ч после введения. В организме стрептомицин распределяет- ся неравномерно: большая часть введенного препарата накап- ливается в почках, меньшая — в легких, лимфатических узлах, серозных полостях. Препарат почти не проникает в мышцы, 430 кости и ЦНС. В течение 24 ч 60—80 % стрептомицина выво- дится почками. Суточную лечебную дозу стрептомицина 16 мг/кг вводят внутримышечно однократно. При необходимости стрептоми- цин можно вводить в трахею, плевральную полость, каверну. Для эндолюмбального введения используют стрептомицина хлоркальциевый комплекс. При лечении стрептомицином нередко возникают вестибу- лярные и кохлеарные нарушения. Снижение слуха часто име- ет необратимый характер. Необходимы своевременная диаг- ностика этих побочных реакций и немедленная отмена препа- рата. Довольно часто наблюдаются побочные аллергические реакции, реже — нефропатия, нарушения в системе кроветво- рения. Назначение стрептомицина противопоказано при пораже- нии VIII пары черепных нервов, нарушении функции почек, гипертонической болезни, облитерирующем эндартериите, повышенной чувствительности к антибиотику. Особую осто- рожность следует соблюдать при лечении детей. Нельзя ком- бинировать стрептомицин с канамицином, флоримицином, капреомицином, амикацином, так как все эти препараты мо- гут вызвать поражение VIII пары черепных нервов. Первичная устойчивость МБТ к стрептомицину встречает- ся значительно чаще, чем к другим противотуберкулезным препаратам. Вторичная лекарственная устойчивость возникает быстро. Существует неполная перекрестная устойчивость ме- жду стрептомицином, канамицином и флоримицином. Пере- крестной устойчивости с другими противотуберкулезными препаратами не установлено. Назначение стрептомицина на ранних этапах лечения уменьшает вероятность появления ус- тойчивых к противотуберкулезным препаратам субпопуляций туберкулезного возбудителя. Резервные перепараты Протионамид (Pt) — химиопрепарат, являющийся гомоло- гом этионамида. Механизм действия протионамида связан, по*видимому, с нарушением обмена микробной клетки. В ос- новном протионамид обладает бактериостатическим действи- ем, хотя имеются отдельные указания и на его бактерицидный эффект. Протионамид сохраняет свою активность в кислой среде. Протионамид медленно всасывается в желудочно*кишеч- ном тракте. Максимальный уровень его концентрации в кро- ви достигается через 1—2 ч после приема. Препарат равно- мерно распределяется в организме, хорошо проникает в спин- номозговую жидкость. Предположительно 90 % препарата ме* таболизируется в печени. 431 Суточная лечебная доза протионамида 15 мг/кг. Обычно препарат назначают внутрь. При необходимости возможно его внутривенное капельное, а также ректальное введение. Переносимость протионамида существенно различается. По*видимому, существенное значение имеют генетические факторы, определяющие особенности метаболизма препарата. Основные побочные эффекты при лечении протионамидом: нарушения со стороны желудочно*кишечного тракта, нефро* токсические и психические нарушения. Реже возникают дис- функция печени и угревая сыпь. Назначение протионамида противопоказано при пораже- ниях печени, эпилепсии, психозах, нарушениях системы кро- ветворения, хроническом алкоголизме, а также при беремен- ности. Протионамид несовместим с гипотензивными препарата- ми, фенотиазином. В период лечения протионамидом недо- пустимо употребление алкоголя. Первичная устойчивость МБТ к протионамиду встречается редко, а вторичная развивается относительно медленно. Воз- можно возникновение перекрестной лекарственной устойчи- вости к этионамиду и тибону, редко — к изониазиду. Этионамид — противотуберкулезный препарат, полученный раньше протионамида. Основные характеристики этих препа- ратов и методика применения в значительной степени совпа- дают. Однако этионамид гораздо более токсичен. Он часто вызывает побочные реакции, что существенно ограничивает его использование. Канамицин (К) — антибиотик из группы аминогликозидов. Бактериостатическое действие канамицина похоже на дейст- вие стрептомицина. Оно связано с нарушением синтеза белка в МБТ. Канамицин блокирует специфические протеины ри- босом и препятствует правильному включению аминокислот в растущую полипептидную цепь. Действие канамицина на ми- кобактерии слабее, чем стрептомицина. Однако канамицин способен эффективно влиять на устойчивые к стрептомицину штаммы возбудителя. Это свойство определяет ценность кана- мицина для лечения больных с устойчивостью МБТ к стреп- томицину. При внутримышечном введении канамицин быстро всасы- вается, максимальная концентрация в крови достигается через 0,5—1 ч после введения. Суточная лечебная доза канамицина 16 мг/кг вводится внутримышечно однократно. При необходимости канамицин можно вводить в трахею, плевральную полость, каверну. Возможные побочные реакции и противопоказания для применения канамицина те же, что и в отношении стрепто- мицина. Первичная лекарственная устойчивость возбудителя тубер* 432 кулеза к канамицину встречается редко, вторичная возникает довольно быстро. Возможна неполная перекрестная устойчи- вость между стрептомицином, канамицином и флоримицином. Амикацин (К) — препарат из группы аминогликозидов, ко- торый по основным параметрам весьма близок к канамицину. До последнего времени амикацин редко применяли во фтизи- атрической клинике, поэтому МБТ, устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам, как правило, сохраняют к амикацину чувствительность. Капреомицин (Сар) включает комплекс из четырех актив- ных компонентов, которые подавляют синтез белка бактери- альной клетки. Он является специфическим противотуберку- лезным препаратом и оказывает выраженное бактериостатиче* ское действие на МБТ человеческого вида и более слабое — на МБТ бычьего вида. Капреомицин плохо всасывается в желудочно*кишечном тракте. При парентеральном введении концентрация капрео* мицина в плазме достигает пика через 1—2 ч. Из организма препарат выводится преимущественно почками в неизменен- ном виде. Суточная лечебная доза капреомицина составляет находит- ся в пределах 20 мг/кг. Препарат вводят только внутримы- шечно. Побочные эффекты при лечении капреомицином связаны с его токсическим воздействием на почки, слуховой аппарат, печень и систему кроветворения. Возможны аллергические реакции. При патологии почек капреомицин следует приме- нять с особой осторожностью, увеличивая интервалы между инъекциями. Первичная лекарственная устойчивость возбудителя тубер- кулеза к капреомицину наблюдается редко, вторичная возни- кает довольно быстро. Капреомицин эффективен в отноше- нии МБТ, устойчивых к стрептомицину, канамицину и ами- кацину. Циклосерин (Cs) — препарат широкого спектра действия, в результате которого МБТ теряют кислотоустойчивость и при- обретают необычную форму. Механизм действия бактериоста* тический. Циклосерин сохраняет активность в кислой среде. После приема внутрь циклосерин быстро всасывается. Самый высокий уровень его в крови определяется через 3—4 ч. Пре- парат равномерно распределяется в организме, выводится с мочой. Суточную лечебную дозу циклосерина 10—20 мг/кг назна- чают обычно перорально. При необходимости циклосерин можно вводить в трахею, плевральную полость, каверну. При лечении циклосерином часто возникают побочные ре- акции со стороны центральной нервной системы: головная боль, головокружение, нарушение сна, раздражительность. 433 Иногда наблюдаются более тяжелые расстройства: чувство страха, психастения, галлюцинации. Из*за плохой переноси- мости циклосерин применяют в основном только при устой- чивости МБТ к другим противотуберкулезным препаратам. Первичная лекарственная устойчивость к циклосерину встречается редко, вторичная развивается медленно. Перекре- стная лекарственная устойчивость не установлена. Рифабутин (Rb) — полусинтетический антибиотик, кото- рый является производным рифампицина. Обладает широким спектром действия, связанного со способностью препарата ингибировать ДНК*зависимую РНК*полимеразу микобакте- рий. Рифабутин эффективно воздействует на значительную часть штаммов МБТ, устойчивых к рифампицину. Суточная лечебная доза рифабутина 5—10 мг/кг. Препарат принимают перорально. В отличие от рифампицина рифабутин не влияет на ацети* лирование изониазида, поэтому при сочетании рифабутина и изониазида усиление гепатотоксичности менее вероятно. Пapa@аминосалициловая кислота (PAS) — химиопрепарат, обладающий слабым бактериостатическим действием в отно- шении МБТ. Применяется в виде натриевой соли (натрия пара*аминосалицилат). Туберкулостатический эффект ПАСК обусловлен ее конкурентным взаимоотношением с параами* нобензойной и пантотеновой кислотами, а также с биотином, которые являются факторами роста микобактерий. Метаболи* зируется ПАСК главным образом в печени: происходит ацети* лирование и соединение ПАСК с глицином. В течение суток почками выводится 90—100 % принятой ПАСК. Суточная лечебная доза ПАСК 150—200 мг/кг. Перорально приходится назначать большое количество препарата, поэтому иногда предпочтение отдают внутривенному капельному вве- дению ПАСК. Более эффективно однократное введение су- точной дозы препарата. ПАСК можно вводить ректально, ме- тодом электрофореза, применять местно. Следует учитывать, что в растворенном виде ПАСК через 30—60 мин разлагается. Побочные реакции при лечении ПАСК часто возникают со стороны желудочно*кишечного тракта и печени, кожи и по- чек. Из*за частых побочных реакций ПАСК применяют в ос- новном при устойчивости МБТ к другим противотуберкулез- ным препаратам. ПАСК нельзя применять при заболеваниях желудочно*ки- шечного тракта, нефросклерозе и почечной недостаточность и, заболеваниях печени, нарушениях водно*солевого обмена, сердечно*сосудистой недостаточности. Первичная устойчивость МБТ к ПАСК встречается отно- сительно редко, вторичная развивается медленно. Перекрест- ная устойчивость не установлена. Фторхинолоны (Fq) — ципрофлоксацин, офлоксацин, ло* 434 мефлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлокса* цин — являются антибиотиками широкого спектра действия. Они ингибируют реакции связывания цепей дезоксирибонук* леиновой кислоты, а непосредственное связывание фторхино* лонов с ее отдельными цепями приводит к гибели МБТ. Пре- параты фторхинолонового ряда также способны повреждать внешнюю мембрану микобактерии и давать длительный пост- антибиотический эффект. Молекулы фторхинолонов имеют малые размеры, поэтому они хорошо проникают во все органы, ткани, биологические жидкости, а также внутрь клетки. В результате эти препараты способны воздействовать на микобактерии при их любой ло- кализации, активно воздействуя на МБТ в период роста и в период покоя бактериальной клетки. Различие между максимально переносимой концентрацией препаратов фторхинолонового ряда и их концентрацией, обеспечивающей максимальный бактерицидный эффект, от- носительно небольшое. Препараты фторхинолонового ряда хорошо всасываются при приеме внутрь. Концентрация препаратов в сыворотке крови достигает пика в среднем через 1—2 ч после их введе- ния внутрь и практически не отличается от концентрации при внутривенном введении. Период полувыведения составляет 3—4 ч. Препараты хорошо проникают в легочную ткань и на- капливаются в легких. Максимальная суточная доза в зависимости от избранного препарата от 750 до 1000 мг. Оптимальным является прием препаратов через 2 ч после еды 1 или 2 раза в день. Оптималь- ная длительность применения при туберкулезе 4 мес. Препараты фторхинолонового ряда отличаются относитель- но низкой токсичностью. Иногда возможно появление дис- пепсических растройств — тошноты, рвоты, диареи, а также нарушений со стороны центральной нервной системы (голов- ная боль, тревожность, ухудшение сна). При длительном пре- бывании на солнце может возникнуть фотодерматит. Еще бо- лее редко наблюдается поражение суставов из*за накопления препарата в хрящевой ткани. При беременности и кормлении прием препаратов фторхинолонового ряда противопоказан. Сочетание фторхинолонов с изониазидом приводит к уси- лению действия на МБТ. Еще более выраженный синергиче* ский эффект отмечен при сочетании фторхинолонов с пира* зинамидом. Лекарственные препараты, содержащие цинк, железо, кальций, алюминий и магний, при приеме внутрь ухудшают всасывание фторхинолонов и снижают их концентрацию в плазме и тканях. Устойчивость МБТ к препаратам фторхинолонового ряда возникает редко. Имеются отдельные сообщения о перекрест* 435 ной устойчивости МБТ к различным препаратам фторхиноло* нового ряда. Тиоацетазон (тибон) — синтетический противотуберкулез- ный препарат, механизм действия которого на МБТ связыва- ют с образованием комплексных соединений с микроэлемен- тами меди, входящими в состав микобактерий, и подавлением активности диаминоксидазы. Максимальная концентрация тиоацетозона в крови дости- гается через 2—4 ч после приема. Бактериостатическая кон- центрация препарата сохраняется в течение 10—12 ч. Через 24 ч с мочой и калом выводится около 80 % принятой дозы. Суточная лечебная доза тиоацетазона 1,0—1,5 мг/кг. Обыч- но препарат назначают перорально, возможно также его мест- ное применение. Уже в течение первой недели лечения тио* ацетазоном могут возникнуть головная боль, головокружение, бессонница, сыпь на коже. Позднее нередко наблюдаются на- рушения функции печени и почек. Из*за частых побочных реакций тиоацетазон применяют лишь при устойчивости МБТ к другим препаратам. Тиоацетазон нельзя применять у больных сахарным диабе- том, при заболеваниях центральной нервной системы, а также при поражении печени, почек, системы кроветворения. Первичная устойчивость к тиоацетазону встречается редко, вторичная развивается медленно. Перекрестной устойчивости не установлено. Многокомпонентные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами К таким препаратам относятся: • рифатер (изониазид, рифампицин, пиразинамид), • рифинах (изониазид и рифампицин), • трикокс (изониазид, рифампицин, пиразинамид), • изопродиан (изониазид, протионамид, дапсон), • майрин (изониазид, рифампицин, этамбутол), • майрин*П (изониазид, рифампицин, этамбутол, пирази- намид), • фтизиоэтам (изонианид, этамбутол), • фтизиопирам (изониазид, пиразинамид), • комбитуб (изониазид, рифампицин, этамбутол, пирази- намид). Создаются и другие, новые многокомпонентные препара- ты. Они высокоэффективны и при правильном применении хорошо переносятся больными. Применение таких препара- тов уменьшает риск развития лекарственной устойчивости МБТ, удобнее для больных и медицинского персонала, упро- щает закупки, транспортировку и хранение лекарств. Следует иметь в виду, что при использовании комбиниро* 436 ванных препаратов рекомендуемое для ежедневного приема число таблеток должно соответствовать массе тела больного туберкулезом. Хорошо разработана методика лечения комби- нированными препаратами больных туберкулезом, относя- щихся к весовой категории 45—55 кг. При назначении комби- нированных препаратов больным иной весовой категории требуется дополнительная коррекция рекомендуемой в инст- рукции схемы лечения. Общие закономерности действия противотуберкулезных препаратов In vivo противотуберкулезные препараты действуют в основ- ном бактериостатически, т. е. они задерживают рост и размно- жение МБТ. Однако изониазид, рифампицин, стрептомицин и некоторые препараты фторхинолонового ряда оказывают и бактерицидный эффект. В основном он зависит от механизма их действия на МБТ и концентрации в зоне поражения. На клиническую эффективность основных противотубер- кулезных препаратов влияют и особенности локализации воз- будителя туберкулеза (табл. 23.2). При внеклеточной локализации МБТ наиболее эффектив- ны рифампицин, изониазид и стрептомицин, а при внутри- клеточной — рифампицин, пиразинамид и изониазид. Преобладание экссудативной тканевой реакции соответст- вует преимущественно внеклеточной локализации МБТ. Для продуктивных воспалительных изменений более свойственна внутриклеточная локализация возбудителя. Таблица 23.2. Активность противотуберкулезных препаратов в зави- симости от локализации микобактерий туберкулеза Препарат Изониазид Рифампицин Стрептомицин Канамицин Флоримицин Капреомицин Пиразинамид Этамбутол Этионамид Протионамид Циклосерин ПАСК Тибон Активность Высокая при внеклеточной и внутриклеточной ло- кализации МБТ Высокая при внеклеточной и слабая при внутри- клеточной локализации МБТ Высокая при внутриклеточной и слабая при вне- клеточной локализации МБТ Средняя при внеклеточной и слабая при внутри- клеточной локализации МБТ Слабая при внеклеточной и внутриклеточной лока- лизации МБТ 437 При активном туберкулезе воспалительная реакция часто носит смешанный экссудативно*пролиферативный характер, поэтому для лечения следует одновременно применять разные препараты, которые способны воздействовать на микобакте- рии с различной локализацией. В фазе рассасывания и уплот- нения туберкулезного воспаления МБТ расположены в основ- ном внутриклеточно и предпочтительнее использовать препа- раты с высокой внутриклеточной активностью. Эффект действия противотуберкулезных препаратов зави- сит также от метаболической активности и темпов роста бак- териальной популяции. При активном туберкулезе преобладают быстро размно- жающиеся штаммы бактерий. В этом случае при внеклеточ- ной локализации микобактерий наиболее обосновано назна- чение рифампицина, изониазида и стрептомицина, при внут- риклеточной — пиразинамида. По мере рассасывания и уплот- нения туберкулезного воспаления метаболическая активность микобактерий снижается. Однако при преждевременной от- мене лечения или воздействии дополнительных неблагоприят- ных факторов внешней или внутренней среды активность ми- кобактерий может вновь усилиться. В связи с этим в организ- ме больного туберкулезом нередко одновременно существуют популяции микобактерий с разной метаболической активно- стью. С этих позиций наиболее обосновано одновременное использование изониазида, рифампицина и пиразинамида. Поэтому при составлении плана лечения эту комбинацию препаратов обычно рассматривают как базовую, добавляя при необходимости другие препараты. В качестве четвертого пре- парата чаще назначают стрептомицин или этамбутол. Комбинацию изониазида, рифампицина, пиразинамида и стрептомицина (или этамбутола) обычно назначают на первом этапе лечения. На втором этапе чаще применяют комбинацию из двух препаратов — изониазида и рифампицина. Вопрос о добавлении других препаратов решают с учетом характера ту- беркулезного процесса, данных о чувствительности микобак- терий и индивидуальных особенностях пациента. Методика химиотерапии должна обеспечивать максималь- но возможное губительное действие препаратов на мико- бактерии, предупреждать формирование лекарственно ус- тойчивых штаммов и по возможности не создавать особых неудобств для больного. Базовая схема химиотерапии состоит из комбинации изо- ниазида, рифампицина и пиразинамида. Остальные препа- раты — их композиционные «партнеры». При составлении схемы химиотерапии больных туберкуле- зом условно разделяют на группы с учетом давности заболева- ния, распространенности и характера туберкулезного пораже* 438 Таблица 23.3. Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза Группа больных Впервые выявлен- ные с МБТ+ и рас- пространенным ту- беркулезом Ранее лечившиеся с невысоким риском лекарственной ус- тойчивости МБТ Ранее лечившиеся с высоким риском лекарственной ус- тойчивости МБТ Впервые выявлен- ные с туберкулезом ограниченной про- тяженности без бак* териовыделения С установленной лекарственной ус- тойчивостью МБТ Этап лечения интенсивная фаза Н R Z E/S * 2 мес H R Z E S * 2 Mec + Н R Z Е — 1 мес Н R Z E Pt Cap или К Fg — 3 мес Взрослые: HRZE* 2 мес Дети: HRZ/E * 2 мес Z, E, Pt , Cap, К, Fg, Rb, Cs, PAS Минимум 5 препа- ратов из числа пере- численных — не ме- нее 6 мес фаза продолжения Взрослые: Н R — 4 мес или Н Е — 6 мес Дети: Н R — 6 мес Н Z Е — 6 мес Взрослые: Н R Е — 5 мес Дети: Н R Е — 6 мес Индивидуально, с учетом чувствительности МБТ 2—3 препарата — не ме- нее 6 мес Н R — 4 мес или Н Е — 6 мес Е, Pt , Fg, Rb, Cs, PAS Индивидуально, с учетом чувствительности МБТ. Минимум 3 препарата — не менее 12 мес С о к р а щ е н и я : Н — изониазид; R — рифампицин; Z — пиразинамид; Е — этамбутол; S — стрептомицин; Rb — рифабутин; К — канамицин или амика* цин; Pt — протионамид; Сар — капреомицин; Fg — препараты фторхинилоно* вого ряда; Cs — циклосерин; PAS — ПАСК. ния, отсутствия или наличия бактериовыделения, данных о чувствительности МБТ к химиопрепаратам, а также длитель- ности и результата проводимого ранее лечения. На основании отечественного и международного опыта Минздрав РФ в 2003 г. утвердил стандартные режимы химио- терапии, которые являются основой для индивидуального плана лечения больных туберкулезом органов дыхания (табл. 23.3). 23.1.2. Контроль эффективности химиотерапиии и оценка результатов лечения До начала химиотерапии необходимо провести комплекс- ное первичное физикальное, лабораторное, рентгенологиче- ское и при необходимости — инструментальное обследование 439 больного. Перед назначением этамбутола необходима кон- сультация офтальмолога, а перед назначением стрептомицина или других аминогликозидов — оториноларинголога. В процессе лечения лабораторные исследования, а также осмотры офтальмолога и оториноларинголога повторяют еже- месячно в плановом порядке. При появлении признаков не- удовлетворительной переносимости противотуберкулезных препаратов необходимый лабораторный контроль и консуль- тации специалистов проводят незамедлительно независимо от времени предыдущего обследования. Эффективность химиотерапии оценивают, во*первых, по динамике клинических и лабораторных показателей. Улучше- ние общего состояния, уменьшение и последующее исчезно- вение признаков туберкулезной интоксикации, постепенная ликвидация симптомов поражения бронхов, легких и плевры свидетельствуют об эффективности лечения. Время появления этих положительных сдвигов во многом зависят от тяжести исходного состояния больного. При неосложненном течении впервые выявленного туберкулеза положительная динамика отмечается обычно через 2—3 нед химиотерапии. Главным лабораторным критерием эффективности химио- терапии у больного*бактериовыделителя являются уменьше- ние массивности бактериовыделения, а затем полная негати* вация бронхиального содержимого. Прекращение бактерио- выделения в процессе проводимой терапии считают подтвер- жденным при получении двух отрицательных результатов ис- следования на МБТ методом люминесцентной микроскопии, а затем и культуральным методом. Сроки прекращения бактериовыделения также во многом зависят от тяжести заболевания. При неосложненном течении туберкулеза в условиях эффективной химиотерапии прекра- щение бактериовыделения часто происходит уже через 2— 4 нед. Если через 4 мес лечения конверсии мокроты не про- изошло, повторяют исследование чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. На основании получен- ных результатов проводят коррекцию химиотерапии. Темпы конверсии мокроты в культуре, т. е. первый отрица- тельный результат после выявления в мокроте МБТ, называют бактериологическим индексом. Многие эксперты ВОЗ счита- ют его одним из наиболее важных критериев эффективности химиотерапии. Бактериологический индекс в определенной степени позволяет прогнозировать и необходимую длитель- ность терапии. При неосложненном течении туберкулеза не* гативативация мокроты в течение первых 2 мес лечения обыч- но позволяет ограничить общий курс лечения б мес. Резкое уменьшение бактериальной популяции и прекраще- ние бактериовыделения создают предпосылки для репаратив* ных процессов в легочной ткани — рассасывания зоны ин* 440 фильтрации, закрытия полостей распада, формирования пост- туберкулезных фиброзных изменений. Эти благоприятные из- менения выявляют при контрольных рентгенологических ис- следованиях. Их результаты, свидетельствующие о положи- тельной динамике процесса, являются убедительным подтвер- ждением эффективности проводимой терапии. Процессы заживления при туберкулезе протекают медлен- но, особенно у больных с признаками иммунодепрессии и на- рушениями микроциркуляции в зоне патологического процес- са. Время обратного развития туберкулезного воспаления у разных больных существенно варьирует — от нескольких ме- сяцев до нескольких лет. Различным может быть также исход восстановления. Оба этих фактора — время и исход лечения — зависят от многих причин: своевременности выявления и на- чала лечения, особенностей туберкулезного процесса, режима антибактериальной терапии, а также генетических и иммуно- логических особенностей организма больного. Контрольное рентгенологическое исследование позволяет выявить особенности и нежелательные отклонения в течении репаративных процессов и своевременно дополнить химиоте- рапию средствами патогенетического воздействия, коллапсо* терапией или рекомендовать оперативное вмешательство. В России динамику рентгенологических данных использу- ют как один из наиболее важных критериев эффективности проводимой терапии. Химиотерапию следует контролировать клиническими, ла- бораторными и рентгенологическими методами. Получае- мые данные являются основой для совершенствования схе- мы лечения. В настоящее время разработаны стандарты оценки резуль- тата химиотерапии (табл. 23.4). Клиническое излечение от туберкулеза подразумевает пол- ное клиническое благополучие пациента, стойкое отсутствие бактериовыделения и рентгенологических признаков активно- го туберкулезного воспаления, а также полноценную функ- цию ранее пораженного органа. При этом принимают во вни- мание характер остаточных посттуберкулезных изменений, которые сформировались в исходе туберкулезного процесса. После установленного клинического излечения в области неактивных посттуберкулезных изменений может наблюдаться дальнейшая динамика. Она связана с продолжением репара- тивных процессов и постепенным обызвествлением оставших- ся казеозных масс. Одновременно существует угроза обостре- ния в зоне туберкулезного воспаления. Риск реактивации ту- беркулеза определяют индексом стерилизации, т. е. вероятно- стью возникновения рецидива туберкулеза на протяжении 2— 3 лет после окончания основного курса лечения (ВОЗ). Веро* 441 Таблица 23.4. Оценка курса химиотерапии при туберкулезе Определение Эффективный пол- ный курс (подтвер- жден клинически- ми, рентгенологи- ческими и бакте- риологическими данными) Неэффективный курс Досрочное прекра- щение лечения Смерть Больной выбыл из* под наблюдения Характеристика Результат лечения больного*бактериовыделите* ля со стойкой негативацией мокроты и положи- тельной клинико*ренттенологической динами- кой Результат лечения больного без бактериовыде* ления с положительной клинико*ренттенологи- ческой динамикой Продолжение или появление бактериовыделе* ния, отрицательная клинико*рентгенологиче* ская динамика Перерыв в лечении на 2 мес и более, не обос- нованный с медицинской точки зрения Летальный исход во время химиотерапии Наблюдение за больным прервано, результат курса лечения остается неизвестным ятность рецидива во многом зависит от стерилизующего эф- фекта химиотерапии. Режимы, предусматривающие одновре- менное применение рифампицина, пиразинамида и изониази* да в комбинации с другими противотуберкулезными препара- тами, имеют наиболее высокий стерилизующий потенциал. В случае их использования вероятность достижения стойкого клинического излечения наиболее высока. 23.1.3. Профилактика и устранение побочных реакций У 10—15 % больных осложняющим моментом противоту- беркулезной химиотерапии являются побочные реакции. Они могут возникать при использовании всех известных противо- туберкулезных препаратов, различаются лишь их характер и частота. Примерно у 4 % больных побочные реакции приоб- ретают угрожающий характер и являются основанием для от- мены препарата. Побочные реакции в процессе лечения противотуберкулез- ными препаратами имеют аллергический или токсический ха- рактер. Разграничение их иногда практически невозможно. В этих случаях возникшие побочные реакции называют ток* сико*аллергическими. Клинические проявления побочных реакций аллергическо- го происхождения однотипные и не зависят от химической природы противотуберкулезного препарата. Обычно они про- являются кожным зудом, сыпью, ринитом, подъемом темпе- ратуры, бронхоспазмом, редко отеком Квинке. Наиболее 442 опасной, хотя и крайне редкой, побочной аллергической ре- акцией является анафилактический шок. К тяжелым и тоже весьма редким осложнениям химиотерапии относят аутоагрес* сивную пневмонию. В этих случаях требуется немедленная от- мена препарата, действующего как аллерген, и назначение де- сенсибилизирующих средств. Химиотерапия должна быть продолжена теми препаратами, которые пациент хорошо пе- реносит. Побочные аллергические реакции нередко проявляются изменениями со стороны периферической крови. Наиболее характерно появление эозинофилии. Реже выявляют лейкоци- тоз с нейтрофильным сдвигом или лейкопению, еще реже — тромбоцитопению и анемию. Побочные реакции токсического происхождения зависят от фармакологических свойств, дозы препаратов и исходного состояния органов и систем, ответственных за их метаболизм. Токсические побочные реакции часто проявляются моноцито* зом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Редко в резуль- тате токсического действия на костный мозг возникают ане- мия, лейкопения или тромбоцитопения. Длительное использование для лечения туберкулеза препа- ратов широкого спектра действия может привести к дисбакте* риозу. Основанием для подозрения на дисбактериоз служат упорные диспепсические расстройства, возникающие через 2—4 мес химиотерапии. После бактериологического подтвер- ждения диагноза необходимы отмена препарата, вызвавшего дисбактериоз, и назначение терапии для восстановления нор- мальной кишечной флоры. Выраженность побочного действия противотуберкулезных препаратов зависит от множества факторов. Особое внимание необходимо к пожилым людям, больным с избыточной массой тела, перенесшим или страдающим хроническими заболева- ниями почек или печени, людям со склонностью к аллергиче- ским реакциям, а также больным хроническим алкоголизмом. Переносимость наиболее часто применяемого противоту- беркулезного препарата изониазида в значительной степени зависит от типа его ацетилирования в организме больного. Нейропатии чаще наблюдаются у медленных ацетиляторов (эффект неметаболизированного изониазида). У быстрых аце- тиляторов чаще развиваются поражения печени, особенно при сочетании изониазида и рифампицина. Многие из побочных эффектов приема изониазида связа- ны с угнетением процесса образования пиридоксальфосфа* та. Он является коэнзимом (коферментом), который необхо- дим для разнообразных превращений аминокислот. Изониа* зид вступает в конкурентные отношения с ферментом пири* доксалькиназой и угнетает процесс образования пиридок* сальфосфата (схема 23.1). Профилактический прием пири* 443 С х е м а 23.1. Конкурентное взаимодействие изониазида и пиридок@ салькиназы Изониазид () эффект Пиридоксальфосфат + АДФ Пиридоксаль + АТФ (+) эффект Пиридоксалькиназа доксальфосфата (витамина В6) при лечении изониазидом значительно уменьшает вероятность развития побочных яв- лений, обусловленных дефицитом необходимого организму человека кофермента. Для своевременной диагностики побочных реакций кроме клинического наблюдения необходим полноценный лабора- торный контроль — морфологическое исследование перифе- рической крови, исследование мочи и ежемесячное биохими- ческое исследование крови (билирубин, трансаминазы). Важно различать устранимые и неустранимые побочные реакции. Устранимые реакции могут быть полностью ликви- дированы уменьшением дозы, изменением пути или кратно- сти введения химиопрепарата, а также с помощью различных корригирующих средств. Прекращение курса лечения не тре- буется. К неустранимым реакциям относятся клинически вы- раженные побочные реакции, которые не поддаются коррек- тирующим и лечебным воздействиям. При их возникновении дальнейшее применение препаратов, вызывающих эти реак- ции, практически невозможно. Меры, предпринимаемые для устранения побочных реак- ций, зависят от их вида и степени тяжести. При слабых или умеренно выраженных аллергических по- бочных реакциях обычно пытаются их преодолеть путем де- сенсибилизирующей терапии. Для этого используют препара- ты кальция, антигистаминные средства, а также витамины А и С. Назначают глюконат или лактат кальция внутрь по 0,5 г 2—3 раза в день. Из антигистаминных средств отдают пред- почтение тавегилу (по 0,001 г 2 раза в день), диазолину (по 0,1 г 1—2 раза в день), задитену (по 0,001 г 2 раза в день). Эти препараты оказывают выраженный десенсибилизирующий эффект, но в отличие от димедрола не вызывают сонливости. Витамин А назначают внутрь по 100 000 ME в день, витамин С — внутрь по 0,5 г 3 раза в день или внутримышечно — 2 мл 5 % раствора 1 раз в день. В пищевом рационе пациента огра* 444 ничивают углеводы и поваренную соль. Если такая терапия не приводит к исчезновению побочных реакций, все противоту- беркулезные препараты временно отменяют. Одним из основ- ных лабораторных критериев в этой ситуации является уро- вень эозинофилов в периферической крови. Длительная вы- сокая эозинофилия (15 % и более) независимо от выраженно- сти клинических проявлений подтверждает необходимость от- мены лекарств. При тяжелых аллергических побочных реак- циях возможно использование преднизолона. Его назначают внутрь в дозе 20 мг по убывающей схеме на 15—30 дней. По- сле исчезновения клинических проявлений побочных реакций противотуберкулезные препараты назначают последовательно один за другим. Таким путем выявляют препарат*аллерген. В последующем его исключают из схемы лечения и заменяют другим препаратом. При возникновении токсических реакций на противоту- беркулезные препараты эффективны снижение суточной до- зы, дробный прием препарата или прерывистая методика хи- миотерапии. Большинство нейротоксических побочных реакций, вы- званных изониазидом, предупреждает и устраняет назначение пиридоксина (витамин В6). Вводят витамин В6 внутримышечно — 2 мл 5 % раствора 1 раз в день. При парестезиях и других нейротоксических ос- ложнениях целесообразно также применение тиамина (вита- мин В1). Его назначают также внутримышечно по 2 мл 5 % раствора 1 раз в день. Прием витаминов В6 и В1 внутрь значи- тельно менее эффективен. Доза витамина В6 при его назначе- нии внутрь — 60—100 мг, витамина В1 — 50—100 мг. При не- достаточной эффективности витамина В1 вводят внутримы- шечно 1—2 мл 1 % раствора аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) ежедневно в течение 3—4 нед. Больным с заболевания- ми центральной нервной системы для профилактики нейро- токсических реакций, связанных с приемом изониазида, на- значают препараты бензодиазепинового ряда — реланиум (2,5—5 мг в день) или феназепам (1—2 мг в день). Побочные реакции со стороны печени обычно имеют ток* сико*аллергический характер. Для устранения слабых и уме- ренно выраженных реакций (подъем трансаминаз до 100 ЕД), а также для их профилактики назначают внутрь ноотропил — 400—1200 мг в день в сочетании с рибоксином или предукта* лом — 300—600 мг в день, а также эссенциале форте — по 2 капсулы 3 раза в день или гептрал (400 мг 2—3 раза в день). В большинстве случаев больные удовлетворительно переносят трехкратное увеличение содержания АЛТ и ACT относительно верхней границы нормы. Однако при выраженных клиниче- ских симптомах поражения печени изониазид следует отме- нить. В этих случаях необходима дезинтоксикационная тера* 445 Т а б л и ц а 23.5. Противотуберкулезные препараты и противопоказа- ния к их применению Препарат Изониазид Рифампицин Пиразинамид Стрептомицин, капреомицин, амикоцин Этамбутол Протионамид Циклосерин ПАСК Тиоацетазон Фторхинолоны Причина противопоказания Тяжелое поражение печени, эпилепсия, психозы Гиперчувствительность к рифампицину в анамне- зе, почечная недостаточность, патология зритель- ного нерва Тяжелое поражение печени, подагра Поражение VIII черепного нерва, заболевания по- чек, беременность Патология зрительного нерва, катаракта, ретинит, почечная недостаточность Патология желудочно*кишечного тракта, заболева- ния почек, эпилепсия, психозы, беременность Психоз, хронический алкоголизм, беременность Заболевания желудочно*кишечного тракта, заболе- вания печени и почек, гипотиреоз Заболевания желудочно*кишечного тракта, заболе- вания печени, почек, органов кроветворения Гиперчувствительность к препаратам фторхиноло* нового ряда, беременность пия с использованием внутривенного капельного введения ге* модеза и ингибиторов протеиназ (контрикал, гордокс). После ликвидации побочных реакций может быть пред- принята попытка возобновить лечение изониазидом, начиная с малой дозы препарата. Если переносимость остается плохой, иногда используют методику прерывистого лечения или заме- няют изониазид его гомологом (фтивазидом, метазидом). В редких случаях неустранимых побочных реакций на все препараты изоникотиновой кислоты их исключают из схемы лечения. Аналогичную лечебную тактику применяют при токсиче- ских побочных реакциях со стороны печени, вызванных ри* фампицином или пиразинамидом. Появление побочных токсических реакций при лечении стрептомицином или другими аминогликозидами, а также на- рушения зрения при лечении этамбутолом требует немедлен- ной отмены этих препаратов. Наиболее действенным средством устранения симптомов пеллагры, возникающих при лечении протионамидом, являет- ся никотинамид. Его назначают внутрь по 0,025 г 1—2 раза в день. Для профилактики и устранения возможных диспепси- ческих расстройств используют нитрат висмута — по 0,25 г 3— 4 раза в день за 15 мин до еды, или викалин — по 1—2 таблет* 446 ки 3 раза в день после еды. При упорных диспепсических рас- стройствах от применения этионамида следует отказаться. Для профилактики токсического действия циклосерина це- лесообразен прием суточной дозы препарата на ночь. Назна- чают внутрь глютаминовую кислоту по 1,5 г 3 раза в день до еды. Используют также реланиум по 1—2,5 мг или феназепам по 1—2 мг 1—2 раза в день, витамин В6 до 120 мг на 4 приема после еды. При токсических побочных реакциях на прием ПАСК или тиоацетазона от этих препаратов целесообразно отказаться. Большинство побочных реакций на противотуберкулезные препараты возникает преимущественно в первые 2 мес химио- терапии. В последующем вероятность развития побочных ре- акций уменьшается. Перед началом химиотерапии больной должен быть ин- формирован о возможных побочных реакциях. Побочные реакции при химиотерапии туберкулеза часто можно предупредить профилактическими мероприятиями. Большинство возникающих побочных реакций удается уст- ранить изменением режима химиотерапии и медикаментоз- ным путем. В табл. 23.5 представлены противопоказания для назначе- ния противотуберкулезных препаратов. 23.1.4. Лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза и методика химиотерапии Наряду с понятиями «чувствительность» и «устойчивость» МБТ к противотуберкулезным препаратам используют также термины, определяющие количественную и качественную стороны устойчивости к лекарствам. При устойчивости к двум или более препаратам штамм микобактерий называют полире- зистентным. Особое место среди полирезистентных занимают микобактерии, у которых есть устойчивость к двум основным противотуберкулезным препаратам — изониазиду и рифампи* цину. Такой вид устойчивости независимо от ее наличия или отсутствия к другим препаратам называют множественной ле- карственной устойчивостью («мультирезистентный туберку- лез»). Туберкулезу с множественной лекарственной устойчи- востью уделяют особое внимание из*за эпидемической опас- ности и трудностей лечения. Различают устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам у впервые выявленных больных туберкулезом, ко- торые ранее химиопрепаратами не лечились, и устойчивость у ранее лечившихся больных. Результат лечения больных туберкулезом во многом зави* 447 Т а б л и ц а 23.6. Критерии устойчивости МБТ к противотуберкулез- ным препаратам Препарат Изониазид Рифампицин Стрептомицин Этамбутол Протионамид Канамицин Флоримицин Циклосерин Тиоацетазон Минимальная эффективная концентрация препарата, мкг/л жидкая среда 1 1 5 2 5 10 10 30 10 плотная среда 1 20 5 2 30 30 30 50 2 сит от эффективности воздействия противотуберкулезных препаратов на МБТ. В связи с этим при составлении схем хи- миотерапии особое внимание уделяют чувствительности МБТ к химиопрепаратам и возможности воздействия на устойчи- вые к лекарствам штаммы возбудителя туберкулеза. В клини- ческих условиях выделение устойчивых к лекарствам штаммов МБТ нередко ассоциировано с поздним выявлением туберку- леза, массивным бактериовыделением, большой распростра- ненностью туберкулезного поражения и формированием мно- жественных полостей распада, наличием осложнений, досроч- но прерванным или неадекватным лечением. Деление микобактерий на чувствительные и устойчивые производится на основании критериев, установленных клини* ко*лабораторными исследованиями. Мерой или критерием чувствительности является минимальная концентрация препа- рата, задерживающая рост МБТ в стандартных условиях. Ус- тойчивыми считают микобактерии, которые сохраняют спо- собность к росту при определенных стандартных концентра- циях противотуберкулезных препаратов в питательной среде (табл. 23.6). У МБТ может сформироваться устойчивость к любому противотуберкулезному препарату. Однако к одним из них она возникает быстро, к другим — относительно медленно. Темпы развития лекарственной устойчивости во многом зави- сят от режима химиотерапии. В последние годы установлено увеличение числа больных туберкулезом легких с лекарствен- ной устойчивостью микобактерий к двум основным противо- туберкулезным препаратам — изониазиду и рифампицину. При выявлении МБТ, устойчивых к какому*либо проти- вотуберкулезному препарату, их комбинацию обычно изме- няют с учетом чувствительности микобактерий. Исключени* 448 ем является изониазид, так как не установлено четкой свя- зи между устойчивостью МБТ к изониазиду в лабораторных условиях и его клинической эффективностью. В связи с этим нередко изониазид продолжают применять независимо от результатов лабораторного контроля за чувствительно- стью микобактерий. Химиотерапия лекарственно*устойчивого туберкулеза часто представляет значительные трудности. Ее проводят в стацио- нарных условиях с учетом повышенной эпидемиологической опасности таких больных. Для их лечения необходимы долж- ное медикаментозное обеспечение, клинико*лабораторный и рентгенологический контроль, частая индивидуализация ле- чебной тактики, консультации смежных специалистов. В ос- нове комплексного лечения лежит применение в интенсивной фазе по меньшей мере 5 резервных противотуберкулезных препаратов на протяжении 6 мес. Фаза продолжения лечения составляет не менее 12 мес, в течение которых используют 3— 4 резервных препарата. Весьма эффективны препараты фтор* хинолонового ряда — офлоксацин, левофлоксацин, мокси* флоксацин. Во время лечения важно гибко индивидуализировать тера- пию, предупреждать и устранять побочные реакции, своевре- менно принимать решения о необходимости коллапсотерапии или, при наличии показаний, оперативного вмешательства. 23.1.5. Химиотерапия туберкулеза легких в стационарных и амбулаторных условиях Еще относительно недавно в СССР и России приоритет стационарного лечения туберкулеза был обусловлен социаль- но*экономическими условиями и уровнем развития фтизиат- рии. В стационаре имелись наиболее благоприятные условия для обследования и подтверждения диагноза, уточнения ак- тивности туберкулезного процесса, определения плана лече- ния и его осуществления. Большое значение придавалось не- обходимости изоляции больного туберкулезом легких от здо- ровых людей с целью уменьшения эпидемиологической опас- ности. Считалось необходимым продолжать лечение в стацио- наре до прекращения бактериовыделения и закрытия полос- тей распада. Амбулаторное лечение впервые выявленных больных ту- беркулезом легких как самостоятельная, основная форма ле- чения в бывшем СССР с 70*х годов прошлого века практиче- ски не применялась. В основном его использовали только по- сле больнично*санаторного этапа у больных с затихающей ак- тивностью туберкулезного процесса. Исключения были лишь в отдельных случаях при задержке с госпитализацией. Полага* 449 ли, что лечение в амбулаторных условиях не обеспечивает должного гигиенодиетического режима, затрудняет контроль за проведением и переносимостью химиотерапии и поэтому эффективность его ниже, чем в стационаре. В настоящее время эта концепция пересмотрена. Основа- ниями для пересмотра явились изменение социально*эконо- мических условий, совершенствование методики обследова- ния больных, расширение возможностей терапии и хирургии туберкулеза легких и, наконец, накопление мирового опыта. Социальная структура впервые выявленных больных тубер- кулезом легких отличается большим разнообразием. Многие из них являются алкоголиками, наркоманами, ведут асоциаль- ный образ жизни. Одновременно туберкулез легких выявляет- ся у людей умственного труда и служащих, лиц с высшим и средним специальным образованием. Общей тенденцией является все более резкая дифферен- циация больных на тех, кто хочет излечиться от туберкулеза быстро и эффективно, и тех, кто даже в условиях стационара не слишком аккуратно выполняет медицинские назначения. В этих условиях госпитализация всех впервые выявленных больных туберкулезом легких мало осуществима и нецелесо- образна. Следует также иметь в виду, что стационарное лече- ние по меньшей мере в 3 раза дороже амбулаторного. Прежнее представление о необходимости обязательной госпитализации больного туберкулезом легких для полноцен- ного обследования устарело. Современные лабораторные и рентгенологические методы исследования позволяют быстро осуществить полное обследование впервые выявленного боль- ного туберкулезом легких в амбулаторных условиях. Они по- зволяют уточнить диагноз, решить вопрос об активности ту- беркулезного процесса и определить рациональную лечебную тактику. По существу, во фтизиатрической клинике нет мето- дов исследования, которые бы требовали обязательной госпи- тализации. Исключение составляют торакоскопическая и от- крытая биопсии. Однако эти методы используются редко. Научный прогресс и расширение возможностей лечения туберкулеза легких позволяют определить место амбулаторной химиотерапии в системе противотуберкулезных мероприятий. Широкое введение в практику новых противотуберкулезных препаратов, в частности рифампицина, позволило существен- но повысить эффективность лечения туберкулеза. Многочис- ленные исследования подтвердили высокий эффект, достигае- мый при одновременном назначении рифампицина и изониа* зида, и возможность относительной стерилизации туберкулез- ного очага. Применение современных комбинаций противотуберкулез- ных препаратов при неосложненном туберкулезе легких по- зволяет в течение 3—4 нед добиться практически полного 450 прекращения бактериовыделения и делает больного неопас- ным для окружающих. Главную опасность для контактирую- щих с ним лиц больной*бактериовыделитель представляет до выявления заболевания и начала лечения. С этих позиций госпитализация по эпидемиологическим соображениям оп- равдана лишь в случаях массивного бактериовыделения и ле- карственной устойчивости микобактерий. Принципиально важными для расширения амбулаторной химиотерапии являются сведения о высокой эффективности и лучшей переносимости основных противотуберкулезных пре- паратов — изониазида, рифампицина и пиразинамида — при их приеме 1 раз в день. Современные высокоэффективные схемы химиотерапии позволяют не только существенно сократить длительность ле- чения, но и более широко использовать интермиттирующую методику приема препаратов, весьма удобную в амбулаторных условиях. Расширяют возможности амбулаторного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких и новые формы многокомпонентных противотуберкулезных препара- тов. При должном лабораторном контроле опасность развития побочных реакций при лечении в амбулаторных условиях не отличается от таковой в стационаре Расширение возможностей лечения туберкулеза легких обусловлено также развитием хирургии. Риск при оператив- ных вмешательствах существенно уменьшился, а при ряде форм туберкулеза стал минимальным. В некоторых ситуациях хирургические методы могут уже на ранних этапах лечения дополнять химиотерапию, обеспечивая существенное сокра- щение общих сроков лечения и улучшая его результаты. Дли- тельное пребывание в условиях стационара делает больных пассивными, снижает их заинтересованность в быстром изле- чении. Частота отказов от предложенных операций резко воз- растает, несмотря на имеющиеся показания и возможности. Амбулаторное лечение не оказывает столь существенного не- благоприятного влияния на социальный и психологический статус пациентов и позволяет более полно использовать воз- можности современной хирургии туберкулеза. В мировой практике амбулаторная химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких уже давно получила широкое применение. Специальные исследования выявили, что в стационарном лечении нуждаются около 25 % выявлен- ных больных, и амбулаторное лечение рассматривается как приоритетный метод при туберкулезе легких. Его применение у впервые выявленных больных туберкулезом легких в боль- шинстве случаев не только высокоэффективно, но и не при- водит к увеличению заболеваемости контактирующих с боль- ными лиц. Частота обострений и рецидивов туберкулеза также не увеличивается. 451 К несомненным достоинствам лечения в амбулаторных ус- ловиях относятся: • исключение возможности перекрестной внутри больнич- ной инфекции и внутрибольничного заражения лекарст- венно*устойчивыми штаммами МБТ; • предотвращение частой деградации личности в условиях длительной госпитализации в противотуберкулезном ста- ционаре; • меньшая стоимость лечения и возможность экономии средств противотуберкулезных учреждений для больных, действительно нуждающихся в госпитализации. Есть все основания полагать, что амбулаторная химиотера- пия станет основной организационной формой лечения боль- ных с неосложненным туберкулезом легких. Важным шагом к этому является дневной стационар, получивший широкое рас- пространение. В таком стационаре пациенты в течение дня находятся под наблюдением медицинского персонала, прини- мают лекарства, проходят необходимые обследования, получа- ют лечебные процедуры, а вечером уходят домой. Пребывание в дневном стационаре обеспечивает соблюдение гигиенодие* тического режима и создает хорошую основу для эффектив- ной химиотерапии. Особое значение дневной стационар имеет для больных, у которых нет удовлетворительных жилищно*бытовых условий и имеются трудности материального плана. Для них, по*види- мому, дневной стационар сохранит большое значение и в дальнейшем. Госпитализация больных туберкулезом легких необходима в следующих ситуациях: • остротекущие формы туберкулеза — милиарный туберку- лез, казеозная пневмония, туберкулезный менингит; • распространенный туберкулез с массивным бактериовы* делением; • устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам; • осложненное течение туберкулеза: легочное кровотече- ние, спонтанный пневмоторакс, легочно*сердечная не- достаточность и др.; • сложные в диагностическом отношении случаи заболева- ния и необходимость проведения специальных исследо- ваний в условиях стационара; • тяжелые сопутствующие заболевания (лекарственная бо- лезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.); • социальная дезадаптация, неблагоприятные социальные и материальные условия жизни; • деградация личности больного на почве хронического алкоголизма и наркомании. Выбор организационной формы лечения туберкулеза лег- ких должен быть строго индивидуальным. Большое значе* 452 ние имеют характеристика туберкулезного процесса, эпиде- мическая опасность больного, а также его социальное поло- жение, материальная обеспеченность и отношение к ле- чению.

 

Билет 10

1В генезе осложнений главная роль принадлежит лимфогематогенному и бронхогенному распространению инфекции. Осложнения могут развиться при любой форме первичного туберкулеза, в том числе и при малой форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Надо отметить, что осложненное течение может встречаться не только в фазе инфильтрации основного процесса, но и в фазе кальцинации.

Первичным формам туберкулеза могут сопутствовать следующие осложнения:

 

 

• туберкулез бронхов;

 

• ателектаз;

 

• бронхолегочные поражения (долевые, сегментарные процессы);

 

• гематогенная, лимфогенная, бронхогенная диссеминации;

 

• туберкулезный менингит;

 

• плеврит;

 

• первичная каверна;

 

• казеозная пневмония;

 

• хронически текущий первичный туберкулез.

 

 

Туберкулез бронхов развивается чаще всего вследствие перехода воспалительного процесса с лимфатического узла на стенку прилежащего бронха с последующим прорывом и аспирацией казеозных масс. Распространение инфекции в стенку бронха может идти по периваскулярным или перибронхиальным путям. Возможно спутогенное поражение (через мокроту). Лимфогенное распространение на бронхи, как правило, наблюдается у лиц раннего возраста, спутогенное - у подростков, иногда взрослых. Специфическим процессом чаще всего поражаются сегментарные или более крупные бронхи. Выделяют инфильтративную, фистулезную и язвенную формы туберкулеза бронхов. Туберкулез бронхов может протекать бессимптомно, а иногда дает яркую клиническую картину. К частым клиническим симптомам относятся: сухой кашель или кашель со скудной вязкой мокротой. Иногда наблюдаются одышка, боли в грудной клетке, кровохаркание. Возможна и такая бурная клиническая картина, как приступы кашля, резкая одышка, цианоз, стридорозное дыхание. К информативным методам диагностики туберкулеза бронхов относится бронхоскопическое исследование, которое проводится под наркозом. При этом для инфильтративной формы характерно наличие ограниченного участка инфильтрации и гиперемии слизистой оболочки без дифференциации хрящевого рисунка в этом месте. Просвет бронхов в этом случае сохранен, и отмечается набухание бронхиальной стенки. При фистулезной форме туберкулеза бронхов наблюдается следующая картина: вначале бронхиальная стенка, прилежащая к казеозно-измененному лимфатическому узлу отекает и выбухает, затем, когда казеозные массы в этом месте прорываются из лимфоузла в бронх, стимулируется свищ. При надавливании на него выделяются беловатые массы. При язвенной форме отмечается разрастание грануляций, при удалении которых выявляется язвенная поверхность, либо грануляции формируются вокруг длительно существующего лимфобронхиального свищевого отверстия. Просвет бронха чаще оказывается полностью перекрытым грануляционной тканью. При рентгенологическом исследовании к прямым признакам поражения бронха относятся: обтурация бронха, изменение его диаметра и деформация стенки. Косвенными признаками считаются: признаки нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, острое вздутие легочной ткани, ателектаз), а также очаги бронхогенного обсеменения. Исходом туберкулеза бронхов является развитие рубцовых изменений бронхиальной стенки разной степени выраженности.

 

Ателектаз может возникнуть по следующим причинам: 1) бронхоспазм; 2) специфические изменения на слизистой бронха или рубцовые деформации; 3) давление пораженного лимфатического узла на стенку бронха. При ателектазах сегментарного характера клинические проявления сопровождаются небольшим количеством симптомов, признаков дыхательной недостаточности нет. При долевых ателектазах пораженная сторона отстает в акте дыхания, перкуторно отмечается укорочение звука, аускультативно - ослабленное дыхание. Рентгенологически определяется однородное затемнение с четкими втянутыми контурами, треугольной формы. Если у больного имеются изменения в легочной ткани, облитерация плевральных листков, то форма ателектазированного сегмента или доли может быть различной: веретенообразной, шаровидной. Во всех случаях прилежащие к ателектазу органы (диафрагма, средостение, корень легкого) смещаются в сторону поражения. Ателектаз при туберкулезе может существовать от нескольких часов до нескольких месяцев. Если его продолжительность будет более 1,5-2 месяцев, то полного расправления легочной ткани после восстановления бронхиальной проводимости не наступает из-за развития фиброзных изменений.

 

Бронхолегочные поражения - это сегментарные или долевые воспалительно-ателектатические изменения. Они возникают вследствие перехода воспаления с лимфатических узлов на крупные бронхи с нарушением их проходимости, развитием ателектаза, гиповентиляции, абтурационного вздутия доли, сегмента с присоединением воспаления (специфического или неспецифического). Бронхолегочные поражения подразделяются на ранние (выявленные одновременно с основным процессом) и поздние (развивающиеся на фоне изменяющегося заболевания). Клиника разнообразна: возможно отсутствие симптоматики или наоборот, у больных отмечаются выраженные симптомы интоксикации, повышения температуры от субфебрильных до фебрильных цифр, экспираторный стридор, сухой, часто приступообразный, коклюшеподобный кашель. Возможно укорочение перкуторного звука над пораженными сегментами долей, ослабление дыхания. Присоединение пневмонического компонента сопровождается появлением влажных хрипов, крепитации. Возможные изменения в гемограмме: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. Рентгенологически выявляются изменения, типичные для ателектаза. На фоне специфической терапии возможно полное рассасывание изменений и восстановление функций легочной ткани. Длительное существование бронхолегочных поражений дает исходы в пневмосклероз с очагами кальцинации, у части больных формируются бронхоэктазы.

 

Диссеминация

Бронхогенная диссеминация. Туберкулез бронхов может сопровождаться фистулами бронхов, или микроперфорациями. При этом идет распространение инфекции бронхогенным путем, в легких развиваются очаги бронхогенного обсеменения, местами сливающиеся с образованием инфильтратов. При формировании бронхогенных очагов отмечается кашель, возможно повышение температуры, при аускультации выявляются локализованные или рассеянные сухие или мелкопузырчатые влажные хрипы. Рентгенологически выявляются группы очаговых теней различной величины и неправильной формы со своеобразным расположением очагов вокруг просвета бронхов. При своевременно начатом лечении очаги, инфильтраты рассасываются, на месте казеозных очагов возможно отложение солей кальция.

Лимфогенная диссеминация сопровождает туморозно измененные лимфатические узлы. Вследствие лимфостаза возникает ретроградный лимфоток. При этом в перибронхиальной и периваскулярной тканях образуются туберкулезные бугорки преимущественно продуктивные. Данное осложнение протекает бессимптомно. При перкуссии и аускультации выявляются изменения, которые характерны для туморозной формы туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. Рентгенологическая картина показывает, что в прикорневой зоне видны обогащение сосудистого рисунка, линейно-тяжистые тени с наличием редких очагов по ходу сосудов при наличии увеличенных внутригрудных лимфатических узлов на стороне поражения.

Гематогенная диссеминация может проявляться гематогенной генерализацией процесса как крупноочагового, так и мелкоочагового характера либо ограниченной диссеминацией в виде очагов-отсевов на верхушках (очаги Симона). Гематогенная генерализация протекает с выраженными симптомами интоксикации на фоне высокой лихорадки, возможны одышка, цианоз, отмечается увеличение печени, селезенки. При перкуссии возможно укорочение звука или тимпанит; аускультативно выявляются ослабленное или жестковатое дыхание и непостоянные сухие, влажные хрипы. В гемограмме отмечаются умеренный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, скорость оседания эритроцитов увеличена. Рентгенологически определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация: от верхушки до диафрагмы мелкие (с просяное зерно) очаги, не сливающиеся между собой. Возможна крупноочаговая диссеминация на фоне первичного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. В этом случае очаги диссеминации нередко сливаются, образуя изменения типа лобулярной казеозной пневмонии. Клинические проявления гематогенной диссеминации не исчерпываются только поражением легких, возможно развитие поражения мозговых оболочек, костно-суставного аппарата, почек, глаз и других органов.

 

Туберкулезный менингит - это тяжелейшее гематогенное осложнение первичного туберкулеза, которое при несвоевременной диагностике часто заканчивается смертью.

 

Плеврит - это поражение плевры, которое иногда называют четвертым компонентом первичного комплекса. Плеврит как осложнение первичного туберкулеза расценивается тогда, когда рентгенографически, помимо жидкости в плевральной полости, четко видна картина первичного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Если же изменения в легочной ткани или во внутригрудных лимфоузлах не выявляются, то плеврит рассматривают как самостоятельную форму туберкулеза. Туберкулиновые пробы часто гиперергические, но возможна низкая чувствительность к туберкулину. Существует зависимость между степенью чувствительности к туберкулину и клиническими проявлениями заболевания. При гиперергической чувствительности начало болезни острое, отмечаются значительное повышение температуры, недомогание, боли в грудной клетке, рвота. На фоне низкой туберкулиновой чувствительности и при нарушении питания клиническая симптоматика плеврита бывает стертой, а начало - незаметным. На фоне адекватной противотуберкулезной терапии в сочетании с кортикостероидными гормонами наступает рассасывание экссудата без остаточных фиброзных наложений на плевре. При поздно начатом лечении возможно осумкование жидкости или развитие выраженных фиброзных наложений на плевре, обызвествления плевры.

 

Первичная каверна формируется при расплавлении казеозных масс первичного аффекта и выделении их через дренирующий бронх. Часто только рентгенотомографическое исследование подтверждает наличие распада. При прогрессировании туберкулеза полость распада может стать источником бронхогенного обсеменения. При полноценном лечении полость заживает с образованием рубца или очага.

 

Казеозная пневмония развивается при прогрессирующем течении первичных форм туберкулеза. При этом отмечаются обширность поражения, формирование множественных полостей распада, бронхогенное метастазирование. Казеозная пневмония начинается остро, с ознобом, фебрильной температурой неправильного типа. Над легкими определяются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, разнокалиберные "хлюпающие" влажные хрипы. Со стороны крови отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, высокая СОЭ 40-60 мм/ч. Рентгенологически определяются обширные участки затемнения (лобарной, полисегментарной протяженности), распад или множественные крупные бронхолобулярные очаги. В течение 6-8 недель казеозная пневмония может привести к летальному исходу. Раннее назначение специфической антибактериальной терапии приводит к частичной инволюции, формированию фиброзно-очаговых изменений и различной величины кальцинатов. Возможен переход в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

 

Хронически текущий первичный туберкулез. Основное поражение локализуется во внутригрудных лимфатических узлах. При этом течении процесса волнообразное распространение инфекции идет бронхогенным и лимфогематогенным путями. В результате поражаются другие группы внутригрудных лимфоузлов, периферические, мезентериальные лимфоузы, а также серозные оболочки (полисерозит, менингит) и различные внутренние органы. Предпосылками для формирования хронического волнообразного течения первичного туберкулеза являются неэффективная антибактериальная терапия и ее отсутствие; состояние иммунобиологической реактивности макроорганизма и изменение ее под влиянием различных факторов (сопутствующих заболеваний, перестройки эндокринного аппарата в подростковом возрасте, стрессовых ситуаций), длительная экзогенная суперинфекция.

 

 

2.Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация Целью противотуберкулезной вакцинации является созда- ние у неинфицированного МБТ человека искусственного им- мунитета, повышающего устойчивость к возбудителю туберку- леза. Созданная Кальметтом и Гереном в результате 13*летнего упорного труда живая ослабленная культура МБТ не способна вызывать заболевание у человека, но обладает необходимыми для формирования иммунитета специфичностью, аллергоген* ностью и иммуногенностью. В России для вакцинации против туберкулеза используют штамм BCG, зарегистрированный как БЦЖ*1. По своим ос- новным характеристикам он полностью соответствует фран- цузскому вакцинному штамму МБТ. Штамм БЦЖ*1 сохраня- ет необходимую остаточную вирулентность, ограниченно раз- множается в организме вакцинированного человека, находясь главным образом в лимфатических узлах, и при правильном применении не способен вызвать заболевание. 400 Для противотуберкулезной вакцинации применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточ- но долго сохранять требуемое количество живых МБТ. Сухая вакцина была создана отечественными учеными Е. Н. Лещин* ской и А. М. Вакенгут в 1941 г. Оптимальным содержанием жизнеспособных бактерий считают 10—12 млн/мг. Формирование, длительность и стабильность поствакци- нального иммунитета определяются характером иммуномор* фологических изменений и сроком вегетации вакцинного БЦЖ в организме привитого. Поствакцинальный противоту- беркулезный иммунитет является нестерильным. Штамм БЦЖ своим присутствием в организме обусловливает сущест- вование популяции сенсибилизированных иммунокомпетент* ных клеток и способность макрофагов разрушать возбудителя туберкулеза. Продолжительность активного периода вегетирования штамма БЦЖ в организме составляет от 3 до 11 мес, в даль- нейшем количество микобактерий штамма БЦЖ постепенно уменьшается. Уже через 2 нед после вакцинации микобакте- рии штамма БЦЖ начинают трансформироваться в L*формы. В таком виде они длительно сохраняются в организме и под- держивают противотуберкулезный иммунитет. Искусственный приобретенный противотуберкулезный им- мунитет после введения вакцины БЦЖ (вакцинации) не явля- ется пожизненным и угасает примерно через 5—7 лет. Для его восстановления требуется повторное введение вакцины БЦЖ. Такое введение вакцины называют ревакцинацией. В условиях напряженной эпидемической ситуации и при высоком риске инфицирования противотуберкулезную вакци- нацию следует проводить в наиболее раннем возрасте, когда вероятность инфицирования минимальная в силу весьма огра- ниченного контакта такого человека с внешним миром. С этих позиций оптимальным решением является проведение вакцинации БЦЖ у новорожденных. Вакцинация БЦЖ у лиц более старшего возраста может быть осуществлена только по- сле туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ) при отри- цательной реакции на туберкулин (положительная анергия). Отсутствие положительной реакции на специфический аллер- ген позволяет исключить возможность состоявшегося ранее контакта с возбудителем туберкулеза и позволяет считать па- циента неинфицированным. Эффективность противотуберкулезной вакцинации прояв- ляется улучшением ряда эпидемиологических показателей. Среди вакцинированных в 5—10 раз снижается заболевае- мость туберкулезом, уменьшается смертность, становится мень- ше показатель инфицированности населения МБТ. С введе- нием в широкую практику вакцинации БЦЖ значительно уменьшилась заболеваемость детей и подростков распростра* 401 ненными и тяжелыми формами туберкулеза — милиарным ту- беркулезом, туберкулезным менингитом, казеозной пневмо- нией. Стали превалировать относительно легкие формы ту- беркулеза с ограниченным поражением внутригрудных лим- фатических узлов. Вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ — всемир- но признанный метод специфической профилактики ту- беркулеза у неинфицированных МБТ людей. В соответст- вии с рекомендациями ВОЗ противотуберкулезная вакци- нация широко применяется в большинстве стран мира, в которых эпидемическая ситуация с туберкулезом является напряженной. В России вакцинация БЦЖ новорожденных как обязатель- ное профилактическое мероприятие осуществляется с 1934 г. по решению Наркомздрава РСФСР. В приказе № 109 Мин- здрава РФ от 21.03.2003 г. подтверждена важная роль противо- туберкулезной вакцинации в специфической профилактике туберкулеза, внесены дополнения и уточнения, соответствую- щие современному состоянию проблемы туберкулеза в Рос- сии, уровню развития фтизиатрии и медицины в целом. Вакцина БЦЖ, организация и методика вакцинации и ре- вакцинации. Вакцина представляет собой живые микобакте- рии вакцинного штамма БЦЖ*1, лиофилизированные в 1,5 % растворе глутамината натрия в виде пористой, порошкообраз- ной или таблетированной массы белого или кремового цвета. Вакцина находится в ампулах с прозрачными стенками вме- стимостью 1 или 2 мл. В России для противотуберкулезной вакцинации использу- ют БЦЖ и БЦЖ*М. Одна ампула препарата вакцины БЦЖ вместимостью 2 мл содержит 1 мг лиофилизированного вак- цинного штамма БЦЖ*1. Прививочная доза 0,05 мг препара- та. В ампуле препарата БЦЖ*М содержится 0,5 мг вакцинно- го штамма БЦЖ*1, а одна прививочная доза равна 0,025 мг препарата. Использование вакцинного препарата БЦЖ*М по- зволяет уменьшить антигенную нагрузку при вакцинации и минимизировать вероятность осложнений. Препарат БЦЖ*М используют для так называемой щадящей иммунизации у но- ворожденных и детей раннего возраста с отягощенным пери- натальным периодом, а также в регионах с относительно бла- гополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу. При выборе вакцинного препарата (БЦЖ или БЦЖ*М) учитывают общее состояние новорожденного, противопоказа- ния для применения вакцинного препарата, а также эпидеми- ческую ситуацию, сложившуюся в данном регионе. Противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных: • недоношенность II—IV степени (при массе тела после рождения менее 2500 г); 402 • острые заболевания и обострения хронических заболе- ваний (внутриутробная инфекция, гнойно*септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической сим- птоматикой, генерализованные кожные поражения). Вак- цинацию откладывают до исчезновения клинических проявлений заболевания, иммунодефицитного состоя- ния; • генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье; • ВИЧ*инфекция у матери. Для вакцинации против туберкулеза БЦЖ*М используют в следующих случаях: • у недоношенных с массой тела после рождения не менее 2000 г за день до выписки из родильного дома; • у недоношенных после II этапа выхаживания в специа- лизированном детском отделении (дети с массой тела 2300 г и более) перед выпиской домой; • у детей, не вакцинированных в родильном доме по ме- дицинским показаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний; этих детей вакци- нируют в детских поликлиниках в течение первых 2 мес жизни без предшествующей туберкулинодиагностики, а в возрасте 2 мес и старше — при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ; • у новорожденных в регионах с благоприятной эпидемио- логической ситуацией по заболеваемости туберкулезом. В некоторых случаях, несмотря на уменьшенную антиген- ную нагрузку, использование БЦЖ*М также противопока- зано. Противопоказания для вакцинации новорожденных БЦЖ*М: • недоношенность, если масса тела при рождении менее 2000 г; • острые заболевания и обострения хронических заболева- ний (внутриутробная инфекция, гнойно*септические за- болевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой форм, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической сим- птоматикой, генерализованные кожные поражения); вак- цинацию откладывают до исчезновения клинических проявлений; • первичный иммунодефицит; • генерализованная БЦЖ*инфекция, выявленная у других детей в семье; • ВИЧ*инфекция у матери. В России противотуберкулезную вакцинацию новорожден* 403 ных проводят в родильных домах на 3—7*й день жизни без предварительной постановки туберкулиновой пробы. Вакцинацию осуществляет специально обученная меди- цинская сестра общей лечебной сети, имеющая справку*до- пуск, действительную в течение года. Справка*допуск выда- ется региональным противотуберкулезным диспансером (ка- бинетом). Перед вакцинацией врач и медицинская сестра должны дополнительно ознакомиться с инструкцией по при- менению вакцины, а также информировать родителей ребен- ка (подростка) об иммунизации и местной реакции на при- вивку. Сухую вакцину хранят в холодильнике при температуре не выше +8 °С. Холодильник с вакциной устанавливают в специ- альной комнате для прививок и закрывают на ключ. Лиц, не имеющих отношения к прививке БЦЖ, в эту комнату не до- пускают. Ампулы с вакциной перед использованием тщатель- но осматривают. При отсутствии на ампуле этикетки или не- правильном ее заполнении, истекшем сроке годности, нали- чии на ампуле трещин и насечек, изменении внешнего вида препарата (сморщенная таблетка, изменение цвета и т. д.) применение содержащейся в ампуле вакцины недопустимо. Разводят сухую вакцину непосредственно перед употребле- нием. Для этого в ампулу с сухой вакциной стерильным шприцем вместимостью 2 мл вливают 2 мл стерильного изо- тонического раствора хлорида натрия, который в ампулиро* ванной форме прилагается к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным, без посторонних примесей. Вакцина полностью растворяется в течение 1 мин после 2— 3*кратного встряхивания. Использование вакцины с посто- ронними включениями или не разбивающимися при встряхи- вании хлопьями запрещено. В разведенной вакцине содер- жится 20 прививочных доз (одна прививочная доза в 0,1 мл разведенной вакцины). Вакцину вводят сразу после ее разведения. В исключитель- ных случаях срок использования разведенной вакцины увели- чивают до 2—3 ч, сохраняя вакцину в стерильных условиях и защищая от солнечного света. После 3 ч хранения неисполь- зованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 мин, 30*минутным автоклавированием при 120 °С или погружением в 5 % раствор хлорамина на 60 мин. Вакцину вводят в утренние часы после осмотра новорож- денных педиатром. В день вакцинации против туберкулеза другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят. Для введения вакцины применяют одноразовые туберкули- новые шприцы вместимостью 1 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами с коротким срезом. Для одной прививки в шприц набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вак- цины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный там* 404 пон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести пор- шень шприца под нужную градуировку — 0,1 мл. Перед каж- дым набором вакцину необходимо аккуратно перемешивать с помощью шприца 2—3 раза. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному пациенту. Оптимальным является внутрикожное введение вакцины. Оно обеспечивает наиболее быстрое формирование противо- туберкулезного иммунитета и его максимальную продолжи- тельность. Вакцину вводят на границе верхней и средней тре- ти наружной поверхности левого плеча после предваритель- ной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят немно- го вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутри* кожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При пра- вильной технике введения образуется папула беловатого цвета диаметром 7—9 мм, исчезающая обычно через 15—20 мин. Попадание вакцины под кожу недопустимо, так как может развиться холодный абсцесс. После введения вакцины не сле- дует обрабатывать место укола дезинфицирующими средства- ми, заклеивать его или накладывать повязку. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5 % раствор хлора- мина), а затем централизованно уничтожают. Инструменты, предназначенные для проведения противотуберкулезной вак- цинации, для других целей применять нельзя. У новорожденных нормальная местная прививочная реак- ция появляется через 4—6 нед. На месте внутрикожного вве- дения вакцины образуется папула диаметром 5—10 мм. Со временем в центре папулы возникают пустула (пузырек), за- тем корочка. Иногда появляется небольшое изъязвление диа- метром 5—8 мм. Постепенно у 90—95 % вакцинированных на месте пустулы формируется поверхностный рубец диаметром до 10 мм. В дальнейшем по наличию и величине рубца судят о качестве проведенной вакцинации. Обратное развитие при- вивочной реакции происходит в течение 2—3 мес, иногда в более длительные сроки. При морфологическом исследовании в месте введения вак- цины БЦЖ отмечаются пролиферация лимфатических эле- ментов, а в регионарных лимфатических узлах — мелкие очаги специфического воспаления. Одновременно с локальными изменениями в месте введе- ния вакцины в организме вакцинированного происходит им- мунологическая перестройка и постепенно развивается при- обретенный противотуберкулезный иммунитет. Он формиру- ется в среднем через 6—9 нед после вакцинации. Объектив- ным критерием, который подтверждает эффективность вакци- нации и наличие иммунитета, служит положительная реакция на туберкулин при постановке пробы Манту с 2 ТЕ. 405 При правильно проведенной вакцинации число положи- тельно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ детей и подрост- ков варьирует от 55 до 65 % , а при введении больших доз ту- беркулина (до 100 ТЕ) от 87 до 90 %. Лица, у которых вакцинация была временно отложена, должны быть взяты под наблюдение и вакцинированы после ликвидации противопоказаний. При необходимости перед вакцинацией проводят клинико*лабораторные обследования. При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении или других местах вакцинацию проводят после окончании карантина или максимального срока инкубацион- ного периода для данного заболевания. Наблюдение за вакцинированными БЦЖ детьми осуществ- ляют врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Че- рез 1, 3 и 12 мес после введения вакцины они оценивают и регистрируют в соответствующих учетных документах мест- ную прививочную реакцию, ее размер и характер. Какие*либо вмешательства (обработка антисептиками, наложение повяз- ки) в развитие местной прививочной реакции недопустимы. Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные туберкулезом, необходимо изолировать на время вы- работки иммунитета. Выписка ребенка из родильного дома после вакцинации возможна только после госпитализации больного в стационар или санаторий на 1,5—2 мес. Разреше- ние на выписку матери и ребенка из родильного дома дает противотуберкулезный диспансер после изоляции больного и проведения в его доме заключительной дезинфекции с после- дующей уборкой квартиры. Новорожденному от матери, больной активным туберкуле- зом, вакцинацию БЦЖ проводят в родильном доме. Ребенка изолируют от больной матери не менее чем на 8 нед в специа- лизированном детском отделении. Если новорожденного вы- писывают домой к родственникам, то перед выпиской прово- дят обследование будущего окружения ребенка и дезинфек- цию всех помещений. Мать на этот период госпитализируют для лечения. Ребенка переводят на искусственное вскармли- вание. При бывшем тесном контакте новорожденного с больной матерью до вакцинации БЦЖ (рождение ребенка вне меди- цинского учреждения и др.) вакцинацию ему не проводят и на 3 мес назначают химиопрофилактику. После этого срока при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ показана вакцинация БЦЖ*М. Если же туберкулез у матери новорож- денного диагностирован после введения вакцины БЦЖ, хи- миопрофилактику ребенку назначают независимо от времени введения вакцины. В этих случаях дети находятся под наблю- дением диспансера как наиболее угрожаемые по заболеванию туберкулезом. 406 Ревакцинация БЦЖ. У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 5—7 лет. После этого срока возникает необходимость ревакцинации против тубер- кулеза. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между постановкой пробы Манту с 2 ТЕ и ревакци- нацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Ревак- цинацию проводят в детских поликлиниках или фельдшер- ско*акушерских пунктах. Другие профилактические прививки можно осуществлять с интервалом не менее 1 мес до и после ревакцинации против туберкулеза. Для ревакцинации обычно используют препарат БЦЖ. Техника проведения ревакцинации и методика наблюдения за ревакцинированными аналогичны таковым при вакци- нации. Противопоказания к ревакцинации детей и подростков: • острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, аллергические бо- лезни; вакцинацию проводят через 1 мес после выздо- ровления или наступления ремиссии; • иммунодефицитные состояния, злокачественные ново- образования любой локализации; при лечении иммуно* депрессантами или лучевой терапии вакцинацию прово- дят не ранее 6 мес после окончания лечения; • инфицирование МБТ или туберкулез в анамнезе; • положительная и сомнительная реакции на пробу Манту с 2 ТЕ; • осложнения при предыдущей вакцинации БЦЖ. Прививочная реакция при ревакцинации БЦЖ в виде ин- фильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре часто появляется уже через неделю. Обратное развитие воспа- лительных изменений на месте введения вакцины происходит в течение 2—4 мес, после чего у 95—98 % детей остается по- верхностный рубец. После ревакцинации БЦЖ другие профилактические при- вивки можно проводить не ранее, чем через 1 мес. Этот срок необходим для выработки специфического иммунитета. У здоровых людей вакцинация и ревакцинация БЦЖ не вызывают изменений общего самочувствия. Осложнения обычно возникают при недоучете противопоказаний и техни- ческих погрешностях. Осложнения вакцинации БЦЖ и БЦЖ@М. В соответствии с рекомендациями Международного союза по борьбе с туберку- лезом и ВОЗ (1984) осложнения вакцинации разделяют на 4 группы: I — локальные кожные поражения (подкожные ин- фильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфа- дениты; 407 II — персистирующая и диссеминированная БЦЖ*инфек* ция без летального исхода (волчанка, оститы и др.); III — диссеминированная БЦЖ*инфекция, генерализован- ное поражение при врожденном иммунодефиците с леталь- ным исходом; IV — постБЦЖ*синдром (проявления заболеваний главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольце- видная гранулема, розеолезная сыпь и т. п.). В нашей стране осложнения после вакцинации и ревакци- нации обычно носят локальный характер и отмечаются у 0,001—0,06 % детей. Они чаще возникают при вакцинации, чем при ревакцинации, в основном в первые 6 мес после пер- вого введения вакцины. Все дети с поствакцинальными ос- ложнениями наблюдаются противотуберкулезным диспансе- ром, где они получают индивидуальную специфическую тера- пию. Во время лечения ребенка (подростка) по поводу ослож- нений вакцинации проведение других профилактических при- вивок противопоказано. Противотуберкулезный диспансер совместно с центром Госсанэпиднадзора и поликлиникой составляют ежегодный план вакцинации на основании данных о рождаемости детей, числе подростков и взрослых, подлежащих вакцинации и ре- вакцинации. Служба Госсанэпиднадзора контролирует не только план проведения вакцинации, но и условия хранения вакцины БЦЖ, сроки ее годности, следит за соблюдением техники, качества и эпидемиологического режима. Каждый случай необычной реакции и каких*либо осложнений подле- жит анализу и последующему обсуждению. Выполнение рабо- ты по специфической профилактике туберкулеза координиру- ется комиссией по вакцинации БЦЖ, в которую входят фти- зиатры, педиатры и эпидемиологи.

---

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 566; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!