Наиболее частые дефекты в оформлении карты вызова
⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5
| Нарушение схемы заполнения карты вызова | Характеристика дефектов | ||||
| I Лицевая сторона: | Алк. оп | Времена | Код д-за | № ЛПУ при госпит. | |
| Правовые графы На медицинское вмешательство | Согласие | Отказ | |||
| II Клиническая часть: | |||||
| Жалобы: | На момент приезда | Ведущие жалобы | Второстепенные жалобы | ||
| Анамнез приступа ОНМК: ЧМТ: При ОКС: У женщин: | Причины заб-я Хар-р, начала (внезапное постепенное, хар-р головокружение). Обст-тва, ретроградная амнезия. ДБП, Уд, Ус, Уч Прицельный опрос с целью дифф. д-ки: | Самопомощь внематочной бер-ти и острого живота. | Эффект Признаков токсикоза бер-ти (эклампсии) | Сравнение данного приступа с пред. | Если впервые, динамика с-ов другие заб-я |
| Объективно: недостоверное описание при осмотре: ЦНС: | Цвет кож. Покрова. Слизистые. Ассеметрия, зрачки, носогубная складка, координационные пробы, двигательные нарушения, сознание (Глазго) Хар-р головокружения. | Лёгкие: аускульт. (хар-р хрипов), перкуссия | Сердце: аускульт. (изменение тонов, шумы). Пульс его характеристика | Живот: С-мы раздр. Брюшины, пальп. и перкусс. Печени, поджел. ж-зы. Цвет. Рвота. Стул. | Почки: С-м Пастернацкого, диурез, цвет мочи. Осмотр гениталии у женщин. отхождение вод, родовая д-ть. |
| ЭКГ: Неправильная интерпретация изменении. Неправильное оформление | Формы и положении интервала ST при ОКС Ф.И.О. возраст | Оценка хар-ра нарушении ритма (мерц. аритмия, AV- блокада) и др. Скорость | Неоправданно частая формулировка ЭКГ заключения: «дифф. дис. измен. в мио-де» Милливольт | Нет сравнения с преды дущими ЭКГ при их наличии Ошибки в наклейке по отведениям | |
| Диагноз: не обоснован, Нет логического соответствия. Не дифференцирован Неправильно сформулирован III Параклинические (дополнительные) исследования состояния больного, эффект. | НЦД ИБС У бол-х с ИБС и сах. диаб. (без указания СД) | Остео-з ИБС СРПА При ОКС без подъема ST не указана нестаб. стено-ия | Пневмония Отёк лёгких ТЭЛА У боль-х ГБ не указывается ГК. | О. Аппенд-т Внематочная бер-ть При 2-х конкурирующих диагнозах | О. Живот ОКС-ИМ |
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 24; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!