Организация ухода за гериатрическими пациентами с заболеваниями органов кровообращения.

Необходимо ограничить физическую актив­ность пациента, рекомендовать достаточный отдых и сон. Положение в постели с при­поднятым изголовьем способствует улучшению дыхания. Но при лечении больных пожи­лого и старческого возраста следует избегать длительного постель­ного режима, так как у таких пациентов легко возника­ют пролежни, флебиты, пневмонии, воспалительные процессы в мочевыводящих путях, запоры. Для профи­лактики этих осложнений необходимо проводить актив­ную дыхательную гимнастику, ЛФК, массаж. Важно знать, какие из наблюдаемых больных получают сердечные гликозиды (дигоксин и др.), так как их передозировка чревата серьезными ос­ложнениями: вначале у больных по­является тошнота, рвота, затем — головокружение, нарушение ритма сердечной де­ятельности. Важно грамотно организовать гигиенические меро­приятия тяжелым и ослабленным пациентам, а также контролировать физиологические отправления (обучить родственников). Медицинской сестре необходимо: провести беседу с больным и его родственниками о соблюдении диеты с ограничением соли и жидкости, обучить правилам измерения АД и пульса, дать реко­мендации по ведению дневника с результатами полу­ченных данных, контролировать ежедневный прием препаратов, назначенных лечащим врачом. При наличии признаков ХСН необходимо обеспечить контроль водного баланса путем подсчета количества выпитой и выделенной жидкости; можно регулярно взвешивать больного. Необходимо обучить пациента приемам оказания самопомощи при неотложных состояниях (гипертонический криз, боли в сердце и т. д.).

 

Возрастные изменения дыхательной системы.

Известно, что дыхательный аппарат в процессе ста­рения подвергается существенным изменениям. После 60 лет определяются значительные изменения грудной клетки, ограничивающие ее подвижность:

- реберные хрящи теряют эластичность, развивается их кальциноз, также уменьшается подвижность реберно-позвоночных суставов;

- из-за изменений позвоночного столба и ребер ме­няется форма грудной клетки, грудная клетка приобретает бочкообразную форму, что приводит к повышению отрица­тельного внутригрудного давления и перерастя­жению альвеол и негативно сказывается на легочной вентиляции;

- мышцы груд­ной клетки атрофируются, в них разрастается соеди­нительная ткань;

- трахея смещается вниз, просвет ее расши­ряется, стенки кальцинируются;

- просвет бронхов суживается, атрофиру­ются мышцы бронхов, в результате ухудшается бронхиальная проходимость, нарушается дренажная функция бронхов, снижается кашлевой рефлекс;

- снижается эластичность легочной ткани и кровенос­ных сосудов.

 

В результате с воз­растом нарушается газообмен, уменьшается ЖЕЛ, насыщение артериальной крови кислородом снижается, развивается гипоксия. Поэтому начиная с пятидесятилетнего возраста частота бронхо-легочных заболеваний неуклонно растет. Наиболее часто у людей пожилого и старого возраста встречаются пневмония, рак легкого, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких).

Хронический бронхит. У пациентов пожилого возраста чаще встречается не простой хронический бронхит,а хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Это хроническое заболевание легких, ха­рактеризующееся необратимым ухудшением проходимости (об­струкцией) дыхательных путей.

Патогенез. Предрасполагают к развитию ХОБЛ возрастные изменения бронхо-легочного аппарата, приводящие к нарушению дренажной функции бронхов, снижению легочной вентиляции. Появлению ХОБЛ обычно предшествует курение. Под действием табачно­го дыма повышается образование слизи в бронхах, а их дренажная функция ухудшается, что способствует инфицированию и воспалительному отеку слизистой оболочки бронхов, их спазму. Развивает­ся синдром бронхиальной обструкции. При прогрессировании заболевания бронхи деформи­руются и расширяются — образуются бронхоэктазы, кро­ме этого, в результате нарушения вентиляции легких часть альвеол спадается и замещается соединительной тканью (пневмосклероз) или чрезмерно растягивается, что дает участки повышенной воздушности (эмфизема). Течение заболевания в пожилом и старческом возра­сте более тяжелое, чем взрелом. По мере прогрессирования хронического бронхита у больных пожилого и старческого возраста появляются симптомы легочной, а в последующем легочно-сердечной недостаточности в связи с формированием легочного сердца. 

Клинические симптомы. Заболевание развивается медленно, постепенно, с небольшого покашливания. Затем кашель усиливается, становится постоянным. Присоединяется одышка, которая беспокоит пациента сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. У пожилых диагностическая ценность основных симптомов(кашель и одышка) снижается. Кашель маловыраженный из-за снижения кашлевого рефлекса. Нередко при обострении ХОБЛ развивается деком­пенсация заболеваний сердечно-сосудистой системы,что в свою оче­редь усугубляет нарушение функции внешнего дыхания. Осложнениями ХОБЛ у больных пожилого и старческого возраста являются очаговая пневмония, образование бронхоэктазов, рак легких. 

Объективно: цианоз кожных покровов (при тяжелой форме ХОБЛ);   эмфизематозная грудная клетка; видимая одышка; при перкуссии — легочный звук с коробочным от­тенком; аускультативно — сухие хрипы на фоне ослабленно­го везикулярного или жесткого дыхания.

Дополнительные методы обследования:

• общий анализ мокроты, бактериологическое исследование мокроты (гемофильная палочка, пневмококк или смешанная флора);

■ основной метод диагностики — функциональное ис­следование легких: спирография, пикфлоуметрия (уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ1, снижение ЖЕЛ, увеличение оста­точного объема легких);

■ рентгенография органов грудной клетки (эмфизема, пневмосклероз).

Бронхоскопия лицам пожилого возраста, как пра­вило, не проводится из-за тяжести состояния.

Лечебные мероприятия в период обострения ХОБЛ направлены на: 1)ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, 2) улучшение бронхиальной проходимости, 3) борьбу с гипоксией, 4) повышение защитных сил организма.

1. Бронхолитическая терапия: антихолинергические средства (атровент – ипратропия бромид); В2-агонисты (беротек – фенотерол, сальбутамол). Препараты могут назначаться в виде ингаляций, внутрь и парентерально. Предпочтительнее ингаля­ции с помощью небулайзера.

Снизить выраженность токсического эффекта В2-агонистов позволяет использование комбинированных бронхолитических препаратов, в которых доза В2-агонистов ниже, чем при монотерапии (препарат беродуал – беротек + атровент).

2. Основными показаниями для назначения антибиотиков являются гнойный характер мокроты и симптомы интоксикации: антибиотики широ­кого спектра действия: полусинтетические, защищенные пенициллины (амоксициллин/клавунат), макролиды (кларитромицин, рокситромицин), цефалоспорины (цефуроксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин).

3. Муколитические (разжижающие) средства: ацетилцистеин, бромгексин, амброксол и отхаркивающие средства: настой травы термопсиса, шалфея, корня ал­тея, листьев мать-и-мачехи.

4. Оксигенотерапия.

5. ЛФК (дыхательная гимнастика).

Профилактика и диспансеризация. Первичная про­филактика включает в себя отказ от курения, предуп­реждение острых вирусных инфекций.

Цель вторичной профилактики и реабилитационных мероприятий — уменьшение выраженности клиничес­ких проявлений, предупреждение прогрессирования ХОБЛ, улучшение функции легких, улучшение каче­ства жизни пациента. Для этого проводятся следующие мероприятия: регулярное очищение дыхательных пу­тей (прием отхаркивающих или муколитических пре­паратов, бронхорасширяющих средств), дыхательная гимнастика.

Пневмония.

Пневмония – одно из наиболее частых заболеваний у человека позднего периода жизни, нередко она является причиной леталь­ных исходов. Предрасполагают к пневмонии в пожилом и старческом возрасте снижение  вентиляционной функции легких, нарушение дре­нажной функции бронхов, ухудшение кровообращения в легких, снижение иммунитета, наличие хронического бронхита, длительный постельный режим.

Пневмонии у людей старшего возраста имеют бактериальную или бактериально-вирусную природу. В 30-40% случаев у пожилых пневмония вызвана ассоциациями бактерий.

Клинические симптомы: повышение температуры тела, кашель сначала сухой, а затем влажный, могут быть боли в грудной клетке. У престарелых пациентов пневмония в большинстве случаев не имеет выраженного острого начала, протекает вяло и длительно. Преобладают общие симптомы: слабость, апатия, отсутствие аппетита, больной рассеян, дезорганизован, могут развиться психозы. Нередко наблюдается рвота и понос. Кашель часто отсут­ствует. Температурная реакция слабо выражена.

К особенностям тече­ния относится также быстрое развитие декомпенса­ции сопутствующих заболеваний, в связи с чем на­блюдаются нарушения ритма сердца, спутанность сознания, сердечная недостаточность.

У людей старшего возраста воспалительный процесс в легких вследствие сниженной реактивности организ­ма и изменения легочного аппарата затягивается до 4-6 недель и более. Как осложнение может развиться экссудативный плеврит, обширный пневмосклероз.

При объективном исследовании: влажные хрипы и крепитация при аускультации, перкуторно — притупление легочного звука на стороне поражения.

В связи с атипичным течением в диагностике большое значение имеет рентгеноло­гическое исследование. Анализ крови не всегда информативен, так как зачас­тую у пожилых количество лейкоцитов и СОЭ остаются в преде­лах нормы.

Лечение (предпочтительно стационарное).

Основные принципы лечения:

■ подавление инфекции;

■ дезинтоксикационная терапия;

■ лечение дыхательной недостаточности и нормализация гемодинамики;

■ иммунотерапия.

1. Режим полупостельный. Для улучшения вентиляции легких больному рекомендуется создавать возвышенное положение, как можно раньше сажать в постели.

2. Стол №15. Полноценная диета с достаточным содержанием белка и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В; пища измельченная или жидкая, жидкости рекомендуется употреблять не менее 1500-1700 мл/сут.

3. Основной метод медикаментозного лечения — этиотропный, т. е. антибактериальная терапия. Антибиотики:

■ пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат);

■ цефалоспорины 2-3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон);

■ макролиды (азитромицин, кларитромицин);

■ фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин).

При внутрибольничных пневмониях, отличающих­ся тяжелым течением, показана комбинированная те­рапия, например: цефалоспорины 3-4-го поколения (цефепим) + фторхинолоны. Лечение начинают с внутривенного введения антибиотиков, а при достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 дня) возмо­жен переход на пероральное применение антибиотика.

Антибактериальная терапия при лечении пневмонии у лиц старше 60 лет назначается в обычных дозировках, за исключением случаев уменьшения доз при наличии почечной недо­статочности. Рекомендуется раннее подключение противогрибко­вых препаратов.

4. При влажном кашле применяются отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты:

■ бромгексин, амброксол, АЦЦ;

Для улучшения проходимости бронхов – бронходилататоры.

5. Тяжелое течение заболевания является показанием для назначения иммунокорригирующих средств (имму­ноглобулин), проведения дезинтоксикационной терапии.

6. Оксигенотерапия. У пожилых и старых больных при легочной патологии гипоксия возникает не только рань­ше, чем у молодых, но и имеет более выраженный харак­тер.

7. ЛФК. Лечебная дыхательная гимнастика направ­лена на восстановление нарушенного механизма дыха­ния и улучшения вентиляции легких. Особое внимание следует уделять упражнениям, тренирующим механизм вдоха и выдоха, диафрагмальное дыхание. Дыхатель­ные упражнения активизируют кровообращение в лег­ких, уменьшают в них застойные явления, способству­ют рассасыванию воспалительного процесса, улучшают дренажную функцию бронхов и деятельность системы кровообращения.

Бронхиальная астма.

Лица пожилого и старческого возраста составляют почти половину всех больных бронхиальной астмой. Это связано с возрастными изменениями бронхо-легочной системы, а также большей частотой у пожилых больных хронических болезней дыхательной системы. В пожилом и старческом возрасте встречается пре­имущественно инфекционно-аллергическая (смешанная) форма брон­хиальной астмы.

Клинические симптомы. У большинства пожилых больных бронхиальная аст­ма с самого начала приобретает хроническое течение и характеризуется постоянной одышкой смешанного ха­рактера (обусловлено развитием эмфиземы легких), приступообразным кашлем с отделением светлой густой слизистой мокроты в небольшом ко­личестве.

По степени тяжести БА классифицируют на легкое интермиттирующее и персистирующее, среднетяжелое и тяжелое течение. Тяжесть тече­ния определяется врачом на основании комплекса кли­нических и функциональных признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность присту­пов, данные спирографии, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов. В то же время у пациентов пожилого возраста достаточно часто трудно определить степень тяжести БА, потому что вэтом возрасте снижается острота ощущений симп­томов и их тяжести. Еще один осложняющий фактор -трудность выполнения пожилыми больными легочных тестов, в частности, пикфлоуметрии (в том числе из-за снижения остроты зрения и нарушения памяти).

Легкая степень тяжести: отсутствие классических развернутых приступов удушья, симптомы кратковременны и наблюдаются реже 1 раза в день. В межприступном периоде состояние больных стабильное. Симптомы быстро купируются после ингаляции бронходилататоров.

Астма среднетяжелого течения: развернутые приступы удушья возникают ежедневно, приступы ночной астмы — чаще 1 раза в неделю.

Астма тяжелого течения характеризуется часты­ми многократными приступами, представляющими опасность для жизни пациента, продолжительными ночными симптомами, снижением физической активности.

В старости бронхиальная астма часто носит малосимптомный характер. Более чем у 60% отсутствуют клас­сические приступы экспираторного удушья. Приступы удушья развиваются при обострении хронических воспалительных процессов в органах дыхания. По мере прогрессирования болезни развивается сенсибилизация к аллергенам внешней среды (производственная или домашняя пыль, пыльца растений, лекарственные вещества). При этом приступ может провоцироваться не только воздействием аллергена, но и метеорологическими влияниями, эмоциями, физическим перенапряжением.

У пожилых и старых больных приступ чаще развивается ночью. Это объясняется повышением тонуса блуждающего нерва и накоплением в бронхах секрета, раздражающего слизистую оболочку. Предвестники приступа — заложен­ность носа, кашель. Период разгара характеризуется типичным присту­пом экспираторного удушья, во время которого состоя­ние больного становится тяжелым или средней тяжес­ти. Больной занимает вынужденное сидячее положение с фиксированным плечевым поясом. Свистящие хрипы слышны на расстоянии без фонендоскопа (дистанцион­ные хрипы). Грудная клетка эмфизематозная, при пер­куссии определяется коробочный звук, выс­лушиваются в большом количестве звучные жужжащие, свистящие хрипы, могут определяться и влажные хрипы. Отмечается также кашель с отделением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты. Реакция на бронходилататоры во время приступа у людей старших возрастов замедленная и неполная. На высоте приступа может развиться острая сердечная недостаточность, связанная со снижением сократительной способности миокарда и наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. У пожилых и старых больных чаще, чем у молодых развивается астматический статус, который всегда сочетается с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Диагностика:

■ исследование функции внешнего дыхания (спиро­графия, пневмотахиметрия, пикфлоуметрия);

■ рентгенологическое исследование (для исключения других заболеваний).

Анализ мокроты (эозинофилы вмокроте, как и эозинофилы в крови, у пожилых лиц при бронхиальной аст­ме встречаются значительно реже, чем у молодых). Аллергологическое исследование также мало значимо.

Лечение пациентов с бронхиальной астмой заключаются в эффективном контроле течения болезни, предупреждении обострений и осложнений, сохранении качества жизни и включает задачи:

■ купирование приступов удушья;

■ профилактику обострений путем подавления аллер­гического воспаления бронхов; поддержание нормального уровня физической актив­ности и психоэмоционального статуса пациента.

Медикаментозная терапия.

Основной метод лечения (базисная терапия)— противовос­палительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС): беклометазон, флутиказон и системные глюкокортикостероиды (преднизолон, бетаметазон). Нестероидные противовоспалительные средства несистемного действия (интал, тайлед) применяются ингаляционно в более легких случаях течения бронхиальной астмы. Для профилактики побочных эффектов ГКС (осиплость голоса, кандидоз полости рта, остеопороз) необходимо полоскать рот после каждой ингаляции ГКС, принимать препараты кальция, витамин D.

Бронхолитические средства:

В2-агонисты короткого действия (сальбутамол, беротек) обла­дают выраженной бронхолитической активностью, при­меняются для купирования приступов БА. При многократном применении в течение суток они могут усугубить коронарную недостаточность, вызывать нарушения ритма сердца, тахикардию, артериальную гипертензию, поэтому их используют только по потребности.

В2-агонисты длительного (пролонгированного) действия (салъметерол) назначаются на постоянный прием.

Антихолинергические бронходилататоры (атровент) — препараты выбора при неэффективности В2-агонистов.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) и длительного действия (теодур, теопек).

Современные методы лечения БА основаны на сту­пенчатом подходе к базисной и симптоматической терапии — терапию назначают согласно ступени, соответ­ствующей тяжести заболевания. Для мониторирования ответа на лечение пациентам необходимо использование пикфлоуметра.

I ступень. Непостоянное использование бронходилататоров.

— Использование В2-агонистов короткого действия «по потребности».

II ступень. Ежедневный прием препаратов.

— Ингаляционные В2-агонисты короткого действия «по потребности» + нестероидные противовоспалительные средства несистемного действия (интал, тайлед) или ингаляционно глюкокортикостероиды – бекламетазон, будесонид, флутиказон.

III ступень.

Ингаляционные глюкокортикостероиды + В2-агонисты пролонгированного действия. Ингаляционные В2-агонисты короткого действия «по потребности».

IV ступень. Тяжелая БА. Высокие дозы ингаляционных стероидов и регу­лярное использование бронходилататоров. Ингаляционные В2-агонисты короткого действия «по потребности», пролонгированные В2-агонисты ингаляционно; пролонгированные В2-агонисты внутрь; ипратропия бромид ингаляционно; пролонгированные препараты теофиллина внутрь.

V ступень. Добавление к предыдущей терапии регулярного приема ораль­ных стероидов.

При наличии инфекционного воспалительного процесса в легких показана антибактериальная терапия. В межприступный период необходима санация ЛОР-органов, зубов. Для того, чтобы гериатрические пациенты могли самостоятельно контролировать свою болезнь, необходимо привлекать их к занятиям в астма-школах.

Лечение больным БА назначает врач. Медицинская сестра осуществляет контроль за течением заболевания — «контроль над астмой».

Рак легкого.

В последние годы отмечается рост заболеваемости раком легкого, особенно среди лиц старших возрастных групп. Возрастные изменения стенки бронхов, хронические воспалительные процессы являются благоприятной почвой для развития опухолевого процесса. У пожилых и старых людей обычно диагноз уста­навливается поздно, так как симптомы или бедны, или сходны с жалобами при хроническом бронхите.

Основные симптомы рака легкого у пожилых:длительныежалобы на одышку, кашель, боль в груди. Очень важный в диагностическом плане симптом — кровохарканье. Как осложнение у больного может развиться экссудативный плеврит, а также отек и венозные нарушения на одной из верхних конечностей, вызванные сдавлением верх­ней полой вены и лимфатических сосудов.

Клинические проявления рака легкого зависят от локализации опухоли и стадии процесса, темпов метастазирования. Периферическая форма рака легкого часто, особенно у пожилых людей, длительное время протекает бессимптомно. Симптомами периферического рака легкого могут быть неопределенные боли в грудной клетке, кашель с небольшим количеством мокроты с примесью крови. Клинические проявления центральной формы рака легкого непосредственно зависят от размера пораженного бронха и характера роста опухоли. При эндобронхиальном росте опухоли в первую очередь обнаруживаются признаки нарушения бронхиальной проходимости и, как следствие этого явления, гиповентиляция и ателлектаз соответствующего участка легочной ткани. При перибронхиальном росте опухоли нарушения вентиляции появляются довольно поздно, когда опухоль имеет уже значительные размеры. Наиболее постоянным симптомом является мучительный кашель, нередко в мокроте определяется примесь крови. 

Ведущий метод диагностики — рентгенологичес­кий:рентгеноскопия, рентгенография, томография ор­ганов грудной клетки. Наиболее информативный ме­тод — компьютерная томография. Бронхоскопия и бронхография у пожилых, как правило, не про­водятся из-за противопоказаний (сопутствующие забо­левания, выраженная дыхательная недостаточность).

Лабораторная диагностика — анализ мокроты на атипические клетки.

Лечение. Наиболее эффективным методом лечения является хирургический в комбинации с лучевыми химиотерапевтическим. Только лучевая терапия проводится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению. Наличие отдаленных метастазов является показанием для проведения только химиотерапии. Все больные пожилого и старческого возраста нуждаются в симптоматическом лечении, включающем антибиотикотерапию, витаминотерапию, гемотрансфузии. 

---

Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!