Настоящее состояние больного (Status praesens)
1) Общие данные Состояние больного удовлетвротиельное, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени, поведение обычное, температура тела нормальная (36,7 C), положение больного в постели активное, выражение лица без особенностей.
2) Телосложение правильное, тип конституции нормостенический. Рост 171 см. Вес 85 кг. Индекс массы тела (ИМТ)= 29.11, что свидетельствует незначительном ожирении
3) Кожа и слизистые оболочки Кожа розовая, умеренной влажности, тургор снижен.Умеренный цианоз губ, акроцианоз. Волосы почти полностью седые, трофические изменения ногтей, видимые слизитые розового цвета.
4) Подкожная клетчатка распределена равномерно, выражена умеренно, массивные отеки в области стоп, голеней, бедер. Подкожная эмфизема отсутствует.
5) Периферические лимфатические узлы Лимфатические узлы (затылочные, околоушные,подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) в размерах не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.
6) Мышцы мышечная масса развита умеренно, симметрично, тонус мышц достаточный, они безболезненны, сила мышц не уменьшена, мышечные судороги, парезы, параличи отсутствуют.
7) Суставы Суставы верхних конечностей безболезненны при пальпации припухлостей и изменений цвета кожи в области суставов не выявлено.функция суставов сохранена, объем подвижности в пределах нормы. При осмотре коленных суставов выявлен ограниченный объем подвижности, количество активных движений снижено. Хруст при движении не выявлен.
|
|
|
8) Органы дыхания
Осмотр носа:форма носа правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа в дыхании не участвуют.
Осмотр и пальпация гортани:форма правильная, положение нормальное, болезненность отсутствует, подвижность нормальная.
Осмотр грудной клетки:
Статический – грудная клетка правильной формы, гиперстеническая; грудная клетка симметрична, односторонние западения или выпячивания отсутствуют.
Динамический – обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, тип дыхания – смешанный, частота дыхания 21в минуту, глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное.
Пальпация грудной клетки:
При пальпации болезненность отсутствует, резистентность и голосовое дрожание не изменены, добавочные дыхательные шумы не определяются.
Перкуссия:
При перкуссии над симметричными участками грудной клетки выявляется ясный легочный звук.
Аускультация легких:
Дыхание везикулярное, выслушивается на всей поверхности грудной клетки.Крепитация и хрипы отсутствуют. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки в норме.
9) Сердечно-сосудистая система
|
|
|
Осмотр сосудов шеи:набухания шейных вен, их патологической пульсации («положительный венный пульс») не выявлено.
Осмотр области сердца:
Сердечный горба нет, видимой пульсации в области сердца, проекции сосудистого пучка и fossa jugularis не отмечается.
Пальпация области сердца:
Верхушечный толчок не определяется
Сердечный толчок при пальпации отсутствует.
Предсистолического, систолического и диастолического дрожания не ощущается.
Перкуссия сердца:
1. Высота стояния диафрагмы по linea medioclavicularis dextra на уровне VII межреберья.
2. Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на уровне IV межреберья на 2 см кнаружи от правого края грудины
Левая - на уровне V межреберья на 3 см кнаружи по linea medioclavicularis sinistra
Верхняя - на уровне III межреберья по linea parasternalis sinistra.
3. Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая граница – на уровне IV межреберья на 2,5 см кнаружи от левого края грудины
Левая граница – на уровне V межреберья на 2 см по linea parasternalis sinistra.
Верхняя граница – верхний край IV ребра
5. Границы сосудистого пучка:
правая- II межреберье на 1 см кнаружи от правого краю грудины
левая- II межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины
|
|
|
ширина сосудистого пучка- 6см.
Конфигурация сердца аортальная (сидячая утка), 17 см в поперечнике.
Артериальный пульс и исследование сосудов:Пульс по величине одинакового наполнения на обоих руках, аритмичный, 58 уд/мин, нормального наполнения и напряжения, форма пульсовой волны нормальная, дефицита пульса не наблюдается.
При пальпации других артерий патологических изменений не обнаружено. Тромбофлебитов, аневризм, узелкового периартрита нет.
Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.
Аускультация сердца:
Кардиальные шумы не выслушиваются.
Имеется раздвоение I тона и расщепление II тона; акцент II тона над аортой.
Трёхчленных ритмов (физиологический трёхчленный ритм, ритм «перепела», ритм «галопа») систолических и диастолических шумов не определяется.
Аускультация сосудов:
Патологические тоны (тоны Траубе) и шумы (двойной шум Дюрозье, шум «волчка») не выслушиваются.
10) Органы пищеварения
Осмотр ротовой полости. Язык бледно-розового цвета, правильной формы, нормальной влажности, выраженность сосочков умеренная; налета трещин и язв на языке нет. Пошатывания и кариозные изменения зубов отсутствуют. Десны ярко-розового цвета, не разрыхлены и не изъязвлены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, без налетов. Небные миндалины ярко-розового цвета, не увеличены, без налетов и гнойных пробок.
|
|
|
Осмотр живота.Форма живота правильная. Увеличен в размере за счет асцита. Обе половины симметричны. Пупок нормальный. Живот участвует в акте дыхания. Наличие участков пигментации, патологической или физиологической перистальтики, сыпи, рубцов, грыж, венозных коллатералей не наблюдается.
Поверхностная ориентировочная пальпация.Живот мягкий, безболезненный, признаков раздражения брюшины не наблюдается ( симптом Щёткина- Блюмберга). Прямые мышцы живота не расходятся. Грыж и опухолей нет.
При аускультации выслушивается нормальный шум кишечной перистальтики.
Исследование печени.
При осмотре отсутствуют выбухания и пульсация в области печени. Печень не пальпируется.
Исследование селезенки.
При осмотре отсутствует ограниченное или диффузное выбухание в проекции селезенки. Селезенка не пальпируется.
11) Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено, Почки не пальпируются,при осмотре патологий не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Напряжение мышц и болезненоость в области прекции почек и мочевого пузыря отстутствуют.
12) Кроветворная система
Цвет кожи розовый. При осмотре и пальпации, перкуссии отклонений от норм не выявлено.
13)ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не визуализируется. Нарушений со стороны эндокринной системы не выявлено клетчатка развито умеренно. Физическое развитие соответствует возрасту. Подкожная клетчатка развита избыточно.
При осмотре области поджелудочной железы отклонений от нормы при поверхностной и глубокой пальпации не выявлено.Больной отмечает резкое похудание за последние два месяца.Признаков болезни Иценко-Кушинга не обнаружено.
14. Нервная система:
Сознание ясное. Поведение адекватное, нарушений интеллекта и внимания нет, речь и мимика не нарушены. Реакция зрачков на свет нормальная, прямая и содружественная. Нистагма и ригидности затылочных мышц нет. Нервные стволы при пальпации безболезненные. Параличей, парезов, судорог нет. Рефлексы сохранены. Чувствительность (болевая, тактильная, термическая) в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки не наблюдается. В пробе Ромберга устойчива. Трофических расстройств нет.
15. Психический статус:
Психика больного в норме. Настроение хорошее, депрессии нет, память сохранена. Нервно – психические реакции на окружающее адекватные. Пациент спокойный, уравновешенный. Культурный уровень ниже среднего. Отношение к семье и другим среднее. Отношение к работе не очень добросовестное. Отношение к житейским и производственным трудностям адекватное. Травм и конфликтов психо - эмоционального порядка не было. Перенапряжение и утомляемость нервной системы не выявлены. Со слов пациента нарушения сна нет. Изменений в характере в связи с болезнью не возникло.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 359; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!