ПСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КОЛЛЕДЖ ИСКУССТВ
Имени Н.А.Римского-Корсакова
ул.Воеводы Шуйского,2 г. Псков, 180000, тел./факс (8-811-2) 75-25-10, E-mail: artmus@bk.ru
Регистрационный номер _____________
Директору Псковского областного колледжа искусств им.Н.А.Римского-Корсакова
Ивановой З.Н.
от
Фамилия ___________________________ Имя _______________________________ Отчество __________________________ Дата рождения______________________ Место рождения___________________________ ______________________________________________________________________ | Гражданство: __________________________________ Документ, удостоверяющий личность: __________________________________ № ________________________________ Когда и кем выдан: ___________________________________ |
Проживающего (ей) по адресу ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
контактный телефон __________________________, e-mail: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на специальность ________________________________________________________ по очной/ заочной форме обучения
Нужное подчеркнуть
- на места, финансируемые из областного бюджета
- на места по договору о платном обучении
(нужное отметить или подчеркнуть – только одну форму обучения!, на каждую следующую заполняется новый бланк заявления).
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ________ году общеобразовательное учреждение _____________________ _________________________________________________________________________________ ;
|
|
образовательное учреждение профессионального образования:
наименование учреждения___________________________________________________________, специальность ____________________________________________________________________, квалификация ____________________________________________________________________, форма получения образования – очно, заочно, платно, бюджет (нужное подчеркнуть)
Аттестат / диплом Серия ______ №___________________
Медаль (аттестат, диплом «с отличием») _____________________________________________
Иностранный язык: английский, немецкий, французский, другой ___________ (нужное подчеркнуть)
Общежитие: нуждаюсь, не нуждаюсь
О себе дополнительно сообщаю:
Окончил(а) в ______________ году образовательное учреждение дополнительного образования детей (ДМШ, ДШИ, др.) ________________________________________________________________________ ;
свидетельство № _________________________
Трудовой стаж (если есть): _____ лет, ____ мес.
родители: мать (ФИО полностью)_______________________________________________________________________________
место работы, должность, тел., e-mail: _______________________________________________________________
отец (ФИО) ______________________________________________________________________________
место работы, должность, телефон, e-mail: _________________________________________________________
Дата заполнения заявления «_______»______________ 2017 г. ____________
|
|
(Подпись поступающего)
Согласовано _______________ / ________________________________________________ (подпись с расшифровкой родителя или законного представителя несовершеннолетнего абитуриента)
Среднее профессиональное образование получаю впервые, не впервые _______________________
(Подпись поступающего)
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом колледжа, Правилами приема и подачи апелляций, порядком зачисления, локальными актами, условиями обучения в данном образовательном учреждении ознакомлен(а) и согласен: _______________________________ | С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен(а): ________________________________ |
Предупрежден(а): об отчислении за не предоставление сведений или предоставление недостоверных сведений при поступлении и в период обучения _________________________________ (подпись абитуриента)
|
|
Согласен(на):с размещением данных о результатах вступительных испытаний на сайте и информационном стенде колледжа _________________________________ (подпись абитуриента)
К заявлению прилагаю следующие документы:
пп | Наименование | количество |
Даю согласие на обработку моих персональных данных ________________________________ подпись поступающего с расшифровкой.
Подпись ответственного лица приемной комиссии _____________ / __________________
«___» ______________ 2017 г.
Приложение 2
Общие медицинские противопоказания:
врожденные пороки развития, деформации, хромосомные аномалии со стойкими выраженными нарушениями функции органов и систем;
последствия повреждений центральной и периферической нервной системы, внутренних органов, костно-мышечной системы и соединительной ткани от воздействия внешних факторов (травмы, радиация, термическое, химическое и другое воздействие и т.д.) с развитием необратимых изменений, вызвавших нарушения функции органов и систем выраженной степени;
|
|
заболевания центральной нервной системы различной этиологии с двигательными и чувствительными нарушениями выраженной степени, расстройствами координации и статики, когнитивными и мнестико-интеллектуальными нарушениями;
нарколепсия и катаплексия;
заболевания, сопровождающиеся расстройствами сознания: эпилепсия и эпилептические синдромы различной этиологии, синкопальные синдромы различной этиологии и др.;
психические заболевания с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному динамическому наблюдению в психоневрологических диспансерах <1>;
--------------------------------
<1> В случаях выраженных форм расстройств настроения, невротических, связанных со стрессом, соматоформных, поведенческих расстройств и расстройств личности вопрос о профессиональной пригодности к соответствующим работам решается индивидуально комиссией врачей-специалистов, соответствующих профилю заболевания, с участием врача-профпатолога.
алкоголизм, токсикомания, наркомания;
болезни эндокринной системы прогрессирующего течения с признаками поражения других органов и систем и нарушением их функции 3 - 4 степени;
заболевания крови и кроветворных органов с прогрессирующим и рецидивирующим течением (гемобластозы, выраженные формы гемолитических и апластических анемий, геморрагические диатезы);
гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск IV;
хронические болезни сердца и перикарда с недостаточностью кровообращения ФК III, НК 2 и более степени;
ишемическая болезнь сердца:
стенокардия ФК III - IV;
с нарушением проводимости (синоаурикулярная блокада III степени, слабость синусового узла);
пароксизмальные нарушения ритма с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиям и нарушениями гемодинамики;
постинфарктный кардиосклероз, аневризма сердца;
аневризмы и расслоения любых отделов аорты и артерий;
облитерирующий атеросклероз аорты с облитерацией висцеральных артерий и нарушением функции органов;
облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей, тромбангиит, аортоартериит с признаками декомпенсации кровоснабжения конечности (конечностей);
варикозная и посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей с явлениями хронической венозной недостаточности 3 степени и выше;
лимфангиит и другие нарушения лимфооттока 3 - 4 степени;
ревматизм: активная фаза, частые рецидивы с поражением сердца и других органов и систем и хронической сердечной недостаточностью 2 - 3 степени;
болезни бронхолегочной системы с явлениями дыхательной недостаточности или легочно-сердечной недостаточности 2 - 3 степени;
активные формы туберкулеза любой локализации;
осложненное течение язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки с хроническим часто (3 раза и более за календарный год) рецидивирующим течением и развитием осложнений;
хронические гепатиты, декомпенсированные циррозы печени и другие заболевания печени с признаками печеночной недостаточности 2 - 3 степени и портальной гипертензии;
хронические болезни почек и мочевыводящих путей с явлениями хронической почечной недостаточности 2 - 3 степени;
неспецифический язвенный колит и болезнь Крона тяжелого течения;
диффузные заболевания соединительной ткани с нарушением функции органов и систем 3 - 4 степени, системные васкулиты;
хронические заболевания периферической нервной системы и нервно-мышечные заболевания со значительными нарушениями функций;
хронические заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушениями функции 2 - 3 степени;
хронические заболевания кожи:
хроническая распространенная, часто рецидивирующая (не менее 4 раз в год) экзема;
псориаз универсальный, распространенный, артропатический, пустулезный, псориатическая эритродермия;
вульгарная пузырчатка;
хронический необратимый распространенный ихтиоз;
хронический прогрессирующий атопический дерматит;
хронические, рецидивирующие формы инфекционных и паразитарных заболеваний, поствакцинальные поражения в случае неподдающихся или трудноподдающихся лечению клинических форм;
глаукома любой стадии при нестабилизированном течении.
Дополнительные медицинские противопоказания:
Заболевания и бактерионосительство:
Брюшной тиф, паратифы,
Сальмонеллез, дизентерия, гельминтозы, сифилис в заразном периоде, лепра, заразные кожные заболевания: чесотка, трихофития, микроспория, парша, актиномикоз с изъявлениями или свищами на открытых частях тела, заразные и деструктивные формы туберкулеза легких, внелегочный туберкулез с наличием свищей, бактериоурии, туберкулезной волчанки лица и рук, озена.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 138; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!