подчеркните нужное или дополните информацию.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования города Москвы

«Медицинское училище № 4 Департамента здравоохранения города Москвы»

(ГБОУ СПО «МУ № 4 ДЗМ»)

Карта сестринского процесса

Производственная практика ___________

____________________________________________________________

Студент (ка) _________________________________________

Группа _______________________бригада________________

Непосредственный руководитель: старшая м/с отделения _____________________

Методический руководитель ______________________________________________

Карта сестринского процесса

Пациент__________________________________

Отделение ________________________________

Палата ___________________________________

1.Дата первого осмотра _____________________________________________________

2.Фамилия _________________________________________________________________

3.Имя _____________________________________________________________________

4.Отчество_________________________________________________________________

5.Возраст __________________________________________________________________

(полных лет)

6.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав иногородних – область, район, нас. пункт, адрес родственников)

_______________________________________________________________________________________

7.Место работы, профессия или должность, с кем проживает

_______________________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы,

_______________________________________________________________________________________

для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет – подчеркнуть)

8.Госпитализация (плановая, экстренная, перевод, самотеком)__________________________________

9.Жалобы при поступлении_______________________________________________________________

10.Диагноз _____________________________________________________________________________

(со слов пациента, родственников/ из истории болезни)

11.Комплекс основных нарушенных потребностей___________________________________________

______________________________________________________________________________________

Инструкция к заполнению первичной оценки пациента:

подчеркните нужное или дополните информацию.

1. ДЫХАНИЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Кашель: отсутствует/сухой/влажный 2. Одышка: отсутствует/экспираторная/ инспираторная/смешанная 3. Боль в грудной клетке: отсутствует/связана с актом дыхания	1. Положение в кровати: __________________________ __________________________ 2. Сознание: отсутствует/сумеречное/ присутствует 3. Состояние кожи и слизистых: ____________________________________________________ 4. ЧДД, Pls, АД, Т^о: _________ __________________________ ________________________________________________________ ___________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · вредные привычки: __________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · профессиональные вредности: _________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · бытовые условия: ____________________________________ _________________________________________________________
2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Аппетит: отсутствует/снижен//повышен 2. Количество потребляемой в сутки жидкости: __________	1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя: __________________________ __________________________ __________________________ 2. Состояние полости рта, зубов, протезов: __________________________ __________________________ 3.Индекс Кетле: ____________ __________________________ __________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · привычный рацион, любимые блюда: ____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · вредные привычки: ___________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · осведомленность о лечебной диете: _____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Расстройство мочеиспускания: · боль: характер, локализация: __________________________ __________________________ _________________________ · частота мочеиспускания: _____________________ · недержание (полное, частичное): _______________ __________________________ 2. Характер и частота стула: __________________________ __________________________ __________________________ 3. Метеоризм: (беспокоит/не беспокоит) 4. Недержание кала: отсутствует/частичное/полное 5. Использование одноразового гигиенического белья_____________________ __________________________ 6. Боль в животе: · характер боли: ______ __________________________ __________________________ · локализация: ________ __________________________ · связь с приемом пищи: __________________________ 7. Тошнота: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная 8. Изжога: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная 9. Рвота: отсутствует/однократная/ многократная	1.Цвет кожи и слизистых: __________________________ __________________________ __________________________ 2.Отсутствие отеков/ наличие отеков (локализация): ______ __________________________ __________________________ 3. Водный баланс/суточный диурез: ___________________ __________________________ __________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: __________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение слабительных/диуретиков/вяжущих /обезболивающих: ___________________________________________ ___________________________________________________________
4. ДВИЖЕНИЕ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): ______________________ _________________________ 2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная): ___ __________________________ __________________________ 3. Судороги (локализация/частота): ______________ __________________________ __________________________	1. Положение (свободное/вынужденное/пассивное): __________________________ __________________________ 2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): __________________ __________________________ ____________________________________________________ 3. Пролежни: · риск по шкале Ватерлоу: ___________________ · локализация, стадия: __________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие протезов/имплантов: ___________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение обезболивающих средств: ___________________ _________________________________________________________
5. СОН, ОТДЫХ
Субъективная оценка (жалобы)	Заключение
1. Нарушение сна (характер, причины): ____________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 2. Обычная продолжительность сна: ____________________ ___ ___________________________________________________ ______________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): __________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · применение транквилизаторов, снотворных: ______________ ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: __________________________ _________________________ 2. Возможность/невозможность осуществлять личную гигиену: __________________________ __________________________ __________________________ ____________________________________________________________________________________	1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха): __________________________ __________________________ 2. Наличие опрелостей, расчесов, язв, прочего):________________ __________________________________________________________ ________________________________________________________ __________________________ __________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · участие родственников, сиделки в уходе: _______________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · индивидуальные особенности/привычки самоухода: _______ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Озноб/жар.	1. Т^отела: ________ 2. Соответствие одежды температуре окружающей среды:_____________________ _________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие ощущения зябкости/жара: ________________ ______ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ __________________________________________________________
8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Головокружение отсутствие/наличие (как часто, с чем связывает): __________________________ 2. Нарушение зрения: отсутствие/наличие (степень) __________________________ 3. Мышечная слабость: отсутствие/наличие (степень) __________________________ __________________________ 4. Использование очков, линз: __________________________	1. На вопросы отвечает адекватно/неадекватно.	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие в анамнезе травм, падений, ожогов: ______________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _______________________________________________________
9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ
Субъективная оценка (жалобы)	Заключение
1. Трудоспособность сохранена/не сохранена (наличие инвалидности): ______________________________________________________ 2. Предпочитаемые виды отдыха: _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · профессия, трудовой стаж: _____________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · занятие спортом, физкультурой: ________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ __________________________________________________________
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы)	Объективная оценка (данные осмотра)	Заключение
1. Нарушение слуха: __________________________ __________________________ __________________________	1.Нарушение речи: __________________________ __________________________ __________________________ 2.Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее): ___________________________ ________________________________________________________	1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие слухового аппарата: ___________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · другое______________________________________________ __________________________________________________________ _________________________________________________________

_____________________________ (_______________________)

Подпись Ф.И.О.

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!