ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА 2 страница
Дополнительные методы иссле дования и окончательная диагнос тика. Большое значение в диагностике опухолей у детей имеют дополнительные методы исследования, среди которых наиболее приемлемы неинвазивные. Наиболее широко применяют рентгенологическое исследование, которое при новообразованиях мягких тканей позволяет определить состоя-
Л11
Рис. 12.1. Эхограмма лимфангиомы околоушно-жевательной области.
ние кости, где оно расположено; методом эхографии (рис. 12.1) уточняют распространенность новообразования, глубину поражения, структуру, взаимоотношения с другими мягкотканными образованиями. Допплерография позволяет установить расположение и диаметр сосуда, скорость и интенсивность кровотока (см. рис. 12.1), что очень важно при диагностике ангиодисплазий различной структуры (венозные ангиодисплазий, артериовенозные коммуникации, гемангиомы). Ангиографиче-ское исследование применяют у детей при необходимости распознавания архитектоники сосудистых новообразований, что может быть одним из основных критериев в выборе вида лечения ребенка.
Тепловизиография — неинвазив-ное исследование, необходимое при подготовке ребенка с пигментными невусами к операции и дифференциальной диагностике с мелано-мой.
Эндоскопические методы исследования ротоглотки позволяют уста-
новить распространение новообразований в эту сложную анатомическую область, недоступную визуализации без специального инструментального пособия.
|
|
Высокоинформативным способом в распознавании опухолей мягких тканей в глубоких анатомических пространствах является МРТ. При некоторых видах опухолей эффективна контрастная рентгенография. Лабораторные исследования (анализы крови и мочи — биохимические, иммунологические и по показаниям специальные) проводят всем детям с опухолями при обследовании и подготовке к хирургическому лечению.
Установление точного диагноза возможно лишь на основе комплексного исследования, включая пато-морфологическое. Особое значение приобретает метод инцизионной биопсии. По материалу пунктата трудно отличить гиперпластические процессы от опухолевых поражений. В этих случаях предпочтительнее инцизионная биопсия опухоли и лимфатического узла. Биопсия опухоли у ребенка должна быть проведена только в условиях детского специализированного стационара.
Склонность организма детей к опухолеподобным гиперплазиям, большое сходство эмбриональных тканей с бластоматозными, а также своеобразное, специфическое для детей морфологическое сходство некоторых злокачественных и доброкачественных опухолей делают патологоанатомический диагноз трудным.
|
|
Окончательный диагноз устанавливают после сопоставления и анализа жалоб, анамнеза, данных осмотра, результатов дополнительных диагностических исследований, в том числе морфологического, оценки возраста и общего состояния ребенка
Лечение. Терапия основана на общебиологических закономерностях
течения опухоли у детей. При этом учитывают локализацию, гистологический тип, клиническое течение, возраст и общее состояние ребенка. Основной метод — оперативное вмешательство. При некоторых видах опухолей консервативное — СВЧ-криодеструкция, склерозиру-юшая терапия различными препаратами (70 ° спирт, тромбовар и др.), СВЧ-гипертермия, лучевая терапия и химиотерапия. Хирургическое лечение после удаления опухолей мягких тканей должно завершаться реконструктивно-восстанови-тельной операцией с использованием всех известных методов — местными тканями, свободными лоскутами (васкуляризированными и неваскуляризированными), тканями стебельчатого лоскута, методом дермотензии здоровых тканей. Для проведения восстановительных реконструктивных операций у детей нет противопоказаний.
|
|
Выбор метода лечения и место его проведения (поликлиника, стационар или специализированное детское отделение) зависят от вида опухоли, возраста ребенка, характера, распространенности и локализации патологического процесса, клинического течения и индивидуальных особенностей больного.
Лечение ограниченных новообразований органов и мягких тканей полости рта (папилломы, ретенци-онные кисты, фибромы) у детей дошкольного и школьного возраста проводят, как правило, в условиях детского хирургического отделения стоматологической поликлиники. В младшем детском возрасте хирургические и другие виды лечения патологических процессов в полости рта желательно осуществлять в условиях детского специализированного стационара.
Лечение проводят по заранее составленному плану каким-либо од-
ним методом или комбинированно с определением всего курса лечения, т.е. дозировки, ритма, длительности и последовательности тех или иных лечебных мероприятий. Детей со злокачественными опухолями направляют в детские онкологические центры. Операцию выполняют без отсрочки, но после всех необходимых исследований и подготовки ребенка.
При оперативном вмешательстве требуется соблюдение двух важнейших условий.
|
|
Первое условие — это радикальность операции, объем которой заранее должен быть продуман. Частичное иссечение злокачественных, а также большинства доброкачественных опухолей или их вылущивание влечет за собой продолжение роста опухоли в более бурном темпе или возникновение рецидива, при котором возможность радикального лечения при повторном вмешательстве резко уменьшается.
Второе условие — обязательное гистологическое исследование всех удаленных опухолей, даже не вызывающих сомнений в их доброкачественности.
Для лечения злокачественных опухолей применяют также лучевую терапию, противоопухолевую химиотерапию, гормональную терапию и их комбинации.
Показания к лучевому лечению опухолей у детей: а) возможность успешного лечения новообразования только лучевым методом без операции при условии установления морфологического диагноза после биопсии; б) лечение опухолей, склонных к рецидивированию после хирургического иссечения; в) при заранее известных технических трудностях, препятствующих радикальному оперативному вмешательству.
Лекарственное лечение опухолей включает химио- и гормонотерапию.
A1Q
12.2.2. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования слизистой оболочки полости рта, мягких тканей лица и шеи
Среди новообразований полости рта у детей преобладают опухолеподобные (62,6 %). Чаще новообразования встречаются у девочек (57,3 %).
Дети с доброкачественными новообразованиями полости рта составляют 4,9 % от общего числа хирургических больных. Среднее время от появления первых симптомов заболевания до обращения к врачу, по данным нашей кафедры, составляет 8,9 нед (2,1 мес).
Наибольшая заболеваемость отмечается в возрасте от 1 мес до 1 года. Высокая заболеваемость в период новорожденности и грудной период связана с выявлением новообразований дизонтогенетического происхождения. Частота их к возрасту 3 лет резко падает, а к 12—16 годам нарастает. Рост заболеваемости в последующих возрастных группах связан с увеличением травм и усилением гормональной функции взрослеющего организма.
Рис. 12.2. Папиллома слизистой оболочки красной каймы нижней губы. 44Г1 |
Опухоли чаще обнаруживают на слизистой оболочке нижней губы, альвеолярного отростка и языка,
реже в подъязычной области, на верхней губе, в области твердого и мягкого неба. Опухолеподобные образования чаще локализуются в области нижней губы, подъязычной области, на слизистой оболочке альвеолярных отростков.
Наибольшее количество опухолей полости рта происходит из эпителиальной ткани (плоского, железистого, зубообразовательного эпителия): опухоли составляют 18,6 %, опухолеподобные образования — 81,4 %. Одни из них развиваются в результате дизэмбриоплазий (дермоидные и эпидермоидные кисты, железы Серра, ретенционные кисты подъязычной слюнной железы, связанные с врожденной атрезией под-нижнечелюстного протока), в происхождении других (папилломы, па-пилломатозы) предполагается роль вирусов. Опухоли неопластической природы — папилломы, некоторые виды папилломатоза, невусы, новообразования больших и малых слюнных желез. Большое значение придается травме (ретенционные кисты и малых слюнных желез).
Эпителиальные опухоли возникают в постнатальный период. У девочек они наблюдаются в 2,25 раза чаще. Эти опухоли обычно локализуются в области языка, реже в области верхней и нижней губы, твердого и мягкого неба, крайне редко в углах рта, на слизистой оболочке щек и в подъязычной области. Все они характеризуются медленным, бессимптомным ростом. Наибольшие трудности в диагностике представляют редко встречающиеся опухоли: невусы, новообразования слюнных желез. К рецидиву склонны папилломы и опухоли слюнных желез. Лечение эпителиальных опухолей хирургическое.
Папиллома (рис. 12.2). Среди эпителиальных опухолей из многослойного плоского эпителия папилломы занимают второе место после сосудистых опухолей. Папилломы, как правило, встречаются в возрасте
7—12 лет, у девочек в 1,9 раза чаще. Эти опухоли локализуются на языке, губах, в области твердого и мягкого неба. Опухоль представляет собой разрастание сосочкового характера в виде выступа округлой или овальной формы, кустика (вид цветной капусты), чаще единичное, иногда множественное. Папилломы могут иметь блестящую гладкую поверхность и в этом случае их трудно дифференцировать от фибромы. Они бывают на широком основании или на ножке, имеют бледно-розовую окраску, соответствующую окраске окружающей слизистой оболочки. Длительно существующие папилломы вследствие ороговения поверхностного слоя эпителия приобретают белесоватую окраску, становятся более плотными, шероховатыми. При хронической травме папилломы бывают темно-красными, синюшно-красными с явлениями изъязвления. Растут медленно. Дифференцируют папиллому от фибромы, желез Серра.
Лечение. Показано удаление опухоли с подлежащей основой, так как папиллома имеет повышенную митотическую активность в основании.
Невусы, или пигментные опухоли, на слизистой оболочке полости рта у детей встречаются крайне редко (1,2 % от истинных опухолей). Их различают по внешнему виду, размерам, плотности, наличию волосяного покрова или сосудистых структур. Невусы могут озлокачест-вляться. Признаки озлокачествле-ния: быстрый рост, изъязвление, изменение окраски, уплотнение, зуд, боль. Больным с невусом необходима консультация онколога. Дифференцируют невусы от сосудистых новообразований, папиллом (имеющих сосочковый характер).
Лечение хирургическое — иссечение в пределах здоровых тканей.
Опухолеподобные образования из плоского эпителия относятся к группе редко встречающихся.
Папилломатоз — множественные сосочковые разрастания на слизистой оболочке полости рта (2,2 % от опухолеподобных). Обнаруживаются чаще в возрасте 7—12 лет, что говорит в пользу их постнатального происхождения. Различают реактивный и неопластический папилломатоз. К реактивным папиллома-тозам относят множественные сосочковые разрастания на слизистой оболочке полости рта, прекращающие свой рост при устранении хронического воздействия различных раздражителей (механических, термических, химических, микробных). Папилломатозные разрастания локализуются чаще на верхней и нижней губе, слизистой оболочке щек, языка, реже в области углов рта и на альвеолярном отростке. Клинически папилломатозы представляют собой образования в виде бляшек округлой или овальной формы на широком основании, чаще сосочкового характера. Бляшки могут располагаться отдельно или слившись между собой. По цвету соответствуют окружающей слизистой оболочке или несколько бледнее, мягкие или слегка плотноватой консистенции, безболезненные при пальпации, диаметром от 0,2 до 2 см. Эти образования встречаются одинаково часто у мальчиков и девочек. Дифференциальная диагностика сложная. Папилломатоз неопластической природы необходимо отличать от гиперплазии слизистой оболочки полости рта, возникшей при воздействии эндогенных факторов (авитаминозы, нарушения обмена веществ, перенесенные инфекционные заболевания).
Лечение зависит от этиологии папилломатоза: при папилломатоза) неопластической природы — хирургическое (может быть использова? лазерный скальпель), при обширном поражении — криодеструкцю (поэтапная), в других случаях — исключение причины возникновения.
44
Рис. 12.3. Железы Серра на альвеолярном отростке верхней челюсти. |
Рис. 12.4. Фиброма щеки.
Опухоли из зубообразовательно- го эпителия. Зубообразовательный эпителий является источником возникновения опухолеподобных образований — желез Серра (9,3 % от опухолеподобных) (рис. 12.3). Железы Серра — результат дизонтоге-неза и выявляются в возрасте до 1 года. Они локализуются на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти, твердого неба. Встречаются единичные и множественные образования. Клинически железы Серра представляют собой образования, имеющие форму полушария, расположенные на неизмененной слизистой оболочке десневого валика, белесовато-желтоватого цвета, плотной консистенции, безболезненные при пальпации, диаметром от 1 до 4—5 мм. Их необходимо дифференцировать от папиллом,
442
фибром, преждевременно прорезавшихся зубов.
Лечение не требуется, так как железы Серра к году, как правило, исчезают.
Опухоли из соединительной тка ни. Опухоли соединительнотканного происхождения построены по типу зрелой соединительной ткани. Наиболее часто встречаются фибромы (рис. 12.4). Они занимают третье место после сосудистых и эпителиальных опухолей (23,6 % опухолей), могут быть одиночными и множественными. Различают фибромы твердые, когда морфологически определяется плотное расположение коллагеновых волокон, иногда с отложением извести, и мягкие, когда морфологически определяются рыхлое расположение волокон и единичные зрелые элементы в них. В мягких фибромах может образовываться слизистый компонент, что обозначается как фибро-миксома, но клинически они не отличаются от мягких фибром.
В этиологии фибром большую роль играют врожденная предрасположенность тканей, а также дополнительная травма слизистой оболочки при жевании. Фибромы могут иметь дизонтогенетическое происхождение и выявляться сразу после рождения ребенка. В постна-тальном периоде фибромы у детей чаще появляются в возрасте 12—16 лет, одинаково часто у мальчиков и девочек. Локализуются чаще в области языка, нижней губы, твердого и мягкого неба, реже в области альвеолярного отростка, верхней губы, щеки. Клинически представляют собой округлой или овальной формы образование на широком основании, иногда на ножке, по цвету такое же, как окружающая слизистая оболочка. Консистенция фибром — от мягкой до очень плотной. Лечение хирургическое — удаление в пределах здоровых тканей.
Фиброматоз десен — редкое заболевание, проявляющееся диффуз-
ными фиброматозными разрастаниями плотной консистенции, захватывающими весь или частично альвеолярный отросток верхней или нижней челюсти, а иногда обеих челюстей. Фиброматоз десен некоторые авторы относят к хроническим воспалительным процессам, другие считают его истинным новообразованием, указывают на его семей-но-наследственный характер. Причинами гиперплазии десен могут быть прием медикаментов, эндокринные нарушения. У детей фиброматоз десен встречается в возрасте 7— 12 и 12—16 лет, как правило, у девочек. Клинически различают две формы: локальную, когда поражение отмечается на уровне нескольких зубов, и диффузную, когда разрастания захватывают всю часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Процесс локализуется в десневых сосочках и распространяется на альвеолярный отросток. Коронки зубов могут быть скрыты разрастаниями вплоть до их режущего края. При пальпации фиброматозные разрастания плотные, неподвижные, безболезненные. Рентгенологически могут обнаруживаться деструктивные изменения альвеолярного отростка. Гистологически определяются коллаге-новые волокна с единичными клеточными структурами. Диагностика фиброматоза не представляет трудностей, но иногда его необходимо дифференцировать от гиперпластического гингивита.
Лечение хирургическое — иссечение разрастаний вместе с надкостницей (во избежание рецидива). Кость закрывают йодоформным тампоном. При локальной форме разрастания иссекают одномоментно, при диффузной — в несколько этапов. При деструкции костной ткани требуются обработка очагов поражения фрезой и коагуляция.
Миома — опухоль из мышечной ткани и чаще локализуется в области языка, дна полости рта. Различа-
ют несколько видов опухоли из мышечной ткани.
Рабдомиома состоит из поперечнополосатых мышечных волокон и выглядит как узел в толще языка.
Лейомиома состоит из гладких мышечных волокон и располагается чаще на небе.
Миобластомиома (опухоль Абри косова, зернисто-клеточная мио- бластома) относится к группе ди-зонтогенетических опухолей и выявляется у детей на первом году жизни. Локализуется чаще в области языка, нижней губы, мягкого неба, дна полости рта. Одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Клинически представляет собой образование округлой или овальной формы с блестящей гладкой поверхностью, белесовато-желтоватого цвета, при пальпации плотное, безболезненное, чаще с четкими контурами, диаметром от 0,3 до 1 см. Располагается непосредственно под эпителием. Встречаются миобластомиомы и без четких контуров. Образования могут быть единичными и множественными. Рост медленный, бессимптомный. Дифференцировать необходимо от фибром, папиллом. Часто диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования.
Лечение хирургическое.
Миксома — опухоль неясного ге-неза. Локализуется в области альвеолярной части и твердого неба. Возникает в возрасте 7—12, 12—16 лет, что говорит о постнатальном происхождении. Она бывает округлой формы, бугристой, сосочкового характера. Может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях и иметь двойное название — миксомио-ма, миксохондрома, миксофиброма, миксосаркома и т.д. Встречается одинаково часто у мальчиков и девочек. Опухоль необходимо дифференцировать от фибром, неврином, папиллом, чаще диагноз ставят после гистологического исследования.
44 ^
Рис. 12.5. Пиогенная гранулема нижней губы.
Лечение хирургическое.
Миксомы и миобластомиомы относятся к редко встречающимся опухолям полости рта у детей (0,7—2,9 % опухолей).
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!