ГУ - Управление Пенсионного Фонда РФ по Арзамасскому району Нижегородской области
ПРИЛОЖЕНИЕ А
ГУ-Управление Пенсионного Фонда РФ в Арзамасском районе Нижегородской области
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)
1. Тропова Кристина Степановна ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 190-896-765-44 ,
принадлежность к гражданству гражданка Российской Федерации ,
проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ––––––––
,
(указывается на русском и иностранном языках)
Проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства г. Арзамас, ул. Мира, дом 20, кв. 80
,
(указывается на русском и иностранном языках)
|
|
|
номер телефона 89524753865 ,
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Паспорт гражданина РФ | ||
| Серия, номер | 50 13, № 876345 | Дата выдачи | 12.03.2006г. |
| Кем выдан | Отделом УФМС России по Нижегородской области в городском округе город Арзамас и Арзамасском р-не | ||
| Дата рождения | 01.03.1961г. | ||
| Место рождения | Российская Федерация, Нижегородская область, г. Арзамас | ||
| Срок действия документа | Бессрочный | ||
| пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж. | ü | жен. |
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
––––––––
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ––––––––
|
|
|
,
адрес места пребывания ––––––––
,
адрес места фактического проживания ––––––––
,
адрес места нахождения организации ––––––––
,
номер телефона ––––––––
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | –––––––– | ||
| Серия, номер | –––––––– | Дата выдачи | –––––––– |
| Кем выдан | –––––––– | ||
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
| –––––––– | |||||
| Серия, номер | –––––––– | Дата выдачи | –––––––– | |||
| Кем выдан | –––––––– | |||||
| Срок действия полномочий | –––––––– | |||||
3. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах)):
| ü | назначить страховую пенсию по старости; |
| назначить страховую пенсию по инвалидности; |
| назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца; |
| назначить долю страховой пенсии по старости; |
| назначить накопительную пенсию. |
В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств):
| учесть, | ü | не учитывать; |
| назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению; |
| ü | назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению; |
|
|
|
| назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению; |
| назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; | |
| назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации | |
| произвести перевод с | –––––––– | , |
(вид пенсии)
| установленной в соответствии с | –––––––– | , |
(законодательный акт)
| на пенсию | –––––––– | ; |
(вид пенсии, на которую осуществляется перевод)
| –––––––– |
(дополнительный выбор)
4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты):
| а) | ü | не работаю, | работаю; |
| б) | на моем иждивении находятся | нет | нетрудоспособных членов семьи; |
(указывается количество, в случае отсутствия делается запись «нет»)
в) сведения о детях (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией):
| Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Страховой номер индивидуального лицевого счета | В отношении данного ребенка * | |
| родительских прав был лишен/не был лишен | усыновление было отменено/ не было отменено | |||
| –––––––– | –––––––– | –––––––– | –––––––– | –––––––– |
* Указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией женщины (родителя) из числа лиц, предусмотренных пунктами 1 – 2 части 1 статьи 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях»;
г) проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)
| в период с | –––––––– | по | –––––––– | ; |
д) проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу, предусмотренную Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей» (далее – Закон Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей») (за исключением военной службы по призыву) (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией),
| в периоды с | –––––––– | по | –––––––– | , с | –––––––– | по | –––––––– | ; |
е) осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)
| Фамилия, имя, отчество | Страховой номер индивидуального лицевого счета | В период | |
| с | по | ||
| –––––––– | –––––––– | –––––––– | –––––––– |
ж) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:
| ü | не являюсь, | являюсь | –––––––– | ; |
(название государства)
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):
| умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся |
| –––––––– | , |
(название государства)
| сведений не имею; |
з) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»:
| ü | не являюсь, | являюсь | –––––––– | , |
(вид пенсии, орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
| являлся | –––––––– | ; |
(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):
| умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся |
| –––––––– | , |
(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
| сведений не имею; |
и) получателем иной пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации
«О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей», кроме пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в соответствии с указанным Законом (делается отметка в случае обращения за пенсией лица, получающего пенсию по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»):
| ü | не являюсь, | являюсь. |
к) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации»:
| ü | не являюсь, | являюсь, | являлся; |
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):
| умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся, |
| сведений не имею; |
л) в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца; вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; гражданина, получающего пенсию по случаю потери кормильца за супруга, предусмотренную статьей 30 Закона Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей», за пенсией):
| не вступал(а), | вступал(а); |
| м) | согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению); | |
н) государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):
| ü | не замещаю, | замещал; |
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):
| умерший кормилец не замещал, | умерший кормилец замещал, |
| сведений не имею; |
о) с принятием решения о назначении пенсии по имеющимся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведениям индивидуального (персонифицированного) учета без представления дополнительных документов о стаже и заработке (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией, накопительной пенсией):
| ü | согласен, | не согласен; |
п) для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):
| вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при | |
| выборе указанного варианта): | |
| девичья фамилия матери, | любимое блюдо, |
| кличка домашнего питомца, | Ваш любимый писатель |
| номер школы, которую Вы | |
| закончили, | |
––––––––
| , |
(указать ответ на секретный вопрос)
| ü | вариант 2: секретный код | 97635875 | . |
(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)
5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление выплаты пенсии, об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств
(часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»;
б) о необходимости направлять в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 «О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя);
в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии либо иной пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. № 56-ФЗ «О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений»);
г) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»);
д) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить работнику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте «п» пункта 4 настоящего заявления;
е) –––––––– –.
(иное)
6. К заявлению прилагаю документы:
| № п/п | Наименование документа |
| 1 | Копия паспорта |
| 2 | Копия трудовой книжки |
| 3 | Справка о среднемесячном заработке за 60 месяцев |
7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату
приема Пенсионным фондом Российской Федерации настоящего заявления
и представленных мною документов, на адрес электронной почты
tropova16@mail.ru 11.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)
8. Прошу направить заявление и представленные мной документы для установления пенсии по выбранному мной месту получения пенсии:
––––––––
(адрес места жительства представителя или открытия банковского счета)
9. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
| а) | ü | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты |
| tropova16@mail.ru | ; |
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
| б) | ü | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): |
| ü | на адрес электронной почты |
| tropova16@mail.ru | , |
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| –––––––– | . |
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
10. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
| 28.04.2021 | Тропова | Тропова К.С. |
ПРИЛОЖЕНИЕ Б
ГУ- Управление Пенсионного Фонда РФ в Арзамасском районе Нижегородской области
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)
1. Синичкина Евгения Дмитриевна ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 325-965-629-77 ,
принадлежность к гражданству гражданка Российской Федерации ,
проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ––––––––
,
(указывается на русском и иностранном языках)
Проживающий(ая) в Российской Федерации
адрес места жительства г. Арзамас, ул. Пландина, дом 7, кв. 40
,
(указывается на русском и иностранном языках)
номер телефона 89634721534 ,
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Паспорт гражданина РФ | ||
| Серия, номер | 12 45, №452 603 | Дата выдачи | 17.05.2020 г. |
| Кем выдан | Отделом УФМС России по Нижегородской области в городском округе город Арзамас и Арзамасском р-не | ||
| Дата рождения | 05.05.2006 г. | ||
| Место рождения | Российская Федерация, Нижегородская область, г. Арзамас | ||
| Срок действия документа | До 05.05.2026 г. | ||
| пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж. | ü | жен. |
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
Синичкина Ирина Александровна
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства г. Арзамас, ул. Пландина, дом 7, кв. 40
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания г. Арзамас, ул. Пландина, дом 7, кв. 40
,
адрес места нахождения организации
,
номер телефона 89547632001
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | Паспорт гражданина РФ | ||
| Серия, номер | 45 98, №625 303 | Дата выдачи | 12.11.2016 г. |
| Кем выдан | Отделом УФМС России по Нижегородской области в городском округе город Арзамас и Арзамасском р-не | ||
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | –––––––– | |||
| Серия, номер | –––––––– | Дата выдачи | –––––––– | |
| Кем выдан | –––––––– | |||
| Срок действия полномочий | –––––––– | |||
3. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах)):
| назначить страховую пенсию по старости; |
| назначить страховую пенсию по инвалидности; |
| ü | назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца; |
| назначить долю страховой пенсии по старости; |
| назначить накопительную пенсию. |
В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств):
| учесть, | не учитывать; |
| назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению; |
| назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению; |
| назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению; |
| ü | назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; |
| назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации | |
| произвести перевод с | –––––––– | , |
(вид пенсии)
| установленной в соответствии с | –––––––– | , |
(законодательный акт)
| на пенсию | –––––––– | ; |
(вид пенсии, на которую осуществляется перевод)
| –––––––– |
(дополнительный выбор)
4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты):
| а) | ü | не работаю, | работаю; |
| б) | на моем иждивении находятся | нет | нетрудоспособных членов семьи; |
(указывается количество, в случае отсутствия делается запись «нет»)
в) сведения о детях (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией):
| Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Страховой номер индивидуального лицевого счета | В отношении данного ребенка * | |
| родительских прав был лишен/не был лишен | усыновление было отменено/ не было отменено | |||
| –––––––– | –––––––– | –––––––– | –––––––– | –––––––– |
* Указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией женщины (родителя) из числа лиц, предусмотренных пунктами 1 – 2 части 1 статьи 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях»;
г) проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)
| в период с | –––––––– | по | –––––––– | ; |
д) проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу, предусмотренную Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей» (далее – Закон Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей») (за исключением военной службы по призыву) (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией),
| в периоды с | –––––––– | по | –––––––– | , с | –––––––– | по | –––––––– | ; |
е) осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)
| Фамилия, имя, отчество | Страховой номер индивидуального лицевого счета | В период | |
| с | по | ||
| –––––––– | –––––––– | –––––––– | –––––––– |
ж) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:
| не являюсь, | являюсь | –––––––– | ; |
(название государства)
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):
| ü | умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся |
| –––––––– | , |
(название государства)
| сведений не имею; |
з) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»:
| не являюсь, | являюсь | –––––––– | , |
(вид пенсии, орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
| являлся | –––––––– | ; |
(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):
| ü | умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся |
| –––––––– | , |
(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
| сведений не имею; |
и) получателем иной пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации
«О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей», кроме пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в соответствии с указанным Законом (делается отметка в случае обращения за пенсией лица, получающего пенсию по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»):
| ü | не являюсь, | являюсь. |
к) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации»:
| не являюсь, | являюсь, | являлся; |
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):
| ü | умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся, |
| сведений не имею; |
л) в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца; вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; гражданина, получающего пенсию по случаю потери кормильца за супруга, предусмотренную статьей 30 Закона Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей», за пенсией):
| не вступал(а), | вступал(а); |
| м) | согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению); | |
н) государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):
| не замещаю, | замещал; |
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):
| ü | умерший кормилец не замещал, | умерший кормилец замещал, |
| сведений не имею; |
о) с принятием решения о назначении пенсии по имеющимся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведениям индивидуального (персонифицированного) учета без представления дополнительных документов о стаже и заработке (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией, накопительной пенсией):
| ü | согласен, | не согласен; |
п) для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):
| вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при | |
| выборе указанного варианта): | |
| девичья фамилия матери, | любимое блюдо, |
| ü | кличка домашнего питомца, | Ваш любимый писатель |
| номер школы, которую Вы | |
| закончили, | |
| Шёлк | , |
(указать ответ на секретный вопрос)
| вариант 2: секретный код | –––––––– | . |
(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)
5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление выплаты пенсии, об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств
(часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»;
б) о необходимости направлять в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 «О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя);
в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии либо иной пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. № 56-ФЗ «О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений»);
г) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»);
д) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить работнику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте «п» пункта 4 настоящего заявления;
е) –––––––– .
(иное)
6. К заявлению прилагаю документы:
| № п/п | Наименование документа |
| 1 | Копия паспорта получателя пенсии |
| 2 | Копия паспорта представителя |
| 3 | Копия свидетельство о смерти |
| 4 | Копия СНИЛС |
| 5 | Справка о составе семьи |
| 6 | Копия трудовой книжки умершего кормильца |
7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату
приема Пенсионным фондом Российской Федерации настоящего заявления
и представленных мною документов, на адрес электронной почты
sinichca15@gmail.com.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)
8. Прошу направить заявление и представленные мной документы для установления пенсии по выбранному мной месту получения пенсии:
––––––––
(адрес места жительства представителя или открытия банковского счета)
9. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
| а) | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | |
| –––––––– | ; |
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
| б) | ü | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): |
| ü | на адрес электронной почты |
| sinichca15@gmail.com | , |
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| –––––––– | . |
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
10. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
| 15.03.2021 г. | Синичкина | Синичкина И.А |
ПРИЛОЖЕНИЕ В
ГУ-Управление Пенсионного Фонда РФ в Арзамасском районе Нижегородской области
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)
1. Онегин Игорь Алексеевич ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 241-781-320-46 ,
принадлежность к гражданству гражданин Российской Федерации ,
проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ––––––––
,
(указывается на русском и иностранном языках)
Проживающий(ая) в Российской Федерации
адрес места жительства г. Арзамас, ул. Кольцова, дом 9, кв. 80
,
(указывается на русском и иностранном языках)
номер телефона 89200576341 ,
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Паспорт гражданина РФ | ||
| Серия, номер | 90 50, № 705 602 | Дата выдачи | 14.11.2006 г. |
| Кем выдан | Отделом УФМС России по Нижегородской области в городском округе город Арзамас и Арзамасском р-не | ||
| Дата рождения | 19.10. 1986 г. | ||
| Место рождения | Российская Федерация, Нижегородская область, г. Арзамас | ||
| Срок действия документа | До 19.10.2031 г. | ||
| пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | ü | муж. | жен. |
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
––––––––
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ––––––––
,
адрес места пребывания ––––––––
,
адрес места фактического проживания ––––––––
,
адрес места нахождения организации ––––––––
,
номер телефона ––––––––
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | –––––––– | ||
| Серия, номер | –––––––– | Дата выдачи | –––––––– |
| Кем выдан | –––––––– | ||
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | –––––––– | |||
| Серия, номер | –––––––– | Дата выдачи | –––––––– | |
| Кем выдан | –––––––– | |||
| Срок действия полномочий | –––––––– | |||
3. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах)):
| назначить страховую пенсию по старости; |
| ü | назначить страховую пенсию по инвалидности; |
| назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца; |
| назначить долю страховой пенсии по старости; |
| назначить накопительную пенсию. |
В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств):
| учесть, | не учитывать; |
| назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению; |
| назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению; |
| ü | назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению; |
| назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; | |
| назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации | |
| произвести перевод с | –––––––– | , |
(вид пенсии)
| установленной в соответствии с | –––––––– | , |
(законодательный акт)
| на пенсию | –––––––– | ; |
(вид пенсии, на которую осуществляется перевод)
| –––––––– |
(дополнительный выбор)
4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты):
| а) | ü | не работаю, | работаю; |
| б) | на моем иждивении находятся | нет | нетрудоспособных членов семьи; |
(указывается количество, в случае отсутствия делается запись «нет»)
в) сведения о детях (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией):
| Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Страховой номер индивидуального лицевого счета | В отношении данного ребенка * | |
| родительских прав был лишен/не был лишен | усыновление было отменено/ не было отменено | |||
| –––––––– | –––––––– | –––––––– | –––––––– | –––––––– |
* Указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией женщины (родителя) из числа лиц, предусмотренных пунктами 1 – 2 части 1 статьи 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях»;
г) проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)
| в период с | –––––––– | по | –––––––– | ; |
д) проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу, предусмотренную Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей» (далее – Закон Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей») (за исключением военной службы по призыву) (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией),
| в периоды с | –––––––– | по | –––––––– | , с | –––––––– | по | –––––––– | ; |
е) осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)
| Фамилия, имя, отчество | Страховой номер индивидуального лицевого счета | В период | |
| с | по | ||
| –––––––– | –––––––– | –––––––– | –––––––– |
ж) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:
| ü | не являюсь, | являюсь | –––––––– | ; |
(название государства)
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):
| умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся |
| –––––––– | , |
(название государства)
| сведений не имею; |
з) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»:
| ü | не являюсь, | являюсь | –––––––– | , |
(вид пенсии, орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
| являлся | –––––––– | ; |
(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):
| умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся |
| –––––––– | , |
(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)
| сведений не имею; |
и) получателем иной пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации
«О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей», кроме пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в соответствии с указанным Законом (делается отметка в случае обращения за пенсией лица, получающего пенсию по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»):
| ü | не являюсь, | являюсь. |
к) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации»:
| ü | не являюсь, | являюсь, | являлся; |
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):
| умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся, |
| сведений не имею; |
л) в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца; вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; гражданина, получающего пенсию по случаю потери кормильца за супруга, предусмотренную статьей 30 Закона Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей», за пенсией):
| не вступал(а), | вступал(а); |
| м) | согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению); | |
н) государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):
| ü | не замещаю, | замещал; |
(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери
кормильца):
| умерший кормилец не замещал, | умерший кормилец замещал, |
| сведений не имею; |
о) с принятием решения о назначении пенсии по имеющимся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведениям индивидуального (персонифицированного) учета без представления дополнительных документов о стаже и заработке (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией, накопительной пенсией):
| ü | согласен, | не согласен; |
п) для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):
| вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при | |
| выборе указанного варианта): | |
| девичья фамилия матери, | любимое блюдо, |
| кличка домашнего питомца, | Ваш любимый писатель |
| номер школы, которую Вы | |
| закончили, | |
| –––––––– | , |
(указать ответ на секретный вопрос)
| ü | вариант 2: секретный код | 06578426 | . |
(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)
5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление выплаты пенсии, об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств
(часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»;
б) о необходимости направлять в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 «О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя);
в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии либо иной пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. № 56-ФЗ «О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений»)9;
г) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»)10;
д) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить работнику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте «п» пункта 4 настоящего заявления;
е) –––––––– .
(иное)
6. К заявлению прилагаю документы:
| № п/п | Наименование документа |
| 1 | Копия паспорта |
| 2 | Копия трудовой книжки |
| 3 | Справка об инвалидности |
7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату
приема Пенсионным фондом Российской Федерации настоящего заявления
и представленных мною документов, на адрес электронной почты
onegin3@mail.ru 11.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)
8. Прошу направить заявление и представленные мной документы для установления пенсии по выбранному мной месту получения пенсии:
––––––––
(адрес места жительства представителя или открытия банковского счета)
9. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
| а) | ü | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты |
| onegin3@mail.ru | ; |
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
| б) | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | |
| на адрес электронной почты |
| –––––––– | , |
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| –––––––– | . |
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
10. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
| 17.04.2021 г. | Онегин | Онегин И.А. |
ПРИЛОЖЕНИЕ Г
В ГКУ НО «УСЗН г. Арзамас»
Набатовой И.В.
(орган, организация)
ЗАЯВЛЕНИЯ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка
в возрасте от 3 до 7 лет включительно
Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата).
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
| Фамилия | Арихина |
| Имя | Мария |
| Отчество (при наличии) | Александровна |
| СНИЛС | 581-695-47197 |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | Паспорт, 20 42, № 707 452, выдан 22.08.2016 г., отделом УФМС Нижегородской области, г. Арзамаса и Арзамасского р-на |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | 01.08.1996 г. |
| Место рождения | Российская Федерация, Нижегородская область, г. Арзамас |
| Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) | Состою в браке |
| Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | г. Арзамас, ул. Калинина, д. 9, кв. 95 |
| Реквизиты актовой записи | 9360714 |
| (номер актовой записи) | |
| 17.02.2017 г. | |
| (дата составления актовой записи) | |
| отдел ЗАГС города Арзамаса | |
| (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
| Реквизиты актовой записи | –––––––– |
| (номер актовой записи) | |
| –––––––– | |
| (дата составления актовой записи) | |
| –––––––– | |
| (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
| –––––––– | |
| (ф.и.о. умершего) | |
| –––––––– | |
| (дата смерти) | |
| Место работы | Бухгалтер в ООО «Домстрой» |
| ИНН работодателя (налогового агента) | 946149463768 |
| Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | –––––––– |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи | –––––––– |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
| Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/ установления опеки над ребенком (детьми), входящем в состав семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
| Освобожден (освобождена) | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
| (субъект Российской Федерации, в котором | |||
| Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | 95684321796 | ||
2. Сведения о супруге заявителя
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
| Фамилия | Арихин |
| Имя | Владимир |
| Отчество (при наличии) | Сергеевич |
| СНИЛС | 368-859-241-99 |
| Гражданство | Гражданин РФ |
| Реквизиты актовой записи | 9635873 |
| (номер актовой записи) | |
| 17.02.2017 г. | |
| (дата составления актовой записи) | |
| отдел ЗАГС города Арзамаса | |
| (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | Паспорт, 20 53, № 786 935, выдан 27.05 2014 г. , отделом УФМС Нижегородской области, г. Арзамаса и Арзамасского р-на |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | 15.05. 1994 г. |
| Место рождения | Российская Федерация, Нижегородская область, г. Арзамас |
| Место работы | Слесарь-сборщик на «Арзамасском Приборостроительном заводе» |
| ИНН работодателя (налогового агента) | 563897415232 |
| Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | –––––––– |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7 | –––––––– |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
| Освобожден (освобождена) | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
| (субъект Российской Федерации, | |||
| В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
| Отбывает наказание в виде | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
| (субъект Российской Федерации, | |||
3. Сведения о детях заявителя
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
| Фамилия | Арихина |
| Имя | Людмила |
| Отчество (при наличии) | Владимировна |
| СНИЛС | 563-874-120-33 |
| Гражданство | Гражданка РФ |
| Реквизиты актовой записи | 236966 |
| (номер актовой записи) | |
| 18.03. 2018 г. | |
| (дата составления актовой записи) | |
| отдел ЗАГС города Арзамаса | |
| (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | Свидетельство о рождении, III-М.Ю., 123698, выдано 18.03. 2018 г. |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | 17.03.2018 г. |
| Заявитель является для ребенка | родителем/опекуном (нужное подчеркнуть) |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
| Обучается в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
| Освобожден (освобождена) | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
| (субъект Российской Федерации, | |||
| В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
| Отбывает наказание в виде | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
| (субъект Российской Федерации, | |||
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно
или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи
является верным на момент подачи заявления
| Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, |
обучающимися в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.
| Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении |
(за исключением детей, находящихся под опекой).
| Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда. |
| На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) |
средство, выданное в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования.
| Вы или члены вашей семьи имеют в собственности здания с назначением «жилое» |
и «жилое строение», помещения с назначением «жилое» и «жилое помещение», здания с назначением «жилой дом», земельные участки, выданные в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования.
| Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки, предоставленные |
в соответствии с Федеральным законом «Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации».
| Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение (часть жилого дома; |
часть квартиры; комнату), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, установленным в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.
| Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение, признанное |
в установленном порядке непригодным для проживания.
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или
несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи
является верным в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи
| Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников |
за пределами Российской Федерации.
| Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательном |
учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.
| Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую лицам, обучающимся |
в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях,
а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения
в академическом отпуске по медицинским показаниям.
| Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву. |
| Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, |
вышедших в отставку.
| Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным |
органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
| Вы или члены вашей семьи проходили лечение длительностью свыше 3 месяцев, |
вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.
| Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения |
специального налогового режима «Налог на профессиональный доход».
| Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной |
службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
| Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) |
военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа
осуществления ежемесячной выплаты
| Ö | через кредитную организацию: |
Сбербанк
| наименование кредитной | Сбербанк |
| БИК кредитной организации | 962758365 |
| КПП кредитной организации | 125348697 |
| номер счета заявителя | 0123 98745321 7564 8930 |
| через почтовое отделение: |
| адрес получателя | –––––––– |
| номер почтового отделения | –––––––– |
| Дата | « | 28 | » | апреля | 20 | 21 | г. | Подпись заявителя | Арихина |
ПРИЛОЖЕНИЕ Д
В ГКУ НО «УСЗН г. Арзамас»
Набатовой И.В.
от Петровой Анны Леопольдовны
адрес места жительства:
г. Арзамас, ул. Мира, д.3 кв.23
адрес фактического проживания:
г. Арзамас, ул. Мира д.3 кв.23
документ, удостоверяющий личность: паспорт
серия 5012 N 615789,
выдан: Отделом УФМС России
по Нижегородской области
в городском округе город Арзамас
и Арзамасском р-не
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
В соответствии со ст. 15 Федерального закона от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", п. 39 Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 N 1012н, прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком Петровым Сергеем Семеновичем 12.01.2021 года рождения.
Выплаты прошу направлять перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации.
Сведения о реквизитах счета: ПАО "Сбербанк", БИК 957895, ИНН 8467395764, КПП 9573857636, N счета 85972546786985
Приложение:
1. Копия свидетельства о рождении Петрова А.С
2. Справка о неполучении пособия отцом Петровым С.А
3. Копия паспорта
Дата 20.02. 2021 г. Подпись/ Расшифровка ___Петров___ / Петрова А.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ Ж
В ГКУ НО «УСЗН г. Арзамас»
Набатовой И.В.
от Петровой Анны Леопольдовны
адрес места жительства:
г. Арзамас, ул. Мира, д.3 кв.23
адрес фактического проживания:
г. Арзамас, ул. Мира д.3 кв.23
документ, удостоверяющий личность: паспорт
серия 5012 N 615789,
выдан: Отделом УФМС России
по Нижегородской области
в городском округе город Арзамас
и Арзамасском р-не
Заявление
Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка в связи с рождением Ретушевой Инны Петровны 20.03.2021 г.
Приложение:
1. Справка о рождении ребенка по форме №24 от «20» марта 2021 г. № 17.
2. Справка с места работы отца ребенка РЕТУШЕВА Дениса Кирилловича о том, что пособие ему не начислялось и не выплачивалось, от «19» апреля 2021 г. № 7.
3. Копия свидетельства о рождении.
«26» апреля 2021 года Подпись/ Расшифровка / Ретушева / Ретушева И.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ З
ГУ- Управление Пенсионного Фонда РФ по Арзамасскому району и Нижегородской области
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
Смирнова Анастасия Денисовна
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус мать
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
2. Пол женский
(женский, мужской – указать нужное)
3. Дата рождения 01.02.1990 г.
(число, месяц, год)
4. Место рождения РФ, Нижегородская область, город Арзамас
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина РФ, серия 23 60, № 202 120 выдан отделом УФМС России по Нижегородской области в городском округе город Арзамас и Арзамасском р-не, 21. 02 2010 г.
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству гражданка РФ
(гражданка(ин) Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
023-244-237-03
8. Адрес места жительства г. Арзамас, проспект Ленина, 200, кв. 20
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
8956312896
фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
10. Дата рождения
(число, месяц, год)
11. Место рождения
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
| 1 | Лаврова Петр Андреевич | м | III – ГР № 357624 выдано 20.03.2015 Центральным отделом ЗАГС г.Арзамаса | 01.03.2015 | г. Арзамас, РФ | Гражданин РФ |
| 2 | Лаврова Светлана Андреевна | ж | 1-ДВ №599921 выдано 23.10.2020 Павлоградским отделом ЗАГС г. Арзамаса | 06.10.2020 | Г. Арзамас, РФ | Гражданка РФ |
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) второго
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
ребенка, Смирнова Светлана
(фамилия, имя, отчество,
06.10.2020 г. .
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее
не выдавался .
(не выдавался, выдавался – указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) не лишалась
.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта Смирновой Анастасии Денисовны
2. Копия свидетельства о рождении Петра
3. Копия свидетельства о рождении Светланы
4. Справка с места жительства
| 10.05.2021 | Смирнова | |
| (дата) | (подпись заявителя) |
Михайлова
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина) Смирновой А.Д,
зарегистрированы 132 396 562
(регистрационный номер заявления)
Принял
| 10.05.2021 | Михайлова | |
| (дата приема заявления) | (подпись специалиста) |
ПРИЛОЖЕНИЕ К
Директору ГБУ «Комплексный центр
социального обслуживания населения»
Арзамасского района
г. Арзамаса, Нижегородской области
Поляковой И.А.
от Васильевой Л. Д.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_________09.10. 1959 . __
(дата рождения гражданина)
961-480-117-00
(СНИЛС гражданина)
сер. 8952 № 748652 Отделом УФМС России
по Нижегородской области
в городском округе город Арзамас и
Арзамасском р-не, 23.11.2004г.
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
Россия, г. Арзамас, ул. Матросова, 11-5
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
на территории Российской Федерации)
89528600871
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания __________на дому_______, оказываемые МУ «КЦСОН» Арзамасского района
г. Арзамаса, Нижегородской области
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
Нуждаюсь в социальных услугах: покупка продуктов питания, промтоваров, оплата ЖКХ, вынос мусора, приобретение лекарств.
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: частичная утрата способности осуществлять самообслуживание, обеспечивать основные жизненные потребности в силу пенсионного возраста.
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: удовлетворительные, одинокопроживающая
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей) социальных услуг: среднедушевой доход составляет 11 256 рублей 48копеек
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг: согласен.
(согласен/ не согласен)
_______Полякова__________ (Полякова И.А.) «05» мая 2021 г.
(подпись) (Ф.И.О.)
ПРИЛОЖЕНИЕ Л
ГУ - Управление Пенсионного Фонда РФ по Арзамасскому району Нижегородской области
Дата добавления: 2023-02-21; просмотров: 36; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!