Документация к осуществлению сестринского процесса
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
I.
1. Фамилия И.О.
ребенка ______________________, в том числе имя, к которому он привык ____________
2. Фамилия И.О. врача ___________________________________________________________
3. Дата рождения _______________________________________________________________
4. Адрес ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Состав семьи (мама, папа, сестры, братья, бабушка, дедушка, няня и др.) ______________
____________________________________________________________________________
6. Социальные данные: воспитывается дома, в детском учреждении, посещает детский сад, школу ______________________________________________________________________
Дополнительная занятость (кружки, секции, спецшколы) _____________________________
____________________________________________________________________________
7. Кто будет находится с ребенком в больнице _______________________________________
или как часто навещать его ____________________________________________________
8. Причина поступления ребенка в больницу _________________________________________
Опыт предыдущего пребывания в больнице ________________________________________
Мнение пациента о причинах нахождения его в больнице __________________________
Мнение родителей о причинах нахождения ребенка в больнице ______________________
____________________________________________________________________________
9. Особенности речи (как обозначает свои потребности в еде, питье, физиологических отправлениях и т.д.) ___________________________________________________________
10. Данные антрометрии:
Масса тела ________ Рост_____ Окружность головы _______ Окружность груди _______
|
|
|
11. Аллергические и другие необычные реакции:
на пищу _____________________________________________________________________
на лекарства _______________________________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
II.
1. Дыхание
ЧДД _________, вынужденное или особое положение, облегчающее дыхание ___________
Ритм ___________________________________________________________________________
Носовое дыхание _____________________________________________________________
Одышка _______________________________________________________________________
Кашель _______________________________________________________________________
Оксигенотерапия _____________________________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
2. Питье:
Рекомендовано врачом ___________________ Фактически получает __________________
Питание:
Режим питания дома _____________________ Запрещенные продукты ________________
______________________________________ Особенности (что не любит) _____________
Нуждается ли в помощи при приеме пищи ________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
3. Физиологические отправления:
Мочеиспускание (кратность, цвет, прозрачность, запах) ______________________________
Особые замечания ____________________________________________________________
Дефекация (частота, цвет, консистенция, объем) ___________________________________
Осуществление личной гигиены после физиологических отправлений (осуществляет сам, требуется помощь) _____________________________________________________________
|
|
|
Замечания ______________________________________________________________________
4. Движения (объем движений в суставах) __________________________________________
Двигательная активность (сохранена, ограничена) _________________________________
Зависимость пациента при движении (нуждается ли в посторонней помощи или приспособлениях) __________________________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
5.. Сон, отдых:
Продолжительность дневного сна __________ Продолжительность ночного сна _______
Засыпание _________________________________________________________________
Просыпается ли ночью (да, нет, сколько раз, возможные причины) __________________
Замечания ______________________________________________________________________
6. Способность одеваться, раздеваться, выбрать одежду. Личная гигиена
Зависимость при одевании и раздевании ________________________________________
Имеются ли трудности при раздевании, одевании _________________________________
Пользуется ли помощью _____________________________________________________
Замечания (какая помощь необходима) _________________________________________
Заботиться ли о своей внешности ______________________________________________
Замечания _________________________________________________________________
Способность самостоятельно:
Выполнять мытье тела ______________________________________________________
|
|
|
Принимать ванну ___________________________________________________________
Ухаживать за полость рта ____________________________________________________
Состояние кожи _____________________________________________________________
Произвести оценку риска развития пролежней ____________________________________
Имеется ли давление на костные выступы ______________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела:
Температура тела _______________ Температура в помещении ___________________
Замечания ______________________________________________________________________
8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду:
Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность _______________________
Имеются ли какие-либо трудности в понимании ___________________________________
Ориентирован ли во времени и пространстве ___________________________________
Замечания ______________________________________________________________________ 9.Потребность трудиться и отдыхать:
Способность учиться сохранена ________________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
Есть ли возможность отдыхать _______________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
10. Возможность общения:
Разговорный язык _________________________________________________________
|
|
|
Особенности речи _________________________________________________________
Нарушение слуха __________________________________________________________
Нарушение зрения _________________________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
Заботиться ли о своей внешности ___________________________________________
Замечания ______________________________________________________________________
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Фамилия Имя Отчество пациента _________________________________________________________________________________
Отделение ____________________________________________________________________________________________________
№ палаты _____________________________________________________________________________________________________
| Дата | Проблемы пациента | Цели (ожидаемый результат) | Вмешательства, действие мед. сестры | Периодичность, краткость, частота оценки | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффективность |
Согласовано с лечащим врачом ______________________________________________________________________________________________
Сестра (подпись) ___________________________________________________________________________________________________________
Подпись студента ___________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!