Стационарного больного

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 9Следующая ⇒

Дата и время поступления _________________________________________________________________________

Дата и время выписки ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Отделение ____________________ палата N __________________________________________________________

Переведен в отделение ____________________________________________________________________________

Проведено койко-дней ____________________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _________________ Резус-принадлежность ______________________________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________

________________________________________ 2. Пол _________________________________________________

3. Возраст _________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

___________________________________________________________________________________________________________

населенный пункт, адрес родственников и N телефона

5. Место работы, профессия или должность __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; для инвалидов - группа инвалидности)

________________________________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной _________________________________________________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении _______________________________________________________________________

Диагноз клинический │ Дата установления

___________________________________________________________│___________________________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: ____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

б) осложнение основного: _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

в) сопутствующий: _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

Оперировал ________________________________

14. Другие виды лечения __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(указать)

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ________________________________________________________________

название лечебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

18. Для поступивших на экспертизу-заключение ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

19. Особые отметки ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Лечащий врач Зав. отделением

__________________________________ ______________________________________

подпись подпись

ЖАЛОБЫ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:______________________________________________________________________

Семейно-половой анамнез:____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Трудовой анамнез: __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Бытовой анамнез:____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Питание:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания:___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Наследственность:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Страховой анамнез:___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: _________________________________________________________________________________

Сознание:___________________________________________________________________________________________

Положение больного: ________________________________________________________________________________

Телосложение: ______________________________________________________________________________________

Выражение лица:____________________________________________________________________________________

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Подкожно-жировая клетчатка: _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Лимфатические узлы (пальпация):______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Ротовая полость (зев, миндалины, язык, зубы): ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Мышцы:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тонус:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Суставы: ___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2016-01-04; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 678 9 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!