ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Понятие о симптоме и синдроме. Этапы построения диагноза: анализ и синтез. Дифференциальный диагноз. Виды медицинских диагнозов. Структура диагноза. Категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Причины диагностических ошибок. Понятие о КИЛИ, ЛКК, КАК.

ЛЕКЦИЯ 1

Учение о диагнозе. Основные понятия.

Этапы построения диагноза: анализ и синтез. Дифференциальный диагноз. Виды медицинских диагнозов. Структура диагноза. Эпикриз.

(доц. Шакирова Ася Закиевна)

Успех работы врача невозможен без высокого профессионализма, способности к логическому и аналитическому мышлению, особенно с учетом того, что в нозологическую номенклатуру входят примерно 20 тыс. болезней и около 100 тыс. симптомов, отражённых в МКБ-10 (международной классификации болезней 10-го пересмотра).

В общей характеристике течения болезни выделяют несколько понятий:

• Симптом

• Синдром

• Патологическое состояние

• Нозологическая единица (нозологическая форма)

Симпто́м (от греч. σύμπτομα — случай, совпадение, признак) — один отдельный признак, частное проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности, одна отдельная конкретная жалоба больного.

Симптомы подразделяют на специфические (особенные) — присущие только одному заболеванию, и неспецифические — сопровождающие целый ряд болезней.

Синдро́м (греч. σύνδρομον, σύνδρομο — наравне, в согласии) — совокупность симптомов с общим патогенезом. Устойчивое сочетание симптомов, свойственное данному патологическому процессу (т. е. его внешние проявления), называется синдромом.

НАПРИМЕР: дизентерию можно описать как совокупность синдромов: диспепсии, местно-воспалительный синдрома и интоксикации.

Патологическое состояние - относительно устойчивое отклонение от нормы, выходящее за пределы её вариантов и имеющее отрицательное значение для организма. В этом широком понимании – это болезни, синдромы, аномалии физического и психического развития и т. д.

Нозологическая единица (нозологическая форма) - определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии и патогенеза и (или) характерной клинико-морфологической картины; единица номенклатуры и классификации болезней.

Этапы построения диагноза. Виды медицинских диагнозов.

ДИАГНОЗ И ЕГО СТРУКТУРА

Заключительный клинический и патологоанатомический диагноз (или судебно-медицинский) – обязательная составная часть медицинской документации: карт амбулаторного и стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия, акта судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупа и др. Особое значение отводится своевременностипостановки клинического диагноза.

Диагноз - краткое логически обоснованное врачебное заключение о сущности и характере заболевания (отравления, травмы и пр.), отражающих его нозологию, этиологию, патогенез, морфофункциональные проявления и причину смерти, которые должны быть выражены в терминах, предусмотренных МКБ-10 (Десятый пересмотр), а также действующими классификациями и номенклатурами заболеваний, рекомендованными МЗ РФ и ВОЗ.

В соответствии со стандартом, утвержденным Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (2006), структура диагноза должна включать в себя следующие унифицированные рубрики:

1. Основное заболевание (или комбинированное основное заболевание).

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания и их осложнения.

ПРИМЕР (клинический диагноз):

1. Основное заболевание. Ревматический комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза (степень стеноза, недостаточности), подострое течение, активность II степени (I 05.0).

2. Осложнение основного заболевания. Недостаточность кровообращения (стадия, функциональный класс).

3. Сопутствующее заболевание. Аденома предстательной железы без стеноза уретры.

ПРИМЕР (патологоанатомический диагноз):

1. Основное заболевание. Ревматический комбинированный митральный порок сердца (стеноз и недостаточность): склероз, деформация и сращение створок митрального клапана с преобладанием стеноза, сращение и укорочение сухожильных нитей митрального клапана (диаметр левого атриовентрикулярного отверстия); эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 430 г, толщина стенки левого желудочка 2,5 см, правого – 0,5 см) с выраженной дилятацией полостей сердца (I 05.2) .

2. Осложнения основного заболевания. Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация лёгких, мускатный фиброз печени, цианотическая индурация почек и селезёнки; двухсторонний гидроторакс (2500 мл), асцит (3000 мл), гидроперикард (250 мл); отёк лёгких и головного мозга.

3. Сопутствующее заболевание. Железисто-кистозная гиперплазия предстательной железы.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Основное заболевание (основная, первоначальная причина смерти по МКБ-10) – одна или несколько нозологических единиц (заболеваний, травм, реже – синдромов), по поводу которых проводилось обследование и лечение.

В случае летального исхода основное заболевание (в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозе) – это заболевание (травма), которое само по себе или через тесно связанные с ним осложнения привело больного к смерти.

У лиц пожилого возраста часто имеет место сочетание нескольких нозологических единиц, танатологическое значение которых в каждом конкретном случае бывает различным.

При невозможности выделения одного заболевания в качестве ведущего (основного) из двух или более, имеющихся у больного (полипатия), возникает необходимость построения "комбинированного основного заболевания".

В составе комбинированного основного заболевания нозологические формы могут выступать как:

а) конкурирующие заболевания;

б) сочетанные заболевания;

в) основное и фоновое заболевания.

КОНКУРИРУЮЩИЕ заболевания объединяют нозологические единицы, которые сами по себе в отдельности могли бы привести к смерти.

ПРИМЕР. Комбинированное основное заболевание (конкурирующие заболевания). а) Кровоизлияние в левое полушарие головного мозга. б) Ишемический некроз тонкой кишки с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом.

В отличие от конкурирующих, СОЧЕТАННЫЕ заболевания, взятые в отдельности, не являются смертельными, но, развиваясь одновременно, через совокупность общих осложнений приводят к смерти.

ПРИМЕР. Комбинированное основное заболевание (сочетанные заболевания). а) Ревматоидный артрит. б) Хроническая язва 12-перстной кишки.

ФОНОВЫМ заболеванием является нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, способствуя развитию смертельных осложнений.

ПРИМЕР. Кровоизлияние в правое полушарие головного мозга. Фоновое заболевание – гипертоническая болезнь.

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

К осложнениям основного заболевания относят те нозологические единицы, синдромы и патологические процессы, которые патогенетически (непосредственно и опосредованно) связаны с основным заболеванием. При наличии у больного множества осложнений регистрация должна производиться в соответствии с патогенетической и временной последовательностью их развития, а также танатологического значения. Среди всей группы осложнений требуется выделить одно важнейшее – смертельное осложнение, которое чаще всего фигурирует в диагнозе и выводах как непосредственная причина смерти.

ПРИМЕР. 1. Основное заболевание. Аутоиммунная гемолитическая анемия (анализ крови, данные иммунологического обследования, дата): гиперплазия костного мозга плоских костей, метаплазия и гиперплазия костного мозга трубчатых костей; гемосидероз печени, селезёнки, лимфатических узлов. 2. Осложнения основного заболевания. Хроническое общее малокровие; жировая дистрофия печени и миокарда. Отёк лёгких.

В клинических диагнозах следует представлять развернутую характеристику тяжести (выраженности) той или иной органной недостаточности (кровообращения, печёночной, почечной, дыхательной) в соответствии с принятыми классификациями. Термин «синдром полиорганной недостаточности» требует расшифровки и конкретизации. В патологоанатомическом диагнозе необходимо отражать морфологический субстрат органной недостаточности.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сопутствующие заболевания – это одна или несколько нозологических единиц и синдромов, которые не имеют этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не играют существенной роли в генезе смерти.

ПРИМЕР. Основное заболевание. ВИЧ, стадия 4В (СПИД); (иммуноблот+, номер и дата, иммунный статус, дата): CD4…, CD8…., CD4\CD8…). Вторичные заболевания: 1. Двухсторонняя субтотальная пневмоцистная пневмония. 2. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением лёгких и надпочечников. 3. Эрозивно-язвенный эзофагит микотичской этиологии (вид гриба). Осложнение основного заболевания. Двухсторонний фибринозный плеврит. Отёк лёгких и головного мозга. Кахексия. Сопутствующее заболевание. Хронический вирусный гепатит В и С (серологический анализ крови, дата). Наркомания (по данным медицинских документов).

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 3526; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!