Учреждение _____группа __
| № п/п | Фамилия, имя участника | Дата рождения | Виза врача |
Допущено_________________человек. Врач____________________/______________________/
М.П. учреждения здравоохранения
Ответственный педагог _________________________________________________
ФИО, контактный телефон
Заявка
на участие в турнире по мини-футболу – 2013 среди организаций
Организация _____________________ Название команды __________________
| № п/п | Фамилия, имя участника | Дата рождения | Виза врача |
Допущено_________________человек. Врач____________________/______________________/
М.П. учреждения здравоохранения
Ответственный _________________________________________________
ФИО, контактный телефон
В Организационный совет
ДОД “Юность» г.Воткинска,
Судейскую коллегию
турнира по мини-футболу
от ______________________________________
/фамилия, имя, отчество/
________________________________________,
/дата рождения/
проживающего по адресу:
______________________________________________/город/
_____________________________________________ /адрес места жительства/
|
|
|
_____________________________________________ /домашний телефон/
_____________________________________________ /рабочий телефон/
_____________________________________________ /мобильный телефон/
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня на турнир по мини-футболу ДОД «Юность» без медицинской справки, т.к. состояние моего здоровья __________________________.
/отличное, хорошее, удовлетворительное/
Ответственность за состояние своего здоровья и жизни беру на себя.
_______________________________________________________________________________________________/дата/ /подпись/ /расшифровка подписи/
О заболеваниях и иных причинах препятствующих моему участию в турнире по мини-футболу я сообщу, иных нет
________________________________________________________________________________________________/дата/ подпись/ /расшифровка подписи/
Дата добавления: 2015-12-18; просмотров: 1; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!