Клинические проявления
СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАХ.
1. Гломерулонефриты: причины возникновения, клинические проявления, диагностика, сестринский процесс.
2. Принципы лечения и профилактика.
Острый диффузный гломерулонефрит
Острый диффузный гломерулонефрит (ОГН) – острое двустороннее иммуно-воспалительное заболевание почек с преимущественным е у мужчин преимущественно в возрасте 20-40 лет и детей в возрасте 5-12 лет. Заболеваемость ОГН выше с октября по март.
Этиология: Ведущий этиологический фактор - β-гемолитический стрептококк группы А. Заболевание обычно развивается через 1-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции (ангин, тонзиллит, фарингит, отит, синусит, скарлатина, рожистое воспаление, фурункулез).
Реже заболевание может развиваться в результате других причин: стафилококкоковая, вирусные и паразитарные инфекции, после других антигенных воздействий (сыворотки, вакцины, лекарства, алкоголь, другие токсические вещества). Развитию болезни способствуют переохлаждение, травмы, физические перегрузки, операции.
Клинические проявления
Клинические проявления очень разнообразны. Основные признаки ОГН: отечный, гипертонический и мочевой синдромы. Первые два обычно относят к внепочечным, последний – почечным проявлениям болезни.
При типичном (классическом) варианте выражены все три признака. При атипичном (стертом) варианте внепочечные проявления отсутствуют либо слабо выражены, и при целенаправленном исследовании выявляется мочевой синдром разной степени выраженности.
|
|
|
При классическом варианте заболевание обычно начинается остро, бурно, с выраженной клинической картины, связью с перенесенной 1-3 недели назад стрептококковой инфекцией. На первый план среди субъективных признаков выступают тупые боли в поясничной области с двух сторон, обусловленные растяжением почечной капсулы, головная боль, общее недомогание, снижение аппетита, одышка, сердцебиение, малое количество и изменение цвета мочи. У 80-90% больных имеются отеки, как правило, массивные, бледные, локализующиеся прежде всего на лице и вокруг глаз ("facies nephrithica"). При нарастании отеков они распространяются на туловище, конечности, появляются в полостях. Создаются условия для развития отека мозга и появления головных болей, снижения зрения, тошноты, рвоты, двигательного беспокойства, бессонницы, t0 тела в норме или субфебрильная.
К наиболее важным и ранним признакам ОГН относится и гипертензивный синдром. Выраженность этого синдрома у разных больных различная, однако, чаще АД повышается умеренно. При благоприятном течении ОГН нормализация АД происходит в среднем в течение 2-3 недель. Ведущую роль в развитии гипертензии при ОГН отводят увеличению ОЦК и сердечного выброса. Возможно играют роль и увеличение периферического сопротивления сосудов. Длительное и стойкое повышение АД – плохой прогностический признак.
|
|
|
Одним их характерных признаков ОГН при классическом варианте является брадикардия. Она обнаруживается уже в первые дни заболевания и сохраняется 1-2 недели, иногда дольше.
В первые дни заболевания у большинства больных наблюдается олигоурия.
При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, отеки. При обследовании сердечно-сосудистой системы выявляется брадикардия (реже тахикардия), артериальная гипертензия, акцент II тона над аортой.
При атипичном латентном начале и течении ОГН внепочечные проявления отсутствуют либо слабо выражены, и при целенаправленном исследовании выявляется мочевой синдром разной степени выраженности. Важно своевременное обнаружение и лечение таких больных, поскольку этот вариант ОГН часто приобретает затянувшееся течение с переходом в хронический гломерулонефрит.
Осложнения: ОПН, острая почечная гипертензионная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия), острая сердечная недостаточность из-за увеличения ОЦК.
|
|
|
Острая почечная гипертензионная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия) возникает у больных с выраженными отеками, особенно в период их нарастания, если больные не соблюдают режим ограничения соли и воды. Вследствие отека мозга, спазма артерий головного мозга и повышения внутричерепного давления появляется сильная головная боль на фоне резкого повышения АД, внезапно пациент теряет сознание, развиваются клонические и тонические судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Глазные яблоки скошены, зрачки расширены, изо рта пена. Пульс замедлен. Судороги продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут и прекращаются также внезапно, как и начались. По окончании судорог больной постепенно приходит в себя, но еще долго не ориентируется в окружающей обстановке, не помнит, что с ним произошло, заторможен, вял, сонлив. Иногда, наоборот, отмечается возбудимость, агрессивность.
Течение ОГН
При благоприятном течении ОГН выздоровление наступает обычно в первые 3-4 недели, реже 2-3 месяца, но может затягиваться до 1 года и более. Если и после этого срока сохраняются хотя бы незначительно выраженный мочевой синдром или экстраренальные признаки заболевания, то это указывает на переход ОГН в ХГН.
|
|
|
Возможно рецидивирующее течение ОГН, когда на фоне наступающего выздоровления вновь появляются клинические и лабораторные признаки ухудшения.
Возможны случаи повторного заболевания ОГН после полного выздоровления. О повторно возникшем ОГН можно говорить, если в течение 5 лет и более после перенесенного ОГН отсутствовали признаки заболевания, а затем под влиянием какого-либо этиологического фактора снова появились.
План обследования:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- пробы накопительные (по Нечипоренко, Аддис-Каковскому, Амбурже);
- функциональные пробы (по Зимницкому, Реберга);
- исследование белка из суточного количества мочи;
- белки крови;
- протромбиновый индекс;
- С-реактивный белок;
- холестерин крови;
- пункционная биопсия почек;
- радиоизотопная ренография;
- ЭКГ;
- ЭХО-КГ;
- консультация нефролога, отоларинголога, окулиста.
Изменения со стороны мочи: моча цвета мясных помоев (за счет измененных эритроцитов), цилиндрурия, эритроцитурия, протеинурия. Удельный вес не изменен.
Проба по Нечипоренко – преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами.
Изменения со стороны крови: ускорение СОЭ, анемия, тромбоцитопения. В пробе Реберга – снижение преимущественно клубочковой фильтрации. Гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия. Увеличивается количество антистрептолизина-О.
Основной инструментальный метод диагностики: пункционная биопсия почек, т.к. позволяет установить морфологический диагноз; радиоизотопная ренография. УЗИ малоинформативно, иногда определяется повышенная эхогенность коркового слоя. Экскреторная урография не показана из-за опасности развития ОПН.
Консультации узких специалистов: нефролог, отоларинголог. На глазном дне изменений нет или небольшие.
Лечение ОГН
1. Ранняя госпитализация в терапевтическое отделение (при осложнениях, признаках ХПН – в нефрологическое) и назначение постельного режима до схождения отеков и нормализации АД, тепло на поясницу. При отсутствии отеков постельный режим назначается не менее чем на 2 недели.
2. Диета № 7 10-15 дней с ограничением жидкости (суточный диурез + 400-500 мл) и животных белков (1 г на 1 кг массы тела) при достаточном каллораже и содержании витаминов. В дальнейшем можно назначать стол № 10. Ограничение поваренной соли (3-5 г в день), если есть повышение АД.
3. Контроль АД (ингибиторы АПФ, бета-АБ).
4. Цитостатики: циклоспорины (циклофосфан, делагил) и клюкокортикоиды (преднизолон по 200-500 мг 3-5 дней, потом постепенно уменьшая дозу до 1 года). НПВС противопоказаны.
5. Гепарин, курантил.
6. Мочегонные только петлевые.
7. Этиотропная (противострептококковая) терапия (пенициллин или эритромицин 7-10 дней).
Лечение эклампсии
Гипотензивные и седативные средства, препараты, уменьшающие отек мозга: в/в лазикс, эуфиллин, дибазол, маннитол, магния сульфат, аминазин, концентрированный раствор глюкозы.
Профилактика ОГН
Первичная профилактика: санация хронических очагов инфекции, закаливание организма, избегать контактов со стрептококковой инфекцией, адекватное лечение перенесенных стрептококковых инфекций и наблюдение за такими больными с исследованием анализов мочи и крови.
Вторичная профилактика проводится во время диспансеризации.
Частота наблюдений - в первый месяц после выписки из стационара пациента обследуют каждые 10 дней, затем 1 раз в месяц, второй год – 4 раза в год, терапевт.
Осмотр специалистов – не реже 1 раза в год осматриваются нефрологом, акушером-гинекологом, стоматологом, лор, окулистом, урологом.
Исследования – ОАК, ОАМ – 4 раза в год, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, холестерин, мочевина, креатинин) – 2 раза в год, проба по Зимницкому - по показаниям. Контроль АД.
При нормализации всех клинико-лабораторных показателей через 2 года пациентов переводят в группу здоровых, при сохранении изменений – в группу больных хроническим гломерулонефритом.
Запрещается труд в холодных и сырых помещениях, тяжелая физическая нагрузка, значительные спортивные нагрузки. Женщинам не рекомендуется беременность в течение 3 лет после перенесенного ОГН.
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!