Я разрешаю 000 “Группа Ренессанс Страхование” использовать эту информацию только для решения вопросов, связанных со страхованием оплаты предоставляемых мне медицинских услуг.
К договору № _____________________
От “______” __________________ 200 __ г.
МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА
(для возрастной группы до 60 лет)
1. Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________
2. Пол ________________
3. Возраст ____________________
4. Рост ____________________, вес ___________________
5. Семейное положение ______________________________
6. Есть ли у Вас дети (сколько, возраст) ______________________________________________________________________
7. Образование ________________________________, профессия ________________________________________________
8. Должность по месту работы ______________________________________________________________________________
9. Стаж работы в данной должности _________________________________
10. Имели ли Вы ранее или имеете сейчас по месту работы профессиональные вредности, какие _______________ _______________________________________________________________________________________________________
11. Курите ли Вы ___________, сколько лет _____________, количество сигарет в день ________________________________
12. Употребляете ли алкоголь ____________________, какое количество ____________________________________________
13. Занимаетесь ли спортом (если “Да”, то каким) ________________________________________________________________
14. Делаете ли физкультуру, зарядку __________________________________________________________________________
15. Водите ли автомобиль __________________, сколько лет _______________________
16. Обращаемость за медицинской помощью в последние 5 лет:
a. в городской системе здравоохранения да, нет (№ поликлиники _______, район СПб ________________________), повод _____________________________________________________________, месяц ____________, год ___________
b. в системе платной медицинской помощи самостоятельно да, нет (наименование медицинской структуры _________________________), повод _____________________________________________, месяц ________, год ____
|
|
|
c. в системе добровольного медицинского страхования да, нет (наименование страховой компании ________________________________), повод ________________________________________________, месяц ________________, год _________
17. Когда последний раз обращались к врачу по поводу заболевания ____________________________________, какого__________________________________________________________________________________________________
18. Какие заболевания перенесли в детстве ____________________________________________________________________
19. Были ли у вас когда-либо травмы, какие ____________________________________________________________________
20. Имеете ли Вы какие-либо хронические заболевания (если “Да”, то какие) ________________________________ ________________________________________________________________________________________________________
21. Как часто бывают обострения хронических заболеваний _______________________________________________________
22. Лечились ли Вы когда-нибудь по поводу «скрытых инфекций» (если “Да”, то когда) _________________________________
23. Имеете ли Вы какие-либо врожденные или наследственные заболевания (если “Да”, то какие) ________________________________________________________________________________________________________
24. Лечились ли в санатории, сколько раз ______________________________________________________________________
25. Какие медикаменты часто употребляете ____________________________________________________________________
|
|
|
26. Какими профилактическими оздоровительными методиками пользуетесь (диета, пищевые добавки, витамины, обливания, сауна, физические упражнения, пр. – укажите) ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
27. Укажите вашу территориальную поликлинику (номер п-ки, адрес) _____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________
28. Какие профилактические прививки сделаны за последние 3 года? ______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________
29. Пользуетесь ли Вы очками, линзами для коррекции зрения (укажите степень снижения остроты зрения)? ______________
__________________________________________________________________________________________________________
30. Беспокоит ли Вас состояние Вашего здоровья? ______________________________________________________________
31. Относите ли вы себя к мнительной категории людей? _________________________________________________________
32. Относите ли Вы себя к категории “трудоголиков” _____________________________________________________________
33. Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности? Если “Да”, то
а) какая группа инвалидности? _____________________________________________________________________________
б) причина инвалидности __________________________________________________________________________________
|
|
|
в) если имели в прошлом, укажите когда снята ________________________________________________________________
34. Когда последний раз проходили профилактический медицинский осмотр (обследование), где (название ЛПУ)
______________________________________________________________________________________________________
Заключение ____________________________________________________________________________________________
35. Находились ли Вы на стационарном лечении за последние 5 лет? _______________________________________________
Если “Да”, то сколько раз ________________________________________________________________________________,
название стационара ___________________________________________________________________________________,
диагноз _______________________________________________________________________________________________
36. Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства за последние 5 лет? ________ Если “Да”, то:
a. укажите причину операции (диагноз) _____________________________________________________________________
b. название лечебного учреждения ________________________________________________________________________
37. Имелись ли или постоянно имеются какие-либо стрессы? _____________________________________________________
38. Наблюдаетесь ли Вы в специализированном медицинском учреждении? ___________________ Если “Да”, то:
a. в каком (наименование, адрес) _________________________________________________________________________
b. по поводу какого заболевания __________________________________________________________________________
|
|
|
c. как долго ___________________________________________________________________________________________
39. Пользовались ли Вы когда-нибудь или пользуетесь сейчас лекарственными препаратами, обладающими
наркотическим действием? _______________________________________________________________________________
40. Беспокоят ли Вас периодически (за последние 5 лет):
· Головные боли _____________________________________________________________________________________
· Боли в области сердца ______________________________________________________________________________
· Боли в позвоночнике ________________________________________________________________________________
· Боли в области живота ______________________________________________________________________________
· Боли в суставах ____________________________________________________________________________________
41. Наблюдаетесь ли вы стоматологом ________________________________________________________________________
Наименование медицинского учреждения ___________________________________________________________________
Проводите ли вы гигиеническую чистку зубов 2 раза в год? ____________________________________________________
Последнее посещение стоматолога ____________________________________(месяц), ________________________ (год)
42. Какими заболеваниями страдали или страдают ваши ближайшие родственники (Если кто-то из Ваших ближайших родственников умер, укажите, кто, в каком возрасте, причину смерти):
Мать- _________________________________________________________________________________________________
Отец- _________________________________________________________________________________________________
Братья- _______________________________________________________________________________________________
Сестры- _______________________________________________________________________________________________
43. Что побуждает Вас иметь полис добровольного медицинского страхования? ______________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
При выявлении хронического заболевания, не отмеченного в анкете, но существовавшего до момента страхования, 000 “Группа “Ренессанс Страхование” оставляет за собой право приостановить действие страхового полиса. Если при анализе Ваших ответов у эксперта возникнут вопросы о состоянии Вашего здоровья, при согласии с Вашей стороны Вам может быть проведено обследование в лечебном учреждении за Ваш счет. Эта сумма будет учтена при оплате страхового взноса.
Я, __________________________________________________________, информирован и согласен с тем, что в случае предоставления мной в анкете неверной информации или сокрытия данных о состоянии моего здоровья, страховое общество вправе изменить объем ответственности по оплате медицинских услуг, предусмотренных страховым полисом, в соответствии с изменившимися обстоятельствами.
Я настоящим заявлением разрешаю любому врачу поликлиники и больницы или другим медицинским работникам из других медицинских учреждений, имеющим информацию о моей истории заболеваний, моем физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе, предоставлять ее в случае необходимости 000 “Группа Ренессанс Страхование”.
Я разрешаю 000 “Группа Ренессанс Страхование” использовать эту информацию только для решения вопросов, связанных со страхованием оплаты предоставляемых мне медицинских услуг.
Дата: “____” ___________________ 200___г.
Дата добавления: 2015-12-18; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!