Синдром раздраженного кишечника
Это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируется с дефекацией или изменением поведения кишечника и особенностями расстройства дефекации.
В ходе многочисленных международных эпидемиологических исследований было установлено, что распространенность СРК в индустриально развитых странах достигает 20% среди лиц трудоспособного возраста. Подтверждено положение, что чаще от данного синдрома страдают женщины.
В развитии СРК подчеркнута роль генетической предрасположенности, психосоциальных факторов, нарушений моторно-эвакуаторной функции, снижения порога висцеральной чувствительности. Впервые указано, что у 1/3 больных развитие СРК связано с перенесенной кишечной инфекцией. В этой группе больных отмечается воспаление слизистой оболочки толстой кишки, повышение содержания провоспалительных цитокинов и избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. Было предложено новое объяснение висцеральной гиперчувствительности, т. е. болевые ощущения могут развиться вследствие повреждения энтеральной нервной системы при изменении бактериальной микрофлоры кишечника или в результате перенесенной кишечной инфекции.
Диагностические критерии
Рецидивирующая абдоминальная боль или ощущения дискомфорта по крайней мере в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков:
|
|
|
· улучшение состояния после дефекации
· начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула
· начало, ассоциирующееся с изменением формы стула
Подтверждающие критерии
· Изменение частоты стула
o ≤ 3 испражнения в неделю
o >3 испражнений в день
· Изменение формы стула
o Шероховатый/твердый стул
o Разжиженный/водянистый стул
o Натуживание при дефекации
o Чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие
Римские критерии II предусматривали определение варианта СРК по нескольким характеристикам: частоте дефекации, ее особенностям и форме кала. В Римских критериях III (2006) в отличие от критериев второго пересмотра рекомендуется использовать классификацию СРК, основанную только на преобладающей характеристике стула:
- СРК с запором — твердый либо шероховатый стул ≥ 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул ≤ 25% из числа опорожнений кишечника.
- СРК с диареей — кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25% и твердый или шероховатый стул ≤ 25% из числа опорожнений кишечника.
- СРК смешанный — твердый или шероховатый стул ≥ 25% и кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25% из числа опорожнений кишечника.
- Неклассифицированный СРК — недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для смешанного варианта.
Оценивать консистенцию испражнений и определять вариант СРК помогает Бристольская шкала кала, представленная на рисунке 6. Первые два типа свидетельствуют в пользу запора, 6 и 7 – диареи.
|
|
|
Рис. 6. Бристольская шкала кала.
Римские критерии III (2006) акцентируют внимание специалистов на основных клинических симптомах СРК: частота дефекации менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день, шероховатый/твердый или мягкий/водянистый стул, натуживание во время дефекации, императивные позывы к дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущение неполного опорожнения кишки, выделение слизи во время дефекации, чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
Симптомами, исключающими диагноз СРК (Римские критерии III, 2006), являются немотивированное уменьшение массы тела, сохранение симптомов в ночные часы (в период сна), постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом, прогрессирование выраженности симптомов, лихорадка, ректальные кровотечения, безболезненные поносы, стеаторея, непереносимость лактозы, фруктозы и глютена, изменение лабораторных показателей.
|
|
|
Как и критерии предыдущего пересмотра, Римские критерии III выделяют три основных формы СРК:
– с болью и метеоризмом;
– с диареей;
– с запором.
Диагностика СРК включает несколько этапов. На I этапе устанавливается предварительный диагноз, на II выделяется доминирующий симптом и соответственно клиническая форма синдрома. Далее следует исключить симптомы тревоги и провести дифференциальную диагностику. На следующем этапе завершается скрининг органического заболевания при выполнении необходимых диагностических тестов. Заключительный этап подразумевает назначение первичного курса лечения не менее чем на 6 недель, по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности лечения может быть установлен окончательный диагноз СРК, в случае неэффективности проводится дополнительное обследование.
Диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта – это диагноз исключения.
Дифференциальную диагностику при дисфункциях кишечника чаще всего приходится проводить между следующими заболеваниями: паразитарные инвазии, кишечные инфекции (бактериальные и вирусные), хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), поражения, обусловленные приёмом медикаментов (в первую очередь антибиотико-ассоциированная диарея), ферментативная недостаточность, синдром мальабсорбции (целиакия, хронический панкреатит и др.), метаболические нарушения (сахарный диабет, тиреотоксикоз), дивертикулез кишечника, туберкулёз.
|
|
|
Лечение
Терапевтические мероприятия при СРК, как и при других ФР ЖКТ, следует начинать с беседы с ребенком и его родителями. Необходимо успокоить пациента, объяснив, что симптомы связаны с неорганическим заболеванием пищеварительного тракта и, что хороших результатов можно достичь с помощью диеты и оздоровительных мероприятий. В большинстве случаев положительные результаты дают нормализация режима дня, полноценный сон, устранение стрессовых ситуаций и нервно-психических перегрузок. Целесообразным является применение у таких детей седативных препаратов и ноотропов. В ряде случаев требуется наблюдение и лечение таких детей совместно с психотерапевтом.
Питание у детей с СРК должно быть полноценным, сбалансированным по основным нутриентам, содержащим соответствующее возрастным потребностям количество витаминов. Необходимо строго соблюдать режим питания, исключить «сухоедение», прием пищи «на бегу».
Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания у больных с СРК тех или иных клинических симптомов. Сразу необходимо отметить, что в настоящее время фармакологические препараты не являются универсально эффективными, часто помогая больным в одних случаях, оказываются неэффективными в других. Препараты разных групп могут использоваться постоянно или по необходимости, в последнем случае это рекомендуется больным с периодически возникающими симптомами или их разной интенсивностью. Для лечения СРК используются следующие группы препаратов:
· при болевом синдроме:
o спазмолитики (Дротаверин, Папаверин, Мебеверин, Бускопан и др.)
· при метеоризме:
o ветрогонные (Эспумизан, Цеолат, Плантекс и др.)
o сорбенты (Неосмектин, Смекта, Энтеросгель)
· при диареи:
o лоперамид – с 6 лет – при острой диареи 2 мг, при хронической диареи – по 2 мг от 1 до 5 раз в сутки
· при запорах
o слабительные (Нормазе, Дюфалак, Форлакс и др.)
Весьма обнадеживают результаты исследований по оценке эффективности применения пробиотиков, в частности, купирование симптоматики у больных с СРК, получающих препараты группы Bifidobacterium.
В настоящее время самой перспективной группой лекарственных препаратов для купирования симптомов СРК являются серотонинергические. В кишечнике серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) содержится в энтерохромаффинных клетках и в группе нисходящих интернейронов. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы стоят в ряду наиболее изученных рецепторов. Считается, что эти рецепторы играют ведущую роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов. Кроме того, описаны 5-НТ3-рецепторы на эфферентных нейронах в вегетативной и в кишечной нервной системах. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинтестинальной чувствительности.
К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики, тогда как препараты, активирующие 5-HТ4-рецепторы, оказывают стимулирующее действие на перистальтику. Некоторые препараты обладают 5-НТ3-антагонизмом и 5-НТ4-агонизмом. В настоящее время из препаратов этой группы доступны антагонист 5-НТ3 алосетрон (с ограничениями) и частичный агонист 5-НТ4 тегасерод. Однако в виду отсутствия клинических испытаний эти препараты не разрешены к применению в детском возрасте.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 1989; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!