Карта сестринского процесса
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Медицинский колледж
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
МУ ГКБ №________________________________________________________________________
Отделение________________________________________________________________________
Палата__________________
Фамилия_________________________________________________________________________
Имя___________________________Отчество___________________________________________
Возраст__________________
Постоянное место жительства_______________________________________________
Направлен____________________________________________________________
Клинический диагноз:_____________________________________________________________
Дата и время поступления____________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов__________________________________
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Масса тела_________________________ Рост___________________________
Ф.И.О. студента_____________________________ Группа_______________
Оценка______________________________________ Подпись преподавателя__________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы________________________________________________________
___________________________________________________________________
|
|
|
| ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых_________________ Частота дыхания__________ Глубина дыхания__________ Ритм дыхания _____________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая,серозная, пенистая) запах (да, нет) Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный АД______________мм рт. ст. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||||||||
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает____________ ____________________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) | Объективные данные: Диета № ____________________ Рост_________________________ Вес__________________________ Должныйвес_________________ Суточное потребление жидкости____________________ Характер рвотных масс________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | ||||||||
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратностьстула______________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси______ _____________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) | Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер_____________________ Отеки (да, нет)______________ __________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||||||||
| СОН | Спит ночью (Да, нет) днем (Да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||||||||
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация____________________________________________________________________________ Заботится ли о своей внешности__________________________________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться | Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни______________________________________________________________________________________________________________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)__________________________________________________________________________________________________________ Слизистые оболочки_________ _______________________________________________________________________________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||||||||
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА | Температура тела ____________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||||||||
БЕЗОПАСНОСТЬ
Факторы риска:
Аллергия____________________
Курение_____________________
Алкоголь (избыточно)
Падения (да, нет)
Частые стрессовые ситуации (да, нет)
Другие_____________________________________________________________________________________________________________
Отношение к болезни___________________________________________________
Боль_______________________________________________________________________________________________________________
| Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________________________________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) _____________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||||||||
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью________________ __________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||||||||
ОБЩЕНИЕ
_________________________
Поддержка семьи (да, нет)
_______________________________________________________________________________________ Трудности при общении ____________________________________________________________________________________________________________________ | Сознание (ясно, спутанное, отсутствует) ___________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память (нарушена, не нарушена)___________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||||||||
| ОТДЫХ И ТРУД Досуг __________________________________________________________ Трудоспособность (да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
(при первичном сестринском обследовании)
| Приоритетные проблемы пациента | План сестринского вмешательства | Оценка | ||
| Зависимые действия медсестры | Независимые действия медсестры | Взаимозависимые действия медсестры | ||
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
№ карты_________ Ф.И.О. больного ______________________________________________ Отделение № палаты
диагноз: ______________________________________________________________________
| Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребыв.встац | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Г | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | |||||||||||||
| Исследования в динамике | ЭКГ | Врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общий анализ крови | Врач | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общий анализ мочи | Врач | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Врач | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М/с | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лист наблюдения за стационарным больным ____________________________
| Дни | |||||||||||
| Дата | |||||||||||
| Режим | |||||||||||
| Диета | |||||||||||
| Сознание (ясное – А, спутанное – С, отсутствует – О) | |||||||||||
| Положение (активное – А, вынужденное – В, пассивное -П) | |||||||||||
| Кожные покровы (норма – Н,бледные - Б, цианоз – Ц, гиперемированы – Г, желтушность – Ж) | |||||||||||
| Смена белья | |||||||||||
| Профилактика пролежней | |||||||||||
| Проблемы пациента | |||||||||||
| 1. Дыхание: | |||||||||||
| * ЧДД | |||||||||||
| * одышка | |||||||||||
| * мокрота наличие /+/, отсутствует /-/ | |||||||||||
| * кашель наличие /+/, отсутствует /-/ | |||||||||||
| * специальное положение | |||||||||||
| 2. Пульс | |||||||||||
| 3. АД | |||||||||||
| 4. Питание и питье | |||||||||||
| * аппетит | |||||||||||
| * тошнота, рвота/-/ /+/ | |||||||||||
| * жажда/-/ /+/ | |||||||||||
| * нарушение глотания | |||||||||||
| 5. Выделения | |||||||||||
| * стул /-/, /+/ | |||||||||||
| * мочеиспускание /-/, /+/ | |||||||||||
| 6. Сон (нормальный - Н,нарушенный - П | |||||||||||
| 7. Боль /-/ /+/ с локализацией | |||||||||||
| 8. Самоуход (самостоятельно – С,требуется помощь– П) | |||||||||||
| 9.Двигательная активность (самостоятельно – С, требуется помощь – П) | |||||||||||
| 10.Осмотр на педикулез (наличие симптомов /+/, отсутствует /-/) | |||||||||||
| Подпись медсестры | |||||||||||
| Подпись врача |
Рекомендации________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 25; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!