Клінічна картина та типовий перебігвгору
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору
Системне захворювання сполучної тканини, що характеризується прогресуючим фіброзом шкіри та внутрішніх органів (що призводить до їх недостатності), порушеннями морфології та функції кровоносних судин і розладами імунної системи. Етіологія невідома.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору
Жінки хворіють у 3–4 рази частіше. Пік захворювань у віці від 30-ти до 50-ти років.
Клінічні форми
1. Обмежена системна склеродермія (ОССД; limited systemic sclerosis – lSSc; попередня назва «синдром CREST»): протікає зазвичай у хронічній формі, часто непомітно протягом довгого часу; шкірні зміни охоплюють обличчя та дистальні частини верхніх і нижніх кінцівок; склеротичні порушення на шкірі мають тенденцію залишатись на постійному, переважно середньому рівні вираженості симптоматики протягом багатьох років; залежності між ступенем склерозу шкіри та ураженням внутрішніх органів немає. Найчастіше уражається ШКТ (особливо стравохід); потім ‑ легені (інтерстиціальна хвороба легень) і серце (відносно рідко ураження серця); при ОССД частіше розвивається тяжка легенева артеріальна гіпертензія та первинний біліарний цироз. При багаторічному перебігу ОССД поява і швидке наростання задишки, особливо зі стрімким розвитком правошлуночкової серцевої недостатності, зазвичай свідчить про розвиток артеріальної легеневої гіпертензії і і пов'язана з несприятливим прогнозом.
|
|
|
2. Дифузна системна склеродермія (ДССД; diffuse systemic sclerosis – dSSc): протікає значно тяжче і блискавичніше, ніж ОССД; шкірні зміни симетричні, дифузні, уражають обличчя, проксимальні відділи кінцівок і тулуб (іноді без залучення пальців рук); склероз шкіри переважно швидко прогресує і досягає піку протягом 3–6 років. Майже одночасно зі склерозом шкіри розвиваються зміни у внутрішніх органах: найчастіше уражаються легені, потім ШКТ, серце і нирки. Швидкість появи змін у внутрішніх органах та їх вираженість корелюють зі ступенем та розповсюдженістю склерозу шкіри. Зміни у внутрішніх органах, що виникли на ранній стадії ДССД (умовно ‑ у перші 3 роки захворювання), є вирішальними щодо подальшого перебігу захворювання.
3. Системна склеродермія без шкірних змін (systemic sclerosis sine scleroderma): типові симптоми з боку внутрішніх систем та органів, із супутніми характерними змінами у внутрішніх органах або серологічними порушеннями, без шкірних змін.
4. Синдром нашарування клінічних ознак системної склеродермії на симптоматику іншого системного захворювання сполучної тканини, найчастіше РА, дерматоміозиту, СЧВ або ЗЗСТ.
5. Синдром високого ризику розвитку системної склеродермії: синдром Рейно, характерні для ССД ознаки в капіляроскопії та специфічні для ССД ANA (АЦА, АСКЛ - 70-А або антитіла до ядер), однак без склерозу шкіри та змін в органах; у 65‑80% осіб із цим синдромом протягом 5 років розвивається ССД (переважно ОССД).
|
|
|
Ураження та симптоми з боку внутрішніх органів
1. Синдром Рейно: у приблизно 100% хворих із ОССД та в >90% хворих із ДССД; Ураження внутрішніх органів можуть на багато років випереджати ССД.
2. Шкірні зміни: проходять через 3 фази – набряку, склерозу і атрофії. Пальці рук: початково сосископодібної форми (обмежене згинання), у подальшому часткова контрактура («муляжні пальці»); при ОССД ‑ біль, пов'язаний із легко виникаючими ураженнями шкіри та виразками, що тяжко піддаються загоєнню, найчастіше на пучках пальців; атрофія пучок пальців, нігтів та вкорочення дистальних фаланг; маскоподібне обличчя з напруженою шкірою і вузьким гачкоподібним носом («дзьоб хижака»), вузький рот із радіальними зморшками (симптом «кисету»), неспроможність широко відкрити рот і висунути язик; гіперпігментація шкіри (плями, оточені ділянками депігментації); телеангіектазії, особливо на шкірі обличчя (також на слизових оболонках); кальцинати (найчастіше шкіри пальців рук та розгинальних поверхонь ліктьових і колінних суглобів; кальциноз значного ступеня при ССД – синдром Тібірже-Вайссенбаха [Thibierge-Weissenbach]); свербіж (переважно при ДССД).
|
|
|
3. Ураження опорно-рухового апарату: біль у суглобах змінної локалізації, зазвичай симетричний, нерідко сильний; ранкова скутість, найчастіше пальців рук, кистей, ліктів і колін; короткотривалий набряк суглобів; обмеження рухливості у суглобах внаслідок ущільнення шкіри; відчуття тертя під час рухів, спричинене ураженнями сухожиль (при тяжких формах ДССД); біль та (переважно незначна) слабкість м'язів.
4. Ураження ШКТ: атрофія сосочків язика з порушенням смаку; потовщення слизової оболонки, вкриваючої альвеолярні відростки; атрофія компактної пластинки альвеолярних відростків та гінгівіт (втрата зубів); симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (у результаті дисфункції нижнього сфінктера стравоходу здійснюється закидання шлункового вмісту в стравохід); пізніше – дисфагія (внаслідок порушення перистальтики); кровотечі зі змінених судин у верхньому відділі ШКТ є основною причиною анемії при ССД; метеоризм і біль у животі, зі змінними проносом і запорами на більш пізніх стадіях хвороби, пов'язані з синдромом мальабсорбції (часто внаслідок синдрому надмірного бактеріального росту); симптоми первинного біліарного цирозу печінки (у <10%).
|
|
|
5. Ураження дихальної системи: симптоми інтерстиціального захворювання легень – задишка (спочатку – під час навантаження, у пізніх стадіях також у спокої), хронічний сухий кашель (часто немає жодних симптомів, незважаючи на значні зміни в легенях), крепітації у базальних відділах легень, іноді плевральний біль і шум тертя плеври, тахипное.
6. Ураження серця: порушення ритму і провідності у вигляді тихіаритмії, рідко – брадиаритмії (посилене серцебиття, синкопальні стани), артеріальна легенева гіпертензія (прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, втрата свідомості під час фізичного навантаження, що вказує на значне прогресування легеневої гіпертензії та недостатність правого шлуночка), стенокардитичний біль (ішемія правого шлуночка, яка пов’язана з його перевантаженням), суб’єктивнi симптоми недостатності мітрального клапана і легеневої гіпертензії (на пізніх стадіях), симптоми дисфункції лівого шлуночка, найчастіше діастолічної, ішемічна хвороба серця (найчастіше у вигляді змін в мікроциркуляції), захворювання перикарда (гострий перикардит, рідина в перикарді [симптом легеневої гіпертензії], тампонада серця, констриктивний перикардит), міокардит (рідко).
7. Ураження нирок: симптоми зазвичай скупі і малохарактерні, незважаючи на значні зміни.Склеродермічний нирковий криз розвивається у <20% хворих з ДССД (у 80% випадків протягом перших 4 років), значно рідше (<2%) у хворих із ОССД; фактором ризику є антитіла до РНК полімерази ІІІ; проявляється швидко прогресуючою артеріальною гіпертензією (іноді з сильним головним болем, порушеннями зору, судомами, гострою лівошлуночковою недостатністю) та ознаками ниркової недостатності; може розвинутись гемолітична мікроангіопатична анемія.
В ≈10% випадків артеріальна гіпертензія не розвивається; це, як правило, пацієнти, що приймають і-АПФ, блокатори кальцієвих каналів або з захворюванням серця.
ДІАГНОСТИКАвгору
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні дослідження
1) аналізи крові – ШОЕ помірно прискорена або в межах норми (явно прискорена ШОЕ переважно свідчить про ускладнення з боку внутрішніх органів), анемія (зазвичай, невелика, наростає у разі розвитку синдрому мальабсорбції та прогресування ниркових змін), гіпергаммаглобулінемія (підвищення IgG і IgM), РФ в сироватці (на 20–30%), підвищення рівня мозкового натрійуретичного пептиду МНП (англ. – brain natriuretic peptide, BNP) або N-термінального прогормону МНП (англ. N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide, NT-proBNP) свідчить про ураження серця (серцева недостатність і/або виражена легенева гіпертензія);
2) імунологічні дослідження – аутоантитіла ANA (у 90%), антитіла до топоізомерази І (Scl-70, типові для ДССД [у 30%]), антицентромерні антитіла (АЦА, типові для ОССД [у 70–80%]), антитіла до ядер (ядерний тип світіння), напр., до РНК-полімерази І, РНК-полімерази ІІІ, Th/To, фібриларину.
2. Візуалізаційні дослідження: РГ кистей рук – може виявити остеоліз дистальних фаланг пальців (на ранній стадії картина олівця з насадкою, у подальшому повна резорбція дистальної фаланги), підвивихи у міжфалангових суглобах, кальцинати; рідше подібні зміни у рентгенограмі стоп. РГ дослідження ШКТ із контрастуванням – порушення перистальтики стравоходу (на пізній стадії увесь стравохід має форму широкої труби), тонкого кишківника (почергові звуження і розширення стінки, гіперсегментація) i товстого кишківника (дивертикульоз, іноді значного ступеня розширення просвіту кишківника). РГ і КТВРЗ – ознаки інтерстиціального захворювання легень, тобто тіні типу «матового скла», лінійні та ретикулярні, домінуючі периферично та субплеврально в базальних відділах легень та бронхоектази, спричинені розтягуванням, і дрібні кисти (симптом «сотової легені»). Ехокардіографія з доплерівським дослідженням – ознаки легеневої гіпертензії, фіброз перикарду, рідина в перикарді, систолічна або діастолічна дисфункція серця. МРТ, однофотонна емісійна комп’ютерна томографія ОФЕКТ (SPECT) – можуть бути корисними при діагностиці ураження серця при ССД.
3. Ендоскопія верхнього відділу ШКТ: у стравоході картина гастро-езофагіального рефлюксу і телеангіектазії; у шлунку дифузні судинні зміни переважно в кардіальному відділі (телеангіектазії поодинокі або множинні, які формують картину кавуноподібного шлунка).
4. Функціональні дослідження дихальної системи: зменшення DLCO; якщо є непропорційним до ФЖЄЛ (ФЖЄЛ%/DLCO% >1,6) або до збільшення патологічних змін на КТВРЗ легень, слід провести діагностичні заходи в напрямку легеневої гіпертензії. Ознаки рестрикції при вираженій інтерстиціальній хворобі легень.
5. Капіляроскопія нігтьових валиків: типовими (але не патогномонічними) є т. зв. мегакапіляри (частіше при ОССД) і ділянки, позбавлені судин (домінують при ДССД).
6. Інші: проби із фізичним навантаженням (тест з 6-хвилинною ходьбою, серцево-легенева проба із навантаженням – моніторування функціональної здатності хворого і прогресування ССД), ЕКГ (порушення ритму і провідності), катетеризація серця (при діагностиці легеневої гіпертензії).
7. Біопсія шкіри: на ранній стадії захворювання мало придатна (високий відсоток псевдонегативних результатів); на етапі маніфестування основних проявів захворювання діагноз не викликає сумнівів і потреби у біопсії немає; біопсія показана у разі підозри на інше захворювання, що протікає з ущільненням шкіри.
Діагностичні критерії
Класифікаційні критерії ACR і EULAR з 2013 р. (табл. 5-1) є придатнимине тільки при розвинутій ССД, але вже на ранній стадії.
| Таблиця 5-1. Критерії системної склеродермії згідно ACR/EULAR 2013 | ||
| Критерії | Кількість балів | Коментарі |
| склероз шкіри обох рук проксимальніше п’ясно-фалангових суглобів | достатній критерій | |
| склероз шкіри пальців | у випадках, коли зустрічаються обидва симптоми, у підрахунку враховується вище оцінюваний | |
| набряк цілих пальціва | ||
| склеродактиліяб | ||
| пошкодження кінчиків пальцівв | як вище | |
| виразкування кінчиків пальців | ||
| шрами на кінчиках пальців (т.зв. наперсткові шрами) | ||
| телеангіектазіїг | ||
| капілярні порушення нігтьового валика, які характерні для склеродерміїд | ||
| легенева артеріальна гіпертензіяе та/або інтерстиціальна хвороба легеньє | ||
| симптом Рейнож | ||
| аутоантитіла, які характерні для склеродермії: – антицентромерні – проти топоізомерази І (anty Scl 70) – проти РНК полімерази ІІІ | макс. 3 бали | |
| Інтерпретація: діагноз системної склеродермії встановлюють, якщо загальна кількість балів складає ≥9. | ||
| а Розлите, нетістоподібне збільшення об’єму м’яких тканин пальців (поза межами капсули суглоба), яке призводить до зміни фізіологічної форми пальців (в нормі пальці звужуються в дистальному напрямку, а контур м'яких тканин повторює форму кісток і суглобів). б Затвердіння шкіри (дерматосклероз) дистальніше п’ясно-фалангових суглобів і вище проксимальних міжфалангових суглобів. в Виразкування або шрами нижче проксимальних міжфалангових суглобів або в їх ділянці, які не викликані травмою; наперсткові шрами – це дрібні заглиблення на дистальних фалангах пальців рук, які виникають у результаті ішемії, а не травми чи інших зовнішніх факторів. г Телеангіектазії – це добре розмежовані ділянки розширених поверхневих кровоносних судин, які спадаються під впливом стиснення і повільно наповнюються після звільнення. Телеангіектазії, які є типовими для склеродермії – це округлі, добре розмежовані, які виступають на руках, губах, в ротовій порожнині, та/або приймають форму великих телеангіектазій, які нагадують формою мат. Їх слід диференціювати від павутинних гемангіом із центральною судинкою, які різко виповнюються, та від розширенихкапілярів. д Капілярні порушення нігтьового валика, типові для склеродермії – це розширені капіляри та/або їх атрофія із навколосудинними крововиливами або без них у ділянці нігтьового валика та/або кутикули (eponychium). е Легенева артеріальна гіпертензія – діагноз встановлюється на підставі результатів катетеризації правих відділів серця, відповідно до стандартів діагностики. є Інтерстиціальна хвороба легень – легеневий фіброз на КТ високої роздільності (англ. HRCT – high resolution computer tomography) або оглядовій рентгенографії грудної клітки, який найбільш виражений у ділянках основи легень, або крепітуючі хрипи, які не є пов’язані із будь яким іншим захворюванням, напр. серцевою недостатністю. ж Симптом Рейно – в анамнезі або діагностований лікарем; принаймі двофазна зміна забарвлення шкіри пальця/пальців рук і ступней в результаті експозиції холоду або емоцій, і може проявлятись побліднінням (зазвичай присутня), ціаноз та/або реактивна гіперемія. | ||
| Ці критерії не застосовують у пацієнтів із затвердінням (склерозом) шкіри, що захищає пальці або хворобою, яка нагадує склеродермію, але більше відповідає наявним клінічним симптомам (напр., нефрогенний системний фіброз, дифузна форма місцевої склеродермії, еозинофільний фасциїт, затверділий набряк шкіри, пов’язаний із діабетом, мікседема, еритромелалгія, порфірія, склероатрофічний лишай, хвороба “трансплантат проти господаря”, діабетична нефропатія). На підставі: Ann. Rheum. Dis., 2013; 72: 1747–1755 i Arthritis Rheum., 2013; 65: 2737–2747 |
Диференційний діагноз
1. Рання стадія хвороби: синдром Рейно іншої етіології →розд. 2.35.1, інші системні захворювання сполучної тканини, в основному недиференційоване захворювання сполучної тканини, ЗЗСТ, інші перехресні синдроми, ДМ, РА.
2. Шкірні зміни: склероз шкіри при дифузному фасціїті з еозинофілією (характеризується ущільненням шкірних покривів, що нагадує дерево, еозинофілією у периферійній крові, гіпергамаглобулінемією і прискореною ШОЕ; етіологія не встановлена), локальна склеродермія (немає симетричних порушень шкіри на кінцівках, змін у внутрішніх органах та відхилень в імунологічних дослідженнях), склередема дорослих Бушке (scleroedema Buschke), склеромікседема (scleromyxoedema), склероатрофічний лишай, ліпоатрофія, склероз шкіри при інших захворюваннях внутрішніх органів (напр., хронічному аутоімунному гепатиті), склероз шкіри, спричинений хімічними речовинами (включно з ЛЗ, що можуть викликати схожі на склеродермію зміни, напр., блеоміцин), пізня шкірна порфірія.
ЛІКУВАННЯвгору
Загальні принципи
1. Етіологічного лікування, або ЛЗ, які б ефективно гальмували або відтерміновували прогресування хвороби, немає; застосовують т. зв. органоспецифічну терапію →див. нижче, яка збільшує виживання хворих із ССД. В окремих хворих із тяжкими, швидко прогресуючими змінами внутрішніх органів, але без значного ураження серцево-судинної системи, проводять аутотрансплантацію гемопоетичних клітин.
2. З метою покращення або збереження функціональної здатності (в т.ч. профілактики контрактур) → фізіотерапевтичні процедури і кінезотерапія (гімнастика, перед якою часто накладають парафінові компреси), трудотерапія.
3. З огляду на шкідливий вплив на шкіру та ризик індукції склеродермічного ниркового кризу не застосовують ГК (у разі необхідності застосування ГК, коли виникнуть загрозливі для життя зміни у внутрішніх органахабо перехресний синдром, і слід моніторувати концентрацію креатиніну в сироватці та артеріальний тиск), циклопорину, НПЗП і ЛЗ, що впливають на тонус судинних стінок, як наприклад, ефедрин, похідні алкалоїдів ріжків, β-локатори.
Лікування на ранній стадії ДССД
Важливою є рання діагностика змін у внутрішніх органах та раннього початку лікування. Допоміжним при визначенні стану та динаміки захворювання є регулярне оцінювання т. зв. загального показника шкіри (ЗПШ) за допомогою модифікованої шкали G.Р. Rodnan (mRss), що корелює з ураженням внутрішніх органів. У разі швидкопрогресуючих змін шкіри (особливо, коли mRss становить >15–20) → варто продумати застосування метотрексату у дозах 10–15 мг/тиж., можливо мікофенолату мофетилу або циклофосфаміду (дозування як при інтерстиціальній хворобі легень). У хворих з важкими, швидко прогресуючими змінами у внутрішніх органах необхідно розглянути можливість трансплантації аутологічних стовбурових клітин.
Лікування синдрому Рейно, виразок і некрозу фаланг пальців
В основному застосовують блокатори кальцієвих каналів із групи похідних дигідропіридину, у формі з пролонгованим вивільненням; інші ЛЗ →розд. 2.35.1; у тяжких випадках, резистентних до лікування, особливо виразок, які не піддаються загоєнню → похідні простацикліну в/в (ілопрост, епопростенол) або бозентан (запобігає появі нових виразок).
Лікування інтерстиціальної хвороби легень
Циклофосфамід у в/в інфузіях ≈600 мг/м2 поверхні тіла, спочатку кожні 30 днів на протязі 6 міс., пізніше в залежності від відповіді; якщо відповідь добра (покращення результатів функціональних досліджень легень і загальмування або покращення змін у КТВРЗ) → перерви між дозами можна збільшувати, напр., кожні 2 міс. протягом півроку, кожні 3 міс. протягом наступних 6 міс., в подальшому кожні 6 міс., або застосувати інші імуносупресивні ЛЗ. Альтернативним методом є призначення циклофосфаміду п/о ≤2 мг/кг маси тіла/добу протягом 12 міс. Кращої відповіді на циклофосфамід можна очікувати від хворих із обширними змінами по типу ретикулярних інфільтратів при КТВРЗ грудної клітки, задишкою та mRss ≥23. Можна розглянути одночасне застосування ГК з дотриманням обережності (не слід призначати доз >10 мг/добу преднізону). Пробують також призначати мікофенолату мофетил, азатіоприн, рітуксимаб.
Лікування легеневої гіпертензії →розд. 2.21
Лікування порушень у суглобах і м'язах
1. Біль у суглобах: парацетамол, трамадол.
2. Прогресуючий поліартрит: метотрексат (препарати і дозування, як при РА →табл. 1-6), можливо спочатку ГК (<20 мг/добу преднізону).
3. Міозит:
1) низької або середньої інтенсивності → азатіоприн п/о 50–100 мг/добу або метотрексат (як вище), можливо слід додати ГК <20 мг/добу преднізону;
2) більшої інтенсивності → метилпреднізолон в/в 500–1000 мг у 3 або 4 інфузіях (щодня або кожний другий день), у подальшому преднізон (<20 мг/добу), та азатіоприн або метотрексат.
Лікування порушень у ШКТ
Симптоматичне лікування, тобто інгібітори протонної помпи у разі гастро-езофагальної рефлюксної хвороби, прокінетичні ЛЗ при розладах моторики, періодично антибіотики при синдромі мальабсорбції, який пов'язаний із синдромом надмірного бактеріального росту (емпірично – фторхінолони, амоксицилін з клавулановою кислотою).
Лікування змін у серці
1. Порушення ритму або провідності, серцева недостатність: симптоматичне лікування.
2. Міокардит: ГК (дозування як при СЧВ), у разі неефективності ‑ ГК → циклофосфамід (дозування, як при інтерстиціальному захворюванні легень).
Лікування склеродермічного ниркового кризу
1. Підвищення артеріального тиску >140/90 мм рт. ст. або ≥2-разове підвищення концентрації креатиніну в сироватці або протеїнурія: слід негайно призначити і-АПФ у повній дозі (якщо артеріальний тиск >160/100 мм рт. ст. → госпіталізація). Дозу і-АПФ слід підвищувати настільки, щоб знизити систолічний артеріальний тиск на 10–20 мм рт. ст. протягом 24 год, навіть якщо погіршується функція нирок. Якщо не вдається досягнути нормалізації артеріального тиску → необхідно додати інший гіпотензивний лікарський засіб, напр. АРА, блокатор кальцієвих каналів або нітрат (особливо при набряку легень).
2. Прогресуюча ниркова недостатність: діалізотерапія. У половини хворих, які вимагають діалізотерапії на протязі 6–24 міс.,функція нирок покращується до рівня, що дозволяє припинити нирковозамісну терапію. З потенційним рішенням щодо трансплантації нирки потрібно зачекати принаймні 2 роки від розвитку ниркового кризу.
МОНІТОРИНГвгору
1) вимірювання артеріального тиску – на ранній стадії ДССД кожного тижня або частіше, пізніше ‑ кожного місяця (частіше, якщо тиск підвищується);
2) концентрація креатиніну в сироватці, визначення ШКФ i виявлення протеінурії за допомогою тест-смужки – на ранній стадії ДССД кожні 2–4 тиж., пізніше кожні 3–6 міс.;
3) ЕКГ та ехокардіографія з доплерівським дослідженням – на ранній стадії ДССД кожні 3 міс., пізніше кожні 12‑24 міс. (залежно від факторів ризика);
4) функціональні дослідження легень (спірометрія, DLCO і пульсоксиметрія після навантаження) – на ранній стадії ДССД кожні 3 міс., пізніше кожні 12 міс.;
5) інші обстеження – залежно від симптомів і результатів вищевказаних досліджень; в т.ч. тест з 6-хвилинною ходьбою для моніторингу загальної функціональної здатності хворого. На ранній стадії ДССД рекомендують: моніторинг ШОЕ, загального аналізу крові, активності КФК, АСТ і АЛТ в сироватці кожні 6 міс. КТВРЗ грудної клітки і РГ дослідження ШКТ із контрастуванням, доповнене ендоскопічним дослідженням верхнього відділу ШКТ. У разі виявлення прогресування змін → необхідно збільшити частоту контрольних досліджень.
ПРОГНОЗвгору
Залежить від наявності та обширності змін у внутрішніх органах. Більше, ніж половина випадків смерті хворих із ССД пов'язана із фіброзом легень, артеріальною легеневою гіпертензією та ураженням серця. Решта причин смерті ‑ це передусім інфекції, пухлини та серцево-судинні ускладнення, не пов'язані безпосередньо з ССД.
Дата добавления: 2016-01-04; просмотров: 17; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!