Обоснование клинического диагноза. Государственное образовательное учреждение
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Министерства здравоохранения РФ.
Кафедра оториноларингологии.
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Арефьева Н.А.
Преподаватель: к.м.н., асс. Шарипова Э.Р.
История болезни.
Ф.И.О.: Газизов Рустем Вакифович.
Клинический диагноз: Правосторонний острый гнойный средний отит I стадии.
Осложнение: Правосторонняя нейросенсорная тугоухость I степени.
Сопутствующие: Артрит правого височно-нижнечелюстного сустава.
Куратор: студент 4 курса 402А группы
лечебного факультета
Хамидуллин К.Р.
Время курации: 13.05.09. – 15.05.09.
Уфа-2009
Паспортная часть.
Ф.И.О.: Газизов Рустем Вакифович.
Дата рождения:16.01.1968.
Адрес: Чекмагушевский район, с. Чекмагушево.
Дата поступления: 11 мая 2009 года.
Профессия: работник нефтяной промышленности.
Клинический диагноз: Правосторонний острый гнойный средний отит I стадии.
Осложнение: Правосторонняя нейросенсорная тугоухость I степени.
Сопутствующие: Артрит правого височно-нижнечелюстного сустава.
Основные жалобы больного.
Больной поступил с жалобами на сильную боль в правом ухе, головные боли, повышение температуры до 37,5.
|
|
|
Анамнез болезни (anamnesis morbi).
Больным считает себя с 15 апреля 2009 года, когда впервые появилась боль в правом ухе на фоне простудных заболеваний, с которым пациент и связывает начало болезни. Лечился самостоятельно. В бане потерял сознание и в экстренном порядке был доставлен ЦРБ Чекмагушевского района, где лечился в реанимационном отделении с 19 апреля. 21 апреля был переведен в хирургическое отделение, где проходил лечение до 5 мая. В связи с тем, что почувствовал улучшение после лечения был выписан из стационара. 7 мая был на приеме у врача в поликлинике. 7 февраля доктор выписал направление в стационар.
Анамнез жизни (anamnesis vitae).
Родился 16 января 1968г третьим ребенком в семье. Всего в семье было 3 детей. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Образование – среднее специальное. Проходил службу в армии. Трудовой анамнез: после армии работал на севере мастером по обслуживанию буровых установок. Бытовой анамнез: жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание среднее. Туберкулез, сифилис, гепатит отрицает.Из перенесенных: простудные заболевания, хронический панкреатит, гастрит. Аллергический анамнез и наследственность не отягощены.
|
|
|
Настоящее состояние (status praesens).
Общий осмотр (inspectio).
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост 175 см, тип конституции нормостенический. Подкожная клетчатка развита слабо. Подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Другие лимфоузлы не увеличены. Степень развития мышечной системы нормальная, соответственно возрасту. Дефектов костно-связочного аппарата, врожденных и приобретенных, не обнаружено. Кожные покровы чистые, без высыпаний, язык влажный чистый. При исследовании костей деформаций не обнаружено. Болезненность в покое и при поколачивании отсутствует.
Суставы нормальной конфигурации, припухлость отсутствует, болезненности при ощупывании нет. Гиперемии и местного повышения температуры кожи над суставами не отмечается. Объем движения в суставах полностью сохранен.
Дыхательная система:
Дыхание свободное, не затрудненное, через нос. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Обе половины активно участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, частота – 16 дыхательных движений в минуту, ритм правильный. Эпигастральный угол острый. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 78 уд./мин. Артериальное давление 120/80. Тоны сердца чистые, ритмичные.
|
|
|
Система органов пищеварения:
Жалоб нет.
При осмотре полости рта язык нормальной величины и формы. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Десны бледно розовой окраски. Не кровоточат, есть кариозные зубы. Зев розовой окраски, миндалины без особенностей, слизистая оболочка глотки чистая, влажная. Живот правильной формы, не увеличен, в акте дыхания участвует.
Мочевыделительная система:
Жалоб нет.
Мочеиспускание свободное. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. При пальпации почки справа и слева не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система:
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железная слегка пальпируется.
Нервная система:
Поведение адекватное, сон нормальный, психика уравновешенная. Сознание ясное, в контакт вступает легко, охотно общается. Внимание не ослаблено, память сохранена, мышление не нарушено.
Ресничный, корнеальный, зрачковый, глоточный и другие рефлексы в норме.
ЛОР статус:
Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, сосцевидного отростка, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует.
Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние снижено. При передней риноскопии преддверие носа свободное. Слизистая носа умеренно гиперемирована, чуть отечна, носовая перегородка искривлена вправо.
При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатические узлы не пальпируются.
Полость рта. Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют.
Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов.
Зубы устойчивы к расшатыванию, есть кариозно измененные зубы.
Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета. Миндалины в пределах небных дужек, чистые, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.
Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.
Гортань. Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.
При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
Уши. AS: Барабанная перепонка серая, без изменений. Слуховой проход безболезненный, нормальной окраски.
AD: Барабанная перепонка резко гиперемирована в области рукоятки молоточка, втянута. Наружный слуховой проход умеренно болезненный, гиперемирован у переходной складки.
Слуховой паспорт:
AD AS
+ CШ +
0,5 м ШР 5 м
6 м РР 6 м
- R +
→W→
При пальпации – резкая болезненность правого височно-нижнечелюстного сустава.
Дополнительные исследования:
Аудиометрия от 10.05.09: нарушение звуковосприятия справа I степени.
Обоснование клинического диагноза.
На основании:
Жалоб:на боль в правом ухе, шум, заложенность в нем, снижение слуха;
Анамнеза: Болен с 15 апреля - простыл, лечился амбулаторно, затем в стационаре, без положительной динамики;
Клинических данных:
AD - наружный слуховой проход умеренно болезненный, гиперемирован у переходной складки. Барабанная перепонка резко гиперемирована в области рукоятки молоточка, втянута
AS - барабанная перепонка серая, контурирует;
При пальпации правого височно-нижнечелюстного сустава резкая болезненность. Слизистая носа умеренно отечна, гиперемирована, больше справа;
Аудиограммы: Нарушение звуковосприятия I степени справа;
- вышеперечисленного выставляется клинический диагноз:
Правосторонний острый гнойный средний отит I стадии.
Осложнения: Нейросенсорная тугоухость I степени справа.
Сопутствующие: Артрит височно-нижнечелюстного сустава справа.
Дневник.
13.05.09: Жалобы на периодические боли в правом ухе, шум. При пальпации височно-нижнечелюстного сустава справа умеренная болезненность. Слизистые влажные, чистые, язык влажный, не обложен. Температура тела 36,7 градусов. ЧСС 76 уд/мин., ЧД 16, АД 120/80.
AS: Барабанная перепонка серая, без изменений. Слуховой проход безболезненный, нормальной окраски.
AD: Наружный слуховой проход болезненный, гиперемирован у переходной складки. Барабанная перепонка резко гиперемирована в области рукоятки молоточка, втянута.
14.05.09: Состояние удовлетворительное. Болей нет. Жалоб не предъявляет. Отмечает постепенное восстановление слуха. Температура тела 36,7 градусов. АД 120/80, ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 17.
AS: Барабанная перепонка серая, без изменений. Слуховой проход безболезненный, нормальной окраски.
AD: Барабанная перепонка гиперемирована в области рукоятки молоточка, втянута. Наружный слуховой проход умеренно болезненный, слегка гиперемирован у переходной складки.
15.05.09: Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Болей нет. Отмечает восстановление слуха. Температура тела 36,6 градусов. АД 120/80, ЧСС 77 ударов в минуту, ЧД 16.
AS: Барабанная перепонка серая, без изменений. Слуховой проход безболезненный, нормальной окраски.
AD: Барабанная перепонка слегка гиперемирована в области рукоятки молоточка, немного втянута. Наружный слуховой проход умеренно болезненный, слегка гиперемирован у переходной складки.
Лабораторные исследования:
ОАК от 10.05.09г: л-7,89х109/л, эр-4,95х1012/л, НВ-162г/л, Тр-190х109/л, нейтрофилов-47,4,л-37, м-9, э-5,35,б-1,14. СОЭ-4мм
ОАМ от 10.05.09г: с/ж, прозр., кислая, уд.вес – мало мочи, белок отрицательный, эпителий плоский – 1-3-2 в поле зрения, эр. – 1-1 в поле зрения.
Биохимический анализ крови (10.05.2009 года):
Общий белок: 69г/л (N 65-82г/л)
Мочевина: 3,1 ммоль/л (1,7-8,3ммоль/л)
Глюкоза: 5,6ммоль/л (3,05-6,38ммоль/л)
К+: 4,8ммоль/л (N 3,7 - 5,3ммоль/л)
Na+: 100ммоль/л (N 96-108ммоль/л)
Билирубин общий: 10,8мкмоль/л (N 8,55 - 20,5мкмоль/л)
АЛТ: 23ед/л (N 0 - 40ед/л)
АSТ: 37ед/л (N 0 - 40ед/л)
ЭКГ от 10.05.09г.: Ритм синусовый, ЧСС – 80 уд/мин, не отклонена. Синусовая тахикардия.
Дифференциальный диагноз.
Перфоративная стадия острого среднего гнойного отита. Наступает на 2-3 день от начала заболевания. После прободения барабанной перепонки боль стихает и появляется гноетечение из уха. Улучшается самочувствие, снижается температура. Сначала выделения обильные, слизисто-гнойного характера. Световые лучи, отражающиеся от них при отоскопии создают эффект, названный «пульсирующим световым рефлексом». Контуры самой перфорации чаще не видны.
Грибковый отит вызывается дрожжеподобными грибами рода кандида и плесневыми грибами рода aspergillus болевой синдром не выражен, и пациента беспокоит заложенность уха. На барабанной перепонке виден беловатый или творожистый налет, пятна темно-бурого или черного цвета. Позднее в слуховом проходе появится слизисто-гнойное отделяемое.
Вирусный отит Чаще всего наблюдается при гриппе. При отоскопии на барабанной перепонке и прилегающей коже слухового прохода появляются красно-синие пузырьки, наполненные кровью, поэтому такой отит называют еще буллезным. Эти пузырьки могут быть источником кровяного отделяемого в слуховом проходе при отсутствии перфорации барабанной перепонки.
Этиология и патогенез.
Специфического возбудителя острый средний отит не имеет и вызывается патогенными микроорганизмами различных видов, включая микробы, вирусы и грибковую флору, а также их ассоциации. В настоящее время отмечается преобладание среди них стафилококков, нередко в сочетании с протеем и синегнойной или кишечной палочками. В возникновении вирусного или аденовирусного инфицирования среднего уха и развитии острого отита соответствующей этиологии ведущая роль принадлежит ОРВИ, ОРЗ и гриппу. Кроме того, в последние годы регистрируется возрастание частоты микозного поражения среднего уха, нередко в сочетании с микробной флорой.
Клиническая картина.
В соответствии с изложенной динамикой патологоанатомических изменений течение «классического» острого среднего отита подразделяется на три последовательных клинических стадии: доперфоративную, перфоративную и репаративную. Симптоматика каждой из них напрямую связана с характером происходящих в среднем ухе патоморфологических изменений.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 326; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!