Письменное добровольное согласие пациента при инвазивных вмешательствах
Я, (подчеркнуть) пациент/законный представитель:
____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента/законного представителя)
находясь в _________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
даю свое согласие на проведение (подчеркнуть): мне/лицу, законнымпредставителем которого я являюсь: _________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения)
следующей процедуры: _______________________________________________
(указать наименование процедуры)
1. Я информирован/(а) о целях, характере, неблагоприятных
эффектах планируемого инвазивного вмешательства, согласен(на) совсеми подготовительными и сопровождающими возможнымианестезиологическими мероприятиями, а также с необходимыми побочнымивмешательствами. Я предупрежден(а), что во время инвазивноговмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, риски иосложнения и понимаю, что это может включать нарушения со сторонысердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других системжизнедеятельности организма, что это связано с непреднамереннымпричинением вреда здоровью. В таком случае, я согласен(на) наприменение врачами всевозможных методов лечения, направленных наустранение вышеуказанных осложнений.
1. Я ставлю в известность врача обо всех проблемах, связанныхс моим здоровьем (со здоровьем лица, законным представителем которогоя являюсь): наследственность; аллергические проявления;индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов ипродуктов питания; потребление табачных изделий;злоупотребление алкоголем; злоупотребление наркотическими средствами;перенесенные травмы, операции, заболевания, анестезиологическиепособия;экологические и производственные факторы физической, химическойили биологической природы, воздействующие на меня (лица, законнымпредставителем которого я являюсь) во время жизнедеятельности; принимаемые лекарственные средства.
|
|
|
2. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы врачу и на все
вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
3. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и
согласен(а) с ними.
Подпись заявителя: ___________ (пациент/законный представитель)
Дата заполнения: ______/__________________/201__ г.
Врач: ________________________(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Подпись: ___________________
Примечание:
1. Инвазивное вмешательство – медицинская процедура, связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки) (инъекция, диагностическая процедура, хирургическая операция и так далее).
2. Согласие на проведение инвазивного вмешательства может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники пожизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
|
|
|
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 20; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!