II.Лист первичного сестринского обследования
Карта сестринского процесса
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата поступления_____________________________________________________________________
Отделение_______________________________________________палата_______________________
Переносимость лекарственных препаратов________________________________________________
Перенесение заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие________________________________________________________________________
Ф.И.О._______________________________________________________________________________
Возраст______________________________________________________________________________
Постоянное место жительства___________________________________________________________
Телефон экстренной связи______________________________________________________________
Кем направлен________________________________________________________________________
Клинический диагноз: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Студент___________________________________________________Группа____________________
II.Лист первичного сестринского обследования
Жалобы_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
| Основные потребности по В. Хендерсон | ||
| 1.НОРМАЛЬНО ДЫШАТЬ | ||
| Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Тербуется ли специальное положение в постели (да, нет) Боль в грудной клетке: да нет Изменения голоса: да нет Дополнения /Замечания сестры__________________________ _________________________________ _________________________________ | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых____________________ Частота дыхания_______________ Глубина дыхания_______________ Ритм дыхания__________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс_______в мин.; ритмичный, аритмичный АД______________мм рт. ст. | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ |
| 2.УПОТРЕБЛЯТЬ ДОСТАТОЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО ПИЩИ И ЖИДКОСТИ | ||
| Субъективные данные: Жажда да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает___________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Боли (указать локализацию и характер)___________________________ ___________________________________ Дополнения/Замечания сестры______________________________ ________________________________ ________________________________ | Объективные данные: Диета №___________________________ Рост_______________________________ Вес________________________________ Должный вес_______________________ Суточное потребление жидкости__________________________ Характер рвотных масс_______________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Гастростома (да, нет) | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ |
| 3.ВЫДЕЛЯТЬ ИЗ ОРГАНИЗМА ПРОДУКТЫ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ | ||
| Кратность стула____________________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси_________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество_________________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Боли (указать локализацию и характер)________________________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________ ________________________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер______________________________________________________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)_____________________ __________________________________ | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ |
| 4.ДВИГАТЬСЯ И ПОДДЕРЖИВАТЬ НУЖНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ | ||
| Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью_______________________________________________________________________________________________________________________________________ Боли при движении (да, нет) Локализация и характер________________________________________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры__________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ |
| 5.СПАТЬ И ОТДЫХАТЬ | ||
| Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) ___________________________________ Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________________ | Спит ночью да нет Днем да нет | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ |
| 6.СОБЛЮДАТЬ ЛИЧНУЮ ГИГИЕНУ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ОДЕВАТЬСЯ И РАЗДЕВАТЬСЯ | ||
| Зуд (да, нет) Локализация_____________________________________________________________ Заботится ли о своей внешности__________________________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых:(нормальная, сухая, влажная) Цвет: (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни__________________________________________________________________________________________________________ Слизистые оболочки____________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ |
| 7.ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА В НОРМАЛЬНЫХ ПРЕДЕЛАХ | ||
| Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/ Замечания сестры__________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Температура тела________________ | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ |
| 8.ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЮ БЕЗОПАСНОСТЬ И НЕ СОЗДАВАТЬ ОПАСНОСТИ ДЛЯ ДРУГИХ | ||
| Факторы риска: Аллергия________________________ Курение_________________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие__________________________________________________________________ Отношение к болезни ________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства______________________________________________________________ Потребность в информации_____________________________________________________________ Боль________________________________________________________________________________________________________ Что дает облегчения_________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания сестры______________________________________________________________________________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие_______________________________________________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ |
| 9.ПОДДЕРЖИВАТЬ ОБЩЕНИЕ С ДРУГИМИ ЛЮДЬМИ | ||
| Семейное положение_____________________________________________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи_________________________________________________________________ Трудности при общении_______________________________________________________________ ___________________________________ Дополнения/ Замечания сестры__________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Сознание _______________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память_________________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ |
| 10.ЗАНИМАТЬСЯ ЛЮБИМОЙ РАБОТОЙ И ОТДЫХАТЬ. | ||
| Досуг_______________________________________________________________________________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/ Замечания сестры______________________________________________________________________________________________________ | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ | |
| 11.ОТПРАВЛЯТЬ РЕЛИГИОЗНЫЕ ОБРЯДЫ В СООТВЕТСТВИИ СО СВОЕЙ ВЕРОЙ | ||
| Вероисповедание_______________________________________________________ Соблюдение обрядов (пост, инвазивные вмешательства, отношения к переливанию крови и т.д.)_______________________________________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________________ | ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА ПО В. ХЕНДЕРСОН (нарушенные подчеркнуть): нормально дышать, достаточное количество пищи и жидкости, выделять из организма продукты жизнедеятельности, двигаться и поддерживать нужное положение, спать и отдыхать, самостоятельно одеваться и раздеваться, поддерживать температуру тела в нормальных пределах, соблюдать личную гигиену, обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других, поддерживать общение с другими людьми, отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой, заниматься любимой работой; отдыхать, принимать участие в развлечениях и играх; удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться.
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА
Настоящие:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Из данных проблем приоритетными являются
_____________________________________________________________________________________
ЦЕЛИ:
Краткосрочные_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Долгосрочные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
Оценка эффективности:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Замечания_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОЦЕНКА:_______________ Дата_____________________Подпись преподавателя_______________
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!