ДЛЯ БОЛЕЕ ПОДРОБНОГО ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ РЕКОМЕНДОВАННО ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ УКАЗАННОЙ ЛИТЕРАТУРОЙ И ПРОСЛУШАТЬ ЛЕКЦИЮ.

Методические рекомендации к занятию по теме

«Электрокардиографические признаки нарушения функций автоматизма, возбудимости, проводимости»

Мотивация.

Электрокардиография – основной метод диагностики аритмий. Знание ЭКГ-признаков нарушений функций автоматизма, возбудимости, проводимости необходимо для диагностики патологических изменений ритма сердца.

Цель занятия.

Научиться выявлять на ЭКГ признаки нарушения функций автоматизма, возбудимости, проводимости, изучить их диагностическое значение.

Практические навыки.

Уметь рассчитывать зубцы и интервалы ЭКГ, выявлять признаки синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, синусовой аритмии, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, трепетания предсердий, синоатриальной блокады, внутрипредсердной блокады, атриовентрикулярных блокад, блокад ножек пучка Гиса.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка.

1. Анатомия сердца, его проводящей системы (кафедра нормальной анатомии).

2. Функции сердца, проведение возбуждения в сердце (кафедра нормальной физиологии).

3. Материал первого занятия по ЭКГ (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

Контрольные вопросы.

1. Назовите основные варианты нарушения функции автоматизма сердца.

2. ЭКГ-признаки синусовой тахикардии и ее диагностическое значение.

3. ЭКГ-признаки синусовой брадикардии и ее диагностическое значение.

4. ЭКГ-признаки синусовой аритмии и ее диагностическое значение.

5. Назовите основные варианты нарушения функции возбудимости сердца.

6. Что такое экстрасистолы? Каково их диагностическое значение?

7. Классификация экстрасистол.

8. Признаки синусовых экстрасистол.

9. ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии.

10. ЭКГ-признаки экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения.

11. ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии.

12. Назовите варианты экстрасистол, различающихся по количеству очагов экстрасистолических импульсов.

13. Назовите варианты экстрасистол, различающихся по ритму экстрасистолических импульсов.

14. ЭКГ-признаки суправентрикулярной блокады.

15. ЭКГ-признаки трепетания предсердий.

16. ЭКГ-признаки мерцания (фибрилляции) предсердий.

17. Перечислите варианты нарушения функции проводимости сердца.

18. ЭКГ-признаки синоатриальной блокады.

19. ЭКГ-признаки внутрипредсердной блокады.

20. ЭКГ-признаки атриовентрикулярной блокады I степени.

21. Изменения на ЭКГ при различных типах атриовентрикулярной блокады II степени.

22. ЭКГ-признаки полной атриовентрикулярной блокады.

23. В чем проявляется синдром Морганьи-Адамса-Стокса?

24. Что такое синдром Фредерика?

25. ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса.

26. ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса.

Нарушения функции
автоматизма сердца

К нарушениям функции автоматизма сердца (образования импульса в синоаурикулярном узле) относятся:

– синусовая тахикардия;

– синусовая брадикардия;

– синусовая аритмия;

– синдром слабости синусового узла.

ЭКГ-признаки синусовой тахикардии и ее диагностическое значение.

Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС (более 80 в минуту) при сохранении правильного синусового ритма.

ЭКГ-признаки:

– укорочение интервала RR (менее 0,75 сек.);

– увеличение ЧСС (более 80 в минуту);

– сохранение правильного синусового ритма (комплексу QRS предшествует нормальный положительный зубец Р в I, II, aVF, V₄–V₆ отведениях).

Различают физиологическую и патологическую синусовую тахикардию.

Физиологическая синусовая тахикардия отмечается при:

– физической нагрузке;

– стрессах;

– эмоциональных напряжениях.

Патологическая синусовая тахикардия имеет место при:

– тиреотоксикозе (базедовой болезни);

– анемиях;

– миокардите;

– сердечной недостаточности;

– сосудистой недостаточности (коллапсе);

– повышении температуры.

ЭКГ-признаки синусовой брадикардии и ее диагностическое значение.

Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС (менее 60 в минуту) при сохранении правильного синусового ритма.

ЭКГ-признаки:

– удлинение интервала RR (более 1 сек.);

– ЧСС менее 60 в минуту;

Физиологическая синусовая брадикардия отмечается при повышении тонуса блуждающего нерва, встречается у спортсменов.

Патологическая синусовая брадикардия имеет место при:

– инфекционных заболеваниях (грипп, брюшной тиф);

– инфаркте миокарда (нарушение функции автоматизма синусового узла вследствие ишемии);

– повышении внутричерепного давления (раздражение блуждающего нерва);

– микседеме (гипотиреозе);

– уремии;

– воздействии лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, пилокарпина).

ЭКГ-признаки синусовой аритмии и ее диагностическое значение.

Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения.

ЭКГ-признаки:

– интервалы RR неодинаковые (разница составляет более чем 0,1 сек.);

– комплексу QRS предшествует нормальный зубец Р.

Синусовая аритмия связана с дыханием, а именно с неравномерным и нерегулярным образованием импульсов в синусовом узле вследствие колебаний тонуса блуждающего нерва и изменения кровенаполнения сердца во время дыхания.

Дыхательная аритмия наблюдается:

– у здоровых людей молодого возраста;

– в период выздоровления при различных инфекционных заболеваниях;

– у молодых больных с нейроциркуляторной дистонией.

ЭКГ-признаки синдрома слабости синусового узла.

Синдром слабости синусового узла возникает вследствие нарушения функции автоматизма синусового узла под влиянием ряда патологических факторов, к которым относятся:

– заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, кардиопатии), ведущие к развитию ишемии, дистрофии, некроза в области синусового узла;

– интоксикация синусового узла в связи с приемом сердечных гликозидов, b‑адреноблокаторов, хинидина;

– гормонально-обменные нарушения;

– купирование приступа пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии.

ЭКГ-признаки:

– стойкая синусовая брадикардия с отсутствием адекватного учащения сердечных сокращений после физической нагрузки или введения атропина;

– периодическое появление несинусовых ритмов из атрио-вентрикулярного соединения, мерцание, трепетание предсердий;

– наличие синоатриальной блокады;

– чередование периодов выраженной брадикардии и тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии).

Нарушения функции
возбудимости сердца

К нарушениям функции возбудимости сердца относятся:

1) экстрасистолия:

– предсердная;

– из атриовентрикулярного соединения;

– желудочковая;

2) пароксизмальная тахикардия:

– предсердная;

– желудочковая;

3) трепетание предсердий;

4) мерцание (фибрилляция) предсердий;

5) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Экстрасистолия и ее диагностическое значение.

Экстрасистолия – внеочередное возбуждение сердца (преждевременное появление сердечного цикла на ЭКГ).

У здоровых людей экстрасистолия является функциональной и возникает при:

– дисфункции вегетативной нервной системы;

– эмоциональных перенапряжениях;

– злоупотреблении крепким кофе, чаем, алкоголем.

Экстрасистолы органического происхождения свидетельствуют о возникновении в миокарде очагов ишемии, дистрофии, некроза, кардиосклероза и наблюдаются при:

– остром инфаркте миокарда;

– ишемической болезни сердца;

– артериальных гипертониях;

– ревматических пороках сердца;

– миокардитах, застойной недостаточности кровообращения.

При изучении экстрасистолии необходимо уметь оперировать рядом понятий:

Ø интервал сцепления – расстояние от предшествующего экстрасистоле цикла Р–QRST основного синусового ритма до экстрасистолы;

Ø ранние экстрасистолы – начальная часть экстрасистолического комплекса наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла Р–QRST основного синусового ритма или отстоит от зубца Т этого комплекса не более чем на 0,04 сек.;

Ø компенсаторная пауза – расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла Р–QRST основного синусового ритма;

Ø неполная компенсаторная пауза – пауза после предсердной или атриовентрикулярной экстрасистолы, чуть больше обычного интервала РР (RR);

Ø полная компенсаторная пауза – пауза после желудочковой экстрасистолы, равна или больше удвоенного интервала RR цикла P–QRST основного синусового ритма;

Ø экстрасистолы бывают единичные, парные (две экстрасистолы подряд), групповые или залповые (подряд следуют три и более экстрасистол);

Ø различают монотопные экстрасистолы (исходящие из одного эктопического очага) и политопные (при функционировании нескольких эктопических очагов);

Ø аллоритмические экстрасистолы (аллоритмии) – правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами Р–QRST;

Ø бигеминия – экстрасистолы правильно повторяются после каждого нормального синусового комплекса;

Ø тригеминия – за каждыми двумя нормальными циклами Р–QRST следует одна экстрасистола;

Ø квадригеминия – экстрасистолы возникают после каждого третьего нормального синусового комплекса Р–QRST.

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии:

– преждевременный сердечный цикл P–QRST;

– деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;

– желудочковый комплекс QRST экстрасистолы не изменен;

– наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ-признаки экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения:

– преждевременный сердечный цикл;

– зубец Р экстрасистолы отрицательный, предшествует комплексу QRS (экстрасистола из верхней трети атриовентрикулярного соединения), отсутствует (экстрасистола из средней трети соединения) или отрицательный, но расположен после QRS на сегменте ST (экстрасистола из нижней трети соединения);

– желудочковый комплекс QRST экстрасистолы не изменен;

– наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ-признаки желудочковых экстрасистол.

Желудочковая экстрасистолия – преждевременное возбуждение сердца под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Если импульс выходит из проводящей системы правого желудочка, экстрасистола называется правожелудочковой, если из левого желудочка – левожелудочковой. При этом вначале возбуждается тот желудочек, в котором возник экстрасистолический импульс, и только после этого с большим опозданием происходит деполяризация другого желудочка.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

– внеочередное появление на ЭКГ измененного, деформированного, значительно расширенного, высокоамплитудного комплекса QRS;

– отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

– расположение сегмента RS–T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS;

– наличие после экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

ЭКГ-признаки правожелудочковой экстрасистолии:

– зубец Р отсутствует;

– продолжительность QRS более 0,11 сек.;

– зубец S в V₁, V₂, III и aVF отведениях глубокий и широкий;

– зубец R в V₅, V₆, I и aVL отведениях высокий и широкий;

– сегмент ST в V₁, V₂, III и aVF отведениях выше изолинии;

– зубец Т в V₁, V₂, III и aVF отведениях отрицательный.

ЭКГ-признаки левожелудочковой экстрасистолии:

– зубец Р отсутствует;

– продолжительность QRS более 0,11 сек.;

– зубец R в V₁, V₂, III и aVF отведениях высокий, широкий;

– зубец S в V₅, V₆, I и aVL отведениях глубокий и широкий;

– сегмент ST в V₅, V₆, I и aVL отведениях выше изолинии;

– зубец Т в V₅, V₆, I и aVL отведениях отрицательный.

Пароксизмальная тахикардия – внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–250 в минуту при сохранении правильного регулярного ритма. Длительность приступа – от нескольких секунд до нескольких часов.

В зависимости от локализации эктопического центра различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии.

ЭКГ-признаки предсердной формы пароксизмальной тахикардии:

– наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;

– желудочковые комплексы QRS не изменены;

– ЧСС до 140–250 в минуту при сохранении правильного ритма.

ЭКГ-признаки пароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного соединения:

– наличие в II, III, aVF отведениях отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ;

– желудочковые комплексы QRS не изменены;

– ЧСС до 140–250 в минуту при сохранении правильного ритма.

ЭКГ-признаки желудочковой формы пароксизмальной тахикардии:

– деформация и расширение комплекса QRS (более 0,12 сек.) с дискордантным расположением сегмента RS–T и зубца Т;

– полное разобщение частого ритма желудочков (комплекса QRS) (до 140–250 в минуту) и нормального ритма предсердий (зубец Р) (около 70–90 в минуту);

– ЧСС до 140–220 в минуту при сохранении правильного ритма.

Трепетание предсердий и его диагностическое значение.

Трепетание предсердий – значительное учащение сокращений предсердий (до 200–400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Данное нарушение наблюдается в молодом возрасте у больных:

– ревматизмом;

– миокардитом;

– с митральными пороками сердца.

У больных пожилого и старческого возраста трепетание предсердий возникает при:

– ишемической болезни сердца;

– остром инфаркте миокарда.

ЭКГ-признаки:

– наличие на ЭКГ вместо зубца Р частых (до 200–400 в минуту) регулярных предсердных волн f, имеющих пилообразную форму (в II, III, aVF, V₁, V₂ отведениях);

– правильный регулярный желудочковый ритм (правильная форма трепетания предсердий) с одинаковыми интервалами RR или нерегулярный желудочковый ритм (неправильная форма трепетания предсердий) с неодинаковыми интервалами RR;

– желудочковый комплекс не изменен;

– каждому желудочковому комплексу предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн (2:1; 3:1; 4:1 и т.д.).

ЭКГ-признаки мерцания предсердий и его диагностическое значение.

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, – нарушение сердечного ритма, при котором наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту), беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Мерцательная аритмия наблюдается при:

– ишемической болезни сердца;

– митральном стенозе;

– тиреотоксикозе.

ЭКГ-признаки:

– наличие на ЭКГ вместо зубца Р волн f, имеющих различные форму и амплитуду, наилучшим образом регистрирующихся в отведениях V₁, V₂, III, aVF;

– желудочковый комплекс не изменен;

– желудочковый ритм неправильный (интервалы RR различны по продолжительности).

ЭКГ-признаки трепетания и мерцания (фибрилляции) желудочков и их диагностическое значение.

Трепетание желудочков – это частое (до 200–300 в минуту) ритмичное их возбуждение, которое, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию), отличающееся не только частым (до 200–500 в минуту), но и беспорядочным нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков.

Трепетание и фибрилляция желудочков являются частой причиной внезапной смерти больных с:

– острым инфарктом миокарда;

– ишемической болезнью сердца;

– гипертонической болезнью;

– миокардитами;

– аортальными пороками сердца.

В результате хаотического сокращения отдельных мышечных волокон желудочков возникают асистолия и остановка кровообращения.

ЭКГ признаки:

– при трепетании желудочков частые (до 200–300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны, напоминающие синусоидальную кривую;

– при фибрилляции желудочков частые (от 200 до 500 в минуту), нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга формой и амплитудой.

Нарушения функции
проводимости сердца

Нарушение функции проводимости (блокады) сердца – это замедление или полное прекращение проведения импульсов по какому-либо отделу проводящей системы.

Различают блокады:

– синоатриальную;

– внутрипредсердную;

– атриовентрикулярную;

– внутрижелудочковую.

ЭКГ-признаки синоатриальной блокады сердца и ее диагностическое значение.

Синоатриальная блокада – нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям.

ЭКГ-признак: периодическое выпадение всего сердечного цикла (P–QRST), в связи с чем на ЭКГ регистрируется пауза, равная двум сердечным циклам.

Синоатриальная блокада наблюдается при воспалительных и дегенеративных изменениях в предсердиях в области синусового узла у больных:

– с ревмокардитом;

– с миокардитом;

– с кардиосклерозом;

– с острым инфарктом миокарда;

– при лечении сердечными гликозидами, морфином.

ЭКГ-признаки внутрипредсердной блокады и ее диагностическое значение.

Внутрипредсердная блокада – нарушение проведения импульса по проводящей системе предсердий.

ЭКГ-признаки:

– увеличение продолжительности зубца Р (более 0,11 сек.);

– деформация, расщепление зубца Р без увеличения его амплитуды;

– желудочковый комплекс не изменен.

Внутрипредсердная блокада наблюдается у больных с:

– митральным пороком сердца;

– легочным сердцем;

– кардиосклерозом;

– острым инфарктом миокарда;

– миокардитом.

ЭКГ-признаки атриовентрикулярной блокады и ее диагностическое значение.

Атриовентрикулярная блокада – нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам.

Атриовентрикулярные блокады наблюдаются у больных:

– ишемической болезнью сердца;

– ревмокардитом;

– острым инфарктом миокарда;

– при передозировке сердечных гликозидов, b‑адреноблокаторов, верапамила.

Различают три степени атриовентрикулярной блокады.

Ø I степень – удлинение интервала РQ (более 0,20 сек.), одинаковое во всех сердечных циклах.

Ø II степень – периодическое выпадение желудочкового комплекса QRST, когда регистрируется зубец Р, после которого идет длительная пауза. Выпадение желудочкового комплекса может происходить в двух вариантах.

I тип (тип Мобитц I): постепенное (от цикла к циклу) удлинение интервала РQ до момента выпадения желудочкового комплекса. Периоды постепенного удлинения интервала РQ с последующим выпадением желудочкового комплекса называются периодами Самойлова-Венкебаха.

II тип (тип Мобитц II) – выпадение желудочковых комплексов без предварительного постепенного удлинения интервала РQ, который остается постоянным (нормальным или удлиненным).

Ø III степень атриовентрикулярной блокады – полная атриовентрикулярная блокада, когда импульс от синусового узла не проходит через атриовентрикулярное соединение и не достигает желудочков. Регистрируются два независимых ритма (ритм предсердий из синусового узла с частотой 70–80 в минуту и ритм желудочков из атриовентрикулярного соединения или проводящей системы желудочков с частотой от 60 до 30 в минуту). Зубцы Р по отношению к комплексам QRST находятся на разных расстояниях, в разных сердечных циклах.

Синдромы Морганьи-Адамса-Стокса и Фредерика.

Периоды выпадения желудочкового комплекса сопровождаются выраженными гемодинамическими нарушениями с развитием гипоксии органов, особенно головного мозга. Если асистолия желудочков длится более 10–20 секунд, больной теряет сознание, появляются судороги, что обусловлено гипоксией головного мозга. Такой приступ (синдром Морганьи-Адамса-Стокса) может закончиться летальным исходом.

Синдром Фредерика – сочетание полной атриовентрикулярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий.

ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса и ее диагностическое значение.

ЭКГ-признаки:

– комплекс QRS уширен (более 0,12 сек.) в V₁, V₂, III, aVF отведениях, имеет вид rsR¢, rSR¢, rR¢, зубец R широкий, зазубренный, имеет М‑образную форму, R > r;

– в отведениях V₅, V₆, I, aVL зубец S уширен, зазубрен;

– наличие в отведении V₁ депрессии сегмента RS–T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (– +) асимметричного зубца T.

Блокада правой ножки пучка Гиса наблюдается при:

– легочном сердце;

– недостаточности трехстворчатого клапана;

– кардиосклерозе;

– миокардитах;

– передозировке лекарств (сердечных гликозидов, новокаинамида).

Различают полную и неполную блокады правой ножки пучка Гиса. При неполной блокаде в отведении V₁ комплекс QRS типа rSr¢, в отведениях I, V₆ зубец S незначительно уширен, длительность QRS 0,09–0,11 сек.

ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса и ее диагностическое значение.

ЭКГ-признаки:

– комплекс QRS уширен (более 0,12 сек.) в V₅, V₆, I, aVL отведениях, имеет вид rSR¢, rsR¢, rR¢, зубец R широкий, зазубренный, М‑образный, R > r;

– в отведениях V₁, V₂, III, aVF комплекс QRS имеет вид rS, зубец S широкий и зазубренный;

– сегмент ST в отведениях V₅, V₆, I, aVL ниже изолинии, зубец Т в этих отведениях отрицательный;

– сегмент ST в отведениях V₁, V₂, III, aVF выше изолинии, зубец Т положительный.

При блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса, кроме перечисленных признаков, наблюдается резкое отклонение электрической оси сердца влево, а при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса – резкое отклонение оси сердца вправо.

Блокада левой ножки пучка Гиса наблюдается при:

– гипертонической болезни;

– инфаркте миокарда;

– кардиосклерозе;

– миокардитах;

– аортальных пороках сердца.

ДЛЯ БОЛЕЕ ПОДРОБНОГО ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ РЕКОМЕНДОВАННО ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ УКАЗАННОЙ ЛИТЕРАТУРОЙ И ПРОСЛУШАТЬ ЛЕКЦИЮ.

Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 51; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!