Доставка больного в операционную
Больного доставляют в операционную на каталке хирургического отделения. В предоперационной больного перекладывают с этой каталки на каталку операционного блока, на которой его довозят до операционного стола. С каталки больного осторожно перемещают на операционный стол
Послеоперационный период- промежуток окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.
Различают:
ранний послеоперационный период— от завершения хирургической операции до выписки больного из стационара.
поздний послеоперационный период — время с момента выписки больного из стационара до выздоровления или перевода на инвалидность.,
Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде
1- борьба с болью с использованием болеутоляющих средств, электроаналгезии, эпидуральной анестезии.
2- восстановление сердечнососудистой деятельности, устранение
нарушений микроциркуляции (сердечнососудистые средства, реополиглюкин)
3- предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляемая легочная вентиляция)
4- дезинтоксикационная терапия.
5- коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового синтеза.
6- сбалансированное парентеральное питание.
7- восстановление функции выделительной системы
8- восстановление функции органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз при операциях на легких.
|
|
|
Осложнения:
При поступлении больного после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости.
К таким мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков выраженной дыхательной недостаточности больного следует интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких.
· Острое нарушение дыхания(ателектазами легких, пневмонией эмболией легочных артерий).
Как правило, вследствие депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции. При компрессионном ателектазе это достигается дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости больною переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж.
|
|
|
Послеоперационная пневмония развивается на 2—5-й день после хирургического вмешательства в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета. Различают ателектатическую, аспирационную гипостатическую, инфарктную и инкуррентную послеоперационные пневмонии. При пневмонии в интенсивную терапию включают комплекс дыхательных упражнений, оксигенотерапию, средства, улучшающие дренажную функцию бронхов, антигистаминные, бронхолитические и аэрозольные препараты, средства, стимулирующие кашель, сердечные гликозиды, антибиотики и др.
· Остановка сердце.
Нарушения периферических механизмов регуляции дыхания, чаще связанные состаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с миастенией, миопатиями к др. Интенсивная терапия нарушений дыхания периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции
|
|
|
или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания.
· Острые нарушения гемодинамики.
В раннем П. п. острые нарушения гемодинамики могут, быть вызваны волемической, сосудистой или сердечной недостаточностью. Причины послеоперационной гиповолемии многообразны, но главными из них служат невосполненная во время операции кровопотеря или продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение. Наиболее точную оценку состоянии гемодинимики дает сопоставление центрального венозного давления (ЦВД) с пульсом и АД.
Профилактикой послеоперационной гиповолемии является полноценное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови (ОЦК), адекватное обезболивание во время операции, тщательный гемостаз при выполнении хирургического вмешательства, обеспечение адекватного газообмена и коррекция нарушений метаболизма как во время операции, так и в раннем П. п. Ведущее место в интенсивной терапии гиповолемии занимает инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей жидкости.
|
|
|
Сосудистая недостаточность развивается вследствие токсического, неврогенного, токсико-септического или аллергического шока. В современных условиях в П. п. участились случаи анафилактического и септического шока. Терапия при анафилактическом шоке состоит в интубации и ИВЛ, применении адреналина, глюкокортикоидов, препаратов кальция, антигистаминных средств. Сердечная недостаточность является следствием кардиальных (инфаркт миокарда, стенокардия, операции на сердце) и экстракардиальных (тампонада сердца, токсикосептическое поражение миокарда) причин. Терапия ее направлена на устранение патогенетических факторов и включает применение кардиотонических средств, коронаролитиков,антикоагулянтов, электроимпульсной кардиостимуляции, вспомогательного искусственного кровобрращения. При остановке сердца прибегают к сердечно-легочной реанимации.
Течение послеоперационного периода впервые сутки после операции:
Течение П. п. в определенной степени зависит от характера хирургического вмешательства, имевшихся интраоперационных осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента. При благоприятном течении П. п. температура тела в первые 2—3 дня может быть повышена до 38°, а разница между вечерней и утренней температурой не превышает 0,5—0,6° Боли постепенно стихают к 3-му дню. Частота пульса в первые 2—3 дня остается в пределах 80—90 ударов в 1 мин, ЦВД и АД находятся на уровне дооперационных величин, на ЭКГ на следующий день после операции отмечается лишь некоторое учащение синусового ритма. После операций под эндотрахеальным наркозом на следующий день больной откашливает небольшое количество слизистой мокроты, дыхание остается везикулярным, могут выслушиваться единичные сухие хрипы, исчезающие после откашливания мокроты. Окраска кожи и видимых слизистых оболочек не претерпевает каких-либо изменений по сравнению с их окраской до операции. Язык остается влажным, может быть обложен белесоватым налетом. Диурез соответствует 40—50 мл/ч, патологических изменений в моче нет. После операций на органах брюшной полости живот остается симметричным, кишечные шумы на 1—3-й день вялые. Умеренный парез кишечника разрешается на 3—4-й день П. п. после стимуляции, очистительной клизмы. Первая ревизия послеоперационной раны осуществляется на следующий день после операции. При этом края раны не гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная болезненность раны при пальпации. Гемоглобин и гематокрит (если не было кровотечения во время операции) остаются на исходных показателях. На 1—3-й сутки могут отмечаться умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. В первые 1—3 дня наблюдается небольшая гипергликемия, но сахар в моче не определяется. Возможно небольшое уменьшение уровня альбумин-глобулинового коэффициента.
У лиц пожилого и старческого возраста в раннемп. п. Операционная рана заживает медленнее, часто возникает нагноение, эвентрация и другие осложнения. Возможна задержка мочи.
Существует множество факторов риска развития послеоперационных осложнений: возраст, сопутствующие заболевания, длительная госпитализация, продолжительность операции и т.д. Во время амбулаторного обследования пациента и в предоперационном периоде в стационаре эти факторы должны быть учтены и проведена соответствующая корригирующая терапия.
При всем многообразии послеоперационных осложнений можно выделить следующие признаки, которые должны насторожить врача в оценке течения П. п. Повышение
температуры тела с 3 4-го или с 6—7-го дня, а также высокая температура (до 39° и
выше) с первого дня после операции свидетельствуют о неблагополучном течении П. п. гектическая лихорадка с 7—12-го дня говорит о тяжелом гнойном осложнении. Признаком неблагополучия являются боли в области операции, которые не утихают к 3-му дню, а начинают нарастать. Сильные боли с первого дня П. п. также должны насторожить врача. Причины усиления или возобновления болей в зоне операции многообразны: от поверхностного нагноения до внутрибрюшной катастрофы.
Выраженная тахикардия с первых часов П. п. или внезапное ее появление на 3—8-й день свидетельствует о развившемся осложнении. Внезапное падение АД и одновременно повышение или снижение ЦВД — признаки тяжелого послеоперационного осложнения. На ЭКГ при многих осложнениях фиксируются характерные изменений: признаки перегрузки левого или правого желудочка, различные аритмии. Причины нарушения гемодинамики многообразны: заболевания сердца, кровотечения, шок и др.
Появление одышки — всегда тревожный симптом, особенно на 3—6-й день П. п. Причинами одышки в П. п. могут быть пневмония, септический шок, пневмоторакс, эмпиема плевры, перитонит, отек легких и др. Врача должна насторожить внезапная немотивированная одышка, характерная для тромбоэмболии легочных артерий.
Цианоз, бледность, мраморная окраска кожи, багровые, голубые пятна — признаки послеоперационных осложнений. Появление желтушности кожи и склер часто свидетельствует о тяжелых гнойных осложнениях и развивающейся печеночной недостаточности. Олигоанурия и анурия свидетельствуют о тяжелейшей послеоперационной ситуации — почечной недостаточности.
Снижение гемоглобина и гематокрита — следствие невосполненной операционной кровопотери или послеоперационного кровотечения. Медленное снижение гемоглобина и количества эритроцитов свидетельствуют об угнетении эритропоэза токсического генеза. Гиперлейкоцитоз, лимфопения или возникновение вновь лейкоцитоза после нормализации формулы крови характерно для осложнений воспалительного характера. Ряд биохимических показателей крови могут свидетельствовать об операционных осложнениях. Так, повышение уровня амилазы крови и мочи наблюдается при послеоперационном панкреатите (но возможно и при паротите, а также высокой кишечной непроходимости); трансаминаз — при обострении гепатита, инфаркте миокарда, печени; билирубина в крови — при гепатите, механической желтухе, пилефлебите; мочевины и креатинина в крови — при развитии острой почечной недостаточности.
Основные осложнения послеоперационного периода. Нагноение операционной раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но нередко возбудителем является анаэробная неклостридиальная микрофлора. Осложнение проявляется обычно на 5—8-й день П. п., может произойти и после выписки из стационара, но возможно и бурное развитие нагноения уже на 2—3-й день. При нагноении операционной раны температура
тела, как правило, вновь повышается и носит обычно фебрильный характер. Отмечается умеренный лейкоцитоз, при анаэробной неклостридиальной флоре — выраженная лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.
Местными признаками нагноения раны являются припухлость в области швов, гиперемия кожи, резкая болезненность при пальпации. Однако если нагноение локализуется под апоневрозом и не распространилось на подкожную клетчатку, этих признаков, за исключением болезненности при пальпации, может и не быть. У больных пожилого и старческого возраста общие и местные признаки нагноения часто стерты, а распространенность процесса вместе с тем может быть большой.
Лечение заключается в разведении краев раны, санации и дренировании ее, перевязках с антисептиками. При появлении грануляций назначают мазевые повязки, накладывают вторичные швы. После тщательного иссечения гнойно-некротических тканей возможно ушивание над дренажем и дальнейшее проточно-капельное промывание раны различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. При обширных ранах хирургическую некрэктомию (полную или частичную) дополняют лазерной, рентгеновской или ультразвуковой обработкой раневой поверхности с последующим использованием асептических повязок и наложением вторичных швов.
Если нагноение послеоперационной раны обнаруживается при посещении больным хирурга в поликлинике, то при поверхностном нагноении в подкожной клетчатке возможно лечение в амбулаторных условиях. При подозрении на нагноение в глубоколежащих тканях необходима госпитализация в гнойное отделение, т.к. в этих случаях требуется более сложное хирургическое вмешательство.
В настоящее время все большее значение в П. п. приобретает опасность клостридиальной и неклостридиальной инфекции (см. Анаэробная инфекция), при которой могут обнаруживаться признаки шока, высокая температура тела, гиперлейкоцитоз, гемолиз, нарастающая желтуха, подкожная крепитация. При малейшем подозрении на анаэробную инфекцию показана срочная госпитализация. В стационаре немедленно широко раскрывают рану, иссекают нежизнеспособные ткани, начинают интенсивную антибиотикотерапию (пенициллин — до 40 ООО ООО ЕД и более в сутки внутривенно, метронидазол — 1 г в сутки, клиндамицин внутримышечно по 300—600 мг каждые 6—8 ч), осуществляют серотерапию, проводят гипербарическую оксигенацию.
Вследствие неадекватного гемостаза по ходу операции или других причин могут возникать гематомы, располагающиеся под кожей, под апоневрозом или межмышечно. Возможны также глубокие гематомы в забрюшинной клетчатке, в тазовой и других областях. При этом больного беспокоят боли в области операции, при осмотре которой отмечается припухлость, а через 2—3 дня — кровоизлияние в коже вокруг раны. Небольшие гематомы могут клинически не проявляться. При появлении гематомы рану раскрывают, эвакуируют ее содержимое, осуществляют гемостаз, обработку полости раны растворами антисептиков и ушивание раны с применением каких-либо мер профилактики возможного в последующем нагноения.
В ближайшем П. п. нередко могут развиться послеоперационные психозы, которые чаще всего представляют собой острые симптоматические психозы и значительно реже могут быть отнесены к психогениям. Причинами их являются особенности патологического процесса и характер оперативного вмешательства, интоксикация, аллергия, нарушения обменных процессов, в частности ионного равновесия, особенности состояния ц.н.с. Чаще всего наблюдаются экзогенные типы реакций (см. Симптоматические психозы) в форме делирия (см. Делириозный синдром), неразвернутого онейроида (см. Онейроидный синдром), оглушения, аменции (см. Аментивный синдром). Две последние формы помрачения сознания свидетельствуют об общем тяжелом состоянии больного. Психозы, сопровождающиеся помрачением сознания, обычно возникают не позже 7—10-го дня после операции. Их продолжительность — от нескольких часов до 1 недели. Реже психозы возникают в форме тревожно-тоскливого состояния (см. Депрессивные синдромы) или неразвернутого острого параноида (см. Бредовые синдромы). При операциях, сопровождающихся осложнениями, наблюдаются различные по структуре депрессивные состояния. Очень часто в их содержании отражаются реальные факты, в связи с чем их можно считать психогенными. Эти состояния следует дифференцировать с соматогенной провоцированной шизофренией или маниакально-депрессивным психозом, а также с алкогольными психозами.
Терапия психозов заключается в лечении основного заболевания в сочетании с применением нейролептиков (см. Нейролептические средства), антидепрессантов и транквилизаторов. Прогноз почти всегда благоприятный, но ухудшается в тех случаях, когда состояния помрачения сознания сменяются промежуточными синдромами.
Тромбофлебит чаще всего возникает в системе поверхностных вен, которые использовались во время или после операции для инфузионной терапии. Как правило, тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей не представляет опасности и купируется после местного лечения, включающего иммобилизацию конечности, применение компрессов, гепариновой мази и др. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей может быть причиной глубоких флебитов с угрозой тромбоэмболии легочных артерий. Поэтому в предоперационном периоде необходимо учитывать данные коагулограммы и такие факторы, как тромбофлебит в анамнезе, осложненный послеродовой период, нарушения жирового обмена, заболевания сосудов, варикозное расширение вен нижних конечностей. В этих случаях бинтуют конечности, проводят мероприятия, направленные на борьбу с анемией, гипопротеинемией и гиповолемией, нормализацию артериального и венозного кровообращения. С целью профилактики тромбообразования в П. п. наряду с адекватным восстановлением гомеостаза у больных с факторами риска целесообразно назначать антикоагулянты прямого и непрямого действия.
Одно из возможных осложнений П. п. — эмболия легочных артерий. Чаще встречается тромбоэмболия легочной артерии, реже жировая и воздушная эмболия. Объем интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий зависит от характера осложнения. При молниеносной форме необходимы реанимационные мероприятия (интубация трахеи, ИВЛ, закрытый массаж сердца). При соответствующих условиях возможно проведение экстренной тромбоэмболэктомии с обязательным массажем обоих легких или катетеризационной эмболэктомии с последующей антикоагулянтной терапией на фоне ИВЛ.При парциальной эмболии ветвей легочных артерий с постепенно развивающейся клинической картиной показаны оксигенотерапия, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия.
Клиническая картина послеоперационного перитонита многообразна: боли в животе, тахикардия, парез желудочно-кишечного тракта, не купирующийся консервативными мероприятиями, изменения формулы крови. Исход лечения в полной мере зависит от своевременной диагностики. Выполняют релапаротомию, устраняют источник перитонита, санируют брюшную полость, адекватно дренируют, осуществляют назоинтестинальную интубацию кишечника.
· Эвентрация, как правило, является следствием других осложнений — пареза желудочно-кишечного тракта, перитонита и др.
Послеоперационная пневмония может возникнуть после тяжелых операций на органах брюшной полости, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. С целью ее профилактики назначают ингаляции, отхаркивающие средства, банки, дыхательную гимнастику и т.д. Послеоперационная эмпиема плевры может развиться не только после операций на легких и средостении, но и после операций на органах брюшной полости. В диагностике ведущее место имеет рентгенография грудной клетки.
Лекция№9
Хирургическая инфекция.
Различают первичные хирургические инфекции, возникающие самопроизвольно, и вторичные, развивающиеся после травм и операций.
1. Некроз тканей — характерный признак всех хирургических инфекций. При вторичной хирургической инфекции некроз тканей развивается в основном под действием механических или физических факторов, а при первичной — в результате разрушения тканей бактериальными ферментами.
2. Воспаление — это ответная реакция организма на действие патогенных микроорганизмов, развивающаяся в определенной последовательности. Сначала в ответ на повреждение ткани возникает местная воспалительная реакция. Если макрофаги не способны фагоцитировать все погибшие клетки, остается некротизированная ткань, которая служит превосходной средой для бактерий. В свою очередь, бактерии выделяют токсины, которые разрушают неповрежденные ткани. На этом этапе появляются классические признаки воспаления: отек, гиперемия, повышение температуры и боль (tumor, rubor, calor, dolor). Нарастающая воспалительная реакция стремится остановить распространение инфекции, локализовать и подавить ее. Если это удается, некротизированная ткань и микроорганизмы разрушаются, а инфильтрат рассасывается.
3. Медиаторы воспаления. Воспаление представляет собой сложный патофизиологический процесс, в котором участвует множество биологически активных веществ — медиаторов воспаления. Инициаторами воспалительной реакции, по-видимому, служат присутствующие в крови гуморальные факторы: компоненты свертывающей, противосвертывающей, калликреин-кининовой систем и комплемента, цитокины, эйкозаноиды и др. Эти чрезвычайно мощные и взаимодействующие между собой факторы обеспечивают:
а. Увеличение кровотока и проницаемости сосудов.
б. Активацию и вовлечение в воспалительную реакцию нейтрофилов и макрофагов — клеток, фагоцитирующих микробов и остатки отмирающих тканей.
в. Синтез и секрецию дополнительных медиаторов воспаления.
4. Развитие инфекции. Клетки и гуморальные факторы, участвующие в воспалительной реакции, уничтожают патогенных микробов. Выраженность воспаления и его результат зависят от степени повреждения тканей, количества и вирулентности проникших в рану микроорганизмов, а также от защитных сил организма. Возможны следующие клинические проявления инфекции:
а. Воспалительная инфильтрация.
б. Абсцесс.
в. Сепсис.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 805; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!