Понятие нормы в биологии и в медицине

В практической медицине для оценки индивидуального здоровья обычно используют понятие нормы.

Норма есть биологический оптимум живой системы. Этот интервал имеет подвижные границы, в рамках которых сохраняется оптимальная связь со средой, а также согласованность всех функций организма. Нормальная система – это всегда оптимально функционирующая система. С точки зрения такого понимания нормы даже те показатели, которые выходят за пределы среднестатистических, включаются в норму как оптимум. Нормально для человека то, что является для него оптимальным. «Все вещи меняются только посредством смещения и деления, все возрастает до определенного максимума и убывает до определенного минимума, т.е. изменяется в пределах возможных границ», так говорил Гиппократ.

Интересна точка зрения В.М. Дильмана, который считает, что говорить о здоровье организма и о его норме вообще невозможно, так как все индивидуальное развитие является патологией, отклонением от нормы. Норма возникает лишь в 20 лет и длится не более 5 лет, так как в пределах этого периода минимальна частота главных болезней человека. Патологическим индивидуальное развитие является потому, что, наряду с законом сохранения гомеостаза в развивающейся живой системе, должен выполняться и противоположный ей закон отклонения гомеостаза.

Отсюда неизбежные (нормальные) болезни старческого возраста: атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертония, сахарный диабет, рак, ожирение и др. Так, один из ведущих геронтологов России В.Н. Никитин считает, что индивидуальное развитие есть старение в широком смысле.

Даже среднестатистическая величина физиологических показателей не может быть принята за исходную позицию, а должна рассматриваться как средняя и довольно условная величина, так как при таком подходе не учитываются индивидуальные гено- и фенотипические особенности человека. Следует говорить об «уровне» здоровья индивида, который не должен сравниваться с уровнем здоровья других людей, а рассматриваться в динамике относительно исходных для данного этапа обследования результатов конкретного человека.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) зависит от многих факторов, включая возраст, пол, условия окружающей среды, функциональное состояние, положение тела.

ЧСС выше в вертикальном положении тела по сравнению с горизонтальным, уменьшается с возрастом, подвержена суточным колебаниям (биоритмам). Во время сна она снижается на 3-7 и более ударов, после приема пищи возрастает, особенно, если пища богата белками, что связано с увеличением поступления крови к органам брюшной полости. Температура окружающей среды также оказывает влияние на ЧСС, которая увеличивается в линейной зависимости от нее. У спортсменов ЧСС в покое ниже, чем у нетренированных людей и составляет 50-55 ударов в минуту. У спортсменов экстра-класса (лыжники-гонщики, велогонщики, марафонцы-бегуны и др.) ЧСС составляет 30-35 уд/мин. Физическая нагрузка приводит к увеличению ЧСС, необходимой для обеспечения возрастания минутного объема сердца, причем существует ряд закономерностей, позволяющих использовать этот показатель как один из важнейших при проведении нагрузочных тестов.

ЧСС в первые месяцы жизни – 120-140 в минуту, к концу года – 100-130, в 5-6 лет – 80-110, в 20-30 лет – 60-80 ударов в минуту.

Частота дыхания (ЧД) у новорожденного – 50- 60 в 1 минуту, в год – 35-40, в 5-6 лет – 22-24 в 1 минуту, в 20-30 лет – 16-18 в 1 минуту.

Объективные показатели индивидуального здоровья

Норма уровня сахара в крови утром натощак составляет 3.3-5.5 ммоль/л. Отклонение от нормы в пределах 5.6 – 6.6 ммоль/л свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе (состояние, пограничное между нормой и патологией). Повышение же уровня сахара в крови натощак до 6.7 ммоль/л и выше дает основания заподозрить наличие сахарного диабета. В сомнительных случаях дополнительно проводят измерение уровня сахара в крови через два часа после нагрузки глюкозой (оральный глюкозотолерантный тест). Показатель нормы при таком исследовании повышается до 7.7 ммоль/л, показатели в пределах 7.8 – 11.1 ммоль/л указывают на нарушение толерантности к глюкозе. При сахарном диабете уровень сахара через два часа после нагрузки глюкозой достигает 11.2 ммоль/л и выше.

У детей раннего возраста отмечается физиологическая склонность к снижению уровня сахара в крови. Нормы данного показателя у младенцев и дошкольников несколько ниже, чем у взрослых. Так, у детей грудного возраста уровень глюкозы натощак составляет в норме 2.78 – 4.4 ммоль/л, у дошкольников - 3.3 – 5.0 ммоль/л, у детей школьного возраста - 3.3 – 5.5 ммоль/л.

Если уровень сахара в крови натощак превышает 6.1 ммоль/л, то говорят о гипергликемии (повышении содержания сахара в крови). Показатели ниже 2.5 ммоль/л свидетельствуют о гипогликемии (сниженном уровне сахара в крови) [7].

Холестерин крови. В России нормой холестерина для 25 летнего человека является 4,6 ммоль/л (или 180 мг на 100 мл крови). Для женщин от 40 до 50 лет нормой считается 6,6 ммоль/л (250 мг на 100 мл) Для женщин от 50 до 60 лет – 7,2 ммоль/л (280 мг на 100 мл). Для женщин за 60 лет – 7.7 ммоль/л (295 мг на 100 мл). Для мужчины старше 40 лет норма холестерина не должна превышать 6,7 ммоль/л (260 мг на 100 мл) [8].

Нормальным содержанием гемоглобина в крови человека считается: у мужчин 130—160 г/л (нижний предел — 120, верхний предел — 180 г/л), у женщин 120—150 г/л; у детей нормальный уровень гемоглобина зависит от возраста и подвержен значительным колебаниям. Так, у детей через 1—3 дня после рождения нормальный уровень гемоглобина максимальный и составляет 145—225 г/л, а к 3—6 месяцам снижается до минимального уровня 95—135 г/л, затем с 1 года до 18 лет отмечается постепенное увеличение нормального уровня гемоглобина в крови.

Для оценки сердечнососудистой системы применяются анализ ЭКГ, УЗИ, пробы с физической нагрузкой. Система дыхания оценивается с помощью различных комплексов дыхательной и газоаналитической аппаратуры (спирограф). Обмен веществ в организме оценивается сложными биохимическими методами, радиоизотопной диагностикой. Система крови оценивается приборами для анализа состава крови. Иммунологические исследования – наиболее трудоемкие – базируются на сложных биохимических, микробиологических и специальных анализах состава и газов крови. Для оценки слуха и зрения используются аудиография и Snellen-карты. В качестве инструмента для оценки психического и социального здоровья используются различные анкеты-опросники.

Влияние образа жизни и других экзогенных и эндогенных факторов, в которых развивается человек, обусловливает ту или иную эффективность развертывания индивидуальной генетической программы. У разных людей реализация этой программы во времени отличается. Это обстоятельство делает необходимым введение в оценке характера возрастного развития понятий паспортного и биологического возраста. Паспортный, или хронологический, возраст –это период, прожитый человеком от рождения до момента обследования и имеющий четкие временные пределы (лет, месяцев, дней). Биологический возрастопределяется особенностями морфофункционального развития индивида, скоростью развертывания программы развития. Дети с замедленным темпом биологического развития – ретарданты – имеют более низкий для данного возраста уровень физического развития и физической работоспособности, у них более выражено напряжение сердечнососудистой и центральной нервной систем, более высокий уровень основного обмена и т.д. Иногда уже в школьные годы отставание биологического возраста от паспортного может достигать пяти лет. Основными причинами этого явления могут быть нарушения развития во внутриутробном периоде, родовые травмы, неблагоприятные социальные условия, перенесенные в младенческом возрасте заболевания, ограничение двигательной активности и пр. Как предполагается, к моменту прихода в школу около 15% детей уже отстают в своем биологическом возрасте, а в течение обучения в школе (особенно в возрасте полового созревания) количество их возрастает еще больше.

Ускоренный тип индивидуального развития – акселерация – также наиболее отчетливо проявляется в возрасте полового созревания и у девочек бывает чаще. Такой тип развития, как и замедленный, отражает отклонение от нормы, поэтому у «опережающих» детей недостаточна регуляция физиологических функций при физических нагрузках, пониженный уровень работоспособности и т.д.

На основании исследования конституциональной биологии и антропометрии выделяют следующие паспортные возрастные периоды развития человека в онтогенезе:

· новорожденный (до 10) дней;

· грудной ребенок (до 1 года);

· раннее детство (до 3 лет);

· первое детство (до 7 лет);

· второе детство (до 11 лет девочки, до 12 лет – мальчики);

· подростковый возраст (до 15 лет девочки, до 16 лет – юноши);

· юношеский возраст (до 20 лет – женщины, до 21 года – мужчины);

· средний возраст (первый период – до 35 лет, второй период – до 55 лет женщины, до 60 лет мужчины);

· пожилой возраст (до 75 лет);

· старческий возраст (до 90 лет);

· долгожители (старше 90 лет).

Как видно из данных, представленных в табл. 5.1. показатели, определяющие индивидуальное здоровье имеют то преимущество, что значительная часть из них может быть выражена количественно. В конечном итоге это дает суммарную величину уровня здоровья, динамика которой и позволяет судить о состоянии и перспективах здоровья данного человека: о силе или слабости каждого из показателей индивидуального здоровья, об эффективности оздоровительных мер.

Таблица 5.1. Показатели индивидуального здоровья

(Р.И. Айзман, 1996)

Показатели
Генетические	Генотип, отсутствие дизэмбриогенеза, наследственных дефектов.
Биохимические	Показатели биологических жидкостей и тканей
Метаболические	Уровень обмена веществ в покое и после нагрузки
Морфологические	Уровень физического развития, тип конституции (морфотип)
Функциональные	Функциональное состояние органов и систем: а) норма покоя; б) норма реакции; в) резервные возможности, функциональный тип
Психологические	Эмоционально-волевая, мыслительная, интеллектуальная сферы: доминантность полушария, тип ВНД, тип темперамента, тип доминирующего инстинкта
Социально-духовные	Целевые установки, нравственные ценности, идеалы, уровень притязаний, потребностей, степень признания и т.п.
Клинические	Отсутствие признаков болезни

После оценки индивидуального здоровья, взрослое население распределяется по группам здоровья: 1-ая группа – здоровые– это лица, которые не имеют жалоб, хронических заболеваний в анамнезе, функциональных отклонений и органических изменений; 2-ая группа – практически здоровые – лица, у которых имеются хронические заболевания в стадии стойкой ремиссии, функциональные изменения в органах и системах, не влияющие на их жизнедеятельность и трудоспособность; 3-я группа – больные хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации и декомпенсации.

По B.И. Вернадскому, организм представляет собой открытую термодинамическую систему, устойчивость которой (жизнеспособность) определяется ее энергопотенциалом. Чем больше мощность и емкость реализуемого энергопотенциала, а также эффективность его расходования, тем выше уровень здоровья индивида. Так как доля аэробной энергопродукции является преобладающей в общей сумме энергопотенциала, то именно максимальная величина аэробных возможностей организма является основным критерием его физического здоровья и жизнеспособности.

Такое понятие биологической сущности здоровья полностью соответствует представлениям об аэробной производительности, которая является физиологической основой общей выносливости и физической работоспособности (их величина детерминирована функциональными резервами основных систем жизнеобеспечения – кровообращения и дыхания). Таким образом, основным критерием здоровья следует считать величину максимального потребления кислорода – МПК данного индивида. Именно МПК является количественным выражением уровня здоровья, показателем «количества» здоровья.

Более того, была установлена тесная взаимосвязь величины МПК и факторов риска ишемической болезни сердца – ИБС: чем выше уровень аэробных возможностей, тем лучше показатели артериального давления, холестеринового обмена и массы тела. Таким образом, эндогенные факторы риска ИБС формируются лишь при снижении аэробных возможностей до определенного предела. Предельная (пороговая) величина МПК для мужчин 42 мл/мин/кг, для женщин – 35 мл/мин/кг, что обозначается как безопасный уровень соматического здоровья. Имеются данные, что величина аэробных возможностей может служить информативным критерием прогнозирования смерти не только от сердечнососудистых заболеваний, но и в результате злокачественных новообразований (Б. М. Липовецкий, 1985).

В связи с этим в настоящее время наметилась тенденция количественного подхода к оценке уровня здоровья (Н. М. Амосов, Я. А. Бендет, 1984). По Н. М. Амосову, «количество» здоровья определяется суммой резервных мощностей кислородтранспортной системы (МПК – максимальным потреблением кислорода). В зависимости от величины МПК для нетренированных людей выделяются пять функциональных классов, или уровней, физического состояния.

Абсолютные значения МПК зависят от массы тела, поэтому у женщин эти показатели на 20 – 30% ниже, чем у мужчин. Однако при сравнении относительных показателей на 1 кг массы тела эти различия в значительной степени нивелируются. Представляют интерес данные о величине максимальной аэробной мощности у населения стран с различным уровнем двигательной активности. Наиболее высокие значения МПК отмечаются у жителей Швеции (58 мл/кг) – страны с традиционно высоким уровнем развития массовой физической культуры. На втором месте американцы (49 мл/кг). Самый низкий показатель аэробной производительности у населения Индии (36,8 мл/кг), большая часть которого склонна к пассивному, созерцательному образу жизни. Таковы результаты исследований, выполненных в рамках Международной биологической программы.

Количественная оценка уровня физического состояния (УФС) дает ценные сведения о состоянии здоровья и функциональных возможностях организма, что позволяет принять необходимые меры профилактики заболеваний и укрепления здоровья. Установлено, что развитие хронических соматических заболеваний происходит на фоне снижения УФС до определенной критической величины. Так, при массовом обследовании лиц с различным физическим состоянием (Г.Л. Апанасенко, 1988) обнаружено, что заболеваемость возрастала параллельно снижению УФС. В группе обследованных с высоким УФС (101% МПК и выше) не обнаружено хронических соматических заболеваний, в группе с УФС выше среднего (91 – 100% МПК) заболевания выявлены у 6% всех обследованных, в группе со средним УФС (75 – 90% МПК) различные хронические заболевания – у 25% обследованных. Аналогичные данные получены Е. А. Пироговой (1985) при обследовании жителей города Киева в возрасте 18 – 75 лет. Различные нарушения в деятельности сердечнососудистой системы обнаружены лишь в группе обследованных с III и IV уровнем физического состояния, что составило 7% всех наблюдаемых. При этом отмечались снижение сократительной и «насосной» функций сердца, повышение артериального давления. У мужчин старше 50 лет с УФС ниже среднего (75% МПК) в ряде случаев диагностированы атеросклероз и коронарная болезнь сердца, некоторые из них перенесли инфаркт миокарда.

Безопасный уровень соматического здоровья, гарантирующий отсутствие болезней, имеют лишь люди с высоким уровнем физического состояния.

Понижение УФС сопровождается прогрессирующим ростом заболеваемости и снижением функциональных резервов организма до опасного уровня, граничащего с патологией. Следует отметить, что отсутствие клинических проявлений болезни еще не свидетельствует о наличии стабильного здоровья.

Средний уровень физического состояния, очевидно, может расцениваться как критический. Дальнейшее снижение УФС уже ведет к клиническому проявлению болезни с соответствующими симптомами. Таким образом, уровень соматического (физического) здоровья соответствует вполне определенному уровню физического состояния. В связи с этим важнейшей задачей отечественного здравоохранения является обследование всего взрослого населения с целью диагностики УФС и его повышения с помощью средств оздоровительной физической культуры.

Самоконтроль за здоровьем

Каждый человек сам должен следить за своим здоровьем и периодически, даже не испытывая болезненных ощущений, обращаться к врачу для контроля здоровья.

Самоконтроль - это самонаблюдение человека за определенными показателями своего организма в процессе-жизнедеятельности и в ответ на физические, холодовые и иные нагрузки. Эти показатели включают в себя субъективные данные (оценка настроения, работоспособности, сна, аппетита) и объективные (рост, вес, размеры тела, частоту сердечных сокращении, частоту дыхания и некоторые другие величины). Самоконтроль следует вести регулярно.

Субъективные показатели, относящиеся к самооценке человеком своего текущего состояния здоровья. Прежде всего, сюда следует отнести самочувствие как интегральную оценку своего состояния. Трудно точно очертить круг ощущений, формирующих само понятие самочувствия, так как у каждого человека он свой, определяемый уровнем его знаний о своем организме и умением анализировать свои ощущения. Однако определенно к субъективным критериям можно отнести такие, как отсутствие или наличие болезненных ощущений, степень желания заниматься повседневной деятельностью и физической культурой, отношение к окружающему, настроение, желание работать, усталость и т.д. - все то, что можно определить как жизненный тонус. К субъективным же показателям относят полноценность сна, аппетит, бодрость (или слабость) и др. Субъективные показатели не всегда соответствуют объективному состоянию здоровья человека, так как во многом определяются его индивидуальными психофизиологическими качествами и складывающимися в настоящее время жизненными установками и обстоятельствами, поэтому человек может иногда себя хорошо чувствовать при уже начинающихся болезненных изменениях.

1. Самочувствие, активность, настроение человека – это своеобразный барометр состояния центральной нервной системы и многих функций внутренних органов. Обычное нормальное самочувствие человека – это ощущение бодрости, жизнерадостности, желание работать, учиться, высокая работоспособность.

2. Ночной сон. Во время сна человек отдыхает. Восстанавливаются функции организма, прежде всего центральной нервной системы. Нормальным считается сон, наступающий вскоре после того, как человек лег спать, достаточно крепкий, длительностью 7-8 часов. После такого сна человек ощущает себя отдохнувшим, характерно чувство бодрости. Многие отклонения в состоянии здоровья, особенно центральной нервной системы, еще не проявляющиеся другими симптомами, сразу же сказываются на сне. Плохой сон характеризуется длительным периодом засыпания или ранним пробуждением среди ночи. После такого сна нет ощущения бодрости и свежести.

3. Аппетит. При хорошем функционировании всех органов и систем, при адекватных физических нагрузках обмен веществ происходит более активно. Поэтому здоровый человек не жалуется на свой аппетит, чаще даже приходится прибегать к разумному ограничению. Но аппетит не устойчив, он зависит от качества пищи, легко нарушается при недомогании, болезнях, перенапряжении.

4. Наличие болезненных ощущений.Это могут быть головные боли, общая слабость, головокружение, ощущение сердцебиения, одышка, боли в мышцах и другие признаки.

Объективные показатели здоровья человека выражаются в таких критериях, которые проявляются независимо от воли человека, могут быть определены другим человеком и сравнимы с предыдущим состоянием и с нормативными характеристиками. К объективным показателям относят массу тела, окружности тела и его частей, динамометрию кисти и становую, частоту и ритмичность пульса и дыхания, температуру тела, окраску кожи, характер потоотделения, устойчивость внимания, координацию движений и т.д. Важным дополнением к объективной самооценке показателей здоровья может быть реакция и режим восстановления отмеченных показателей. Чаще всего для этого используется частота сердечных сокращений на дозированную физическую нагрузку (например, 20 приседаний за 30 секунд или переход из положения лежа на спине в положение стоя).

Длина тела (рост)– важный показатель физического развития человека. Измерение длины тела имеет большое значение для вычисления показателей, характеризующих правильность, пропорциональность телосложения. Рост у мужчин продолжается до 25 лет, у женщин до 21-22 лет.

Масса тела – может изменяться в течение дня, поэтому желательно определять ее в одно и то же время. При анализе показателя имеет значение его соответствие «идеальному весу».

Для оценки ожирения лиц европейской расы эксперты ВОЗ предлагают индекс массы тела (Кетле) = М(кг)/Р(м)², где М - реальная масса тела в килограммах, Р – длина тела в метрах (табл. 4.4.) .

Если индекс Кетли соответствует следующим значениям:

К = 17,5 и меньше, то отмечается недостаток массы тела,

К = 25-30 – ожирение 1 степени,

К = 30,1 - 40 – ожирение 11 степени,

К = 40, 1 и более – ожирение Ш степени.

У манекенщиц индекс Кетли составляет 17,2.

Превышение идеального веса на 10% говорит об избыточной массе тела, что является фактором риска для развития многих заболеваний. Если вес на 10% и более ниже идеального, говорят о пониженном питании.

Таблица 4.4. Оценочное состояние массы тела по индексу Кетле

Оценочное состояние массы	Женщины	Мужчины
Оптимальная	20,8	22
Желательная	18,7-23,8	21-25
Пониженная	18,6 и ниже	20 и ниже
Избыточная	23,9-28,5	25,1 – 29,9
Ожирение (тучность)	28,6 и выше	30 и выше

Функциональные показатели деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем. Осуществляется измерение параметров и характеристик деятельности двух основных функциональных систем организма в состоянии относительного покоя, и после выполнения какой-либо нагрузки. Если при этом дается стандартная нагрузка, то величина и характер изменения параметров сравнивается со стандартизованными нормами, и делаются выводы о степени тренированности данной системы и организма в целом. Кроме того, сопоставление их с предыдущими результатами позволяет сделать выводы об эффективности физкультурно-оздоровительных мероприятий:

А) пульс – исключительно важный показатель, отражающий деятельность сердечнососудистой системы. Частота пульса у здорового, но не тренированного мужчины равна 70-75 ударам в минуту, у женщин – 75-80 ударам.

У тренированных людей частота пульса в покое реже за счет повышения силы и коэффициента полезной деятельности сердечной мышцы и составляет около 50 ударов в одну минуту.

Во время физической нагрузки частота пульса увеличивается:

· при малых нагрузках до 140 уд/мин.,

· при средних ---«---- до 160-180 уд/мин.,

· при больших ---«--- свыше 180 уд/мин.

Здоровому человеку не следует превышать нагрузку, при которой частота пульса больше той, которая рассчитывается по формуле: 220 – возраст человека. Оптимальной нагрузкой является та, при которой частота пульса составляет 65-90% от максимально допустимой для данной возрастной группы.

Б) Проба с 20 приседаниями. Проба является стандартизованной нагрузкой, она проста и показательна для определения для определения степени тренированности.

Перед ее выполнением подсчитывается частота пульса в покое. Производятся 20 глубоких приседаний в течение 30 секунд (ноги на ширине плеч, руки вытянуты вперед). Определяется частота пульса сразу после выполнения нагрузки, через одну, две и три минуты после приседаний. Оценивают пробу по проценту учащения пульса по отношению к исходному и по длительности восстановления частоты пульса до исходной величины.

При учащении пульса: на 25% состояние сердечнососудистой системы оценивается как хорошее; на 50-75% - удовлетворительное; более чем на 75% - неудовлетворительное.

Восстановление частоты пульса до исходной величины происходит в норме за 1-3 минуты.

В) Проба с задержкой дыхания. Сначала подсчитывается число вдохов за 30 сек. И умножается на 2. В норме в состоянии покоя частота дыхания у взрослого человека от 9 до 12-16 вдохов в одну минуту. При подсчете необходимо стараться дышать в естественном ритме. Затем проводится проба, которая дает представление о состоянии сердечнососудистой и дыхательной систем:

Необходимо глубоко вдохнуть, задержать дыхание и заметить время в сек. Максимальной возможной задержки дыхания. После небольшого отдыха провести то же самое, сделав выдох.

Результаты пробы оцениваются по трехбалльной шкале.

На вдохе: 39 сек. – неудовлетворительно, 40-49 сек. – удовлетворительно, свыше 50 сек. – хорошо.

На выдохе:34 сек. – неудовлетворительно, 35-39 сек. - удовлетворительно; свыше 40 сек. - хорошо.

Желательно вести дневник самоконтроля, в который периодически вносятся все или некоторые показатели. Подобный дневник значительно облегчает определение динамики показателей в процессе занятий физкультурно-оздоровительной деятельностью, повышает заинтересованность в занятиях.

При формировании индивидуального здоровья стиль жизни имеет большое значение, так как носит персонифицированный характер и определяется историческими и национальными традициями (менталитетом), личными наклонностями. Поэтому при более или менее одинаковом уровне потребностей каждая личность характеризуется индивидуальным способом их удовлетворения. Это проявляется в разном поведении людей, что, в первую очередь, определяется воспитанием, и в разнообразии индивидуальных образов жизни. При этом необходимо учитывать как типологические особенности каждого человека (тип высшей нервной деятельности, морфофункциональный тип, преобладающий механизм вегетативной регуляции), так и возрастную, и половую принадлежность, социальную обстановку, в которой он живет (семейное положение, профессия, традиции, условия труда, материальное обеспечение, быт и т.д.).

Библиография

1. Андреев Е.М., Вишневский А.Г. Демографические перспективы России до 2100 года. // Население России. – М.: Книжный дом "Университет". – 2002.

2. Андреев Е.М., Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Смертность и продолжительность жизни. // Население России. – М.: Книжный дом "Университет". – 2002.

3. Володин Н.Н. Новые технологии в решении проблем перинатальной медицины. 2-й Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.: 2003.

4. Географический справочник «О странах» /ostranah/_lists/life- expectancy.php

5. Горчакова, Е.А. Касьянчик, Федеральный образовательный портал: Окно доступа http://institutiones.com

6. Демография России в цифрах/rusfact/ru

7. Исаев Д.С. Методология управления медико-социальной профилактикой младенческой смертности. – Алма-Ата., – 2004. – 266 с.

9. Источник:http://www.tiensmed.ru/news/sugarinblood-y9d.html

10. Кваша Е. Младенческая смертность в России Демоскоп Weekly № 21 - 22 21 мая - 3 июня 2001

11. Медовиков П.С. Причины детской смертности. – СПб.: 2004.

12. Методическое указание Минздрава России № 98/66 "Методика анализа младенческой смертности" – М., – 2005. – 10 с.

13. Младенческая смертность по субъектам Российской Федерации, Демоскоп

14. Показатели рождаемости, перинатальной, младенческой смертности и составляющих их компонентов в Российской Федерации до 2004 г. - А.А.Баранов, В.Ю.Альбицкий. СМЕРТНОСТЬ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ - Серия "Социальная педиатрия" - М., Литтерра, 2006 - 280 страниц

15. Российский статистический ежегодник: Статистический сборник. – М.: Госкомстат России, 2005.

16. Солдатенко С.А. Основы социальной медицины: Учебно-методическое пособие. – Кемерово: Кемеровский технологический колледж, 2011. – 274 с.

17. Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации. – 2004.

18. Щербакова Е. Младенческая смертность в январе-июле 2012 года составила 8,6‰, увеличившись из-за изменения критериев рождения Демоскоп Weekly № 523 - 524 17 - 30 сентября 2012

19. Щербакова Е. Младенческая смертность продолжала снижаться, опустившись в 2011 году до 7,3‰ Демоскоп Weekly № 499 - 500 20 февраля - 4 марта 2012

20. Hppt//ruxpert/Демография_России

Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 2129; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 13 14 15 16 171819 20 21 22 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!