Гнойники верхней конечности 5 страница
Внутренняя оболочка, прирастающая к сухожилию, называется epitenon, наружная оболочка – peritenon. Место перехода внутренней оболочки в наружную получило название mesotenon, или брыжейки сухожилия. Последняя оболочка бывает выражена различно. При наличии длинной брыжейки (mesotenon) сухожилия допускают значительные смещения в стороны. При короткой mesotenon сухожилия менее подвижны.
Образующаяся щелевидная полость между peritenon и mesotenon выстлана синовиальной оболочкой, продуцирующей синовиальную жидкость (synovia), которая способствует эластичному скольжению сухожилий.
ТОПОГРАФИЯ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ
Слои ладонной поверхности следующие:
1. Derma – кожа – плотна и тесно связана с расположенным под нею ладонным апоневрозом. Благодаря такому интимному срастанию отсепаровать кожу от апоневроза довольно трудно. В области пальцев кожа дает внутрь соединительнотканные перегородки, между которыми заключены жировые дольки, в особенности в пределах ногтевых фаланг. Здесь при разрезах благодаря этим перемычкам рана становится зияющей; из глубины через нее выпячиваются жировые дольки.
2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – спаяна как с кожей, так и с глубжележащим ладонным апоневрозом.
3. Aponeurosis palmaris – ладонный апоневроз – представляет собой плотную веерообразно расходящуюся сухожильную пластинку с вплетенными в нее фасциальными поперечными пучками, fasciculi transversi (рис. 221). Апоневроз является продолжением длинной ладонной мышцы, m. palmaris longus, перекидывающейся через поперечную связку запястья, lig. carpi transversum.
|
|
|
Мы уже говорили, что апоневрозу нередко свойственны глубокие рубцовые изменения неврогенного характера, приводящие к дюпюитреновской контрактуре.
Описанные первые три слоя – кожа, подкожная клетчатка и ладонный апоневроз – представляют собой единый прочно сросшийся слой.
4. Arcus volaris superficialis – поверхностная ладонная дуга с отходящими от нее сосудами (см. ниже).
5. Stratum musculare superficiale – поверхностный мышечный слой – представлен сухожилиями поверхностного, а под ним глубокого сгибателя и червеобразными мышцами.
6. Stratum musculare profundum – глубокий мышечный слой – составлен тремя ладонными межкостными мышцами.
7. Ossa metacarpea – пястные кости.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ КИСТИ
Кровоснабжение кисти осуществляется за счет локтевой и лучевой артерий.
A. ulnaris – локтевая артерия – представляет собой более крупный сосуд, чем лучевая артерия, и является конечной ветвью плечевой. Проникнув на кисть через локтевой канал запястья, canalis carpi ulnaris, артерия образует поверхностную ладонную дугу, arcus volaris superficialis (рис. 222). Последняя"проецируется на кожу ладони на поперечной линии, идущей по переднему краю возвышения большого пальца в положении его максимального отведения.
|
|
|
Другими словами, если при отведенном большом пальце наметить линию основания возвышения большого пальца, которая совпадает с продольной осью предплечья, то проведенная в поперечном направлении линия от дистального конца предыдущей продольной линии будет соответствовать поверхностной ладонной дуге. Если же указанную продольную линию, соответствующую основанию возвышения большого пальца разделить пополам, то мы получим проекционную линию глубокой ладонной дуги arcus volaris profundus.
Таким образом, поверхностная дуга лежит приблизительно на 2–2,5 см дистальнее, чем глубокая. Поверхностная ладонная дуга с помощью поверхностной ладонной ветви лучевой артерии соединяется с лучевой артерией с образованием замкнутой дуги. Поверхностная ладонная дуга лежит на синовиальных влагалищах сухожилий сгибателей пальцев под ладонным апоневрозом. От нее отходят три общие ладонные артерии пальцев, аа. digitales volares communes. Они направляются к трем межпальцевым промежуткам II–V пальцев. На уровне головок пястных костей общие ладонные пальцевые артерии разделяются на две собственные артерии пальцев, аа. digitales volares propriae.
|
|
|
На этом же уровне пальцевые ладонные артерии анастомозируют с пястными ладонными артериями, аа. metacarpeae volares, в количестве четырех. Эти артерии связывают поверхностную ладонную дугу с общими пальцевыми артериями.
Собственные пальцевые артерии снабжают кровью обращенные друг к другу стороны II–V пальцев.
A. radialis – лучевая артерия – проникает на кисть через лучевую ямку, foveola radialis, иначе называемую анатомической табакеркой. Эта ямка ограничена с лучевой стороны m. extensor pollicis brevis и т. abductor pollicis Iongus, а с локтевой – m. extensor pollicis longus. Обогнув сзади I пястную кость, артерия поворачивает в локтевую сторону и образует глубокую ладонную дугу, arcus volaris profundus. Подобно поверхностной ладонной дуге она соединена с помощью глубокой ладонной ветви, ramus volaris profundus, с локтевой артерией, a. ulnaris.
Таким образом, непосредственным продолжением локтевой артерии является поверхностная ладонная дуга, а прямым продолжением лучевой артерии – глубокая ладонная дуга.
Глубокая ладонная дуга расположена на уровне основания четырех пястных костей. От нее отходят в дистальном направлении четыре ладонные пястные артерии, аа. metacarpeae volares prima, secunda, tertia et quarta. Эти артерии залегают на поверхности межкостных мышц.
|
|
|
На тыле кисти дистальнее тыльной связки запястья, Hg. carpi dorsale, от лучевой артерии отходит тыльная ветвь запястья, ramus carpeus dorsalis, от которой отходят тыльные артерии запястья аа. metacarpeae dorsales, подразделяющиеся на тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales (рис. 223).
Рис. 222. Артериальные дуги ладони.
1 – arcus profundus; 2 – a. radialis; 3 – ramus volaris superficialis a. radialis; 4 – os multangulum majus; 5 – processus styloideus radii; в – a. radialis; 7 – a. ulnaris; S – processus styloideus ulnae; 9 – os pisiforme; 10 – ramus volaris profundus a. ulnaris; 11 – a. ulnaris; 12 – arcus volaris superficialis; 13 – aa. digitales volares communes.
Таким образом, каждый палец снабжен по бокам собственными ладонными пальцевыми артериями, а на тыле кисти близ боковых поверхностей пальцев – собственными тыльными артериями.
Первый палец снабжается кровью из a. princeps pollicis, выходящей из лучевой артерии, как только та появляется на ладони.
Рис. 223. Тыльная поверхность кисти.
1 – mm. interossei dorsales; 2 – поворот a. radialis к vola manus; 3 – a. radialis в foveala radialis (табакерка); 4 – ramus carpeus dorsalis; 5 – ramus superficialis n. radialis 6 – a. interossea volaris; 7 – ligamentum carpi dorsalis 8 – m. extensor carpi ulnaris; 9 – ramus dorsalis n. ulnaris 10 – m. extensor digiti quinti; 11 – aa. metacarpeae dorsales 12 – aa. digitales dorsales; 13 – ramus a. digitales volaris.
A. princeps pollicis делится на три ветви – aa. digitales volares propriae для кровоснабжения I и лучевой стороны II пальца.
ИННЕРВАЦИЯ КИСТИ
Все три основных нерва верхней конечности – срединный, локтевой и лучевой, переходят на кисть и участвуют в иннервации ее мускулатуры и кожи.
N. medianus в дистальной части предплечья отдает кожную ладонную ветвь, ramus cutaneus palmaris, направляющуюся
под кожей на уровне середины lig. carpi transversum для иннервации кожи ладони.
Основной ствол срединного нерва в дистальной части предплечья постепенно уплощается, проходит через canalis carpalis и направляется в количестве трех ветвей к первому и третьему межпальцевому промежуткам в виде общих ладонных нервов пальцев, nn. digitales volares communes. Пройдя канал, нервы залегают под aponeurosis palmaris и поверхностно пересекаются поверхностной ладонной дугой.
Конечные ветви срединного нерва подразделяются на кожные, мышечные и анастомотические нервы.
Rami cutanei – кожные ветви – иннервируют кожу ладони.
Rami musculares – мышечные ветви – направляются к мышцам возвышения большого пальца, за исключением приводящей мышцы, а также к двум червеобразным мышцам, расположенным с лучевой стороны.
Rami anastomotici – анастомотические ветви – с локтевым нервом соединяет третий ладонный общий пальцевой нерв с ramus superficialis п. ulnaris.
N. digitales volares proprii – собственные пальцевые нервы – в количестве семи. Три первые из них отходят от первого общего ладонного пальцевого нерва и иннервируют обе стороны I пальца и лучевую сторону указательного пальца; второй общий пальцевой нерв подразделяется на две ветви и иннервирует обращенные стороны II и III пальцев; третий общий пальцевой нерв также делится на две ветви, п. digitales volares proprii, иннервирующие обращенные стороны Щи IV пальцев.
Таким образом, n. medianus иннервирует кожу 31/2 пальцев с ладонной их поверхности.
N. ulnaris–иннервирует кисть двумя своими конечными ветвями – тыльной и ладонной. Ramus volaris manus – ладонная ветвь кисти–толще тыльной ветви и является прямым продолжением основного ствола п. ulnaris. Эта ветвь снаружи от os. pisiforme вступает на кисть, располагаясь медиальнее локтевой артерии, и делится на поверхностную и глубокую ветви.
Ramus superficialis – подразделяется на три собственных пальцевых нерва, п. digitales volares proprii, иннервирующие обращенные стороны IV и V пальцев и локтевую сторону V пальца (рис. 224). Ramus profundus дает мышечные ветви к мышцам возвышения V пальца, к третьей и четвертой червеобразным мышцам, ко всем межкостным, а также к m. adductor pollicis.
Рис. 224. Ладонная поверхность третьего и четвертого пальцев.
1 – аа. digitales volares communes; 2 – m. flexor digitorum profundus; 3 – lig. vaginale; 4 – m. flexor digitorum sublimis; 6 – m. flexor digitorum profundus; 6 – прикрепление сухожилия m. flexor digitorum profundus; 7 – lig. cruciata; 8 – nn. digitales volares proprii; 9 – aa. digitales volares propria; 10 – lig. annulare vagina mucosa; 12 – tendo mm. flexor digitorum.
Ramus dorsalis manus – тыльная ветвь кисти – огибает дистальный конец локтевой кости и с ладонной поверхности предплечья переходит на тыл кисти, где делится на свои тыльные пальцевые нервы, п. digitales dorsales, в числе пяти. Эти нервы иннервируют 21/2 пальца на тыле кисти с локтевой стороны.
N. radialis – принимает участие в иннервации кисти только своей поверхностной ветвью, ramus superficialis n. radialis. Эта ветвь у начала сухожильной части m. brachioradialis переходит на тыл предплечья, располагаясь между сухожилием этой мышцы и лучевой костью. Дистальнее нерв над lig. carpi dorsale переходит на тыл кисти, где делится на свои пять конечных тыльных пальцевых нервов, п. digitales dorsales, иннервирующих тыльные поверхности 21/2 пальцев с лучевой стороны.
Основные нервные стволы верхней конечности содержат весьма большое количество отдельных фасцикул. Так, на поперечном сечении срединного нерва, пересеченного на плече, насчитывается до 80 000 пучков. Следует помнить, что общий фасциальный чехол, покрывающий нерв, носит название эпиневральной оболочки или эпиневрия. Отдельные фасцикулы, группируясь, образуют фасцикулы первого порядка, окруженные отдельными оболочками – периневрием.
Обильные сосудистые элементы, – снабжающие кровью нерв расположены по преимуществу между отдельными фасцикулами первого порядка.
По современным воззрениям, количество сосудистых элементов в толще нерва превышает количество нервных элементов (аксонов). Оболочка, покрывающая аксоны, получила название эндоневрия.
При необходимости дифференцировать в ране пересеченные нерв или сухожилие следует помнить, что нерв на разрезе имеет зернистый вид в отличие от сухожилия, которому свойственна более гладкая поверхность.
Пересеченные нервы обладают способностью к регенерации и восстановлению проводимости. В настоящее время принято считать, что если давность пересечения нерва не превышает полугода, регенерация нерва вполне возможна. В процессе восстановления функции нерва сначала появляется примитивная, филогенетически более древняя, так называемая протопатическая чувствительность. Тонко дифференцированная эпикритическая чувствительность восстанавливается в последнюю очередь.
Следует помнить, что непосредственно после повреждения нерва вначале полностью утрачивается чувствительность в дистальной части конечности. Однако вскоре, уже через несколько дней, у больных некоторая чувствительность восстанавливается. Это зависит, конечно, не от начавшейся регенерации, а от наличия так называемых зон перекрытия в пределах пальцев. Уже спустя короткое время наступает адаптация, и больной ощущает прикосновения за счет неповрежденных нервов, «перекрещивающих» веточки поврежденного нерва.
ОКОЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Венозная система верхней конечности состоит из поверхностных и глубоких вен. Все вены руки своими истоками имеют поверхностные вены, заложенные в подкожной клетчатке, и глубокие, заложенные среди мышц (рис. 225 и 226). Последние в основном сопровождают артерии. На тыле пальцев располагаются vv. digitales dorsales propriae. Эти вены, анастомозируя между собой, образуют в области первых фаланг пальцев arcus venosi digitales. На тыле и велярной стороне пальцев вены образуют целые сетевидные сплетения в виде rete dorsale digitorum manus, а крупнопетлистые анастомозы на тыле кисти образуются за счет vv. metacarpeae dorsales et vv. intercapitulares.
Рис. 225. Вены предплечья и кисти (ладонная поверхность).
Рис. 226. Вены предплечья и кисти (тыльная поверхность).
На тыле дистального отдела предплечья начинаются из вен тыльной стороны кисти v. basilica и cephalica, которые как на тыле, так и на велярной стороне предплечья имеют между собой обильные анастомозы. На волярной стороне пальцев кисти в подкожной клетчатке располагаются vv. digitales volares propriae; они образуют rete volare digitorum manus. У основания каждого пальца имеется arcus venosus marginalis. В подкожной клетчатке волярной стороны кисти располагается rete venosum volare. В подкожной клетчатке дистального отдела волярной стороны предплечья имеются многочисленные анастомозы поверхностных и глубоких вен и здесь же имеет свои истоки v. mediana antibrachii.
В области fossa cubiti между этими двумя венами имеется анастомоз в виде v, mediana cubiti.
Дальше v. cephalica – идет по наружно-передней поверхности плеча и, проходя по sulcus deltoideopectoralis, впадает в v. subclavia.
В зависимости от сегмента их расположения v. basilica и v. cephalica делятся на pars antebrachii и pars humeri. Анастомозы между этими венами на предплечье разнообразны и многочисленны, а в области fossa cubiti главным анастомозом является v. mediana cubiti.
ГНОЙНИКИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
КИСТЬ
При гнойном воспалении сухожильного влагалища – тендовагините – следует принять одно общее положение: если поражены синовиальные влагалища I–V пальцев, процесс протекает более тяжело, так как эти синовиальные влагалища длиннее остальных и доходят до дистального отдела предплечья. Они осложняются глубокими флегмонами предплечья и кисти. Тендовагиниты II–IV пальцев протекают не так тяжело. Отсюда и схематическое положение: «при тендовагините I–V пальцев за воспалительный процесс отвечает вся рука; при тендовагините II–IV пальцев – только пораженный палец».
При поражении II пальца гной скапливается в наружном клетчаточном пространстве в пределах возвышения большого пальца. При тендовагинитах II–IV пальцев с последующим разрывом синовиальной оболочки гной направляется в клетчаточные пространства ладони. При тендовагинитах III–IV пальцев гной проникает в среднее фасциальное ложе ладони.
При поражении лучевого синовиального мешка (длинного сгибателя большого пальца) с последующим его разрывом гной скапливается в наружном клетчаточном пространстве, при поражении локтевого синовиального мешка – в среднем клетчаточном пространстве ладони. В этих случаях при разрушении перегородки между этими двумя пространствами возникает разлитая флегмона ладони. При расплавлении в проксимальном отделе стенки синовиального влагалища гной может проникнуть из одного синовиального мешка в другой с развитием так называемых V - образных, или перекрестных флегмон.
При поражении фасциального ложа возвышения большого пальца гной или проникает на тыл кисти по ходу приводящих мышц, или расплавляет перегородку, проникает в среднее фасциальное ложе, а оттуда в пространство Пирогова–Парона в дистальной части предплечья.
Тендовагинит V пальца, помимо общей глубокой флегмоны кисти и предплечья, может осложниться гнойным артритом лучезапястного сустава.
На тыле кисти различают флегмоны поверхностные и подано невротические.
ПРЕДПЛЕЧЬЕ
При флегмоне пространства Пирогова–Парона гной может распространиться по всему предплечью благодаря отслойке от надкостницы глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца.
Нередко при глубокой флегмоне, предплечья гной располагается по ходу сосудов (так называемые паравазальные флегмоны) или проникает в локтевую ямку, а оттуда восходит вместе с лучевым нервом по canalis brachiobrachioradialis (В. Ф. Войно-Ясенецкий.)
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
При флегмонах области локтевой ямки гной может расплавить стенку recessus sacciformis и проникнуть в полость локтевого сустава с развитием гнойного артрита.
ПЛЕЧО
Благодаря межмышечным перегородкам флегмоны переднего мышечного ложа плеча не распространяются на заднее мышечное ложе. Помимо таких передних и задних флегмон плеча, наблюдаются еще и восходящие флегмоны по спиральному каналу лучевого нерва, о чем было сказано выше.
НАДПЛЕЧЬЕ
В области подмышечной ямки наблюдаются гидрадениты («сучье вымя») – воспаление потовых желез и лимфадениты (вторичные). Расплавление лимфатических узлов вызывает развитие аденофлегмоны подмышечной области. В других случаях гной через foramen quadrilaterum проникает в дельтовидную область или через foramen trilaterum – в лопаточную область. Нередко гной по сосудисто-нервному пучку доходит до trigonum omoclaviculare на шее. Если гной при поражении подключичных лимфатических узлов проникает под большую грудную мышцу, возникает глубокая субпекторальная аденофлегмона.
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
Гнойное воспаление плечевого сустава возникает вследствие перехода инфекции на синовиальную оболочку сустава, либо с головки плеча, либо с cavitas glenoidalis лопатки, либо, наконец, вследствие гнойного бурсита прилежащих к суставу и воспалившихся слизистых сумок.
Особые осложнения дают проникающие ранения плечевого сустава. В этих случаях могут развиться субпекторальные флегмоны (между большой и малой грудными мышцами), предлопаточные флегмоны (в подлопаточной яме) и позадилопаточные флегмоны (в надостной и подостной ямах) и в мягких тканях, окружающих сустав (так называемые параартикулярные флегмоны).
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 20; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!